惡性腸梗阻專家共識課件

惡性腸梗阻專家共識

惡性腸梗阻專家共識

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惡性腸梗阻（MalignantBowelObstruction，簡稱MBO）是指原發(fā)性或轉移性惡性腫瘤造成的腸道梗阻，是晚期癌癥患者的常見并發(fā)癥。對于常規(guī)手術無法解除梗阻及去除病因的晚期及終末期癌癥的惡性腸梗阻患者，不僅要承受嘔吐、腹痛、腹脹、無法進食等病痛的折磨，而且可能還要承受因臨床放棄治療，或持消極態(tài)度所致的精神痛苦。惡性腸梗阻（Malignant2重要觀點以患者為中心評價姑息治療，重視患者的感受對原來認為外科治療是首選的觀點有所轉變，趨向更謹慎地采用手術治療藥物治療，尤其是阿片類和奧曲肽藥物治療的選擇有重要地位重要觀點以患者為中心評價姑息治療，重視患者的感受3內容MBO的決策MBO的外科治療胃十二指腸梗阻的內鏡治療惡性結直腸梗阻的內鏡治療藥物對癥治療內容MBO的決策4相關共識對

MBO

的界定[1]腸梗阻的臨床表現（病史/查體/影像學檢查）難治性腹腔內腫瘤或非腹腔內原發(fā)腫瘤伴有明確腹膜內病灶，出現

Treitz

韌帶以下部位的腸梗阻1.AnthonyT,BaronT,MercadanteS,etal.Reportoftheclinicalprotocolcommittee:developmentofrandomizedtrialsformalignantbowelobstruction.JPainSymptomManage2019;34:S49–59相關共識對MBO的界定[1]腸梗阻的臨床表現（病史/查體5導致

MBO

的常見惡性腫瘤結直腸癌患者中有10%～28%會在病程中出現MBO[1]卵巢癌患者中有20%～50%有腸梗阻癥狀[1]乳腺癌或黑色素瘤是引起惡性腸梗阻的最常見的非腸道腫瘤[2]

另據報道胃癌引發(fā)惡性腸梗阻約占30％

[3]

1.RipamontiC,BrueraE.Palliativemanagementofmalignantbowelobstruction.IntJGynecolCancer2019;12:135–43.2.KrouseRS.Theinternationalconferenceonmalignantbowelobstruction:ameetingofthemindstoadvancepalliativecareresearch.JPainSymptomManage2019;34:S1–6.3。Alisidgiqui，etal：deseaseandsciences201952（1）276－281EJC導致MBO的常見惡性腫瘤結直腸癌患者中有10%～28%會6MBO

的病生理機制

機械性腸梗阻腸腔外占位性病變導致梗阻：原發(fā)腫瘤增大或復發(fā)，腸系膜和網膜腫物，腹腔或盆腔粘連、放療后纖維化等壓迫腸壁。腸腔內占位性病變導致梗阻：腫瘤在腸腔內生長所致。腸壁內占位性病變導致梗阻：皮革腸，腫瘤在腸壁內生長導致腸運動障礙。

MBO的病生理機制機械性腸梗阻7MBO

的病生理機制動力性腸梗阻/功能性腸梗阻腫瘤浸潤腸系膜或腸壁肌肉和神經、或惡性累及腹腔神經叢假性腸梗阻（CIP）:化療藥物所致的神經損害、副癌綜合征性神經病變（尤其多見于肺癌患者）、副癌性假性腸梗阻

MBO的病生理機制動力性腸梗阻/功能性腸梗阻8MBO

的臨床表現腹部痙攣性痛、惡心、嘔吐和腹脹癥狀漸進性的加重：頻率漸增，持續(xù)時間漸長排便或排氣后緩解MBO的臨床表現腹部痙攣性痛、惡心、嘔吐和腹脹9MBO

初步判斷和治療仔細排除急腹癥的可能初步判斷梗阻的部位和性質補液治療鼻胃管引流減壓MBO初步判斷和治療仔細排除急腹癥的可能10根據病史和癥狀判斷腸梗阻的部位

癥狀胃或近端小腸遠端小腸或大腸嘔吐膽汁樣，稀薄，量大，無或稍有氣味顆粒狀，體積小，惡臭，也可能無嘔吐腹痛出現早，集中在臍周，痙攣性痛，發(fā)作間隔短出現晚，局限，深部內臟性痛，痙攣性痛發(fā)作間隔長，患者多描述為絞痛腹脹可能不出現出現食欲減退經常出現可能不出現根據病史和癥狀判斷腸梗阻的部位癥狀胃或近端小腸遠端小11影像學檢查腹部平片：直立位+仰臥位胃腸道對比造影：建議使用泛影葡胺腹部CT內鏡檢查影像學檢查腹部平片：直立位+仰臥位12評價和治療惡性腸梗阻患者的流程圖

有腫瘤病史的患者出現腸梗阻癥狀影像學檢查CT/MRI

臨床評估患者因素臨床決策技術因素

與患者及家屬商定最終治療方案評價和治療惡性腸梗阻患者的流程圖有腫瘤病史的患者影像13MBO

臨床決策

——影響治療效果的因素梗阻程度病變類型腫瘤臨床分期及總體預后之前和未來可能進行的抗腫瘤治療患者的健康和體力狀況MBO臨床決策

——影響治療效果的因素梗阻14MBO

臨床決策

－強調以患者為中心評價姑息治療癥狀的緩解：腹痛、腹脹、惡心、嘔吐生活質量的改善：有限進食、營養(yǎng)狀態(tài)改善、不良心理狀態(tài)改善、回歸社會家庭等臨終前的生活質量：家庭護理負擔減輕等MBO臨床決策

－強調以患者為中心評價姑息治療癥狀的緩解：15MBO

臨床決策－通常并非急癥醫(yī)生有必要也有條件以提高患者的生存質量為目標，權衡各種治療方案的利弊對癥治療手術治療胃十二指腸梗阻的內鏡治療結直腸梗阻的內鏡治療經皮內鏡下胃造瘺引流術治療腸梗阻MBO臨床決策－通常并非急癥醫(yī)生有必要也有條件以提高患者的16內容MBO的決策MBO的外科治療胃十二指腸梗阻的內鏡治療惡性結直腸梗阻的內鏡治療藥物對癥治療內容MBO的決策17MBO

手術治療

——

是否選擇手術患者、家屬和醫(yī)生首先應建立實際的治療預期，避免無用的和可能傷害患者的治療手段告知患者所有可以選擇的治療方案：手術vs非手術治療告知患者手術治療現實的預期收益和相關風險MBO手術治療

——是否選擇手18MBO

手術治療

——

嚴格把握適應癥粘連引起的機械性梗阻局限腫瘤造成的單一部位梗阻對進一步化療可能會有較好療效的患者（化療敏感者）MBO手術治療

——嚴格把握適19MBO

手術治療

——

絕對禁忌癥近期開腹手術證實無法進一步手術既往腹部手術顯示腫瘤彌漫性轉移累及胃近端影像學檢查證實腹腔內廣泛轉移，并且造影發(fā)現嚴重的胃運動功能障礙觸及彌漫性腹腔內腫物大量腹水，引流后復發(fā)MBO手術治療

——絕對禁20MBO

手術治療

——

相對禁忌癥高齡一般情況差有腹腔外轉移產生難以控制的癥狀（如呼吸困難）腹腔外疾?。ㄈ鐝V泛轉移、胸水）營養(yǎng)狀態(tài)較差（如體重明顯下降，甚至出現惡液質，明顯低蛋白血癥）既往腹腔或盆腔放療

MBO手術治療

——相對禁21MBO

手術治療

-手術方案松解粘連腸段切除腸段吻合腸造瘺MBO手術治療

22NCCN腫瘤實踐指南2009年版

數周－數日（瀕臨死亡）與手術相比，藥物治療是更適宜的選擇評估治療目標有助于指導干預方案（例如：減少惡心、嘔吐，允許患者進食，減輕疼痛，允許患者回家或接受家庭護理）藥物治療靜脈或者皮下補液內鏡治療鼻胃管引流

僅當其他措施無法減輕嘔吐時方考慮

預計生存期

MBO姑息治療數年數年－數月數月數周綜合評估NCCN腫瘤實踐指南2009年版數周－數日與手術相比，23MBO

手術治療小結：

應更加慎重地選擇手術治療，手術治療只對某些有選擇的MBO患者有益MBO手術治療的指征、方法選擇等并無定論，存在高度的經驗性和選擇性手術存在很多禁忌－手術未必是最好的選擇消除腫瘤，降低腫瘤負荷是手術的首要目標，對患者生存預期、生活質量的判斷尚缺乏客觀標準應更加慎重地選擇手術治療，手術治療只對某些有選擇的MBO的患者有益。

MBO手術治療小結：

應更加慎重地選擇手術治療，手術治療只24內容MBO的決策MBO的外科治療胃十二指腸梗阻的內鏡治療惡性結直腸梗阻的內鏡治療藥物對癥治療內容MBO的決策25胃十二指腸惡性梗阻的內鏡治療胃出口梗阻（GOO）和近端小腸梗阻

腹腔、盆腔惡性腫瘤：胰腺癌、遠端胃癌、膽囊癌、膽管癌、卵巢癌腹腔外惡性腫瘤：肺癌、乳腺癌

胃十二指腸惡性梗阻的內鏡治療胃出口梗阻（GOO）和近端小腸梗26用于胃和小腸近段梗阻治療的內鏡技術植入自張性金屬支架（SEMS）來解除梗阻，緩解患者的癥狀經皮行胃造瘺（PEG）引流術

＊適于預后不佳、生存時間有限的患者

用于胃和小腸近段梗阻治療的內鏡技術植入自張性金屬支架（SEM27循證醫(yī)學

——

內鏡治療的優(yōu)勢支架植入技術的成功率>90%，支架植入后惡心、嘔吐的緩解率和耐受經口進食的成功率大于75%

[1-4]內鏡下支架植入技術能縮短胰腺癌繼發(fā)胃出口梗阻患者的住院時間，減低圍手術期死亡率

[5,6]

內鏡術后開始經口進食的時間短于胃腸旁路手術

[5,7]1.LoweAS,BeckettCG,JowettS,etal.Self-expandablemetalstentplacementforthepalliationofmalignantgastroduodenalobstruction:experienceinalarge,single,UKcentre.ClinRadiol2019;62:738–44.2.TelfordJJ,Carr-LockeDL,BaronTH,etal.PalliationofpatientswithmalignantgastricoutletobstructionwiththeenteralWallstent:outcomesfromamulticenterstudy.GastrointestEndosc2019;60:916–20.3.DormannA,MeisnerS,VerinN,etal.Self-expandingmetalstentsforgastroduodenalmalignancies:systematicreviewoftheirclinicaleffectiveness.Endoscopy2019;36:543–50.4.NassifT,PratF,MeduriB,etal.Endoscopicpalliationofmalignantgastricoutletobstructionusingself-expandablemetallicstents:resultsofamulticenterstudy.Endoscopy2019;35:483–9.5.EspinelJ,SanzO,VivasS,etal.Malignantgastrointestinalobstruction:endoscopicstentingversussurgicalpalliation.SurgEndosc2019;20:1083–7.6.LillemoeKD,CameronJL,HardacreJM,etal.Isprophylacticgastrojejunostomyindicatedforunresectableperiampullarycancer?Aprospectiverandomizedtrial.AnnSurg2019;230:322–8.discussion328-30.7.JeurninkSM,SteyerbergEW,HofGV,etal.Gastrojejunostomyversusstentplacementinpatientswithmalignantgastricoutletobstruction:acomparisonin95patients.JSurgOncol2019.循證醫(yī)學

——內鏡治療的優(yōu)勢支架植入技術28循證醫(yī)學

——

內鏡治療的并發(fā)癥再梗阻：食物嵌頓導致的支架梗阻和腫瘤生長造成[1]支架移位：可能由治療過程中腫瘤體積減小造成[1]再次行介入治療的比例高于手術治療的患者[2,3]1.HoltAP,PatelM,AhmedMM.Palliationofpatientswithmalignantgastroduodenalobstructionwithself-expandingmetallicstents:thetreatmentofchoice?GastrointestEndosc2019;60:1010–72.JeurninkSM,SteyerbergEW,HofGV,etal.Gastrojejunostomyversusstentplacementinpatientswithmalignantgastricoutletobstruction:acomparisonin95patients.JSurgOncol2019.3.WongYT,BramsDM,MunsonL,etal.Gastricoutletobstructionsecondarytopancreaticcancer:surgicalvsendoscopicpalliation.SurgEndosc2019;16:310–2.循證醫(yī)學

——內鏡治療的并發(fā)癥再梗阻：食29內鏡治療胃十二指腸惡性梗阻的適應癥腫瘤累及腸段長度短梗阻部位單一位于幽門或近端十二指腸一般狀況中等或良好預期生存時間大于30天內鏡治療胃十二指腸惡性梗阻的適應癥腫瘤累及腸段長度短30胃十二指腸支架植入術后再梗阻的處理[1]植入另外一枚支架激應用Nd:YAG激光清掃氬等離子凝固器治療

1.HoltAP,PatelM,AhmedMM.Palliationofpatientswithmalignantgastroduodenalobstructionwithself-expandingmetallicstents:thetreatmentofchoice?GastrointestEndosc2019;60:1010–7.胃十二指腸支架植入術后再梗阻的處理[1]植入另外一枚支架131內容MBO的決策MBO的外科治療胃十二指腸梗阻的內鏡治療惡性結直腸梗阻的內鏡治療藥物對癥治療內容MBO的決策32惡性結直腸梗阻的內鏡治療

療效及安全性的系統(tǒng)性回顧

Khotetal.[1]

Sebastianetal.[2]成功應用技術551（92%）1198（94%）臨床成功525（88%）1198（91%）姑息治療成功301/336（90%）791（93%）死亡3（1%）7（0.6%）穿孔22（4%）45（3.8%）支架移位54（10%）132（11.8%）再梗阻53（10%）82（7.3%）1.KhotUP,WenkLangA,MuraliK,etal.Systematicreviewoftheefficacyandsafetyofcolorectalstents.BrJSurg2019;89:1096–102.2.SebastianS,JohnstonS,GeogheganT,etal.Pooledanalysisoftheefficacyandsafetyofself-expandingmetalstentinginmalignantcolorectalobstruction.AmJGastro2019;99:2051–7.惡性結直腸梗阻的內鏡治療療效及安全性的系統(tǒng)性回顧Khot33結直腸支架植入術后再梗阻的處理[1-4]植入另外一枚支架內鏡下行擴張術

激應用Nd:YAG激光清掃1.CamunezF,EchenagusiaA,SimoG,etal.Malignantcolorectalobstructiontreatedbymeansofself-expandingmetallicstents:Effectivenessbeforesurgeryandinpalliation.Radiology2000;216:492–7.2.LawWL,ChuKW,HoJW,etal.Self-expandingmetallicstentinthetreatmentofcolonicobstructioncausedbyadvancedmalignancies.DisColonRectum2000;43:1522–7.3.NashCL,MarkowitzAJ,SchattnerM,etal.Colorectalstentsforthemanagementofmalignantlargebowelobstruction.GastrointestEndo2019;55:AB216.4.PothuriB,GuiguisA,GerdesH,etal.Theuseofcolorectalstentsforpalliationoflargebowelobstructionduetorecurrentgynecologiccancer.GynecolOncol2019;95:513–7.結直腸支架植入術后再梗阻的處理[1-4]1.Camune34經皮內鏡下胃造瘺（PEG）引流術長期留置鼻胃管引流的缺點：●干擾咳嗽，患者無法通過咳嗽排出肺內分泌物●長期留置患者會越來越不舒服●影響美觀，使患者無法外出

經皮內鏡下胃造瘺（PEG）引流術長期留置鼻胃管引流的缺點：35PEG置管的優(yōu)勢安全快捷地緩解癥狀避免手術風險避免留置鼻胃管的不便PEG置管的優(yōu)勢安全快捷地緩解癥狀36PEG

置管術的相關研究Campagnutta等[1]報道了34名應用PEG引流術姑息治療婦科腫瘤所致腸梗阻的患者，使用15號和20號胃管，94%患者PEG置管成功，84.4%患者癥狀緩解，耐受經口進流質或軟食的中位時間為術后74天。Pothuri等[2]的回顧性研究顯示，98%進展期復發(fā)性卵巢癌患者留置28號PEG胃管是可行的，即使腫瘤已包裹胃、廣泛播散和形成腹水。1.CampagnuttaE,CannizzaroR,GalloA,ZarrelliA,ValentiniM,DeCiccoM,etal.PalliativeTreatmentofUpperIntestinalObstructionbyGynecologicalMalignancy:TheUsefulnessofPercutaneousEndoscopicGastrostomy.GynecologicOncology2019;62:103–5.2.PothuriB,MontemaranoM,GerardiM,ShikeM,Ben-PoratL,SabbatininP,etal.Percutaneousendoscopicgastrostomytubeplacementinpatientswithmalignantbowelobstructionduetoovariancarcinoma.GynecologicOncology2019;96:330–4.PEG置管術的相關研究Campagnutta等[1]報道了37內容MBO的決策MBO的外科治療胃十二指腸梗阻的內鏡治療惡性結直腸梗阻的內鏡治療藥物對癥治療內容MBO的決策38歐洲姑息治療協(xié)會工作組

晚期腫瘤患者MBO藥物治療建議

鎮(zhèn)痛藥根據WHO指南強烈推薦抗膽堿能藥物丁溴東莨菪堿氫溴酸東莨菪堿持續(xù)疼痛絞痛給藥方式持續(xù)皮下給藥（CSI）持續(xù)靜脈給藥CIV）經皮膚給藥減少胃腸道分泌1、抗膽堿能藥物丁溴東莨菪堿（40-120mg/d）甘羅溴銨（0.1-0.2mg，tid，sc或iv）氫溴酸東莨菪堿（0.8-2.0mg/d）和/或2、生長抑素類似物奧曲肽0.2-0.9mg/d，civ或csi止吐治療胃復安（僅用于不全腸梗阻及沒有絞痛的患者）氟哌啶醇（5-15mg/dCSI）甲氧異丁嗪（50-150mg/dCSI）鎮(zhèn)靜藥氯吡嗪（25-75mg/d直腸給藥）氯丙嗪（50-100mg/d直腸給藥/皮下）抗組胺藥－鹽酸嗎嗪（100-150mg/d皮下或直腸給藥）惡心嘔吐歐洲姑息治療協(xié)會工作組

晚期腫瘤患者MBO藥物治療建議鎮(zhèn)痛39MBO的藥物對癥治療－控制腹痛、減少惡心嘔吐、改善臨終生存質量緩解持續(xù)性的腹痛和腸絞痛在不使用鼻胃管的情況下將患者的嘔吐減輕到可接受程度（如1～2次/24小時）減輕惡心嘔吐能夠出院，以便在家里或臨終關懷醫(yī)院接受治療MBO的藥物對癥治療－控制腹痛、減少惡心嘔吐、改善臨終生存質40阿片類、奧曲肽和莨菪堿類藥物被重點強調阿片類、奧曲肽和莨菪堿類藥物被重點強調41鎮(zhèn)痛藥的應用根據WHO指南[1]應用鎮(zhèn)痛藥，主要為強效阿片類藥阿片類藥物的劑量須根據需要滴定調節(jié)，通常腸外給藥若使用阿片類藥物后絞痛依然存在，應考慮聯用丁溴東莨菪堿或氫溴東莨菪堿[2-7]

1.WorldHealthOrganization.CancerPainRelief.Seconded.Geneve:WHO;2019.2.HofmannB,HaheimLL,SoreideJA.Ethicsofpalliativesurgeryinpatientswithcancer.BrJSurg2019;92:802–9.3.PothuriB,GuiguisA,GerdesH,etal.Theuseofcolorectalstentsforpalliationoflargebowelobstructionduetorecurrentgynecologiccancer.GynecolOncol2019;95:513–7.4.FainsingerRL,SpachynskiK,HansonJ,etal.Symptomcontrolinterminallyillpatientswithmalignantbowelobstruction.JPainSymptomManage1994;9:12–8.5.VentafriddaV,RipamontiC,CaraceniA,etal.Themanagementofinoperablegastrointestinalobstructioninterminalcancerpatients.Tumouri1990;76:389–93.6.MercadanteS.Painininoperablebowelobstruction.PainDigest2019;5:9–13.7.DeConnoF,CaraceniA,ZeccaE,SpoldiE,VentafriddaV.Continuoussubcutaneousinfusionofhyoscinebutylbromidereducessecretionsinpatientswithgastrointestinalobstruction.JPainSymptManage1991;6:484–6.鎮(zhèn)痛藥的應用根據WHO指南[1]應用鎮(zhèn)痛藥，主要為強效阿片類42阿片類藥物治療MBO的多種適宜的給藥途徑

皮下給藥靜脈給藥經皮給藥阿片類藥物治療MBO的多種適宜的給藥途徑皮下給藥43惡心、嘔吐的藥物治療能夠減少胃腸道（GI）分泌的藥物：如抗膽堿藥（丁溴東莨菪堿、氫溴東莨菪堿、格隆溴銨）和/或生長抑素類似物（奧曲肽）[1-4]中樞性止吐藥：可單用，也可與減少GI分泌的藥物聯用VentafriddaV,RipamontiC,CaraceniA,etal.Themanagementofinoperablegastrointestinalobstructioninterminalcancerpatients.Tumouri1990;76:389–93.2.DeConnoF,CaraceniA,ZeccaE,SpoldiE,VentafriddaV.Continuoussubcutaneousinfusionofhyoscinebutylbromidereducessecretionsinpatientswithgastrointestinalobstruction.JPainSymptManage1991;6:484–6.3.RipamontiC,MercadanteS,GroffL,ZeccaE,DeConnoF,CasuccioA.Roleofoctreotide,scopolaminebutylbromideandhydrationinsymptomcontrolofpatientswithinoperablebowelobstructionhavinganasogastrictube.Aprospective,randomizedclinicaltrial.JPainSymptomManage2000;19:23–34.4.MercadanteS,RipamontiC,CasuccioA,ZeccaE,GroffL.Comparisonofoctreotideandhyoscinebutylbromideincontrollinggastrointestinalsymptomsduetomalignantinoperablebowelobstruction.SupportiveCareinCancer2000;8:188–91.惡心、嘔吐的藥物治療能夠減少胃腸道（GI）分泌的藥物：如抗膽44關于奧曲肽：是一種合成的生長抑素類似物，特異性較強，作用時間長關于奧曲肽：是一種合成的生長抑素類似物，特異性較強，作用時間45奧曲肽

－抑制惡心嘔吐的作用機制抑制GI激素的釋放和活性通過減少胃酸分泌、減緩腸蠕動、減少膽汁量、增加粘膜分泌量和減少內臟血流量調控GI功能減少GI內容物，提高細胞間隙內水和電解質的吸收量

1.RipamontiC,PanzeriC,GroffL,GaleazziG,BoffiR.Theroleofsomatostatinandoctreotideinbowelobstruction:pre-clinicalandclinicalresults.Tumouri2019;87:1–9.2.AnthoneGJ,BastidasJA,OrlandleMS,YeoCJ.Directproabsorptiveeffectofoctreotideonionictransportinthesmallintestine.Surgery1990;108:1136–42.奧曲肽

－抑制惡心嘔吐的作用機制抑制GI激素的釋放和活性1.46奧曲肽

－有效緩解部分性腸梗阻的機制

降低腸腔內的高張力阻斷高張力狀態(tài)所造成的“擴張-分泌-擴張”的惡性循環(huán)奧曲肽

－有效緩解部分性腸梗阻的機制降低腸腔內的高張力47奧曲肽和丁溴東莨菪堿藥效比較兩項前瞻性隨機研究結果顯示[1,2]：奧曲肽能顯著減少GI分泌量和每天嘔吐的次數，緩解惡心，效果優(yōu)于丁溴東莨菪堿當兩種藥物之一無法奏效，聯合用藥可能改善GI分泌1.RipamontiC,MercadanteS,GroffL,ZeccaE,DeConnoF,CasuccioA.Roleofoctreotide,scopolaminebutylbromideandhydrationinsymptomcontrolofpatientswithinoperablebowelobstructionhavinganasogastrictube.Aprospective,randomizedclinicaltrial.JPainSymptomManage2000;19:23–34.2.MercadanteS,RipamontiC,CasuccioA,ZeccaE,GroffL.Comparisonofoctreotideandhyoscinebutylbromideincontrollinggastrointestinalsymptomsduetomalignantinoperablebowelobstruction.SupportiveCareinCancer2000;8:188–91.奧曲肽和丁溴東莨菪堿藥效比較兩項前瞻性隨機研究結果顯示[1,48其他奧曲肽相關研究結果最近一項進展期癌癥患者的研究顯示[1]：奧曲肽與甲氧氯普胺、地塞米松和早期推注泛影酸聯合應用。絕大部分患者在1～5天內即可恢復胃腸道通暢并預防腸梗阻再發(fā)生，直到死亡

腸梗阻患者可在圍手術期應用奧曲肽來改善患者的一般狀況，然后聯合靜脈補充水和電解質、留置鼻胃管和使用抗生素[2,3]

1.MercadanteS,AvolaG,MaddaloniS,etal.Octreotidepreventsthepathologicalalterationsofbowelobstructionincancerpatients.SupportCareCancer2019;4:393–4.MercadanteS,KargarJ,NicolosiG.Octreotidemaypreventdefinitiveintestinalobstruction.JPainSymptomManage2019;13:352–5.3.SunX,LiX,LiH.Managementofintestinalobstructioninadvancedovariancancer:ananalysisof57cases[inChinese].ZhonghuaZhongLiuZaZhi2019;17:39–42.其他奧曲肽相關研究結果最近一項進展期癌癥患者的研究顯示[1]49奧曲肽在

MBO

治療中的意義用于術前腸道準備，縮短準備時間，提高準備質量用于圍手術期管理，減少術后并發(fā)癥保守治療，減輕或緩解不完全性梗阻的癥狀用于喪失手術機會的患者，緩解梗阻癥狀，提高其生活質量奧曲肽在MBO治療中的意義用于術前腸道準備，縮短準備時間50全胃腸外營養(yǎng)（TPN）

無法手術的腸梗阻患者中

TPN

的作用，須從多方面認真考慮，應避免常規(guī)使用需要根據其可能給患者帶來的收益而作出判斷[1]TPN

只能選擇性使用[2]1.CozzaglioLetal.Outcomeofcancerpatientsreceivinghomeparenteralnutrition.JParenteralEnteralNutrition2019;21:339–42.2.HodaD,JatoiA,BurnesJ,LoprinziC,KellyD.Shouldpatientswithadvanced,incurablecancerseverbesenthomewithTotalparenteralnutrition?Cancer2019;103:863–8.全胃腸外營養(yǎng)（TPN）無法手術的腸梗阻患者中TPN的作51口干、口渴癥狀的治療糾正脫水并不能緩解口干和口渴[1-3]大量補水可能導致腸分泌更多[2,4]用嘴少量啜飲、經常性的口腔護理、吮食冰塊等都是非常重要的緩解口干的方法，常聯用抗膽堿藥[1,5]1.RipamontiC,TwycrossR,BainesM,etal.Clinical-practicerecommendationsforthemanagementofbowelobstructioninpatientswithend-stagecancer.SupportCareCancer2019;9:223–33.2.RipamontiC,MercadanteS,GroffL,ZeccaE,DeConnoF,CasuccioA.Roleofoctreotide,scopolaminebutylbromideandhydrationinsymptomcontrolofpatientswithinoperablebowelobstructionhavinganasogastrictube.Aprospective,randomizedclinicaltrial.JPainSymptomManage2000;19:23–34.3.BurgeFI.Dehydrationsymptomsofpalliativecarecancerpatients.JPainSymptomManage1993;8:454–64.4.MercadanteS,RipamontiC,CasuccioA,ZeccaE,GroffL.Comparisonofoctreotideandhyoscinebutylbromideincontrollinggastrointestinalsymptomsduetomalignantinoperablebowelobstruction.SupportiveCareinCancer2000;8:188–91.5.Ventafriddaetal.(2019)Mouthcare.In:DoyleD,HanksGWC,ChernyN,etal.,editors.OxfordTextbookofpalliativemedicine,3rded.Oxford:OxfordUniversityPress;2019.口干、口渴癥狀的治療糾正脫水并不能緩解口干和口渴[1-3]52結論MBO

治療需要經過有經驗的多學科小組的認真評估MBO

通常并非急癥，在決策過程花費時間是值得的，以制定最適宜的治療方案藥物治療的價值應該被充分認識到結論MBO治療需要經過有經驗的多學科小組的認真評估53感謝聆聽！感謝聆聽！54惡性腸梗阻專家共識

惡性腸梗阻專家共識

55

惡性腸梗阻（MalignantBowelObstruction，簡稱MBO）是指原發(fā)性或轉移性惡性腫瘤造成的腸道梗阻，是晚期癌癥患者的常見并發(fā)癥。對于常規(guī)手術無法解除梗阻及去除病因的晚期及終末期癌癥的惡性腸梗阻患者，不僅要承受嘔吐、腹痛、腹脹、無法進食等病痛的折磨，而且可能還要承受因臨床放棄治療，或持消極態(tài)度所致的精神痛苦。惡性腸梗阻（Malignant56重要觀點以患者為中心評價姑息治療，重視患者的感受對原來認為外科治療是首選的觀點有所轉變，趨向更謹慎地采用手術治療藥物治療，尤其是阿片類和奧曲肽藥物治療的選擇有重要地位重要觀點以患者為中心評價姑息治療，重視患者的感受57內容MBO的決策MBO的外科治療胃十二指腸梗阻的內鏡治療惡性結直腸梗阻的內鏡治療藥物對癥治療內容MBO的決策58相關共識對

MBO

的界定[1]腸梗阻的臨床表現（病史/查體/影像學檢查）難治性腹腔內腫瘤或非腹腔內原發(fā)腫瘤伴有明確腹膜內病灶，出現

Treitz

韌帶以下部位的腸梗阻1.AnthonyT,BaronT,MercadanteS,etal.Reportoftheclinicalprotocolcommittee:developmentofrandomizedtrialsformalignantbowelobstruction.JPainSymptomManage2019;34:S49–59相關共識對MBO的界定[1]腸梗阻的臨床表現（病史/查體59導致

MBO

的常見惡性腫瘤結直腸癌患者中有10%～28%會在病程中出現MBO[1]卵巢癌患者中有20%～50%有腸梗阻癥狀[1]乳腺癌或黑色素瘤是引起惡性腸梗阻的最常見的非腸道腫瘤[2]

另據報道胃癌引發(fā)惡性腸梗阻約占30％

[3]

1.RipamontiC,BrueraE.Palliativemanagementofmalignantbowelobstruction.IntJGynecolCancer2019;12:135–43.2.KrouseRS.Theinternationalconferenceonmalignantbowelobstruction:ameetingofthemindstoadvancepalliativecareresearch.JPainSymptomManage2019;34:S1–6.3。Alisidgiqui，etal：deseaseandsciences201952（1）276－281EJC導致MBO的常見惡性腫瘤結直腸癌患者中有10%～28%會60MBO

的病生理機制

機械性腸梗阻腸腔外占位性病變導致梗阻：原發(fā)腫瘤增大或復發(fā)，腸系膜和網膜腫物，腹腔或盆腔粘連、放療后纖維化等壓迫腸壁。腸腔內占位性病變導致梗阻：腫瘤在腸腔內生長所致。腸壁內占位性病變導致梗阻：皮革腸，腫瘤在腸壁內生長導致腸運動障礙。

MBO的病生理機制機械性腸梗阻61MBO

的病生理機制動力性腸梗阻/功能性腸梗阻腫瘤浸潤腸系膜或腸壁肌肉和神經、或惡性累及腹腔神經叢假性腸梗阻（CIP）:化療藥物所致的神經損害、副癌綜合征性神經病變（尤其多見于肺癌患者）、副癌性假性腸梗阻

MBO的病生理機制動力性腸梗阻/功能性腸梗阻62MBO

的臨床表現腹部痙攣性痛、惡心、嘔吐和腹脹癥狀漸進性的加重：頻率漸增，持續(xù)時間漸長排便或排氣后緩解MBO的臨床表現腹部痙攣性痛、惡心、嘔吐和腹脹63MBO

初步判斷和治療仔細排除急腹癥的可能初步判斷梗阻的部位和性質補液治療鼻胃管引流減壓MBO初步判斷和治療仔細排除急腹癥的可能64根據病史和癥狀判斷腸梗阻的部位

癥狀胃或近端小腸遠端小腸或大腸嘔吐膽汁樣，稀薄，量大，無或稍有氣味顆粒狀，體積小，惡臭，也可能無嘔吐腹痛出現早，集中在臍周，痙攣性痛，發(fā)作間隔短出現晚，局限，深部內臟性痛，痙攣性痛發(fā)作間隔長，患者多描述為絞痛腹脹可能不出現出現食欲減退經常出現可能不出現根據病史和癥狀判斷腸梗阻的部位癥狀胃或近端小腸遠端小65影像學檢查腹部平片：直立位+仰臥位胃腸道對比造影：建議使用泛影葡胺腹部CT內鏡檢查影像學檢查腹部平片：直立位+仰臥位66評價和治療惡性腸梗阻患者的流程圖

有腫瘤病史的患者出現腸梗阻癥狀影像學檢查CT/MRI

臨床評估患者因素臨床決策技術因素

與患者及家屬商定最終治療方案評價和治療惡性腸梗阻患者的流程圖有腫瘤病史的患者影像67MBO

臨床決策

——影響治療效果的因素梗阻程度病變類型腫瘤臨床分期及總體預后之前和未來可能進行的抗腫瘤治療患者的健康和體力狀況MBO臨床決策

——影響治療效果的因素梗阻68MBO

臨床決策

－強調以患者為中心評價姑息治療癥狀的緩解：腹痛、腹脹、惡心、嘔吐生活質量的改善：有限進食、營養(yǎng)狀態(tài)改善、不良心理狀態(tài)改善、回歸社會家庭等臨終前的生活質量：家庭護理負擔減輕等MBO臨床決策

－強調以患者為中心評價姑息治療癥狀的緩解：69MBO

臨床決策－通常并非急癥醫(yī)生有必要也有條件以提高患者的生存質量為目標，權衡各種治療方案的利弊對癥治療手術治療胃十二指腸梗阻的內鏡治療結直腸梗阻的內鏡治療經皮內鏡下胃造瘺引流術治療腸梗阻MBO臨床決策－通常并非急癥醫(yī)生有必要也有條件以提高患者的70內容MBO的決策MBO的外科治療胃十二指腸梗阻的內鏡治療惡性結直腸梗阻的內鏡治療藥物對癥治療內容MBO的決策71MBO

手術治療

——

是否選擇手術患者、家屬和醫(yī)生首先應建立實際的治療預期，避免無用的和可能傷害患者的治療手段告知患者所有可以選擇的治療方案：手術vs非手術治療告知患者手術治療現實的預期收益和相關風險MBO手術治療

——是否選擇手72MBO

手術治療

——

嚴格把握適應癥粘連引起的機械性梗阻局限腫瘤造成的單一部位梗阻對進一步化療可能會有較好療效的患者（化療敏感者）MBO手術治療

——嚴格把握適73MBO

手術治療

——

絕對禁忌癥近期開腹手術證實無法進一步手術既往腹部手術顯示腫瘤彌漫性轉移累及胃近端影像學檢查證實腹腔內廣泛轉移，并且造影發(fā)現嚴重的胃運動功能障礙觸及彌漫性腹腔內腫物大量腹水，引流后復發(fā)MBO手術治療

——絕對禁74MBO

手術治療

——

相對禁忌癥高齡一般情況差有腹腔外轉移產生難以控制的癥狀（如呼吸困難）腹腔外疾?。ㄈ鐝V泛轉移、胸水）營養(yǎng)狀態(tài)較差（如體重明顯下降，甚至出現惡液質，明顯低蛋白血癥）既往腹腔或盆腔放療

MBO手術治療

——相對禁75MBO

手術治療

-手術方案松解粘連腸段切除腸段吻合腸造瘺MBO手術治療

76NCCN腫瘤實踐指南2009年版

數周－數日（瀕臨死亡）與手術相比，藥物治療是更適宜的選擇評估治療目標有助于指導干預方案（例如：減少惡心、嘔吐，允許患者進食，減輕疼痛，允許患者回家或接受家庭護理）藥物治療靜脈或者皮下補液內鏡治療鼻胃管引流

僅當其他措施無法減輕嘔吐時方考慮

預計生存期

MBO姑息治療數年數年－數月數月數周綜合評估NCCN腫瘤實踐指南2009年版數周－數日與手術相比，77MBO

手術治療小結：

應更加慎重地選擇手術治療，手術治療只對某些有選擇的MBO患者有益MBO手術治療的指征、方法選擇等并無定論，存在高度的經驗性和選擇性手術存在很多禁忌－手術未必是最好的選擇消除腫瘤，降低腫瘤負荷是手術的首要目標，對患者生存預期、生活質量的判斷尚缺乏客觀標準應更加慎重地選擇手術治療，手術治療只對某些有選擇的MBO的患者有益。

MBO手術治療小結：

應更加慎重地選擇手術治療，手術治療只78內容MBO的決策MBO的外科治療胃十二指腸梗阻的內鏡治療惡性結直腸梗阻的內鏡治療藥物對癥治療內容MBO的決策79胃十二指腸惡性梗阻的內鏡治療胃出口梗阻（GOO）和近端小腸梗阻

腹腔、盆腔惡性腫瘤：胰腺癌、遠端胃癌、膽囊癌、膽管癌、卵巢癌腹腔外惡性腫瘤：肺癌、乳腺癌

胃十二指腸惡性梗阻的內鏡治療胃出口梗阻（GOO）和近端小腸梗80用于胃和小腸近段梗阻治療的內鏡技術植入自張性金屬支架（SEMS）來解除梗阻，緩解患者的癥狀經皮行胃造瘺（PEG）引流術

＊適于預后不佳、生存時間有限的患者

用于胃和小腸近段梗阻治療的內鏡技術植入自張性金屬支架（SEM81循證醫(yī)學

——

內鏡治療的優(yōu)勢支架植入技術的成功率>90%，支架植入后惡心、嘔吐的緩解率和耐受經口進食的成功率大于75%

[1-4]內鏡下支架植入技術能縮短胰腺癌繼發(fā)胃出口梗阻患者的住院時間，減低圍手術期死亡率

[5,6]

內鏡術后開始經口進食的時間短于胃腸旁路手術

[5,7]1.LoweAS,BeckettCG,JowettS,etal.Self-expandablemetalstentplacementforthepalliationofmalignantgastroduodenalobstruction:experienceinalarge,single,UKcentre.ClinRadiol2019;62:738–44.2.TelfordJJ,Carr-LockeDL,BaronTH,etal.PalliationofpatientswithmalignantgastricoutletobstructionwiththeenteralWallstent:outcomesfromamulticenterstudy.GastrointestEndosc2019;60:916–20.3.DormannA,MeisnerS,VerinN,etal.Self-expandingmetalstentsforgastroduodenalmalignancies:systematicreviewoftheirclinicaleffectiveness.Endoscopy2019;36:543–50.4.NassifT,PratF,MeduriB,etal.Endoscopicpalliationofmalignantgastricoutletobstructionusingself-expandablemetallicstents:resultsofamulticenterstudy.Endoscopy2019;35:483–9.5.EspinelJ,SanzO,VivasS,etal.Malignantgastrointestinalobstruction:endoscopicstentingversussurgicalpalliation.SurgEndosc2019;20:1083–7.6.LillemoeKD,CameronJL,HardacreJM,etal.Isprophylacticgastrojejunostomyindicatedforunresectableperiampullarycancer?Aprospectiverandomizedtrial.AnnSurg2019;230:322–8.discussion328-30.7.JeurninkSM,SteyerbergEW,HofGV,etal.Gastrojejunostomyversusstentplacementinpatientswithmalignantgastricoutletobstruction:acomparisonin95patients.JSurgOncol2019.循證醫(yī)學

——內鏡治療的優(yōu)勢支架植入技術82循證醫(yī)學

——

內鏡治療的并發(fā)癥再梗阻：食物嵌頓導致的支架梗阻和腫瘤生長造成[1]支架移位：可能由治療過程中腫瘤體積減小造成[1]再次行介入治療的比例高于手術治療的患者[2,3]1.HoltAP,PatelM,AhmedMM.Palliationofpatientswithmalignantgastroduodenalobstructionwithself-expandingmetallicstents:thetreatmentofchoice?GastrointestEndosc2019;60:1010–72.JeurninkSM,SteyerbergEW,HofGV,etal.Gastrojejunostomyversusstentplacementinpatientswithmalignantgastricoutletobstruction:acomparisonin95patients.JSurgOncol2019.3.WongYT,BramsDM,MunsonL,etal.Gastricoutletobstructionsecondarytopancreaticcancer:surgicalvsendoscopicpalliation.SurgEndosc2019;16:310–2.循證醫(yī)學

——內鏡治療的并發(fā)癥再梗阻：食83內鏡治療胃十二指腸惡性梗阻的適應癥腫瘤累及腸段長度短梗阻部位單一位于幽門或近端十二指腸一般狀況中等或良好預期生存時間大于30天內鏡治療胃十二指腸惡性梗阻的適應癥腫瘤累及腸段長度短84胃十二指腸支架植入術后再梗阻的處理[1]植入另外一枚支架激應用Nd:YAG激光清掃氬等離子凝固器治療

1.HoltAP,PatelM,AhmedMM.Palliationofpatientswithmalignantgastroduodenalobstructionwithself-expandingmetallicstents:thetreatmentofchoice?GastrointestEndosc2019;60:1010–7.胃十二指腸支架植入術后再梗阻的處理[1]植入另外一枚支架185內容MBO的決策MBO的外科治療胃十二指腸梗阻的內鏡治療惡性結直腸梗阻的內鏡治療藥物對癥治療內容MBO的決策86惡性結直腸梗阻的內鏡治療

療效及安全性的系統(tǒng)性回顧

Khotetal.[1]

Sebastianetal.[2]成功應用技術551（92%）1198（94%）臨床成功525（88%）1198（91%）姑息治療成功301/336（90%）791（93%）死亡3（1%）7（0.6%）穿孔22（4%）45（3.8%）支架移位54（10%）132（11.8%）再梗阻53（10%）82（7.3%）1.KhotUP,WenkLangA,MuraliK,etal.Systematicreviewoftheefficacyandsafetyofcolorectalstents.BrJSurg2019;89:1096–102.2.SebastianS,JohnstonS,GeogheganT,etal.Pooledanalysisoftheefficacyandsafetyofself-expandingmetalstentinginmalignantcolorectalobstruction.AmJGastro2019;99:2051–7.惡性結直腸梗阻的內鏡治療療效及安全性的系統(tǒng)性回顧Khot87結直腸支架植入術后再梗阻的處理[1-4]植入另外一枚支架內鏡下行擴張術

激應用Nd:YAG激光清掃1.CamunezF,EchenagusiaA,SimoG,etal.Malignantcolorectalobstructiontreatedbymeansofself-expandingmetallicstents:Effectivenessbeforesurgeryandinpalliation.Radiology2000;216:492–7.2.LawWL,ChuKW,HoJW,etal.Self-expandingmetallicstentinthetreatmentofcolonicobstructioncausedbyadvancedmalignancies.DisColonRectum2000;43:1522–7.3.NashCL,MarkowitzAJ,SchattnerM,etal.Colorectalstentsforthemanagementofmalignantlargebowelobstruction.GastrointestEndo2019;55:AB216.4.PothuriB,GuiguisA,GerdesH,etal.Theuseofcolorectalstentsforpalliationoflargebowelobstructionduetorecurrentgynecologiccancer.GynecolOncol2019;95:513–7.結直腸支架植入術后再梗阻的處理[1-4]1.Camune88經皮內鏡下胃造瘺（PEG）引流術長期留置鼻胃管引流的缺點：●干擾咳嗽，患者無法通過咳嗽排出肺內分泌物●長期留置患者會越來越不舒服●影響美觀，使患者無法外出

經皮內鏡下胃造瘺（PEG）引流術長期留置鼻胃管引流的缺點：89PEG置管的優(yōu)勢安全快捷地緩解癥狀避免手術風險避免留置鼻胃管的不便PEG置管的優(yōu)勢安全快捷地緩解癥狀90PEG

置管術的相關研究Campagnutta等[1]報道了34名應用PEG引流術姑息治療婦科腫瘤所致腸梗阻的患者，使用15號和20號胃管，94%患者PEG置管成功，84.4%患者癥狀緩解，耐受經口進流質或軟食的中位時間為術后74天。Pothuri等[2]的回顧性研究顯示，98%進展期復發(fā)性卵巢癌患者留置28號PEG胃管是可行的，即使腫瘤已包裹胃、廣泛播散和形成腹水。1.CampagnuttaE,CannizzaroR,GalloA,ZarrelliA,ValentiniM,DeCiccoM,etal.PalliativeTreatmentofUpperIntestinalObstructionbyGynecologicalMalignancy:TheUsefulnessofPercutaneousEndoscopicGastrostomy.GynecologicOncology2019;62:103–5.2.PothuriB,MontemaranoM,GerardiM,ShikeM,Ben-PoratL,SabbatininP,etal.Percutaneousendoscopicgastrostomytubeplacementinpatientswithmalignantbowelobstructionduetoovariancarcinoma.GynecologicOncology2019;96:330–4.PEG置管術的相關研究Campagnutta等[1]報道了91內容MBO的決策MBO的外科治療胃十二指腸梗阻的內鏡治療惡性結直腸梗阻的內鏡治療藥物對癥治療內容MBO的決策92歐洲姑息治療協(xié)會工作組

晚期腫瘤患者MBO藥物治療建議

鎮(zhèn)痛藥根據WHO指南強烈推薦抗膽堿能藥物丁溴東莨菪堿氫溴酸東莨菪堿持續(xù)疼痛絞痛給藥方式持續(xù)皮下給藥（CSI）持續(xù)靜脈給藥CIV）經皮膚給藥減少胃腸道分泌1、抗膽堿能藥物丁溴東莨菪堿（40-120mg/d）甘羅溴銨（0.1-0.2mg，tid，sc或iv）氫溴酸東莨菪堿（0.8-2.0mg/d）和/或2、生長抑素類似物奧曲肽0.2-0.9mg/d，civ或csi止吐治療胃復安（僅用于不全腸梗阻及沒有絞痛的患者）氟哌啶醇（5-15mg/dCSI）甲氧異丁嗪（50-150mg/dCSI）鎮(zhèn)靜藥氯吡嗪（25-75mg/d直腸給藥）氯丙嗪（50-100mg/d直腸給藥/皮下）抗組胺藥－鹽酸嗎嗪（100-150mg/d皮下或直腸給藥）惡心嘔吐歐洲姑息治療協(xié)會工作組

晚期腫瘤患者MBO藥物治療建議鎮(zhèn)痛93MBO的藥物對癥治療－控制腹痛、減少惡心嘔吐、改善臨終生存質量緩解持續(xù)性的腹痛和腸絞痛在不使用鼻胃管的情況下將患者的嘔吐減輕到可接受程度（如1～2次/24小時）減輕惡心嘔吐能夠出院，以便在家里或臨終關懷醫(yī)院接受治療MBO的藥物對癥治療－控制腹痛、減少惡心嘔吐、改善臨終生存質94阿片類、奧曲肽和莨菪堿類藥物被重點強調阿片類、奧曲肽和莨菪堿類藥物被重點強調95鎮(zhèn)痛藥的應用根據WHO指南[1]應用鎮(zhèn)痛藥，主要為強效阿片類藥阿片類藥物的劑量須根據需要滴定調節(jié)，通常腸外給藥若使用阿片類藥物后絞痛依然存在，應考慮聯用丁溴東莨菪堿或氫溴東莨菪堿[2-7]

1.WorldHealthOrganization.CancerPainRelief.Seconded.Geneve:WHO;2019.2.HofmannB,HaheimLL,SoreideJA.Ethicsofpalliativesurgeryinpatientswithcancer.BrJSurg2019;92:802–9.3.PothuriB,GuiguisA,GerdesH,etal.Theuseofcolorectalstentsforpalliationoflargebowelobstructionduetorecurrentgynecologiccancer.GynecolOncol2019;95:513–7.4.FainsingerRL,SpachynskiK,HansonJ,etal.Symptomcontrolint