急性心肌梗死課件-2

急性心肌梗死

（AcuteMyocardialInfarction）

急性心肌梗死是指冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌持久而嚴(yán)重的缺血導(dǎo)致心肌壞死，臨床上表現(xiàn)為胸骨后劇烈疼痛、心肌酶增高、特異性心肌缺血損害的心電圖改變等。

急性心肌梗死

（AcuteMyocardialInfar心肌梗死的病理解剖學(xué)心肌梗死是否發(fā)生以及心肌梗死的類型與血栓閉塞部位、形成的速度和側(cè)支循環(huán)建立的程度等密切相關(guān)。左前降支閉塞較常見。心肌梗死的病理解剖學(xué)心肌梗死是否發(fā)生以及心肌梗死的類型與血栓急性心肌梗死課件_2血液供應(yīng)：

左冠

（前降支、

回旋支）

右冠血液供應(yīng)：

左冠

（前降支、

回旋支）

右冠心肌梗死的病理生理改變

心梗時(shí)，心肌代謝從有氧代謝轉(zhuǎn)向無氧代謝，供給心肌的能量(ATP)很快減少，心肌收縮漸停止。此變化于冠脈急性閉塞幾分鐘內(nèi)出現(xiàn)。在15-18分鐘內(nèi)心肌細(xì)胞還存活著，此時(shí)如得到重新血液灌注，缺血損傷即停止,重新灌注后1-4天，心肌細(xì)胞可無壞死。管腔閉塞后20－30分鐘，心肌即可有少數(shù)壞死。1－12小時(shí)，絕大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)充血、水腫、伴有多量炎癥細(xì)胞浸潤。

4天后壞死分界明顯，心肌溶解并有肉芽組織形成。

約1－2周后壞死組織開始吸收，并逐漸纖維化。在6－8周形成疤痕而愈合。心肌梗死的病理生理改變

心梗時(shí)，心肌代謝從有氧代謝轉(zhuǎn)向病因及發(fā)病機(jī)制心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)1h以上，即可發(fā)生心肌梗死。一、冠狀動(dòng)脈完全閉塞

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，狹窄超過75%，而側(cè)枝循環(huán)未完全建立。二、心排血量驟降休克、脫水、出血、嚴(yán)重的心律失常或外科手術(shù)等引起心排出量驟降，冠狀動(dòng)脈灌流量嚴(yán)重不足。三、心肌需氧需血量猛增重度體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)或血壓劇升時(shí)，左心室負(fù)荷劇增，兒茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量增加。病因及發(fā)病機(jī)制心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)1h以上，即可發(fā)生心危險(xiǎn)因素：年齡、體重、個(gè)性特征、生活方式、飲食習(xí)慣、工作性質(zhì)、是否吸煙等；高血壓、高血脂、糖尿病等疾病史，家族中有人曾患冠心病等。

危險(xiǎn)因素：年齡、體重、個(gè)性特征、生活方式、飲食習(xí)慣、工作性質(zhì)臨床表現(xiàn)

急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)與梗死面積、部位、側(cè)枝循環(huán)情況等密切相關(guān)。1、先兆癥狀：既往無心絞痛者新出現(xiàn)心絞痛或原有的穩(wěn)定型心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定型心絞痛，且發(fā)作頻繁、程度較重、時(shí)間較長、硝基甘油療效較差，誘發(fā)因素不明顯。心電圖呈明顯缺血性改變，伴血壓、心律改變，或急性心功能不全等。臨床表現(xiàn)急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)與梗死面積、部位、側(cè)枝循2、疼痛：是最早出現(xiàn)的最突出的癥狀。其性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但程度更劇烈，持續(xù)時(shí)間更長，硝基甘油療效差。常伴有大汗、煩躁不安、及恐懼、頻死感。3、全身癥狀：輕度發(fā)熱，一般在梗死后24-48小時(shí)出現(xiàn)，約38℃左右。4、消化道癥狀：如惡心、嘔吐、上腹脹痛等。2、疼痛：是最早出現(xiàn)的最突出的癥狀。5.心律失常：是急性心肌梗死病人死亡的主要原因，多發(fā)生在起病一周內(nèi)，尤以24小時(shí)內(nèi)最多見，也最危險(xiǎn)。各種心律失常中以室性心律失常最為多見。6.低氧血癥：50~70歲的病人,臥床休息時(shí)的正常PaO2大約為82±5mmHg。7.休克、低血壓：主要為心源性休克。因心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致，病人表現(xiàn)為皮膚蒼白、四肢濕冷、脈壓差減小、紫紺、甚至昏迷等。大多數(shù)病人都有血壓降低。起病前有高血壓者可降至正常，無高血壓者可降至正常以下。8.心力衰竭：主要為急性左心衰。5.心律失常：是急性心肌梗死病人死亡的主要原因，多發(fā)生在起病實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

1、實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血清心肌酶檢查①肌酸磷酸激酶及其同工酶（CPK、CPK-MB）：起病后6h升高，24h達(dá)高峰，3~4日恢復(fù)正常。②天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）：起病后6~12h升高，24~48h達(dá)高峰，3~6日恢復(fù)正常。③乳酸脫氫酶（LDH）：起病后8~10h升高，2~3d達(dá)高峰，1~2周恢復(fù)正常。（2）心肌肌鈣蛋白：I、T實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查心梗三項(xiàng)升高時(shí)間高峰時(shí)間持續(xù)時(shí)間肌鈣蛋白

cTnT

4-812-18小時(shí)12日肌酸激酶同功酶

CK-MB

3～8小時(shí)9～30小時(shí)48～72小時(shí)肌紅蛋白

MYO2-3小時(shí)6-9小時(shí)24小時(shí)心梗三項(xiàng)升高時(shí)間高峰時(shí)間持續(xù)時(shí)間肌鈣蛋白

cTnT

4-812、心電圖(1)特征性改變

①寬而深的Q波或QS波；②S-T段弓背向上型抬高；③T波倒置。2、心電圖（2）動(dòng)態(tài)演變

①起病數(shù)小時(shí)內(nèi)最早期，心電圖可無異常，或僅出現(xiàn)異常高大T波；（2）動(dòng)態(tài)演變②起病數(shù)小時(shí)后（急性期），出現(xiàn)Q波；S-T段明顯抬高，弓背向上，與T波形成單相曲線；急性心肌梗死課件_2③數(shù)日至2周左右（亞急性期），S-T段逐漸回到基線水平，T波平坦或倒置；③數(shù)日至2周左右（亞急性期），S-T段逐漸回到基線水平，T波④數(shù)周至數(shù)月或更久后（慢性期），T波可逐漸恢復(fù)，異常Q波永久遺留④數(shù)周至數(shù)月或更久后（慢性期），T波可逐漸恢復(fù)，異常Q波永久心肌梗死的定位診斷依據(jù)梗死心電圖型所分布導(dǎo)聯(lián)來判定。

1．前間壁在V1—V3。

2．前壁在V3—V5。

3．前側(cè)壁在V5-V6．I、aVL。

4．廣泛前壁在V1-V5或V2—V6。

5．下壁在Ⅱ、Ⅲ、aVF。

6．右室在V4R—V6R。

心肌梗死的定位診斷依據(jù)梗死心電圖型所分布導(dǎo)聯(lián)來判定。

廣泛前壁心梗廣泛前壁心梗3、超聲心動(dòng)圖檢查：評(píng)估左心室梗死面積，測(cè)量左心功能，為臨床治療及預(yù)后判斷提供重要依據(jù)。4、冠狀動(dòng)脈造影：選擇性冠狀動(dòng)脈造影可明確冠狀動(dòng)脈狹窄的病變部位、程度以及病變形態(tài)，有利于選擇治療方案和預(yù)后判斷。5、放射性核素檢查：3、超聲心動(dòng)圖檢查：評(píng)估左心室梗死面積，測(cè)量左心功能，為臨診斷要點(diǎn)典型臨床表現(xiàn)特征性心電圖改變血清心肌酶檢查診斷要點(diǎn)典型臨床表現(xiàn)治療及護(hù)理（一）一般治療與護(hù)理1、休息急性期內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息。2、吸氧間斷或持續(xù)吸入。3、心電監(jiān)護(hù)治療及護(hù)理（一）一般治療與護(hù)理（二）抗缺血治療1、鎮(zhèn)痛遵醫(yī)囑給予哌替啶、嗎啡、罌粟堿等止痛；嗎啡具有強(qiáng)烈的止痛和抗焦慮作用，能引起靜脈擴(kuò)張，并且通過提高迷走神經(jīng)張力，降低心率和收縮壓，從而進(jìn)一步降低心肌需氧。2、硝酸酯類藥物血管擴(kuò)張作用，減輕心臟的前后負(fù)荷，減少心臟做功和心肌耗氧量。可直接擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌血供，對(duì)已有嚴(yán)重狹窄的冠狀動(dòng)脈，可通過擴(kuò)張側(cè)枝血管增加缺血區(qū)血流，改善心肌缺血。其不良反應(yīng)有頭痛、反射性心動(dòng)過速和低血壓等。禁忌癥為AMI合并低血壓或心動(dòng)過速。（二）抗缺血治療3、β-受體阻滯劑主要通過抑制心臟和外周血管β-腎上腺素能受體來減慢心率、減少心肌收縮和降低血壓，減少心肌的氧耗量，改善心肌缺血，防止心肌梗死面積擴(kuò)大，減少心律失常的發(fā)生，能有效降低急性期病死率。在無禁忌癥的情況下，應(yīng)及早應(yīng)用。常用的B受體阻滯劑有美多心安、氨酰心安等藥物?？僧a(chǎn)生心動(dòng)過緩、房室阻滯、心衰，可誘發(fā)或加重哮喘等不良反應(yīng)。3、β-受體阻滯劑（四）、介入治療發(fā)病在6小時(shí)以內(nèi)，先進(jìn)行急診冠脈造影術(shù)以確定診斷，其后根據(jù)冠脈造影發(fā)現(xiàn)的梗死血管部位及程度適當(dāng)采取介入治療。（四）、介入治療發(fā)病在6小時(shí)以內(nèi)，先進(jìn)行急診冠脈造影術(shù)以確定急性心肌梗死課件_2（五）抗血小板冶療冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂，血管內(nèi)膜下基質(zhì)暴露使血小板粘附、激活與積聚，誘發(fā)局部血栓形成是導(dǎo)致AMI的主要原因，抗血小板治療已成為AMI的常規(guī)治療。目前臨床上常用的抗血小板藥物有阿司匹林和氯吡格雷格等。（五）抗血小板冶療冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂，血管內(nèi)膜下基質(zhì)暴露使血（六）抗凝治療凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，是形成血栓的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。普通肝素和低分子肝素就是通過抑制活化的因子X抑制凝血酶生成而實(shí)現(xiàn)抗栓目的。應(yīng)用rt-PA溶栓劑,需充分抗凝；尿激酶、鏈激酶等非選擇性溶栓劑溶栓后，根據(jù)APTT結(jié)果給予皮下肝素冶療。不良反應(yīng)多表現(xiàn)為出血傾向，如血尿、創(chuàng)傷血腫、關(guān)節(jié)出血、胃腸道出血等，在使用過程中應(yīng)注意檢測(cè)APTT。（六）抗凝治療凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，是形成血栓（七）監(jiān)測(cè)病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制并發(fā)癥1、休克和心力衰竭：密切監(jiān)測(cè)病人意識(shí)、血壓、呼吸、尿量等變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。2、心律失常：持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖，一旦發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室早、多源室早、室性心動(dòng)過速、RonT現(xiàn)象或嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯等，立即通知醫(yī)生并按醫(yī)囑給予相應(yīng)處理。3、監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和心肌酶譜等的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。4、除顫器、氣管插管、起搏器等搶救設(shè)備及搶救藥物隨時(shí)處于備用狀態(tài)。（七）監(jiān)測(cè)病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制并發(fā)癥1、休克和心力衰竭：密切（八）協(xié)助生活護(hù)理，逐漸恢復(fù)活動(dòng)1、根據(jù)病情制定活動(dòng)方式或活動(dòng)量。梗死后1~3天：絕對(duì)臥床休息，協(xié)助病人翻身、進(jìn)食、洗漱、排尿、排便等，滿足病人基本需要；第4~6天：臥床休息，協(xié)助進(jìn)行床上主、被動(dòng)活動(dòng)如床上坐起、深呼吸。以后適度開始漸進(jìn)性運(yùn)動(dòng)，如床旁洗漱、床邊站立、病房內(nèi)短程步行、上廁所等，并以不感心累、心慌、呼吸困難為限度，同時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)病人心率、血壓、呼吸等變化，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即停止活動(dòng)，臥床休息。（八）協(xié)助生活護(hù)理，逐漸恢復(fù)活動(dòng)1、根據(jù)病情制定活動(dòng)方式或活2、合理安排飲食清淡、少鈉、產(chǎn)氣少、無刺激、易消化飲食，少量多餐，禁煙酒。發(fā)病第一周宜攝流質(zhì)飲食，第二周改為半流質(zhì)，第三周可吃軟飯，一月后恢復(fù)普通飲食。3、防止便秘劇烈疼痛，不能適應(yīng)臥床排便，嗎啡、阿托品等止痛藥物的應(yīng)用，以及飲食不合理等均可引起便秘。用力排便可使心率增快，加重心肌缺血和氧耗，心臟負(fù)荷增加，并可誘發(fā)嚴(yán)重的心律失常等。指導(dǎo)通便：飲食、按摩、藥物2、合理安排飲食（九）穩(wěn)定病人情緒，減少恐懼感對(duì)于患有冠心病的中、老年人來講，生活中的過度憂慮、激動(dòng)、發(fā)怒等情緒常為急性心肌梗死的誘因。激動(dòng)可使交感神經(jīng)處于高度興奮狀態(tài)，體內(nèi)兒茶酚胺分泌增多，導(dǎo)致心率加快、血壓升高、氧耗量增大或冠狀動(dòng)脈痙攣，從而誘發(fā)心絞痛或急性心肌梗死。（九）穩(wěn)定病人情緒，減少恐懼感對(duì)于患有冠心病的中、老年人來講1、積極、有效緩解疼痛。2、急性期護(hù)士應(yīng)盡可能和病人在一起，與其保持良好的溝通，針對(duì)性的進(jìn)行解釋和安慰，減少心理壓力。3、允許病人表達(dá)出對(duì)死亡的恐懼，同時(shí)讓病人了解現(xiàn)有的先進(jìn)治療方法和良好的監(jiān)護(hù)水平，使保持或恢復(fù)戰(zhàn)勝疾病的信心。4、護(hù)士應(yīng)保持沉著、冷靜，以緊張而有條不紊的方式進(jìn)行工作，忙而不亂，增加病人的信任感和安全感。1、積極、有效緩解疼痛。護(hù)理評(píng)估1、病史冠心病的危險(xiǎn)因素及表現(xiàn)性格與心理狀態(tài)2、身體評(píng)估3、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查護(hù)理評(píng)估1、病史常見護(hù)理診斷

1、疼痛：與心肌缺血、壞死有關(guān)。2、自理缺陷：與疼痛及疾病治療需絕對(duì)臥床休息有關(guān)。

3、活動(dòng)無耐力：與心絞痛反復(fù)發(fā)作、心排血量下降有關(guān)。4、焦慮/恐懼：與擔(dān)心心肌梗死再次發(fā)生和害怕急性心肌梗死導(dǎo)致死亡有關(guān)。5、潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克、猝死等。6、知識(shí)缺乏；缺乏心肌梗死發(fā)作時(shí)的自救方法和預(yù)防保健知識(shí)。

常見護(hù)理診斷1、疼痛：與心肌缺血、壞死有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)及護(hù)理評(píng)價(jià)1、病人主訴疼痛減輕或消失。2、病人的生活需要得到滿足。3、活動(dòng)耐力逐漸增加。4、病人的恐懼感減輕。5、未發(fā)生并發(fā)癥或及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理并發(fā)癥。6、病人掌握急性心肌梗死發(fā)作時(shí)的自救方法，懂得緩解期的預(yù)防保健措施。護(hù)理目標(biāo)及護(hù)理評(píng)價(jià)1、病人主訴疼痛減輕或消失。健康指導(dǎo)1、對(duì)病人進(jìn)行心肌梗死有關(guān)知識(shí)的教育2、教會(huì)病人如何調(diào)控休息與活動(dòng)。3、協(xié)助安排合理的生活方式，包括合理的飲食安排、適度的體力活動(dòng)、戒煙酒、保持大便通暢等。4、教育病人家屬積極配合支持，為病人創(chuàng)造良好的身心休養(yǎng)環(huán)境。5、教會(huì)病人及家屬認(rèn)識(shí)病情變化并掌握自救的緊急措施等。教會(huì)病人自測(cè)脈搏、自我觀察與評(píng)估，并隨身攜帶常用急救藥物。健康指導(dǎo)1、對(duì)病人進(jìn)行心肌梗死有關(guān)知識(shí)的教育急性心肌梗死課件_2急性心肌梗死課件_2急性心肌梗死課件_2急性心肌梗死課件_2急性心肌梗死課件_2急性心肌梗死課件_2急性心肌梗死課件_2急性心肌梗死課件_2急性心肌梗死

（AcuteMyocardialInfarction）

急性心肌梗死是指冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌持久而嚴(yán)重的缺血導(dǎo)致心肌壞死，臨床上表現(xiàn)為胸骨后劇烈疼痛、心肌酶增高、特異性心肌缺血損害的心電圖改變等。

急性心肌梗死

（AcuteMyocardialInfar心肌梗死的病理解剖學(xué)心肌梗死是否發(fā)生以及心肌梗死的類型與血栓閉塞部位、形成的速度和側(cè)支循環(huán)建立的程度等密切相關(guān)。左前降支閉塞較常見。心肌梗死的病理解剖學(xué)心肌梗死是否發(fā)生以及心肌梗死的類型與血栓急性心肌梗死課件_2血液供應(yīng)：

左冠

（前降支、

回旋支）

右冠血液供應(yīng)：

左冠

（前降支、

回旋支）

右冠心肌梗死的病理生理改變

心梗時(shí)，心肌代謝從有氧代謝轉(zhuǎn)向無氧代謝，供給心肌的能量(ATP)很快減少，心肌收縮漸停止。此變化于冠脈急性閉塞幾分鐘內(nèi)出現(xiàn)。在15-18分鐘內(nèi)心肌細(xì)胞還存活著，此時(shí)如得到重新血液灌注，缺血損傷即停止,重新灌注后1-4天，心肌細(xì)胞可無壞死。管腔閉塞后20－30分鐘，心肌即可有少數(shù)壞死。1－12小時(shí)，絕大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)充血、水腫、伴有多量炎癥細(xì)胞浸潤。

4天后壞死分界明顯，心肌溶解并有肉芽組織形成。

約1－2周后壞死組織開始吸收，并逐漸纖維化。在6－8周形成疤痕而愈合。心肌梗死的病理生理改變

心梗時(shí)，心肌代謝從有氧代謝轉(zhuǎn)向病因及發(fā)病機(jī)制心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)1h以上，即可發(fā)生心肌梗死。一、冠狀動(dòng)脈完全閉塞

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，狹窄超過75%，而側(cè)枝循環(huán)未完全建立。二、心排血量驟降休克、脫水、出血、嚴(yán)重的心律失?；蛲饪剖中g(shù)等引起心排出量驟降，冠狀動(dòng)脈灌流量嚴(yán)重不足。三、心肌需氧需血量猛增重度體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)或血壓劇升時(shí)，左心室負(fù)荷劇增，兒茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量增加。病因及發(fā)病機(jī)制心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)1h以上，即可發(fā)生心危險(xiǎn)因素：年齡、體重、個(gè)性特征、生活方式、飲食習(xí)慣、工作性質(zhì)、是否吸煙等；高血壓、高血脂、糖尿病等疾病史，家族中有人曾患冠心病等。

危險(xiǎn)因素：年齡、體重、個(gè)性特征、生活方式、飲食習(xí)慣、工作性質(zhì)臨床表現(xiàn)

急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)與梗死面積、部位、側(cè)枝循環(huán)情況等密切相關(guān)。1、先兆癥狀：既往無心絞痛者新出現(xiàn)心絞痛或原有的穩(wěn)定型心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定型心絞痛，且發(fā)作頻繁、程度較重、時(shí)間較長、硝基甘油療效較差，誘發(fā)因素不明顯。心電圖呈明顯缺血性改變，伴血壓、心律改變，或急性心功能不全等。臨床表現(xiàn)急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)與梗死面積、部位、側(cè)枝循2、疼痛：是最早出現(xiàn)的最突出的癥狀。其性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但程度更劇烈，持續(xù)時(shí)間更長，硝基甘油療效差。常伴有大汗、煩躁不安、及恐懼、頻死感。3、全身癥狀：輕度發(fā)熱，一般在梗死后24-48小時(shí)出現(xiàn)，約38℃左右。4、消化道癥狀：如惡心、嘔吐、上腹脹痛等。2、疼痛：是最早出現(xiàn)的最突出的癥狀。5.心律失常：是急性心肌梗死病人死亡的主要原因，多發(fā)生在起病一周內(nèi)，尤以24小時(shí)內(nèi)最多見，也最危險(xiǎn)。各種心律失常中以室性心律失常最為多見。6.低氧血癥：50~70歲的病人,臥床休息時(shí)的正常PaO2大約為82±5mmHg。7.休克、低血壓：主要為心源性休克。因心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致，病人表現(xiàn)為皮膚蒼白、四肢濕冷、脈壓差減小、紫紺、甚至昏迷等。大多數(shù)病人都有血壓降低。起病前有高血壓者可降至正常，無高血壓者可降至正常以下。8.心力衰竭：主要為急性左心衰。5.心律失常：是急性心肌梗死病人死亡的主要原因，多發(fā)生在起病實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

1、實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血清心肌酶檢查①肌酸磷酸激酶及其同工酶（CPK、CPK-MB）：起病后6h升高，24h達(dá)高峰，3~4日恢復(fù)正常。②天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）：起病后6~12h升高，24~48h達(dá)高峰，3~6日恢復(fù)正常。③乳酸脫氫酶（LDH）：起病后8~10h升高，2~3d達(dá)高峰，1~2周恢復(fù)正常。（2）心肌肌鈣蛋白：I、T實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查心梗三項(xiàng)升高時(shí)間高峰時(shí)間持續(xù)時(shí)間肌鈣蛋白

cTnT

4-812-18小時(shí)12日肌酸激酶同功酶

CK-MB

3～8小時(shí)9～30小時(shí)48～72小時(shí)肌紅蛋白

MYO2-3小時(shí)6-9小時(shí)24小時(shí)心梗三項(xiàng)升高時(shí)間高峰時(shí)間持續(xù)時(shí)間肌鈣蛋白

cTnT

4-812、心電圖(1)特征性改變

①寬而深的Q波或QS波；②S-T段弓背向上型抬高；③T波倒置。2、心電圖（2）動(dòng)態(tài)演變

①起病數(shù)小時(shí)內(nèi)最早期，心電圖可無異常，或僅出現(xiàn)異常高大T波；（2）動(dòng)態(tài)演變②起病數(shù)小時(shí)后（急性期），出現(xiàn)Q波；S-T段明顯抬高，弓背向上，與T波形成單相曲線；急性心肌梗死課件_2③數(shù)日至2周左右（亞急性期），S-T段逐漸回到基線水平，T波平坦或倒置；③數(shù)日至2周左右（亞急性期），S-T段逐漸回到基線水平，T波④數(shù)周至數(shù)月或更久后（慢性期），T波可逐漸恢復(fù)，異常Q波永久遺留④數(shù)周至數(shù)月或更久后（慢性期），T波可逐漸恢復(fù)，異常Q波永久心肌梗死的定位診斷依據(jù)梗死心電圖型所分布導(dǎo)聯(lián)來判定。

1．前間壁在V1—V3。

2．前壁在V3—V5。

3．前側(cè)壁在V5-V6．I、aVL。

4．廣泛前壁在V1-V5或V2—V6。

5．下壁在Ⅱ、Ⅲ、aVF。

6．右室在V4R—V6R。

心肌梗死的定位診斷依據(jù)梗死心電圖型所分布導(dǎo)聯(lián)來判定。

廣泛前壁心梗廣泛前壁心梗3、超聲心動(dòng)圖檢查：評(píng)估左心室梗死面積，測(cè)量左心功能，為臨床治療及預(yù)后判斷提供重要依據(jù)。4、冠狀動(dòng)脈造影：選擇性冠狀動(dòng)脈造影可明確冠狀動(dòng)脈狹窄的病變部位、程度以及病變形態(tài)，有利于選擇治療方案和預(yù)后判斷。5、放射性核素檢查：3、超聲心動(dòng)圖檢查：評(píng)估左心室梗死面積，測(cè)量左心功能，為臨診斷要點(diǎn)典型臨床表現(xiàn)特征性心電圖改變血清心肌酶檢查診斷要點(diǎn)典型臨床表現(xiàn)治療及護(hù)理（一）一般治療與護(hù)理1、休息急性期內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息。2、吸氧間斷或持續(xù)吸入。3、心電監(jiān)護(hù)治療及護(hù)理（一）一般治療與護(hù)理（二）抗缺血治療1、鎮(zhèn)痛遵醫(yī)囑給予哌替啶、嗎啡、罌粟堿等止痛；嗎啡具有強(qiáng)烈的止痛和抗焦慮作用，能引起靜脈擴(kuò)張，并且通過提高迷走神經(jīng)張力，降低心率和收縮壓，從而進(jìn)一步降低心肌需氧。2、硝酸酯類藥物血管擴(kuò)張作用，減輕心臟的前后負(fù)荷，減少心臟做功和心肌耗氧量?？芍苯訑U(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌血供，對(duì)已有嚴(yán)重狹窄的冠狀動(dòng)脈，可通過擴(kuò)張側(cè)枝血管增加缺血區(qū)血流，改善心肌缺血。其不良反應(yīng)有頭痛、反射性心動(dòng)過速和低血壓等。禁忌癥為AMI合并低血壓或心動(dòng)過速。（二）抗缺血治療3、β-受體阻滯劑主要通過抑制心臟和外周血管β-腎上腺素能受體來減慢心率、減少心肌收縮和降低血壓，減少心肌的氧耗量，改善心肌缺血，防止心肌梗死面積擴(kuò)大，減少心律失常的發(fā)生，能有效降低急性期病死率。在無禁忌癥的情況下，應(yīng)及早應(yīng)用。常用的B受體阻滯劑有美多心安、氨酰心安等藥物?？僧a(chǎn)生心動(dòng)過緩、房室阻滯、心衰，可誘發(fā)或加重哮喘等不良反應(yīng)。3、β-受體阻滯劑（四）、介入治療發(fā)病在6小時(shí)以內(nèi)，先進(jìn)行急診冠脈造影術(shù)以確定診斷，其后根據(jù)冠脈造影發(fā)現(xiàn)的梗死血管部位及程度適當(dāng)采取介入治療。（四）、介入治療發(fā)病在6小時(shí)以內(nèi)，先進(jìn)行急診冠脈造影術(shù)以確定急性心肌梗死課件_2（五）抗血小板冶療冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂，血管內(nèi)膜下基質(zhì)暴露使血小板粘附、激活與積聚，誘發(fā)局部血栓形成是導(dǎo)致AMI的主要原因，抗血小板治療已成為AMI的常規(guī)治療。目前臨床上常用的抗血小板藥物有阿司匹林和氯吡格雷格等。（五）抗血小板冶療冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂，血管內(nèi)膜下基質(zhì)暴露使血（六）抗凝治療凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，是形成血栓的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。普通肝素和低分子肝素就是通過抑制活化的因子X抑制凝血酶生成而實(shí)現(xiàn)抗栓目的。應(yīng)用rt-PA溶栓劑,需充分抗凝；尿激酶、鏈激酶等非選擇性溶栓劑溶栓后，根據(jù)APTT結(jié)果給予皮下肝素冶療。不良反應(yīng)多表現(xiàn)為出血傾向，如血尿、創(chuàng)傷血腫、關(guān)節(jié)出血、胃腸道出血等，在使用過程中應(yīng)注意檢測(cè)APTT。（六）抗凝治療凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，是形成血栓（七）監(jiān)測(cè)病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制并發(fā)癥1、休克和心力衰竭：密切監(jiān)測(cè)病人意識(shí)、血壓、呼吸、尿量等變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。2、心律失常：持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖，一旦發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室早、多源室早、室性心動(dòng)過速、RonT現(xiàn)象或嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯等，立即通知醫(yī)生并按醫(yī)囑給予相應(yīng)處理。3、監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和心肌酶譜等的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。4、除顫器、氣管插管、起搏器等搶救設(shè)備及搶救藥物隨時(shí)處于備用狀態(tài)。（七）監(jiān)測(cè)病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制并發(fā)癥1、休克和心力衰竭：密切（八）協(xié)助生活護(hù)理，逐漸恢復(fù)活動(dòng)1、根據(jù)病情制定活動(dòng)方式或活動(dòng)量。梗死后1~3天：絕對(duì)臥床休息，協(xié)助病人翻身、進(jìn)食、洗漱、排尿、排便等，滿足病人基本需要；第4~6天：臥床休息，協(xié)助進(jìn)行床上主、被動(dòng)活動(dòng)如床上坐起、深呼吸。以后適度開始漸進(jìn)性運(yùn)動(dòng)，如床旁洗漱、床邊站立、病房內(nèi)短程步行、上廁所等，并以不感心累、心慌、呼吸困難為限度，同時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)病人心率、血壓、呼吸等變化，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即停止活動(dòng)，臥床休息。（八）協(xié)助生活護(hù)理，逐漸恢復(fù)活動(dòng)1、根據(jù)病情制定活動(dòng)方式或活2、合理安排飲食清淡、少鈉、產(chǎn)氣少、無刺激、易消化飲食，少量多餐，禁煙酒。發(fā)病第一周宜攝流質(zhì)飲食，第二周改為半流質(zhì)，第三周可吃軟飯，一月后恢復(fù)普通飲食。3、防止便秘劇烈疼痛，不能適應(yīng)臥床排便，嗎啡、阿托品等止痛藥物的應(yīng)用，以及飲食不合理等均可引起便秘。用力排便可使心率增快，加重心肌缺血和氧耗，心臟負(fù)荷增加，并可誘發(fā)嚴(yán)重的心律失常