機化性肺炎幻燈片

雙肺多發(fā)陰影病例分享1病歷摘要患者趙某，男，56歲，工人咳嗽7天，伴發(fā)熱5天于2015.06.02入院。１周前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，多為干咳，夜間明顯，嗅及異味后也明顯加劇，咳嗽嚴重時伴有氣短、胸痛，５天前出現(xiàn)發(fā)熱，均為午后發(fā)熱，最高體溫39℃度，平時體溫多在38.5℃度以上，夜間出汗多，伴有明顯乏力、納差，無寒戰(zhàn)，無咽痛、流涕，無咯血，無腹痛、尿痛，自服“頭孢類抗菌素、左克、退熱藥物”無好轉(zhuǎn)。2既往史糖尿病史約8年，血糖控制可發(fā)現(xiàn)貧血多年（具體不清），曾做骨穿，自述原因不明，未行特殊治療,有多次輸血史2014.03因肝膿腫在外院行穿刺引流、沖洗治療，好轉(zhuǎn)后出院，自述隨后又因高熱、意識不清再次住院，因患者拒絕腦ＭＲ檢查，診斷“精神神經(jīng)障礙”（具體原因及用藥不詳）2015.03.04發(fā)現(xiàn)右肺上葉占位于2015.04.13在某醫(yī)院行胸腔鏡肺病灶楔形切除術(shù)＋肺門縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)，病理：肺膿腫伴機化性肺炎平素血壓偏低，吸煙40余年，約20支／日，戒煙2月余3入院體格檢查Ｔ37.4℃Ｐ78次/分Ｒ19次/分ＢＰ96/53mmHg淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，桶狀胸，右下肺呼吸音低，右上肺及左肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕啰音，心率78次/分，律齊，余無明顯異常4輔助檢查2015.05.19（外院）血常規(guī)：WBC4.05×10＊9/L，Hb83g/L2015.05.19（外院）胸片：右肺、左肺上葉見小片狀高密度陰影、條索影5入院影像資料2015.06.0262015.06.0272015.06.0282015.06.0292015.06.02102015.06.02112015.06.02122015.06.0213依據(jù)咳嗽7天，伴發(fā)熱5天入院，午后發(fā)熱，最高體溫39℃度，平時體溫多在38.5℃度以上，夜間出汗多，伴有明顯乏力、納差；既往有肝膿腫、肺膿腫病史，合并有糖尿病、貧血，為免疫低下病人；雙下肺可聞及濕啰音；ＣＴ：雙肺多發(fā)片狀、似結(jié)節(jié)樣密度增高影，以下肺胸膜下為主。14初步診斷１．發(fā)熱原因待查：肺炎（雙側(cè)）肺曲霉菌病待排肺結(jié)核待排２．２型糖尿?。常氀ㄖ卸龋┰颍?5入院后初步治療NS250ml+左氧氟沙星0.4靜點qd×2天

NS100ml+哌拉西林他唑巴坦4.5靜點q8h×2天16既往資料2014.03因高熱、貧血入某院血液科住院，做骨髓活檢、ＣＴ檢查，發(fā)現(xiàn)肝膿腫轉(zhuǎn)肝膽外科行穿刺置管引流治療。先后使用比阿培南、左氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦等治療?；颊吆棉D(zhuǎn)出院。于2014.05月再次因高熱、寒戰(zhàn)伴意識不清住院，因患者拒絕行腦ＭＲ檢查，給予頭孢硫脒抗感染等好轉(zhuǎn)出院。172014.03.241819202014.03.24骨髓檢查意見：符合MDS—RARS難治性貧血伴環(huán)狀鐵幼粒紅細胞增多212014.06.092014.04.2622既往病史2015.03因貧血再次入住另外一家醫(yī)院，再次做骨髓穿刺活檢，肺部CT發(fā)現(xiàn)右肺占位，當時未做處理。于2015.04.13再次入院行胸腔鏡肺病灶楔形切除術(shù)＋肺門縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)，病理：肺膿腫伴機化性肺炎232015.03.04242015.03.04252015.03.04262015.03.04272015.03.04282015.03.0429303132骨穿資料2015.03.04333435362015.04.103738手術(shù)資料2015.04.1339藥物治療氟氯西林1.0ivdripbid×9天40412015.04.152015.04.20422015.04.25手術(shù)出院診斷肺膿腫伴機化性肺炎43入我院后檢查血常規(guī)：WBC3.12×10＊9/L，中性粒細胞計數(shù)1.89×10＊9/L，中性粒細胞%60.50%，紅細胞計數(shù)2.74×10＊12/L，Hb71g/L，平均血紅蛋白含量25.90pgC反應(yīng)蛋白95.90mg/LIgE35.96IU/ml癌胚抗原3.3ng/ml非小細胞肺癌抗原21-11.86ng/ml神經(jīng)原特異性烯醇化酶7.35ng/ml44生化全項：白蛋白32.5g/L、前白蛋白71mg/L，白/球0.9，總膽固醇2.44mmol/L，血糖7.8mmol/L，其余肝功項目、腎功、離子基本正常血凝血常規(guī)基本正常45464748495051525354555657治療2天患者仍然咳嗽、發(fā)熱無好轉(zhuǎn)，使用地塞米松后體溫降至正常58患者入院后給予左氧氟沙星+哌拉西林他唑巴坦治療，效果差，原因：既往肝膿腫、肺膿腫，使用過廣譜抗菌藥物，近３月有使用抗菌藥物史，有耐藥菌感染風險；合并糖尿病、貧血，免疫低下，有午后發(fā)熱、汗多、乏力、納差結(jié)核中毒癥狀，肺結(jié)核不能排除；病變位于胸膜下，有似結(jié)節(jié)狀影，有空泡，邊緣有暈征，曲霉菌感染也不能排除，但目前無真菌感染證據(jù)，且抗曲霉菌藥物自費，患者不接受。患者病理有機化性肺炎史，對激素反應(yīng)好，故機化性肺炎不能排除，但目前感染未排除使用糖皮質(zhì)激素治療有風險。592天后調(diào)整治療繼續(xù)抗感染治療，病原菌主要考慮化膿菌，尤其是金葡菌（如MRSA）、肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、厭氧菌等，以及曲霉菌；因患者不同意，暫不使用針對MRSA、曲霉菌的藥物。NS100ml+美羅培南0.5靜點q8h×7天

NS100ml+氟氯西林1.0靜點q8h×7天6061626364

患者更換抗菌藥物治療后，開始體溫逐漸下降至正常，精神好轉(zhuǎn)65體溫有下降趨勢，但肺部濕啰音增多，至2015.06.10再次發(fā)熱，體溫38.2℃662015.06.11復查肺部CT672015.06.11682015.06.11692015.06.11702015.06.11712015.06.11722015.06.022015.06.112015.06.022015.06.117374患者再次發(fā)熱肺部啰音增多氣道內(nèi)病變輕微，但肺內(nèi)病變進展無任何陽性病原學結(jié)果病情75問題一感染性發(fā)熱？非感染性發(fā)熱？是病毒感染？真菌感染？MRSA？下步怎么辦？治療如何調(diào)整？76病情再分析感染性發(fā)熱：咳嗽伴發(fā)熱，合并糖尿病史，術(shù)后肺部陰影逐漸增多，病理證實有膿腫病史；體溫大于38℃度，雙肺啰音；C反應(yīng)蛋白高，CT：肺部陰影抗感染治療未覆蓋真菌、MRSA、軍團菌等（肺泡灌洗液GM試驗未回）桿菌、結(jié)核基本可以排除非感染性發(fā)熱：積極抗感染治療無效血沉正常，血象不升高血、痰、肺泡灌洗液均無病原學依據(jù)使用糖皮質(zhì)激素有效但基本可排除風濕免疫疾病77調(diào)整治療停用氟氯西林和美羅培南患者不同意使用抗曲霉藥物和糖皮質(zhì)激素莫西沙星0.4靜點qd×6天患者體溫多正常，有時在午后升高，最高37.3℃，可自行降至正常，咳嗽輕、無痰。78體溫下降，最高37.3℃，但肺部濕啰音未減少莫西沙星復查肺CT79仍不同意使用抗曲霉菌藥物

2015.06.15經(jīng)皮肺穿刺活檢802015.06.15812015.06.15822015.06.15832015.06.15842015.06.15852015.06.022015.06.112015.06.158687肺組織培養(yǎng)：未見細菌、真菌生長88肉眼所見：肺組織2條，長0.4--0.8cm，橫0.1cm，灰白灰紅質(zhì)中墨汁染色（－）89問題二該患者診斷是？GM試驗在診斷中的地位？氣道病變輕微，但肺泡灌洗液GM試驗明顯升高，有意義嗎？

90出院診斷機化性肺炎肺部陰影2型糖尿病貧血（中度）骨髓增生異常綜合征91隨訪患者在家休養(yǎng)未做治療，１月余后上班，開始上樓有胸悶、氣短，后逐漸減輕，現(xiàn)可慢跑。聽診右下肺局部呼吸音略低，未聞及啰音。922015.09.11932015.09.1194952015.06.022015.06.112015.09.1196機化性肺炎(OP):是一種具有獨特的臨床和病理特點的疾病，是對肺損傷的非特異性反應(yīng)，病因可以為隱源性（COP）或繼發(fā)于其他已知的原因（SOP）。MDS是一組骨髓造血干／祖細胞克隆性異常疾病，骨髓呈病態(tài)性造血，臨床表現(xiàn)為一系或多系血細胞減少，患者表現(xiàn)為貧血、出血和感染，部分患者最終發(fā)展為急性白血病。討論972002年美國胸科協(xié)會／歐洲呼吸病學會建議將特發(fā)性機化性肺炎命名為COP，與其它疾病相關(guān)的機化性肺炎則稱為SOP。SOP的病因包括多種疾病，如感染（細菌、真菌、病毒、寄生蟲等）、結(jié)締組織病、器官移植、環(huán)境因素、血液系統(tǒng)腫瘤（骨髓增生異常綜合征、淋巴瘤等）、藥物、放射治療等，其中提到MDS。國外報道了一些MDS合并機化性肺炎的散發(fā)病例。國內(nèi)也報道一例閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎合并骨髓增生異常綜合征的病例。實用臨床醫(yī)藥雜志2011年第15卷第19期臨床肺科雜志２０１３年９月98COP多發(fā)生于50-60歲中老年人，具有一定的季節(jié)性（春季居多），多亞急性起病，病程在2月以內(nèi)?；颊呖杀憩F(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、胸痛、輕度呼吸困難、體重減輕，嚴重時發(fā)紺、咯血，肺部聽診大多有濕羅音或Velcro啰音?；灒貉准毎；蚵陨?，肺功能部分患者有限制性通氣功能障礙，血氣分析可有低氧血癥，CRP升高，血沉增快可先于臨床癥狀及影像學改變。COP胸部ＣＴ可表現(xiàn)為大片實變影，單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)影或腫塊影、環(huán)形或反暈征、肺小葉周圍局灶病變、鋪路石征以及肺纖維化表現(xiàn)。多位于下肺胸膜或外帶，有“五多一少”的特征：１.多態(tài)性：病灶可呈斑片狀、實變狀、團塊狀、條索狀等形態(tài)，２.多發(fā)性：兩肺多發(fā)性病灶，３.多變性，有時游走性４.多復發(fā)性５.多雙肺受累６.蜂窩肺少見。臨床上COP的肺組織活檢多以TBLB和經(jīng)皮肺穿刺活檢為主。中央型病變宜首選TBLB，而周圍型宜選首選經(jīng)皮肺穿刺活檢。西部醫(yī)學2014年9月99COP的治療多采用糖皮質(zhì)激素，一般潑尼松起始劑量0.75-1.5mg/kg*d，4-6周后減量5mg，之后每3-4周減量至維持量，總療程0.5-1年。絕大部分預后好，但減量和停藥易復發(fā)，復發(fā)后再次給予糖皮質(zhì)激素治療仍有效。COP和SOP的臨床表現(xiàn)及影像學表現(xiàn)、治療反應(yīng)、復發(fā)率、死亡率大致相同。西部醫(yī)學2014年9月100機化性肺炎合并感染既往病理證實肺膿腫發(fā)熱，給予抗感染治療后體溫下降合并MDS骨髓活檢為MDS抗感染治療病變反而增多MDS是引起機化性肺炎的因素之一101MDS合并機化性肺炎可能性大感染并機化性肺炎不能排除102體會在臨床工作中遇到一下情況：1.亞急性起病，干咳、呼吸困難，伴有