強(qiáng)直性脊柱炎的診斷與治療課件

1強(qiáng)直性脊柱炎的診斷與治療

11強(qiáng)直性脊柱炎的診斷與治療

12強(qiáng)直性脊柱炎(AS)強(qiáng)直性脊柱炎（AS）

A：Ankylosing意味著融合在一起

S：Spondylitis表明脊柱的炎癥兩個(gè)詞都來(lái)自希臘語(yǔ)描述了脊柱的骨骼和關(guān)節(jié)融合在一起的狀況。22強(qiáng)直性脊柱炎(AS)強(qiáng)直性脊柱炎（AS）231895年------類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1958類風(fēng)濕性脊柱炎.“中樞性類風(fēng)濕”、“中心型類風(fēng)濕”、“變型性脊柱炎”、“骨化性骨盆部脊柱炎”、“青春期脊柱炎”等。發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕因子后，“血清陰性關(guān)節(jié)炎”1963年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)廢棄了“類風(fēng)濕脊柱炎”病名而選用了“強(qiáng)直性脊柱炎”這一名稱。1982年《希氏內(nèi)科學(xué)》正式提出強(qiáng)直性脊柱炎不同于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，是獨(dú)立性的疾病。強(qiáng)直性脊柱炎名稱及概念的轉(zhuǎn)變331895年------類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎名稱及概念4概述

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosingspondylitis,AS)是一種主要累及脊柱、中軸骨和四肢大關(guān)節(jié)，以椎間盤纖維環(huán)及其附近結(jié)締組織纖維化和骨化及關(guān)節(jié)強(qiáng)直為病變特點(diǎn)的慢性炎癥。其特征是病變從骶髂關(guān)節(jié)開(kāi)始，逐步上行蔓延至脊柱關(guān)節(jié)，造成骨性強(qiáng)直。病損以軀干關(guān)節(jié)為主，也可波及近軀干的髖關(guān)節(jié)，但很少波及四肢小關(guān)節(jié)。除心、肺合并癥以外，本病對(duì)患者的壽命無(wú)明顯影響。

44概述強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosingspond5流行病學(xué)性別：男：女=10：1年齡：多發(fā)于15-30歲的青壯年，16-25歲組發(fā)病率最高種族：我國(guó)約0.3%55流行病學(xué)性別：男：女=10：156病因病機(jī)（一）中醫(yī)病因病機(jī)1.素體虛弱

肝腎不足，邪戀經(jīng)脈，痰瘀形成。經(jīng)脈閉阻，氣血不行，督脈虛弱，而致椎骨變松、變形，不能直立、彎腰、垂項(xiàng)、突背，身體羸瘦。2.外邪侵襲肝腎虧虛所致?tīng)I(yíng)衛(wèi)氣血滯澀不行，則筋骨無(wú)以充養(yǎng)，風(fēng)寒濕邪乘虛而入發(fā)病。66病因病機(jī)（一）中醫(yī)病因病機(jī)67（二）西醫(yī)病因病理1.遺傳：AS患者HLA-B27陽(yáng)性率約為90%，患者一級(jí)親屬中高達(dá)11%～25%，而正常人為4%左右。但其遺傳方式仍未完全清楚。2.環(huán)境學(xué)說(shuō)：環(huán)境因素中，腸道及泌尿系統(tǒng)的肺炎克雷伯菌、致病性腸道細(xì)菌和衣原體等造成的感染和AS的發(fā)病關(guān)系最為密切。HLA-B27與肺炎克雷伯菌之間存在分子模擬現(xiàn)象。3.免疫學(xué)異常：患者可有血清免疫球蛋白、循環(huán)免疫復(fù)合物等炎性細(xì)胞因子水平升高。病因病機(jī)77（二）西醫(yī)病因病理病因病機(jī)78臨床表現(xiàn)與診斷（一）臨床表現(xiàn)

1、骶髂關(guān)節(jié)：早期表現(xiàn)為雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)及下腰部疼痛（腰僵），疼痛和腰僵逐漸為持續(xù)性，性質(zhì)也變?yōu)樯畈库g痛、刺痛、酸痛或兼有疲勞感，甚至可使患從夢(mèng)中痛醒。

2、脊柱：疼痛和脊柱的活動(dòng)受限逐漸上行擴(kuò)展到胸椎及頸椎，只有少部分人呈下行發(fā)展。病變累及到胸椎和肋椎關(guān)節(jié)時(shí)，患者可出現(xiàn)胸痛、胸部呼吸活動(dòng)減弱，或有肋間神經(jīng)痛癥狀。隨病情發(fā)展可導(dǎo)致駝背。

88臨床表現(xiàn)與診斷（一）臨床表現(xiàn)893、外周關(guān)節(jié)：15%年齡較小的患者，始發(fā)癥狀可以是膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)，及大轉(zhuǎn)子、坐骨結(jié)節(jié)、跟骨結(jié)節(jié)和恥骨聯(lián)合等肌腱附著點(diǎn)出現(xiàn)疼痛或壓痛。約20%患者發(fā)病時(shí)有發(fā)熱及全身癥狀。4、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：可累及心、眼、耳、肺、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)等

疼痛特點(diǎn)：靜止痛、休息痛，活動(dòng)后反而可以減輕。（一）臨床表現(xiàn)

993、外周關(guān)節(jié)：15%年齡較小的患者，始發(fā)癥狀可以是膝關(guān)節(jié)、10返回1010返回1011（二）主要體征

1、脊柱僵硬及姿勢(shì)改變：早期即可見(jiàn)到平腰及腰部后伸受限；晚期可見(jiàn)腰前凸反向、脊柱各方向活動(dòng)受限：指-地距、枕-墻距。

2、胸廓擴(kuò)張度減少：患者直立,用軟尺測(cè)量第4肋間隙水平(婦女乳房下緣)深吸氣和深呼氣之胸圍差,減少2.5cm者為活動(dòng)受限。3、骶髂關(guān)節(jié)壓痛：①骨盆分離試驗(yàn)②骨盆擠壓試驗(yàn)③骶骨下壓試驗(yàn)④床邊試驗(yàn)。

4、周圍關(guān)節(jié)：早期可見(jiàn)受累關(guān)節(jié)腫脹、積液、局部皮膚發(fā)熱，類似于RA的體征。晚期可見(jiàn)各種畸形，關(guān)節(jié)可見(jiàn)髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)屈曲攣縮、內(nèi)收、外展、旋轉(zhuǎn)畸形或骨性強(qiáng)直。膝屈曲攣縮畸形。1111（二）主要體征1112體格檢查壓迫兩側(cè)髂骨翼床邊試驗(yàn)（Gaenslen征）最大程度屈曲一側(cè)髖關(guān)節(jié)，同時(shí)盡量外展另一側(cè)髖關(guān)節(jié)“4”字試驗(yàn)（Patrick試驗(yàn)）骨盆側(cè)壓試驗(yàn)患者側(cè)臥位時(shí)壓迫其骨盆；或在俯臥位時(shí)直接壓迫其骶骨。枕-墻距（＞0）指-地距胸廓活動(dòng)度平第四肋胸圍深吸氣和深呼氣末相差少于2.5cm。1212體格檢查1213臨床表現(xiàn)與診斷（三）實(shí)驗(yàn)室檢查

活動(dòng)期可有ESR（紅細(xì)胞沉降率）、CRP（C反應(yīng)蛋白）、血小板和血清IgA的升高類風(fēng)濕因子陰性

90%患者HLA-B27陽(yáng)性1313臨床表現(xiàn)與診斷（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1314臨床表現(xiàn)與診斷（四）X線檢查

早期主要表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎，評(píng)定骶髂關(guān)節(jié)炎的X線分級(jí)，Ⅱ級(jí)X線表現(xiàn)不明顯時(shí)，可檢查CT及MRI，后期可觀察到脊柱強(qiáng)直等典型表現(xiàn)0級(jí)正常Ⅰ級(jí)可疑變化Ⅱ級(jí)局限性侵蝕，但關(guān)節(jié)間隙無(wú)變化Ⅲ級(jí)侵蝕、硬化，關(guān)節(jié)間隙變窄或部分強(qiáng)直Ⅳ級(jí)完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直早期主要觀察骶髂關(guān)節(jié)的滑膜關(guān)節(jié)部分(前下部1/3至1/2部),尤其注意髂骨面病變(有無(wú)邊緣侵蝕和糜爛)1414臨床表現(xiàn)與診斷（四）X線檢查0級(jí)正常Ⅰ級(jí)可疑變化Ⅱ15骶髂關(guān)節(jié)炎的X線分級(jí)Ⅱ級(jí):輕度異常,可見(jiàn)局限性侵蝕硬化,但關(guān)節(jié)間隙正常正常1515骶髂關(guān)節(jié)炎的X線分級(jí)Ⅱ級(jí):輕度異常,可見(jiàn)局限性侵蝕硬化,16

Ⅲ級(jí)：明顯異常,呈中度或進(jìn)展性骶髂關(guān)節(jié)炎,伴有以下１項(xiàng)或１項(xiàng)以上:侵蝕,硬化,關(guān)節(jié)間隙增寬或狹窄,或部分強(qiáng)直正常骶髂關(guān)節(jié)炎的X線分級(jí)1616Ⅲ級(jí)：明顯異常,呈中度或進(jìn)展性骶髂關(guān)節(jié)炎,伴有以下１17

Ⅳ級(jí)：嚴(yán)重異常,完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直正常骶髂關(guān)節(jié)炎的X線分級(jí)返回1717Ⅳ級(jí)：嚴(yán)重異常,完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直正常骶髂關(guān)節(jié)炎的X線分級(jí)18CT表現(xiàn)觀察骶髂關(guān)節(jié)能顯示平片難以發(fā)現(xiàn)的早期軟骨下骨侵蝕和囊變。骶髂關(guān)節(jié)邊緣呈毛刷狀和鋸齒狀，關(guān)節(jié)間隙寬窄不均。重者關(guān)節(jié)間隙可完全消失腰椎椎間小關(guān)節(jié)及椎板內(nèi)面廣泛的骨侵蝕伴硬化。1818CT表現(xiàn)觀察骶髂關(guān)節(jié)能顯示平片難以發(fā)現(xiàn)的早期軟骨下骨侵蝕191919192020202021返回2121返回2122MRI表現(xiàn)骨髓水腫最早期活動(dòng)性表現(xiàn)偽影滑膜軟骨異常骨質(zhì)侵蝕骨質(zhì)軟化軟骨下脂肪浸潤(rùn)2222MRI表現(xiàn)骨髓水腫最早期活動(dòng)性表現(xiàn)偽影222323232324242424252525252626262627返回2727返回2728方形椎:

椎體前緣上下角的骨炎骨硬化骨破壞前緣正常的凹陷消失方形椎體

強(qiáng)直性脊柱炎的脊柱病變2828方形椎:椎體前緣上下角的骨炎骨硬化29竹節(jié)樣脊柱:方形椎+脊柱兩側(cè)的骨橋+椎旁韌帶和椎前韌帶鈣化

強(qiáng)直性脊柱炎的脊柱病變2929竹節(jié)樣脊柱:方形椎+脊柱兩側(cè)的骨橋+椎旁韌帶和椎前韌帶鈣30

強(qiáng)直性脊柱炎的骨炎X線片坐骨結(jié)節(jié)、恥骨和坐骨等肌腱附著處發(fā)生骨膜增生,呈羽毛狀或“胡須”樣,常伴局部骨質(zhì)增生、硬化及囊狀侵蝕破壞下圖:

坐骨結(jié)節(jié)骨硬化和羽毛狀骨炎返回3030強(qiáng)直性脊柱炎的骨31臨床表現(xiàn)與診斷（五）診斷標(biāo)準(zhǔn)（1984年修訂）臨床標(biāo)準(zhǔn)：1.下腰痛至少持續(xù)3個(gè)月，活動(dòng)后減輕，休息后不消失。

2.腰椎在前后和側(cè)屈方向活動(dòng)受限。

3.擴(kuò)胸度較同年齡與性別的正常人減小。肯定AS：

至少1條臨床標(biāo)準(zhǔn)+3級(jí)以上單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎或雙側(cè)2級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎3131臨床表現(xiàn)與診斷（五）診斷標(biāo)準(zhǔn)3132鑒別診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎椎間盤突出機(jī)械性腰痛，如：腰肌勞損坐骨神經(jīng)痛3232鑒別診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎3233ASRA男女比例10：11：4家族史明顯不明顯發(fā)病年齡15-30歲30-50歲HLA-B27(+)(-)RF(-)(+)病理肌腱附著點(diǎn)炎滑膜炎骶髂關(guān)節(jié)炎(+)(-)關(guān)節(jié)受累大關(guān)節(jié)、少關(guān)節(jié)不對(duì)稱小關(guān)節(jié)、多關(guān)節(jié)對(duì)稱脊柱全部，上升性頸椎關(guān)節(jié)外表現(xiàn)較少較多X線骨強(qiáng)直，骶髂關(guān)節(jié)炎侵蝕性關(guān)節(jié)炎病情進(jìn)展慢，總致殘率:15％—20％5%嚴(yán)重致殘快，總致殘率高，前3年關(guān)節(jié)破壞可達(dá)70%治療反應(yīng)NSAIDs與DMARDsNSAIDs與DMARDs強(qiáng)直性脊柱炎與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的區(qū)別3333ASRA男女比例34治療治療目標(biāo)：1.控制炎癥，緩解癥狀2.防止脊柱、髖關(guān)節(jié)僵直畸形或保持最佳功能位置3.避免治療所致副作用治療方法：非藥物治療藥物治療外科治療3434治療治療目標(biāo)：3435（一）非藥物治療：1．功能鍛煉：⑴深呼吸：每天早晨、工作休息時(shí)間及睡前均應(yīng)常規(guī)作深呼吸運(yùn)動(dòng)。深呼吸可以維持胸廓最大的活動(dòng)度，保持良好呼吸功能。⑵頸椎運(yùn)動(dòng)：頭頸部可作向前、向后、向左、向右轉(zhuǎn)動(dòng)，以及頭部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，以保持頸椎的正常活動(dòng)度。⑶腰椎運(yùn)動(dòng)：每天作腰部運(yùn)動(dòng)、前屈、后仰、側(cè)彎和左右旋轉(zhuǎn)軀體，使腰部脊柱保持正常的活動(dòng)度。⑷肢體運(yùn)動(dòng)：可作俯臥撐、斜撐，下肢前屈后伸，擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)及游泳等。游泳既有利于四肢運(yùn)動(dòng)，又有助于增加肺功能和使脊柱保持生理曲度，是AS最適合的全身運(yùn)動(dòng)。附圖3535（一）非藥物治療：1．功能鍛煉：附圖3536（一）非藥物治療：2．物理治療：理療一般可用熱療，如熱水浴、水盆浴或淋浴，礦泉溫泉浴等，以增加局部血液循環(huán)，使肌肉放松，減輕疼痛，有利于關(guān)節(jié)活動(dòng)，保持正常功能，防止畸形。3636（一）非藥物治療：2．物理治療：363737373738（二）藥物治療：1．中藥治療：

1）早期：患者體質(zhì)相對(duì)較好，脊柱活動(dòng)尚可，骨關(guān)節(jié)無(wú)明顯破壞，應(yīng)以驅(qū)邪為主，兼以扶正。治則：祛風(fēng)除濕，舒筋通絡(luò)，活血定痛，滋補(bǔ)肝腎。方藥：強(qiáng)脊寧一號(hào)湯。

丹參30g，白芍20g，生地15g，薏苡仁30g，威靈仙10g，獨(dú)活10g，千年健10g，鉆地風(fēng)10g，川牛膝15g，木瓜15g，香附10g，生甘草6g。風(fēng)盛加大獨(dú)活、威靈仙用量；濕盛加茯苓、白術(shù)、萆解、五加皮；寒盛加附子、桂枝、細(xì)辛、淫羊藿；熱盛加老鸛草、忍冬藤、防己、生地。3838（二）藥物治療：1．中藥治療：3839（二）藥物治療：1．中藥治療：

2）中、晚期：患者體質(zhì)相對(duì)較差，脊柱活動(dòng)功能較差，甚至強(qiáng)直變形，骨關(guān)節(jié)已明顯破壞，應(yīng)以扶正為主，兼以祛邪。治則：補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨，養(yǎng)血活血，祛風(fēng)除濕。方藥：強(qiáng)脊寧二號(hào)湯。

淫羊藿10g，何首烏10g，桑寄生15g，川牛膝15g，當(dāng)歸15g，丹參25g，雞血藤30

g，白芍15g，獨(dú)活10g，木瓜15g，威靈仙15g，甘草10g，黑豆10g，黃酒30g

氣虛加黃芪、黨參；血虛加白芍、熟地；陰虛內(nèi)熱加生地、元參、石斛、玉竹；腎陽(yáng)虛加制附片、補(bǔ)骨脂；痰濁瘀血加制南星、姜半夏、甲珠、土元、地龍、全蟲(chóng)、蜈蚣。3939（二）藥物治療：1．中藥治療：3940（二）藥物治療：

2．西藥治療：

1）非甾體類抗炎藥：主要用于緩解疼痛、晨僵，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。常用的有雙氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、塞來(lái)昔布、吲哚美辛。2）抗風(fēng)濕藥物：用于控制病情活動(dòng)，抑制病變的發(fā)展。常用的藥物有柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、沙利度胺。

3）糖皮質(zhì)激素：一般不全身應(yīng)用，用于合并急性鞏膜睫狀體炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)可考慮。對(duì)頑固性關(guān)節(jié)積液，也可關(guān)節(jié)腔注射。4）生物制劑：包括重組人可溶性壞死因子受體融合蛋白（依那西普）、抗腫瘤壞死因子的單克隆抗體（英利西單抗和阿達(dá)木單抗）。在治療AS的晨僵、腰背痛和肌腱末端炎等方面有顯著療效。4040（二）藥物治療：2．西藥治療：4041

沙利度胺（反應(yīng)停）：免疫調(diào)節(jié)作用，抗腫瘤壞死因子作用，用于難治性AS。用量：50mg/d逐漸加至200mg/d維持主要副作用：嗜睡、骨髓抑制、肝腎損害、外周神經(jīng)炎等4141沙利度胺（反應(yīng)停）：免疫調(diào)節(jié)作用，抗腫瘤壞死因子42（三）外科治療：

嚴(yán)重脊柱駝背畸形待病情穩(wěn)定后可作矯正手術(shù)，腰椎畸形者可行脊椎截骨術(shù)矯正駝背；行頸7胸1截骨術(shù)可矯正頸椎嚴(yán)重畸形。髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重屈曲畸形，可行全髖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)換術(shù)或髖關(guān)節(jié)成形術(shù)，但效果不夠理想，術(shù)后易再?gòu)?qiáng)直。4242（三）外科治療：嚴(yán)重43預(yù)后

通常為良性過(guò)程髖關(guān)節(jié)受累是強(qiáng)直性脊柱炎預(yù)后不良的標(biāo)志強(qiáng)直性脊柱炎患者平均在患病15.6年后需停止工作強(qiáng)直性脊柱炎功能的大部分喪失都發(fā)生在病初10年內(nèi)，并且與外周關(guān)節(jié)炎、脊柱X線改變及脊柱竹節(jié)樣變的進(jìn)展密切相關(guān)全髖置換術(shù)4343預(yù)后通常為良性過(guò)程4344名醫(yī)名方[加味補(bǔ)陽(yáng)還五湯]黃芪10歸尾10赤芍10地龍10川芎10桃仁10紅花10僵蠶10全蝎10主治：強(qiáng)直性脊椎炎《醫(yī)林改錯(cuò)》經(jīng)驗(yàn)方4444名醫(yī)名方4445[扶正化痰祛瘀湯]生芪15黨參15當(dāng)歸15姜半夏9茯苓15枳殼9白芥子6山甲片6炒牛蒡子6海藻9昆布9露蜂房9主治：強(qiáng)直性脊柱炎高根德經(jīng)驗(yàn)方4545[扶正化痰祛瘀湯]生芪15黨參15當(dāng)歸1546[通痹靈合劑]南蛇藤30主治：強(qiáng)直性脊椎炎等風(fēng)濕類疾病。辨證為氣血不足，經(jīng)脈痹阻者。用法：取清水800ml許，先浸漬30分鐘，然后武火煎1個(gè)半小時(shí)，改為文火續(xù)煎，最后取藥汁150ml。廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)科經(jīng)驗(yàn)方4646[通痹靈合劑]南蛇藤304647[散痹湯]青風(fēng)藤40生麻黃10桂枝10生姜10制附子24（先下1小時(shí)）木通6生石膏18甘草6經(jīng)驗(yàn)方返回4747[散痹湯]青風(fēng)藤40生麻黃10桂枝10生姜48[七味通痹口服液]（江蘇南星藥業(yè)有限公司）螞蟻、青風(fēng)藤、雞血藤、鹿銜草、石楠藤、千年健、威靈仙。用法：次支，一日次，宜飯后口服[復(fù)方螞蟻膠囊]2-3粒/次，每日2-3次。[玄駒膠囊]2-3粒/次，每日2-3次。返回4848[七味通痹口服液]（江蘇南星藥業(yè)有限公司）螞蟻、青風(fēng)藤、Thankyou!4949Thankyou!494950強(qiáng)直性脊柱炎的診斷與治療

501強(qiáng)直性脊柱炎的診斷與治療

151強(qiáng)直性脊柱炎(AS)強(qiáng)直性脊柱炎（AS）

A：Ankylosing意味著融合在一起

S：Spondylitis表明脊柱的炎癥兩個(gè)詞都來(lái)自希臘語(yǔ)描述了脊柱的骨骼和關(guān)節(jié)融合在一起的狀況。512強(qiáng)直性脊柱炎(AS)強(qiáng)直性脊柱炎（AS）2521895年------類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1958類風(fēng)濕性脊柱炎.“中樞性類風(fēng)濕”、“中心型類風(fēng)濕”、“變型性脊柱炎”、“骨化性骨盆部脊柱炎”、“青春期脊柱炎”等。發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕因子后，“血清陰性關(guān)節(jié)炎”1963年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)廢棄了“類風(fēng)濕脊柱炎”病名而選用了“強(qiáng)直性脊柱炎”這一名稱。1982年《希氏內(nèi)科學(xué)》正式提出強(qiáng)直性脊柱炎不同于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，是獨(dú)立性的疾病。強(qiáng)直性脊柱炎名稱及概念的轉(zhuǎn)變5231895年------類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎名稱及概念53概述

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosingspondylitis,AS)是一種主要累及脊柱、中軸骨和四肢大關(guān)節(jié)，以椎間盤纖維環(huán)及其附近結(jié)締組織纖維化和骨化及關(guān)節(jié)強(qiáng)直為病變特點(diǎn)的慢性炎癥。其特征是病變從骶髂關(guān)節(jié)開(kāi)始，逐步上行蔓延至脊柱關(guān)節(jié)，造成骨性強(qiáng)直。病損以軀干關(guān)節(jié)為主，也可波及近軀干的髖關(guān)節(jié)，但很少波及四肢小關(guān)節(jié)。除心、肺合并癥以外，本病對(duì)患者的壽命無(wú)明顯影響。

534概述強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosingspond54流行病學(xué)性別：男：女=10：1年齡：多發(fā)于15-30歲的青壯年，16-25歲組發(fā)病率最高種族：我國(guó)約0.3%545流行病學(xué)性別：男：女=10：1555病因病機(jī)（一）中醫(yī)病因病機(jī)1.素體虛弱

肝腎不足，邪戀經(jīng)脈，痰瘀形成。經(jīng)脈閉阻，氣血不行，督脈虛弱，而致椎骨變松、變形，不能直立、彎腰、垂項(xiàng)、突背，身體羸瘦。2.外邪侵襲肝腎虧虛所致?tīng)I(yíng)衛(wèi)氣血滯澀不行，則筋骨無(wú)以充養(yǎng)，風(fēng)寒濕邪乘虛而入發(fā)病。556病因病機(jī)（一）中醫(yī)病因病機(jī)656（二）西醫(yī)病因病理1.遺傳：AS患者HLA-B27陽(yáng)性率約為90%，患者一級(jí)親屬中高達(dá)11%～25%，而正常人為4%左右。但其遺傳方式仍未完全清楚。2.環(huán)境學(xué)說(shuō)：環(huán)境因素中，腸道及泌尿系統(tǒng)的肺炎克雷伯菌、致病性腸道細(xì)菌和衣原體等造成的感染和AS的發(fā)病關(guān)系最為密切。HLA-B27與肺炎克雷伯菌之間存在分子模擬現(xiàn)象。3.免疫學(xué)異常：患者可有血清免疫球蛋白、循環(huán)免疫復(fù)合物等炎性細(xì)胞因子水平升高。病因病機(jī)567（二）西醫(yī)病因病理病因病機(jī)757臨床表現(xiàn)與診斷（一）臨床表現(xiàn)

1、骶髂關(guān)節(jié)：早期表現(xiàn)為雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)及下腰部疼痛（腰僵），疼痛和腰僵逐漸為持續(xù)性，性質(zhì)也變?yōu)樯畈库g痛、刺痛、酸痛或兼有疲勞感，甚至可使患從夢(mèng)中痛醒。

2、脊柱：疼痛和脊柱的活動(dòng)受限逐漸上行擴(kuò)展到胸椎及頸椎，只有少部分人呈下行發(fā)展。病變累及到胸椎和肋椎關(guān)節(jié)時(shí)，患者可出現(xiàn)胸痛、胸部呼吸活動(dòng)減弱，或有肋間神經(jīng)痛癥狀。隨病情發(fā)展可導(dǎo)致駝背。

578臨床表現(xiàn)與診斷（一）臨床表現(xiàn)8583、外周關(guān)節(jié)：15%年齡較小的患者，始發(fā)癥狀可以是膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)，及大轉(zhuǎn)子、坐骨結(jié)節(jié)、跟骨結(jié)節(jié)和恥骨聯(lián)合等肌腱附著點(diǎn)出現(xiàn)疼痛或壓痛。約20%患者發(fā)病時(shí)有發(fā)熱及全身癥狀。4、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：可累及心、眼、耳、肺、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)等

疼痛特點(diǎn)：靜止痛、休息痛，活動(dòng)后反而可以減輕。（一）臨床表現(xiàn)

5893、外周關(guān)節(jié)：15%年齡較小的患者，始發(fā)癥狀可以是膝關(guān)節(jié)、59返回5910返回1060（二）主要體征

1、脊柱僵硬及姿勢(shì)改變：早期即可見(jiàn)到平腰及腰部后伸受限；晚期可見(jiàn)腰前凸反向、脊柱各方向活動(dòng)受限：指-地距、枕-墻距。

2、胸廓擴(kuò)張度減少：患者直立,用軟尺測(cè)量第4肋間隙水平(婦女乳房下緣)深吸氣和深呼氣之胸圍差,減少2.5cm者為活動(dòng)受限。3、骶髂關(guān)節(jié)壓痛：①骨盆分離試驗(yàn)②骨盆擠壓試驗(yàn)③骶骨下壓試驗(yàn)④床邊試驗(yàn)。

4、周圍關(guān)節(jié)：早期可見(jiàn)受累關(guān)節(jié)腫脹、積液、局部皮膚發(fā)熱，類似于RA的體征。晚期可見(jiàn)各種畸形，關(guān)節(jié)可見(jiàn)髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)屈曲攣縮、內(nèi)收、外展、旋轉(zhuǎn)畸形或骨性強(qiáng)直。膝屈曲攣縮畸形。6011（二）主要體征1161體格檢查壓迫兩側(cè)髂骨翼床邊試驗(yàn)（Gaenslen征）最大程度屈曲一側(cè)髖關(guān)節(jié)，同時(shí)盡量外展另一側(cè)髖關(guān)節(jié)“4”字試驗(yàn)（Patrick試驗(yàn)）骨盆側(cè)壓試驗(yàn)患者側(cè)臥位時(shí)壓迫其骨盆；或在俯臥位時(shí)直接壓迫其骶骨。枕-墻距（＞0）指-地距胸廓活動(dòng)度平第四肋胸圍深吸氣和深呼氣末相差少于2.5cm。6112體格檢查1262臨床表現(xiàn)與診斷（三）實(shí)驗(yàn)室檢查

活動(dòng)期可有ESR（紅細(xì)胞沉降率）、CRP（C反應(yīng)蛋白）、血小板和血清IgA的升高類風(fēng)濕因子陰性

90%患者HLA-B27陽(yáng)性6213臨床表現(xiàn)與診斷（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1363臨床表現(xiàn)與診斷（四）X線檢查

早期主要表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎，評(píng)定骶髂關(guān)節(jié)炎的X線分級(jí)，Ⅱ級(jí)X線表現(xiàn)不明顯時(shí)，可檢查CT及MRI，后期可觀察到脊柱強(qiáng)直等典型表現(xiàn)0級(jí)正常Ⅰ級(jí)可疑變化Ⅱ級(jí)局限性侵蝕，但關(guān)節(jié)間隙無(wú)變化Ⅲ級(jí)侵蝕、硬化，關(guān)節(jié)間隙變窄或部分強(qiáng)直Ⅳ級(jí)完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直早期主要觀察骶髂關(guān)節(jié)的滑膜關(guān)節(jié)部分(前下部1/3至1/2部),尤其注意髂骨面病變(有無(wú)邊緣侵蝕和糜爛)6314臨床表現(xiàn)與診斷（四）X線檢查0級(jí)正常Ⅰ級(jí)可疑變化Ⅱ64骶髂關(guān)節(jié)炎的X線分級(jí)Ⅱ級(jí):輕度異常,可見(jiàn)局限性侵蝕硬化,但關(guān)節(jié)間隙正常正常6415骶髂關(guān)節(jié)炎的X線分級(jí)Ⅱ級(jí):輕度異常,可見(jiàn)局限性侵蝕硬化,65

Ⅲ級(jí)：明顯異常,呈中度或進(jìn)展性骶髂關(guān)節(jié)炎,伴有以下１項(xiàng)或１項(xiàng)以上:侵蝕,硬化,關(guān)節(jié)間隙增寬或狹窄,或部分強(qiáng)直正常骶髂關(guān)節(jié)炎的X線分級(jí)6516Ⅲ級(jí)：明顯異常,呈中度或進(jìn)展性骶髂關(guān)節(jié)炎,伴有以下１66

Ⅳ級(jí)：嚴(yán)重異常,完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直正常骶髂關(guān)節(jié)炎的X線分級(jí)返回6617Ⅳ級(jí)：嚴(yán)重異常,完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直正常骶髂關(guān)節(jié)炎的X線分級(jí)67CT表現(xiàn)觀察骶髂關(guān)節(jié)能顯示平片難以發(fā)現(xiàn)的早期軟骨下骨侵蝕和囊變。骶髂關(guān)節(jié)邊緣呈毛刷狀和鋸齒狀，關(guān)節(jié)間隙寬窄不均。重者關(guān)節(jié)間隙可完全消失腰椎椎間小關(guān)節(jié)及椎板內(nèi)面廣泛的骨侵蝕伴硬化。6718CT表現(xiàn)觀察骶髂關(guān)節(jié)能顯示平片難以發(fā)現(xiàn)的早期軟骨下骨侵蝕686819196969202070返回7021返回2171MRI表現(xiàn)骨髓水腫最早期活動(dòng)性表現(xiàn)偽影滑膜軟骨異常骨質(zhì)侵蝕骨質(zhì)軟化軟骨下脂肪浸潤(rùn)7122MRI表現(xiàn)骨髓水腫最早期活動(dòng)性表現(xiàn)偽影227272232373732424747425257575262676返回7627返回2777方形椎:

椎體前緣上下角的骨炎骨硬化骨破壞前緣正常的凹陷消失方形椎體

強(qiáng)直性脊柱炎的脊柱病變7728方形椎:椎體前緣上下角的骨炎骨硬化78竹節(jié)樣脊柱:方形椎+脊柱兩側(cè)的骨橋+椎旁韌帶和椎前韌帶鈣化

強(qiáng)直性脊柱炎的脊柱病變7829竹節(jié)樣脊柱:方形椎+脊柱兩側(cè)的骨橋+椎旁韌帶和椎前韌帶鈣79

強(qiáng)直性脊柱炎的骨炎X線片坐骨結(jié)節(jié)、恥骨和坐骨等肌腱附著處發(fā)生骨膜增生,呈羽毛狀或“胡須”樣,常伴局部骨質(zhì)增生、硬化及囊狀侵蝕破壞下圖:

坐骨結(jié)節(jié)骨硬化和羽毛狀骨炎返回7930強(qiáng)直性脊柱炎的骨80臨床表現(xiàn)與診斷（五）診斷標(biāo)準(zhǔn)（1984年修訂）臨床標(biāo)準(zhǔn)：1.下腰痛至少持續(xù)3個(gè)月，活動(dòng)后減輕，休息后不消失。

2.腰椎在前后和側(cè)屈方向活動(dòng)受限。

3.擴(kuò)胸度較同年齡與性別的正常人減小?？隙ˋS：

至少1條臨床標(biāo)準(zhǔn)+3級(jí)以上單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎或雙側(cè)2級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎8031臨床表現(xiàn)與診斷（五）診斷標(biāo)準(zhǔn)3181鑒別診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎椎間盤突出機(jī)械性腰痛，如：腰肌勞損坐骨神經(jīng)痛8132鑒別診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎3282ASRA男女比例10：11：4家族史明顯不明顯發(fā)病年齡15-30歲30-50歲HLA-B27(+)(-)RF(-)(+)病理肌腱附著點(diǎn)炎滑膜炎骶髂關(guān)節(jié)炎(+)(-)關(guān)節(jié)受累大關(guān)節(jié)、少關(guān)節(jié)不對(duì)稱小關(guān)節(jié)、多關(guān)節(jié)對(duì)稱脊柱全部，上升性頸椎關(guān)節(jié)外表現(xiàn)較少較多X線骨強(qiáng)直，骶髂關(guān)節(jié)炎侵蝕性關(guān)節(jié)炎病情進(jìn)展慢，總致殘率:15％—20％5%嚴(yán)重致殘快，總致殘率高，前3年關(guān)節(jié)破壞可達(dá)70%治療反應(yīng)NSAIDs與DMARDsNSAIDs與DMARDs強(qiáng)直性脊柱炎與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的區(qū)別8233ASRA男女比例83治療治療目標(biāo)：1.控制炎癥，緩解癥狀2.防止脊柱、髖關(guān)節(jié)僵直畸形或保持最佳功能位置3.避免治療所致副作用治療方法：非藥物治療藥物治療外科治療8334治療治療目標(biāo)：3484（一）非藥物治療：1．功能鍛煉：⑴深呼吸：每天早晨、工作休息時(shí)間及睡前均應(yīng)常規(guī)作深呼吸運(yùn)動(dòng)。深呼吸可以維持胸廓最大的活動(dòng)度，保持良好呼吸功能。⑵頸椎運(yùn)動(dòng)：頭頸部可作向前、向后、向左、向右轉(zhuǎn)動(dòng)，以及頭部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，以保持頸椎的正?；顒?dòng)度。⑶腰椎運(yùn)動(dòng)：每天作腰部運(yùn)動(dòng)、前屈、后仰、側(cè)彎和左右旋轉(zhuǎn)軀體，使腰部脊柱保持正常的活動(dòng)度。⑷肢體運(yùn)動(dòng)：可作俯臥撐、斜撐，下肢前屈后伸，擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)及游泳等。游泳既有利于四肢運(yùn)動(dòng)，又有助于增加肺功能和使脊柱保持生理曲度，是AS最適合的全身運(yùn)動(dòng)。附圖8435（一）非藥物治療：1．功能鍛煉：附圖3585（一）非藥物治療：2．物理治療：理療一般可用熱療，如熱水浴、水盆浴或淋浴，礦泉溫泉浴等，以增加局部血液循環(huán)，使肌肉放松，減輕疼痛，有利于關(guān)節(jié)活動(dòng)，保持正常功能，防止畸形。8536（一）非藥物治療：2．物理治療：368686373787（二）藥物治療：1．中藥治療：

1）早期：患者體質(zhì)相對(duì)較好，脊柱活動(dòng)尚可，骨關(guān)節(jié)無(wú)明顯破壞，應(yīng)以驅(qū)邪為主，兼以扶正。治則：祛風(fēng)除濕，舒筋通絡(luò)，活血定痛，滋補(bǔ)肝腎。方藥：強(qiáng)脊寧一號(hào)湯。

丹參30g，白芍20g，生地15g，薏苡仁30g，威靈仙10g，獨(dú)活10g，千年健10g，鉆地風(fēng)10g，川牛膝15g，木瓜15g，香附10g，生甘草6g。風(fēng)盛加大獨(dú)活、威靈仙用量；濕盛加茯苓、白術(shù)、萆解、五加皮；寒盛加附子、桂枝、細(xì)辛、淫羊藿；熱盛加老鸛草、忍冬藤、防己、生地。8738（二）藥物治療：1．中藥治療：3888（二）藥物治療：1．中藥治療：

2）中、晚期：患者體質(zhì)相對(duì)較差，脊柱活動(dòng)功能較差，甚至強(qiáng)直變形，骨關(guān)節(jié)已明顯破壞，應(yīng)以扶正為主，兼以祛邪。治則：補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨，養(yǎng)血活血，祛風(fēng)除濕。方藥：強(qiáng)脊寧二號(hào)湯。

淫羊藿10g，何首烏10g，桑寄生15g，川牛膝15g，當(dāng)歸15g，丹參25g，雞血藤30

g，白芍15g，獨(dú)活10g，木瓜15g，威靈仙15g，甘草10g，黑豆10g，黃酒30g

氣虛加黃芪、黨參；血虛加白芍、熟地；陰虛內(nèi)熱加生地、元參、石斛、玉竹；腎陽(yáng)虛加制附片、補(bǔ)骨脂；痰濁瘀血加制南星、姜半夏、甲珠、土元、地龍、全蟲(chóng)、蜈蚣。8839（二）藥物治療：1．中藥治療：3989（二）藥物治療：

2．西藥治療：

1）非甾體類抗炎藥：主要用于緩解疼痛、晨僵，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。常用的有雙氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、塞來(lái)昔布、吲哚美辛。2）抗風(fēng)濕藥物：用于控制病情活動(dòng)，抑制病變的發(fā)展。常用的藥物有柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、沙利度胺。

3）糖皮質(zhì)激素：一般不全身應(yīng)