急性心肌梗死的護理-課件

急性心肌梗死的護理急性心肌梗死的護理1CompanyLogo概述護理評估護理措施護理診斷護理目標2CompanyLogo概護理評估護理措施護理診斷護理CompanyLogo概念：心肌梗死是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血而導致心肌壞死。一、概述3CompanyLogo概念：心肌梗死是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)CompanyLogo發(fā)病機制：最基本的病因是冠狀動脈粥樣硬化（左冠狀動脈前降支是冠心病心肌梗死最常受累的血管）4CompanyLogo發(fā)病機制：最基本的病因是冠狀動脈粥樣CompanyLogo危險因素5CompanyLogo危險因素5CompanyLogo詢問病人有無冠心病危險因素及心絞痛發(fā)作史。有無休克、脫水、出血、外科手術(shù)及嚴重心律失常等心排血量驟減的因素。有無重體力活動、情緒激動、血壓突然升高、飽餐（特別是脂肪餐）及便秘等誘因。了解疼痛發(fā)生的時間、性質(zhì)，與以往發(fā)作有無不同，休息或硝酸甘油能否緩解。（一）健康史6CompanyLogo詢問病人有無冠心病危險因素及心絞痛發(fā)CompanyLogo

先兆發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。（二）身心狀況7CompanyLogo先兆發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適CompanyLogo疼痛全身癥狀和體征心律失常心力衰竭

休克癥狀主要表現(xiàn)（二）身心狀況8CompanyLogo疼痛全身心律失常心力衰竭休克癥大家學習辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜9大家學習辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜9CompanyLogo疼痛：為最早最突出的癥狀。持續(xù)時間較長，可達數(shù)小時或數(shù)日，多無明顯誘因，休息和含服硝酸甘油多不能緩解。（二）身心狀況10CompanyLogo疼痛：（二）身心狀況10CompanyLogo心絞痛心肌梗死疼痛鑒別11CompanyLogo心絞痛心肌梗死疼痛鑒別11CompanyLogo全身癥狀：發(fā)病1～2天后可有發(fā)熱、心動過速、白細胞增高及血沉增快等，體溫一般在38℃左右，一般不超過39℃，持續(xù)1周左右。（二）身心狀況12CompanyLogo全身癥狀：（二）身心狀況12CompanyLogo(二)身心狀況胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴惡心、嘔吐、上腹部脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關(guān)。

13CompanyLogo(二)身心狀況胃腸道癥狀：13CompanyLogo室性期前收縮以室性心律失常最多，也是發(fā)病后24小時內(nèi)死亡的主要原因，室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導阻滯(二)身心狀況心律失常：14CompanyLogo室性期前收縮以室性心律失常最多，CompanyLogo休克：起病后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為收縮壓低于80mmHg，煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細速、尿量減少、神志遲鈍甚至昏厥。常系心肌廣泛壞死，心肌收縮力減弱，心排血量急劇下降所致的心源性休克（二）身心狀況15CompanyLogo休克：（二）身心狀況15CompanyLogo心力衰竭：主要為急性左心衰竭，可在起病最初幾日內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段發(fā)生。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺及煩躁等，重者出現(xiàn)肺水腫。（二）身心狀況16CompanyLogo心力衰竭：（二）身心狀況16CompanyLogo心濁音界增大。心率增快或減慢；心尖區(qū)第一心音減弱；可聞及舒張期奔馬律；部分病人出現(xiàn)心包摩擦音。血壓下降。出現(xiàn)心律失常、休克及心力衰竭時有相應的體征。體征（二）身心狀況17CompanyLogo心濁音界增大。心率增快或減慢CompanyLogo①乳頭肌功能失調(diào)或斷裂②心臟破裂③心室壁瘤④心肌梗死后綜合征（與自身免疫有關(guān)）并發(fā)癥（二）身心狀況18CompanyLogo①乳頭肌功能失調(diào)或斷裂并發(fā)癥（二）身CompanyLogo恐懼或瀕死感。焦慮和悲觀情緒。家屬、親友對疾病的認識程度及對病人的態(tài)度，直接影響病人的情緒和預后。（三）心理－社會狀況19CompanyLogo（三）心理－社會狀況19CompanyLogo心電圖檢查

實驗室檢查冠狀動脈造影

放射性核素檢查超聲心動圖（四）輔助檢查20CompanyLogo心電圖檢查實驗室檢查冠狀動脈造影心電圖

用于確診心肌梗死及心律失常，可對心肌梗死進行定性診斷和定位診斷CompanyLogo（四）輔助檢查（四）輔助檢查21心電圖CompanyLogo（四）輔助檢查（四）輔助檢查2CompanyLogo異常T波ST上移病理性Q波ST恢復，T波倒置心電圖特征性改變22CompanyLogo異常T波ST上移病理性Q波ST恢復，CompanyLogo實驗室檢查：血清心肌酶：肌酸磷酸激酶（出現(xiàn)最早，恢復最早），天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶，乳酸脫氫酶，尿酸激酶（CK），其中酶CK-MB是急性心肌梗死特異性最高的酶。其他：尿肌紅蛋白、肌鈣蛋白，血清肌凝蛋白等。（四）輔助檢查23CompanyLogo實驗室檢查：（四）輔助檢查23CompanyLogo解除疼痛再灌注心肌對癥治療其他治療（五）治療要點24CompanyLogo（五）治療要點24CompanyLogo

①哌替啶（杜冷?。┘?nèi)注射或嗎啡皮下注射。②疼痛較輕者可用可待因、罌粟堿。③或再試用硝酸甘油或硝酸異山梨酯等。解除疼痛（五）治療要點25CompanyLogo①哌替啶（杜冷?。┘?nèi)注射或嗎CompanyLogo再灌注心肌

冠脈介入治療溶栓治療起病3～6h最多在12h內(nèi)

閉塞的冠狀動脈再通

心肌再灌注（五）治療要點26CompanyLogo冠脈介入治療溶栓治療起病3～6h最多CompanyLogo溶栓前冠脈狹窄溶栓后冠脈再通27CompanyLogo溶栓前冠脈狹窄溶栓后冠脈再通27CompanyLogo其他治療：如抗凝療法，應用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，極化液療法等。對癥治療：消除心律失常，治療心力衰竭，控制休克（五）治療要點28CompanyLogo其他治療：如抗凝療法，對癥治療：消除CompanyLogo1.急性疼痛胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)。2．活動無耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。3．恐懼與劇烈胸痛伴瀕死感有關(guān)。4．有便秘的危險與進食少、活動少、不習慣床上排便有關(guān)。5．潛在并發(fā)癥心律失常、心力衰竭和心源性休克。三、護理診斷29CompanyLogo三、護理診斷29CompanyLogo一般護理1病情觀察2用藥護理3手術(shù)前后護理4心理護理5健康指導6四、護理措施30CompanyLogo一般護理1病情觀察2用藥護理3手術(shù)前CompanyLogo休息與活動

絕對臥床休息1-3天

床上行肢體活動4-6天

開始在室內(nèi)走動1-2周后病房內(nèi)走動并逐步增加活動3-4周（一）一般護理31CompanyLogo休息與活動飲食護理在最初2～3日應以流質(zhì)為主，以后隨著癥狀的減輕而逐漸過渡到低鈉、低脂、低膽固醇清淡飲食，提倡少量多餐。吸氧鼻導管吸氧，氧流量為2～5L/min，以增加心肌氧的供應，減輕缺血和疼痛。CompanyLogo（一）一般護理32飲食護理CompanyLogo（一）一般護理32CompanyLogo保持大便通暢了解病人日常的排便習慣、排便次數(shù)及形態(tài)，指導病人養(yǎng)成每日定時排便的習慣，多食蔬菜和水果等粗纖維食物，無糖尿病者可服用蜂蜜水；每日行腹部環(huán)形按摩以促進腸蠕動；遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，必要時給予甘油灌腸；囑病人便時避免用力，以防誘發(fā)心力衰竭、肺梗死甚至心臟驟停。（一）一般護理（一）一般護理33CompanyLogo保持大便通暢（一）一般護理（一）CompanyLogo安置病人于冠心病監(jiān)護病房(CCU)，監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸、意識、皮膚黏膜色澤、心率、心律及尿量等，一般連續(xù)心電監(jiān)護5-7天。對于嚴重心衰者還需監(jiān)測肺毛細血管壓和靜脈壓。備好除顫器和各種急救藥品。若發(fā)現(xiàn)心律失常、心力衰竭和休克等早期征象應立即報告醫(yī)師并協(xié)助搶救。（二）病情觀察34CompanyLogo安置病人于冠心病監(jiān)護病房(CCU)，CompanyLogo嗎啡或哌替啶：注意有無呼吸抑制、脈搏加快、血壓下降等不良反應。硝酸酯類藥物：隨時監(jiān)測血壓變化，嚴格控制靜脈輸液量和滴速。溶栓藥物：詢問病人有無活動性出血、腦血管病等溶栓禁忌證，檢查血常規(guī)、出凝血時間和血型；溶栓過程中應觀察有無過敏反應如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹，低血壓和出血等，嚴重時應立即終止治療；用藥后監(jiān)測心電圖、心肌酶及出凝血時間.洋地黃：急性心肌梗死出現(xiàn)心力衰竭時盡量避免使用。（三）用藥護理35CompanyLogo嗎啡或哌替啶：（三）用藥護理35CompanyLogo注意溶栓治療是否成功：①胸痛2h內(nèi)基本消失。②心電圖ST段于2h內(nèi)回降大于50%。③2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常。④血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14h內(nèi)）。

（三）用藥護理36CompanyLogo注意溶栓治療是否成功：（三）用藥護理CompanyLogo專人守護病人，給予心理支持。醫(yī)護人員進行各項搶救操作時，應沉著、冷靜、正確和熟練，給病人以安全感。協(xié)助病人和家屬提高應對疾病的能力。（五）心理護理37CompanyLogo專人守護病人，給予心理支持。醫(yī)護人員CompanyLogo生活指導合理膳食，均衡營養(yǎng)，低飽和脂肪、低膽固醇飲食，戒煙，適當有規(guī)律的運動，避免劇烈運動和情緒激動。用藥指導囑病人隨身攜帶“保健盒”。定期復查。有危急征兆時立即就診。

（六）健康指導38CompanyLogo（六）健康指導38急性心肌梗死最早最突出的癥狀是A胸前區(qū)疼痛B心源性休克C室性心律失常D急性左心衰竭E心臟破裂A39急性心肌梗死最早最突出的癥狀是39易發(fā)生房室傳導阻滯的急性心肌梗死部位為A前壁B前間壁C側(cè)壁D下壁E后壁D40易發(fā)生房室傳導阻滯的急性心肌梗死部位為40急性心肌梗死最常見的心律失常為A房性期前收縮B室性期前收縮C心房顫動D心室顫動E房室傳導阻滯D41急性心肌梗死最常見的心律失常為41可能與自身免疫有關(guān)的急性心肌梗死的并發(fā)癥是A心肌梗死后綜合癥B乳頭肌功能不全C心室膨脹瘤D心臟破裂E栓塞A42可能與自身免疫有關(guān)的急性心肌梗死的并發(fā)癥是42急性心肌梗死早期發(fā)生心力衰竭時應盡量避免使用A硝酸異山梨酯B洋地黃C嗎啡D呋塞米E硝普鈉B43急性心肌梗死早期發(fā)生心力衰竭時應盡量避免使用43急性心肌梗死患者止痛治療，遇到下列哪種情況不能用嗎啡A呼吸抑制B頻發(fā)室性期前收縮

C心力衰竭D神智欠清E高齡患者A44急性心肌梗死患者止痛治療，遇到下列哪種情況不能用嗎啡44急性心肌梗死治療期間為防止便秘，采取的護理措施中哪項不妥A多食粗纖維食物B多飲水C可使用潤腸、緩瀉劑D必要時低壓灌腸E必要時高壓灌腸E45急性心肌梗死治療期間為防止便秘，采取的護理措施中哪項不妥45急性心肌梗死的護理急性心肌梗死的護理46CompanyLogo概述護理評估護理措施護理診斷護理目標47CompanyLogo概護理評估護理措施護理診斷護理CompanyLogo概念：心肌梗死是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血而導致心肌壞死。一、概述48CompanyLogo概念：心肌梗死是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)CompanyLogo發(fā)病機制：最基本的病因是冠狀動脈粥樣硬化（左冠狀動脈前降支是冠心病心肌梗死最常受累的血管）49CompanyLogo發(fā)病機制：最基本的病因是冠狀動脈粥樣CompanyLogo危險因素50CompanyLogo危險因素5CompanyLogo詢問病人有無冠心病危險因素及心絞痛發(fā)作史。有無休克、脫水、出血、外科手術(shù)及嚴重心律失常等心排血量驟減的因素。有無重體力活動、情緒激動、血壓突然升高、飽餐（特別是脂肪餐）及便秘等誘因。了解疼痛發(fā)生的時間、性質(zhì)，與以往發(fā)作有無不同，休息或硝酸甘油能否緩解。（一）健康史51CompanyLogo詢問病人有無冠心病危險因素及心絞痛發(fā)CompanyLogo

先兆發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。（二）身心狀況52CompanyLogo先兆發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適CompanyLogo疼痛全身癥狀和體征心律失常心力衰竭

休克癥狀主要表現(xiàn)（二）身心狀況53CompanyLogo疼痛全身心律失常心力衰竭休克癥大家學習辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜54大家學習辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜9CompanyLogo疼痛：為最早最突出的癥狀。持續(xù)時間較長，可達數(shù)小時或數(shù)日，多無明顯誘因，休息和含服硝酸甘油多不能緩解。（二）身心狀況55CompanyLogo疼痛：（二）身心狀況10CompanyLogo心絞痛心肌梗死疼痛鑒別56CompanyLogo心絞痛心肌梗死疼痛鑒別11CompanyLogo全身癥狀：發(fā)病1～2天后可有發(fā)熱、心動過速、白細胞增高及血沉增快等，體溫一般在38℃左右，一般不超過39℃，持續(xù)1周左右。（二）身心狀況57CompanyLogo全身癥狀：（二）身心狀況12CompanyLogo(二)身心狀況胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴惡心、嘔吐、上腹部脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關(guān)。

58CompanyLogo(二)身心狀況胃腸道癥狀：13CompanyLogo室性期前收縮以室性心律失常最多，也是發(fā)病后24小時內(nèi)死亡的主要原因，室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導阻滯(二)身心狀況心律失常：59CompanyLogo室性期前收縮以室性心律失常最多，CompanyLogo休克：起病后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為收縮壓低于80mmHg，煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細速、尿量減少、神志遲鈍甚至昏厥。常系心肌廣泛壞死，心肌收縮力減弱，心排血量急劇下降所致的心源性休克（二）身心狀況60CompanyLogo休克：（二）身心狀況15CompanyLogo心力衰竭：主要為急性左心衰竭，可在起病最初幾日內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段發(fā)生。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺及煩躁等，重者出現(xiàn)肺水腫。（二）身心狀況61CompanyLogo心力衰竭：（二）身心狀況16CompanyLogo心濁音界增大。心率增快或減慢；心尖區(qū)第一心音減弱；可聞及舒張期奔馬律；部分病人出現(xiàn)心包摩擦音。血壓下降。出現(xiàn)心律失常、休克及心力衰竭時有相應的體征。體征（二）身心狀況62CompanyLogo心濁音界增大。心率增快或減慢CompanyLogo①乳頭肌功能失調(diào)或斷裂②心臟破裂③心室壁瘤④心肌梗死后綜合征（與自身免疫有關(guān)）并發(fā)癥（二）身心狀況63CompanyLogo①乳頭肌功能失調(diào)或斷裂并發(fā)癥（二）身CompanyLogo恐懼或瀕死感。焦慮和悲觀情緒。家屬、親友對疾病的認識程度及對病人的態(tài)度，直接影響病人的情緒和預后。（三）心理－社會狀況64CompanyLogo（三）心理－社會狀況19CompanyLogo心電圖檢查

實驗室檢查冠狀動脈造影

放射性核素檢查超聲心動圖（四）輔助檢查65CompanyLogo心電圖檢查實驗室檢查冠狀動脈造影心電圖

用于確診心肌梗死及心律失常，可對心肌梗死進行定性診斷和定位診斷CompanyLogo（四）輔助檢查（四）輔助檢查66心電圖CompanyLogo（四）輔助檢查（四）輔助檢查2CompanyLogo異常T波ST上移病理性Q波ST恢復，T波倒置心電圖特征性改變67CompanyLogo異常T波ST上移病理性Q波ST恢復，CompanyLogo實驗室檢查：血清心肌酶：肌酸磷酸激酶（出現(xiàn)最早，恢復最早），天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶，乳酸脫氫酶，尿酸激酶（CK），其中酶CK-MB是急性心肌梗死特異性最高的酶。其他：尿肌紅蛋白、肌鈣蛋白，血清肌凝蛋白等。（四）輔助檢查68CompanyLogo實驗室檢查：（四）輔助檢查23CompanyLogo解除疼痛再灌注心肌對癥治療其他治療（五）治療要點69CompanyLogo（五）治療要點24CompanyLogo

①哌替啶（杜冷?。┘?nèi)注射或嗎啡皮下注射。②疼痛較輕者可用可待因、罌粟堿。③或再試用硝酸甘油或硝酸異山梨酯等。解除疼痛（五）治療要點70CompanyLogo①哌替啶（杜冷丁）肌內(nèi)注射或嗎CompanyLogo再灌注心肌

冠脈介入治療溶栓治療起病3～6h最多在12h內(nèi)

閉塞的冠狀動脈再通

心肌再灌注（五）治療要點71CompanyLogo冠脈介入治療溶栓治療起病3～6h最多CompanyLogo溶栓前冠脈狹窄溶栓后冠脈再通72CompanyLogo溶栓前冠脈狹窄溶栓后冠脈再通27CompanyLogo其他治療：如抗凝療法，應用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，極化液療法等。對癥治療：消除心律失常，治療心力衰竭，控制休克（五）治療要點73CompanyLogo其他治療：如抗凝療法，對癥治療：消除CompanyLogo1.急性疼痛胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)。2．活動無耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。3．恐懼與劇烈胸痛伴瀕死感有關(guān)。4．有便秘的危險與進食少、活動少、不習慣床上排便有關(guān)。5．潛在并發(fā)癥心律失常、心力衰竭和心源性休克。三、護理診斷74CompanyLogo三、護理診斷29CompanyLogo一般護理1病情觀察2用藥護理3手術(shù)前后護理4心理護理5健康指導6四、護理措施75CompanyLogo一般護理1病情觀察2用藥護理3手術(shù)前CompanyLogo休息與活動

絕對臥床休息1-3天

床上行肢體活動4-6天

開始在室內(nèi)走動1-2周后病房內(nèi)走動并逐步增加活動3-4周（一）一般護理76CompanyLogo休息與活動飲食護理在最初2～3日應以流質(zhì)為主，以后隨著癥狀的減輕而逐漸過渡到低鈉、低脂、低膽固醇清淡飲食，提倡少量多餐。吸氧鼻導管吸氧，氧流量為2～5L/min，以增加心肌氧的供應，減輕缺血和疼痛。CompanyLogo（一）一般護理77飲食護理CompanyLogo（一）一般護理32CompanyLogo保持大便通暢了解病人日常的排便習慣、排便次數(shù)及形態(tài)，指導病人養(yǎng)成每日定時排便的習慣，多食蔬菜和水果等粗纖維食物，無糖尿病者可服用蜂蜜水；每日行腹部環(huán)形按摩以促進腸蠕動；遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，必要時給予甘油灌腸；囑病人便時避免用力，以防誘發(fā)心力衰竭、肺梗死甚至心臟驟停。（一）一般護理（一）一般護理78CompanyLogo保持大便通暢（一）一般護理（一）CompanyLogo安置病人于冠心病監(jiān)護病房(CCU)，監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸、意識、皮膚黏膜色澤、心率、心律及尿量等，一般連續(xù)心電監(jiān)護5-7天。對于嚴重心衰者還需監(jiān)測肺毛細血管壓和靜脈壓。備好除顫器和各種急救藥品。若發(fā)現(xiàn)心律失常、心力衰竭和休克等早期征象應立即報告醫(yī)師并協(xié)助搶救。（二）病情觀察79CompanyLogo安置病人于冠心病監(jiān)護病房(CCU)，CompanyLogo嗎啡或哌替啶：注意有無呼吸抑制、脈搏加快、血壓下降等不良反應。硝酸酯類藥物：隨時監(jiān)測血壓變化，嚴格控制靜脈輸液量和滴速。溶栓藥物：詢問病人有無活動性出血、腦血管病等溶栓禁忌證，檢查血常規(guī)、出凝血時間和血型；溶栓過程中應觀察有無過敏反應如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹，低血壓和出血等，嚴重時應立即終止治療；用藥后監(jiān)測心電圖、心肌酶及出凝血時間.洋地黃：急性心肌梗死出現(xiàn)心力衰竭時盡量避免使用。（三）用藥護理80CompanyLogo嗎啡或哌替啶：（三）用藥護理35CompanyLogo注意溶栓治療是否成功：①胸痛2h內(nèi)基本消失。②心電圖ST段于2h內(nèi)回降大于50%。③2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常。④血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14h內(nèi)）。

（三）用藥護理81CompanyLogo注意溶栓治療是否成功：（三）用藥護理CompanyLogo專人守護病人，給予心理支持。醫(yī)護