標(biāo)準(zhǔn)治療指南

標(biāo)準(zhǔn)治療指南大綱STGs定義STGs的優(yōu)點(diǎn)STGs的缺點(diǎn)建立和實(shí)施指南

總結(jié)STGs定義有助于醫(yī)生或患者在特定臨床條件下確定恰當(dāng)醫(yī)療保健決定的系統(tǒng)性陳述(規(guī)定)。Asystematicallydevelopedstatementdesignedtoassistpractitionersandpatientsinmakingdecisionsaboutappropriatehealthcareforspecificclinicalcircumstances簡(jiǎn)介疾病治療可有許多途徑與方法,日新月異;醫(yī)生可能沒(méi)有(難于)掌握最好的治療方法；最佳治療對(duì)患者和衛(wèi)生保健系統(tǒng)均非常有益;如果使用錯(cuò)誤藥物，處方集管理的價(jià)值將有限;專(zhuān)業(yè)分科細(xì)化的彌補(bǔ).STGs對(duì)衛(wèi)生保健人員的益處為從業(yè)醫(yī)生提供標(biāo)準(zhǔn)指南，指導(dǎo)醫(yī)生在特定條件下使用最有效的藥物(治療方法)以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量;促進(jìn)優(yōu)質(zhì)服務(wù)使病人得到最好的治療;使用處方集藥物或基本藥物，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)只需要提供指南中的這些藥物;為所有從業(yè)醫(yī)生,特別是那些技術(shù)水平比較低的，提供幫助;使從業(yè)醫(yī)生能夠?qū)Ｗ⒂谧龀稣_診斷.對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者的益處評(píng)價(jià)醫(yī)護(hù)專(zhuān)業(yè)人員服務(wù)質(zhì)量提供基礎(chǔ)依據(jù);依據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)提供有效的治療;提供控制費(fèi)用系統(tǒng);向病人提供所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)信息;對(duì)特殊疾病，如ARI或TB等提供完整的方案.對(duì)藥品供應(yīng)的益處使用指南醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)只需要提供指南中的藥物,簡(jiǎn)化處方集藥物或利于基本藥物推廣;為藥品預(yù)計(jì)和訂購(gòu)提供信息;為購(gòu)買(mǎi)預(yù)包裝藥品提供信息.對(duì)患者的益處病人可接受最佳藥物治療;病人能獲得各級(jí)各地醫(yī)療人員提供的持續(xù)性的、可預(yù)測(cè)的治療;通過(guò)指南持續(xù)使用,可提高藥品的可及性;由于病人得到最佳的治療，因此有助于病人獲得良好的治療結(jié)果;降低費(fèi)用(優(yōu)秀的性?xún)r(jià)比,cost/effective)缺點(diǎn)不正確的指南可能提供錯(cuò)誤的信息:如指南基于現(xiàn)行做法,而不是循證醫(yī)學(xué)證據(jù);指南的制訂及維護(hù)需要大量時(shí)間和努力;更新不及時(shí),不利于新技術(shù)應(yīng)用與舊技術(shù)淘汰;可能會(huì)產(chǎn)生虛假的安全意識(shí)并阻礙不斷的前瞻性獨(dú)立思維(醫(yī)務(wù)人員懈怠).指南的制訂(1)建立STG委員會(huì)制定綜合發(fā)展規(guī)劃選擇發(fā)展模式組織書(shū)寫(xiě)人員和審核人員確定STG所針對(duì)的疾病決定正確的治療手段使用盡量少的藥物選擇經(jīng)濟(jì)有效的治療使用處方集藥物有二線，三線藥物可供選擇時(shí)使用一線藥物提供劑量、療程、禁忌癥和副作用指南的制定(2)STGs中應(yīng)該包含哪些信息臨床狀況診斷標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

治療的目標(biāo)非藥物治療藥物選擇重要的處方信息參照標(biāo)準(zhǔn)病人教育信息臨床反應(yīng)不佳時(shí)的處理指南的制定（3）起草STG大綱廣泛征求意見(jiàn)選擇進(jìn)行試點(diǎn)出版宣傳官方發(fā)布培訓(xùn)監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)修訂和更新指南的制定(4)指南的重要特性簡(jiǎn)易性:易于理解使用 ; 可信性:編寫(xiě)專(zhuān)家,引用信息與數(shù)據(jù)來(lái)源;所有層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用相同標(biāo)準(zhǔn);依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)供應(yīng)藥物;可用于培訓(xùn)學(xué)生動(dòng)態(tài)性與定時(shí)更新提供耐用的手冊(cè)指南的制定(5)確定指南所要涉及的疾病

針對(duì)性：僅針對(duì)一個(gè)問(wèn)題制定標(biāo)準(zhǔn)化治療方案

選擇性：針對(duì)少數(shù)需要優(yōu)先考慮的問(wèn)題制定治療方案全面性：針對(duì)最主要的疾病制定標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案應(yīng)重點(diǎn)考慮的問(wèn)題以循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果為依據(jù)選用經(jīng)濟(jì)有效的治療(COST/EFFECTIVE)僅使用處方藥物請(qǐng)名醫(yī)或?qū)＜覅⑴c指南的執(zhí)行由衛(wèi)生行政官員主持,官方發(fā)布(依據(jù)指南的主辦方而定)初期培訓(xùn)執(zhí)行指南的重要概念在開(kāi)始應(yīng)用前提供培訓(xùn)后續(xù)訓(xùn)練:工作中指導(dǎo),監(jiān)督,反饋打印參考資料STG的參考手冊(cè)，海報(bào)和培訓(xùn)材料監(jiān)督管理:DTC的責(zé)任使用結(jié)果評(píng)估舉例：社區(qū)獲得性肺炎指南1998,IDSA;2000,IDSA,revised2003,IDSA,updated1993,ATS2001,ATS,revised2007,IDSA/ATSCAP的流行病學(xué)：發(fā)病率全球1～30/1000/年，歐美國(guó)家5～11/1000/年美國(guó)普通人群:1-11.6/1000，>65歲:25-44/1000，護(hù)理院>65歲:68-114/1000；美國(guó):560萬(wàn)病人/年,110萬(wàn)入院;第6位死亡原因,45,000人/年;感染性疾病中首位死因;化費(fèi)84億美元;CAP中15％～50％需住院（美，英，西班牙）住院CAP中5％～10％需入ICU（英，西班牙）證據(jù)水平CAP相關(guān)病原體傳統(tǒng)的病原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌肺炎支原體口腔厭氧菌GNB（少見(jiàn)）金葡菌（少見(jiàn)）流感病毒近年被識(shí)別的病原體軍團(tuán)菌屬肺炎衣原體卡他莫拉菌SARS-CoVH5N1SinNombre病毒副流感病毒呼吸融合病毒近年在增加的病原體結(jié)核分枝桿菌肺孢子菌免疫抑制宿主CAP少見(jiàn)病原體細(xì)菌：諾卡菌屬、分枝菌屬（如鳥(niǎo)分枝桿菌）真菌：曲霉菌、念珠菌屬、隱球菌屬、根霉菌病毒：?jiǎn)渭儼捳畈《?、巨?xì)胞病毒弓形體屬CAP相關(guān)病原體免疫健全宿主CAP少見(jiàn)病原體腦膜炎奈瑟菌化膿性鏈球菌α-溶血鏈球菌（如米勒鏈球菌）考克斯體鸚鵡熱衣原體真菌（組織胞漿菌、粗球孢子菌、皮炎芽生菌）病毒(流感、副流感、腺病毒、RSV、水痘病毒)CAP相關(guān)病原體病原體分布受氣候、季節(jié)、地區(qū)等因素影響。但地區(qū)差別總體而言并不很大地方性傳染病和流行病對(duì)病原體構(gòu)成有影響，如在東南亞地區(qū)類(lèi)鼻疽伯克霍爾德菌是重要的CAP病原體；美洲部分地區(qū)組織胞漿菌相當(dāng)常見(jiàn)。不同國(guó)家、地區(qū)細(xì)菌耐藥率不同，差異可以很大，但總體趨勢(shì)又基本一致CAP相關(guān)病原體關(guān)于微生物學(xué)診斷：基本觀點(diǎn)ATS2001年主張門(mén)診治療的CAP病人不常規(guī)進(jìn)行微生物學(xué)檢查IDSA2001年指南主張所有CAP都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行微生物學(xué)檢查，有利于合理選擇抗生素。但2004年關(guān)于指南update中表示“門(mén)診病人不做病原學(xué)檢查被認(rèn)為是一種標(biāo)準(zhǔn)的方法”。但同時(shí)指出，在有指征的病人留取痰標(biāo)本涂片。干燥后保存（不染色），對(duì)以后可能是有用的IDSA/ATS新指南認(rèn)為門(mén)診CAP病原學(xué)檢查是隨意的?？咕委煷蠖嗳允墙?jīng)驗(yàn)性。但病毒（特別是有重要流行病學(xué)意義者）、軍團(tuán)菌、結(jié)核、CA-MRSA、地方性真菌等懷疑時(shí)病原學(xué)診斷是必要的和重要的培養(yǎng)結(jié)果的解釋確定的病原學(xué)診斷：從無(wú)污染標(biāo)本（血液、胸液、經(jīng)支氣管吸引或經(jīng)胸壁穿刺）發(fā)現(xiàn)病原體，或者從呼吸道分泌物發(fā)現(xiàn)不在上呼吸道定植的可能病原體（如結(jié)核分枝桿菌、軍團(tuán)菌、流感病毒、RSV、副流感病毒、腺病毒、SARS-CoV、肺孢子菌和致病性真菌）可能的病原學(xué)診斷：①呼吸道分泌物（咳痰或支氣管鏡吸引物）涂片或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)可能的肺部病原體且與臨床相符合；②定量培養(yǎng)達(dá)到有意義生長(zhǎng)濃度或半定量培養(yǎng)中至重度生長(zhǎng)。免疫血清學(xué)檢測(cè)均主張對(duì)于個(gè)體CAP患者無(wú)需進(jìn)行免疫血清學(xué)檢測(cè)。對(duì)于支原體、衣原體、軍團(tuán)菌進(jìn)行血清學(xué)檢測(cè)對(duì)流行病學(xué)研究更有用，而不是作為個(gè)體患者的臨床處理常規(guī)抗原檢測(cè)軍團(tuán)菌Ⅰ型：尿抗原檢測(cè)輕癥患者敏感性40％～53％，重癥患者高達(dá)88％～100％，推測(cè)住ICU患者常規(guī)檢測(cè)肺炎鏈球菌：免疫層析法敏感性70％～80％，特異性>95%。非常有前途，但需要進(jìn)一步研究培養(yǎng)結(jié)果的解釋IDSA/ATS：擴(kuò)展病原學(xué)診斷試驗(yàn)的臨床指征指征血培養(yǎng)痰培養(yǎng)軍團(tuán)菌(Lp)UAT肺鏈(Sp)UAT其他入住ICU×××××a門(mén)診抗菌治療無(wú)效×××空洞浸潤(rùn)×××b白細(xì)胞減少××酗酒××××慢性重癥肝病××重癥阻塞性/結(jié)構(gòu)性肺病××無(wú)脾（解剖性或功能性）××近2周旅游××cLp-UAT(+)×dSp-UAT(+)××胸液×××××a氣管吸引物或BALFb真菌和結(jié)核菌培養(yǎng)c按暴露情況選擇d軍團(tuán)菌特殊培養(yǎng)基CAP嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)方法PSICURB-65(神志、尿素氮、呼吸、血壓、≥65歲)ATS重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)IDSA/ATS新指南與過(guò)去不同，較多地采用CURB-65指標(biāo)，而不是PSI。門(mén)診、住院和入住ICU各指南的標(biāo)準(zhǔn)大體相似嚴(yán)重性評(píng)估－對(duì)于確診為社區(qū)病人CAP的管理

(CRB-65score)UPDATED2004.任何:神志不清*呼吸≥30/min血壓(SBP<90mmHgorDBP≤60mmHg)年齡≥65years01or23or4CRB-65score可能適合家庭護(hù)理考慮醫(yī)院治療緊急入院*DefinedasaMetalTestScoreof8orless,ornewdisorientationinperson,placeortimeIDSA/ATS關(guān)于重癥CAP的新標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)R≥30bpmPaO2/FiO2≤250多肺葉浸潤(rùn)意識(shí)模糊/定向障礙BUN≥20μg/dl白細(xì)胞降低＜4×109/l血小板降低＜10萬(wàn)/mm3低體溫＜36℃低血壓需要積極的液體復(fù)蘇主要標(biāo)準(zhǔn)有創(chuàng)機(jī)械通氣膿毒休克需要血管加壓素IDSA/ATS關(guān)于CAP經(jīng)驗(yàn)抗菌治療的推薦方案病人情況優(yōu)選抗菌治療意見(jiàn)門(mén)診

1、原來(lái)健康者最近3月內(nèi)未用過(guò)抗生素

2、合并癥（慢心、肺、肝、腎疾病，糖尿病，腫瘤等）或最近3月內(nèi)應(yīng)用過(guò)抗生素

A大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)B多西環(huán)素A呼吸喹諾酮(莫西、吉米、左氧750mg)B新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)+β-內(nèi)酰胺類(lèi)優(yōu)選高劑量阿莫西林/克拉維酸或頭孢曲松、頭孢呋辛、多西環(huán)素大環(huán)內(nèi)酯高水平耐藥(MIC≥16μg/ml)Sp菌株高感染率(＞25％)地區(qū)，無(wú)合并癥CAP考慮采用(2)所列藥物病人情況優(yōu)選抗菌治療意見(jiàn)住院(非ICU)

A.呼吸喹諾酮類(lèi)B.新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)+β-內(nèi)酰胺類(lèi)（頭孢噻肟、頭孢曲松、氨芐西林/舒巴坦。選擇性病例應(yīng)用厄他培南）；多西環(huán)素可代替大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；青霉素過(guò)敏者用呼吸喹諾酮。IDSA/ATS關(guān)于CAP經(jīng)驗(yàn)抗菌治療的推薦方案病人情況優(yōu)選抗菌治療意見(jiàn)ICU

通常情況

特殊考慮銅綠假單胞菌

CA+MRSAβ-內(nèi)酰胺類(lèi)(噻肟、曲松、氨芐西林/舒巴坦)+阿奇霉素/呼吸喹諾酮類(lèi)呼吸喹諾酮+氨曲南(青霉素過(guò)敏)A.抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類(lèi)+環(huán)丙沙星B.抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類(lèi)+氨基糖苷類(lèi)（老年人慎用）+阿奇霉素C.抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類(lèi)+氨基糖苷類(lèi)+抗肺球喹諾酮類(lèi)。青霉素過(guò)敏者以氨曲南代替上述β-lact萬(wàn)古霉素或利奈唑胺IDSA/ATS關(guān)于CAP經(jīng)驗(yàn)抗菌治療的推薦方案定義：CAP盡管給予抗菌治療，沒(méi)有出現(xiàn)足夠的臨床反應(yīng)6％~15％的住院CAP對(duì)初始抗菌治療沒(méi)有反應(yīng)。非住院病人抗菌治療失敗率不清楚。治療無(wú)反應(yīng)病人較有反應(yīng)病人總體病死率增加數(shù)倍，可達(dá)49％。另有報(bào)道早期失敗病例其病死率為27％。在無(wú)反應(yīng)組患者APACHⅡ評(píng)分不是死亡相關(guān)的唯一獨(dú)立因素，提示過(guò)高的病死率還與病情嚴(yán)重程度以外的其他因素即治療反應(yīng)相關(guān)。無(wú)反應(yīng)性肺炎的處理無(wú)反應(yīng)CAP的病因和類(lèi)型無(wú)改善 早期（治療<72h）：正常 延期：√耐藥

√肺炎旁滲液/膿胸

√醫(yī)院二重感染（NP、肺外）

√非感染：BOOP、肺栓塞、充血性心衰、血管類(lèi)、藥物熱惡化或進(jìn)展 早期(治療<72h):病情嚴(yán)重、耐藥、遷徙性感染、誤診 延期：醫(yī)院二重感染、合并癥惡化、夾雜非感染性疾病總結(jié)STGs是一個(gè)改善病人病情預(yù)后，改善醫(yī)療衛(wèi)生保健效率的長(zhǎng)期考驗(yàn)的體系；為從業(yè)者提供標(biāo)準(zhǔn)指南;為從業(yè)醫(yī)生，尤其是低水平的從業(yè)醫(yī)生提供極其重要的幫助；使醫(yī)生集中精力做出診斷；STGs的制訂只能采用循證醫(yī)學(xué)的概念;指南制定必須嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)。列出疾病治療的最有效的藥物(證據(jù)級(jí)別與推薦強(qiáng)度)；只使用處方藥物(醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)只需要提供指南中提到的這些藥物)；基本藥物&處方集基本藥物&處方集國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南委托:衛(wèi)生部藥政司組織:衛(wèi)生部合理用藥專(zhuān)家委員會(huì)編寫(xiě)人員:全國(guó)三級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家:編寫(xiě)前有討論;對(duì)編寫(xiě)有要求;藥物應(yīng)用指南與疾病治療指南有區(qū)別;編寫(xiě)難度較大.編寫(xiě)情況基本藥物可以治療的疾病或癥狀;非基本藥物內(nèi)容寫(xiě)在”注意事項(xiàng)”中;轉(zhuǎn)院說(shuō)明寫(xiě)在”注意事項(xiàng)”中.基層醫(yī)師可以根據(jù)該指南使用基本藥物進(jìn)行治療用藥.編寫(xiě)情況組成：20部分：感染(38)、呼吸(13)、消化(19)、心血管(19)、腎病(3)、內(nèi)分泌(9)、血液(3)、風(fēng)濕免疫(5)、神經(jīng)(8)、精神(9)、中毒與損傷(6)、急癥(15)、危重癥(4)、皮膚(12)、婦產(chǎn)(14)、骨科(15)、泌尿(6)、口腔(13)、五官(20)、眼科(8)；第一稿合計(jì)239種疾病。編寫(xiě)情況作者對(duì)編寫(xiě)理解差異較大，編寫(xiě)內(nèi)容、水平、深淺、格式等都存在差異；部分內(nèi)容寫(xiě)的簡(jiǎn)單：骨科部分內(nèi)容寫(xiě)的較為復(fù)雜：消化、精神部分沒(méi)有把藥物治療作為重點(diǎn)，藥物的用法用量等沒(méi)有明確寫(xiě)出來(lái)；藥物限制,編寫(xiě)具有極大挑戰(zhàn)先有藥物后編指南以國(guó)家基本藥物為主,地方增補(bǔ)藥物不在其中.使用說(shuō)明為配合實(shí)施國(guó)家基本藥物政策，指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員臨床合理使用基本藥物，規(guī)范醫(yī)師診療行為，保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜，衛(wèi)生部合理用藥專(zhuān)家委員會(huì)組織相關(guān)專(zhuān)業(yè)臨床專(zhuān)家編寫(xiě)了《基本藥物臨床應(yīng)用指南》，本指南主要由疾病概述、診斷要點(diǎn)（包括簡(jiǎn)要癥狀、體征等）、藥物治療（方案、療程、重要不良反應(yīng)等）及注意事項(xiàng)等部分組成，幫助基層醫(yī)務(wù)人員了解和形成科學(xué)規(guī)范的治療用藥觀念，讓廣大基層醫(yī)務(wù)人員知道自己應(yīng)做什么，能做什么，怎樣用藥最適宜，以達(dá)到準(zhǔn)確、及時(shí)、有效救治病人的目的。使用說(shuō)明《指南》所涉及的疾病是根據(jù)全國(guó)21個(gè)省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)上報(bào)整理而成，為目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)日常診療工作中的常見(jiàn)多發(fā)病，《指南》所列疾病是2009年版《國(guó)家基本藥物目錄（基層部分）》中收載的藥品所能夠治療的疾病，并由衛(wèi)生部合理用藥專(zhuān)家委員會(huì)組織專(zhuān)家編寫(xiě)。本書(shū)主要供基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在日常醫(yī)療活動(dòng)中參考使用，也可供各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員使用基本藥物時(shí)參考。使用說(shuō)明在臨床醫(yī)療工作中，醫(yī)師結(jié)合病人具體情況，按照《指南》制訂個(gè)體化藥物治療方案。如病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，或者超出基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療范圍疾病的病人，建議轉(zhuǎn)診治療。國(guó)家公布的結(jié)核、艾滋病、瘧疾等重大傳染性疾病的治療指南，本書(shū)未再編寫(xiě)，收錄附后供基層醫(yī)務(wù)人員使用。同時(shí)，將衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心編寫(xiě)的常用臨床化驗(yàn)指標(biāo)一并附后供參考使用。使用說(shuō)明本書(shū)各疾病編寫(xiě)內(nèi)容包括概況、診斷要點(diǎn)、藥物治療與注意事項(xiàng)四個(gè)部分；“概況”主要對(duì)疾病流行病學(xué)、病因、重要發(fā)病機(jī)制、病理等進(jìn)行簡(jiǎn)單介紹，使基層醫(yī)師能對(duì)疾病整體情況有所認(rèn)識(shí)；“診斷要點(diǎn)”主要基于臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查以及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠開(kāi)展的輔助檢查，對(duì)一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法開(kāi)展但診斷必須的一些檢查也作了介紹；“藥物治療”是該指南編寫(xiě)的主要部分，對(duì)可供使用的基本藥物使用方法、療程等作詳細(xì)介紹，使基層醫(yī)師能直接根據(jù)該指南用藥；“注意事項(xiàng)”對(duì)一些重要的實(shí)驗(yàn)室檢查、非基本藥物、非藥物治療手段、藥物不良反應(yīng)、患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療等作了介紹，以使基層醫(yī)師更加全面了解疾病整體情況，患者得到良好的醫(yī)學(xué)治療。使用說(shuō)明在藥物使用方法中，本指南盡量做到簡(jiǎn)明扼要，藥物使用方法盡量統(tǒng)一，若需了解更加詳細(xì)的藥物信息可參考“基本藥物處方集”。各疾病編排盡量不重復(fù)，涉及多科的疾病，一般編入臨床主要處理專(zhuān)業(yè)中，讀者可以在相關(guān)專(zhuān)業(yè)中查找。同一藥物相同給藥途徑有多種劑型、復(fù)方制劑有多種配比時(shí)，一般只列出常用劑型或配比，未被列出者請(qǐng)參考“基本藥物處方集”。使用說(shuō)明本指南盡量編寫(xiě)《國(guó)家基本藥物目錄（基層部分）》所列藥品，但個(gè)別疾病治療，由于需要非基本藥物與基本藥物聯(lián)合應(yīng)用、非基本藥物是臨床推薦的首選藥物或者為了編寫(xiě)的完整性等原因，也被編寫(xiě)在內(nèi)；因此基本藥物種類(lèi)以《國(guó)家基本藥物目錄（基層部分）》為準(zhǔn)。社區(qū)獲得性肺炎

[概況]

社區(qū)獲得性肺炎（Community-acquiredpneumonia,CAP）又稱(chēng)為醫(yī)院外肺炎，指在社區(qū)環(huán)境中人體受到各種病原微生物感染而發(fā)生的肺炎；與住院患者所發(fā)生的院內(nèi)感染肺炎不同，兩者在患病人群、病原微生物構(gòu)成、細(xì)菌耐藥性等方面存在極大差別，須區(qū)別對(duì)待。病毒、細(xì)菌、支原體、衣原體、真菌等病原體都可以引起CAP，臨床最常見(jiàn)病原菌是肺炎鏈球菌，在不同地域非典型病原體（包括支原體、衣原體、軍團(tuán)菌）發(fā)生比例差異較大；對(duì)有基礎(chǔ)疾病患者流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等也可以引起CAP，老年患者革蘭陰性菌明顯增加；有慢性肺損傷患者，銅綠假單胞菌感染也不少見(jiàn)，吞咽困難與神志不清等伴有吸入危險(xiǎn)者，厭氧菌感染不少見(jiàn)。雖然抗菌藥物廣泛使用，CAP仍然是臨床常見(jiàn)的感染性疾病，特別在65歲以上老年人發(fā)病率更高。[診斷要點(diǎn)]臨床符合以下1～4項(xiàng)中任意一項(xiàng)加第5項(xiàng)者，均可確診CAP：新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重；并出現(xiàn)膿性痰；發(fā)熱；體檢發(fā)現(xiàn)肺實(shí)變體征或（和）濕性羅音；血白細(xì)胞>10x109/L或<4x109/L；伴或不伴核左移；胸部X光檢查發(fā)現(xiàn)片狀、斑片狀浸潤(rùn)陰影或間質(zhì)改變，伴或不伴胸腔積液；確診CAP之前需要與以下疾病進(jìn)行鑒別診斷：肺結(jié)核、肺部腫瘤、肺栓塞、肺不張等；確診為CAP患者，需要判定是否為重癥肺炎，重癥肺炎需要及時(shí)住院，甚至入住監(jiān)護(hù)病房。凡具有以下情況者需要考慮重癥肺炎：呼吸>30次/分；PaO2<60mmHg或PaO2/FiO2<300；需要進(jìn)行機(jī)械通氣；血壓<90/60mmHg;胸片發(fā)現(xiàn)炎癥累及雙側(cè)或多葉肺；尿量<20ml/h或<80ml/24h。[藥物治療]對(duì)癥支持治療：患者應(yīng)休息，咳嗽咳痰明顯者可用噴托維林（25mg，每日3次）或復(fù)方甘草（10ml，每日3次）、溴己新（8～16mg）或氨溴索（30mg）口服，每日3次；體溫高者可適當(dāng)補(bǔ)液（5%葡萄糖氯化鈉+維生素C+氯化鉀）；抗