房室交界性心動(dòng)過速心電圖改變課件

交界性心動(dòng)過速

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1一、房室交接區(qū)解剖特點(diǎn)及電生理特性二、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速發(fā)生機(jī)制三、房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速心電圖特點(diǎn)四、臨床意義一、房室交接區(qū)解剖特點(diǎn)及電生理特性2一、房室交界區(qū)解剖特點(diǎn)及電生理特性1.房室交界區(qū)含有1）起搏細(xì)胞2）浦肯野纖維細(xì)胞：●當(dāng)竇房結(jié)功能不良或竇房、房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，可被動(dòng)地發(fā)放沖動(dòng)，形成逸搏或逸搏心律；●當(dāng)心臟受缺血、炎癥等因素影響時(shí)，亦可主動(dòng)地發(fā)放沖動(dòng)，形成房室交界性早搏或交界性心動(dòng)過速。3）移行細(xì)胞：移行細(xì)胞具有傳導(dǎo)功能一、房室交界區(qū)解剖特點(diǎn)及電生理特性1.房室交界區(qū)含有32.房室交界區(qū)解剖特點(diǎn)與心律失常的關(guān)系（1）房-結(jié)區(qū)：位于房室結(jié)和結(jié)間束之間，又稱為房室結(jié)上部，屬快反應(yīng)細(xì)胞，含有起搏細(xì)胞，具有傳導(dǎo)性和潛在的自律性。2.房室交界區(qū)解剖特點(diǎn)與心律失常的關(guān)系（1）房-結(jié)區(qū)：位于房4（2）結(jié)區(qū)：屬慢反應(yīng)細(xì)胞，以移行細(xì)胞為主，夾有少量的P細(xì)胞和浦肯野纖維細(xì)胞，這些細(xì)胞交織成迷宮狀形成迷路樣結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致室上性沖動(dòng)下傳時(shí)出現(xiàn)生理性傳導(dǎo)延擱0.05~0.10s，又稱為房室交接區(qū)的“閘門作用”，它有著極其重要的生理意義：（2）結(jié)區(qū)：屬慢反應(yīng)細(xì)胞，以移行細(xì)胞為主，夾有少量的P細(xì)胞和5●一方面使心室收縮在心房收縮之后，心室充盈量增加，提高心室的工作效率；●更重要的是發(fā)生心房撲動(dòng)、顫動(dòng)時(shí)，過快的心房沖動(dòng)絕大多數(shù)受阻于房室結(jié)，避免誘發(fā)或加重心力衰竭、心源性休克及嚴(yán)重的室性心律失常。由于結(jié)區(qū)存在迷路樣結(jié)構(gòu)、不應(yīng)期最長，最容易出現(xiàn)各種心律失常?！瘛褚环矫媸剐氖沂湛s在心房收縮之后，心室充盈量增加，提高心室的6（3）結(jié)-希區(qū)：位于房室結(jié)和希氏束之間，又稱為房室結(jié)下部，屬快反應(yīng)細(xì)胞，含有起搏細(xì)胞，主要是浦肯野纖維細(xì)胞，具有傳導(dǎo)性和潛在的自律性。（3）結(jié)-希區(qū)：位于房室結(jié)和希氏束之間，又稱為房73.起源于房室交接區(qū)的異位沖動(dòng)具有雙向傳導(dǎo)特性●前向傳導(dǎo)產(chǎn)生QRS波群●逆向傳導(dǎo)產(chǎn)生逆行P-波可表現(xiàn)為：①呈P--QRS-T序列，其中P--＜0.12s；②呈QRS-P--T序列，R-P-間期＜0.16s；③P-波重疊在QRS波群中；④始終不出現(xiàn)P-波。QRS波形正常或伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，后者有時(shí)與室性早搏難以鑒別。3.起源于房室交接區(qū)的異位沖動(dòng)具有雙向傳導(dǎo)特性84.房室交接區(qū)異位沖動(dòng)有無P-波及P-波出現(xiàn)位置與下列因素有關(guān)（圖14-6）：（1）雙向傳導(dǎo)功能：●若逆?zhèn)魇茏?，而前傳正常，則無P-波出現(xiàn)，僅有QRS波群；●若逆?zhèn)髡?，而前傳受阻，則僅有P-波出現(xiàn)，而無QRS波群跟隨；●若逆?zhèn)?、前傳均受阻，則形成隱匿性早搏，它所產(chǎn)生的不應(yīng)期可影響下一個(gè)室上性沖動(dòng)的下傳，會(huì)出現(xiàn)假性一度、二度房室傳導(dǎo)阻滯；●若逆?zhèn)?、前傳均正常，則P-波、QRS波群均會(huì)出現(xiàn)，有時(shí)P-波重疊在QRS波群之中而難以辨認(rèn)。4.房室交接區(qū)異位沖動(dòng)有無P-波及P-波出現(xiàn)位置與下列因素9（2）異位起搏點(diǎn)位置：●若前傳與逆?zhèn)魉俣纫恢拢瑒tP-波出現(xiàn)位置取決于起搏點(diǎn)位置;●若起源于房-結(jié)區(qū)，則出現(xiàn)P--QRS-T序列；●若起源于結(jié)-希區(qū)，則出現(xiàn)QRS-P--T序列。（2）異位起搏點(diǎn)位置：10（3）前傳與逆?zhèn)魉俣炔睿骸袢羝鸩c(diǎn)位置固定，則P-波出現(xiàn)位置取決于前傳與逆?zhèn)魉俣鹊目炻?，●若前傳的速度快，先傳至心室，則出現(xiàn)QRS-P--T序列；若逆?zhèn)魉俣瓤欤葌髦列姆?，則出現(xiàn)P--QRS-T序列；●若前傳與逆?zhèn)鞣謩e同時(shí)到達(dá)心室與心房，則P-波重疊在QRS波群之中。（3）前傳與逆?zhèn)魉俣炔睿?1二、房室折返性心動(dòng)過速發(fā)生機(jī)制房室結(jié)的傳導(dǎo)纖維在結(jié)的中下部形成縱行分隔的兩條功能性傳導(dǎo)徑路，即房室結(jié)雙徑路。兩條徑路彼此有著不同的的電生理特性（如圖所示）?！窨鞆铰罚é聫铰罚┑碾娚硖匦詾閭鲗?dǎo)速度快，不應(yīng)期長，如為400ms；●慢徑路（α徑路）的電生理特性為傳導(dǎo)速度慢，不應(yīng)期短，如為350ms（圖6-8-1）。二、房室折返性心動(dòng)過速發(fā)生機(jī)制房室結(jié)的傳導(dǎo)纖維在結(jié)的中下部形125.P--R間期、R-P-間期的長短并不代表房室、室房的傳導(dǎo)時(shí)間，而是該異位搏動(dòng)在房室交接區(qū)內(nèi)前傳與逆?zhèn)鞯臅r(shí)間差。5.P--R間期、R-P-間期的長短并不代表房室、13竇性心律時(shí)●快徑路優(yōu)先發(fā)揮房室間激動(dòng)的傳導(dǎo)作用，P-R間期0.12~0.20s（圖6-8-2）。適時(shí)的房性期前收縮偶聯(lián)間期380ms（圖6-8-3），到達(dá)房室結(jié)是恰逢快徑路仍處于不應(yīng)期（400-380=20），則徑路（β側(cè)）前傳單相阻滯?！穸龔铰返牟粦?yīng)期350ms已過（350-380=-30），期前的激動(dòng)即可沿慢徑路（α側(cè)）傳入心室，當(dāng)激動(dòng)傳至房室結(jié)遠(yuǎn)端時(shí)，β徑路已恢復(fù)了應(yīng)激性，激動(dòng)可沿β徑路逆?zhèn)髦练渴医Y(jié)近端逆行激動(dòng)心房，同時(shí)在房室結(jié)近端激動(dòng)繼續(xù)沿α徑路折返再前傳心室。折返激動(dòng)連續(xù)發(fā)生則形成房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速（圖6-8-4）。竇性心律時(shí)14房室交界性心動(dòng)過速心電圖改變課件15三、房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速心電圖特點(diǎn)房室結(jié)內(nèi)連續(xù)折返≥3次，便形成房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速，有2種類型。1、慢-快型房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速（圖14-1114-13）●多見，約見90%，心動(dòng)過速多由室上性早搏、竇性奪獲等激動(dòng)所誘發(fā)，誘發(fā)心搏的P′（P）-R間期突然延長?！裥膭?dòng)過速Q(mào)RS波形正常或呈束支阻滯圖形。●R-R間期絕對規(guī)則，頻率160~250次/min?！翊蠖鄶?shù)P-波重疊在QRS波群之中，難以辨認(rèn)，少數(shù)P-波落在ST段起始處或QRS波群終末部，在V1導(dǎo)聯(lián)形成假性r波，R-P-間期＜0.08s,R-P-間期＜P--R間期。三、房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速心電圖特點(diǎn)房室結(jié)內(nèi)連續(xù)折返≥3次，16●可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯或室房傳導(dǎo)阻滯，但不會(huì)終止心動(dòng)過速。●呈突然發(fā)作、突然終止特征，刺激迷走神經(jīng)可終止心動(dòng)過速?！袷车勒{(diào)搏可誘發(fā)或終止心動(dòng)過速?！窨沙霈F(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯或室房傳導(dǎo)阻滯，但不會(huì)終17房室交界性心動(dòng)過速心電圖改變課件18房室交界性心動(dòng)過速心電圖改變課件192、快-慢型房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速（圖14-1214-14）（1）少見，約占10%，心動(dòng)過速可有各種早搏誘發(fā)，心率加快時(shí)也可發(fā)生，誘發(fā)心搏的P-R間期正常。（2）心動(dòng)過速Q(mào)RS波形正?；虺适ё铚D形。（3）R-R間期絕對規(guī)則，頻率100~150次/min.（4）P-波位于QRS波群之間，R-P-間期＞P-

-R間期。（5）可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯或室房傳導(dǎo)阻滯，但不會(huì)終止心動(dòng)過速。2、快-慢型房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速（圖14-1214-20（6）呈突然發(fā)作、突然終止特征，持續(xù)時(shí)間較短，刺激迷走神經(jīng)可終止心動(dòng)過速。（7）食道調(diào)搏可誘發(fā)或終止心動(dòng)過速。（6）呈突然發(fā)作、突然終止特征，持續(xù)時(shí)間較21房室交界性心動(dòng)過速心電圖改變課件22四、臨床意義及治療原則房室結(jié)折返性心動(dòng)過速多見于正常人，少見于病理情況，若偶然發(fā)作，無需特殊處理，若頻繁發(fā)作，影響患者生活和工作，則需要采用藥物預(yù)防如藥物治療無效，可考慮采用射頻消融術(shù)。控制急性發(fā)作可采用維拉帕米、普羅帕酮或腺苷靜注，有效率＞85%，預(yù)防復(fù)發(fā)可采用地高辛、維拉帕米、普羅帕酮等，有效率＜50%。四、臨床意義及治療原則房室結(jié)折返性心動(dòng)過速多見于正常23

謝謝！

24交界性心動(dòng)過速

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25一、房室交接區(qū)解剖特點(diǎn)及電生理特性二、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速發(fā)生機(jī)制三、房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速心電圖特點(diǎn)四、臨床意義一、房室交接區(qū)解剖特點(diǎn)及電生理特性26一、房室交界區(qū)解剖特點(diǎn)及電生理特性1.房室交界區(qū)含有1）起搏細(xì)胞2）浦肯野纖維細(xì)胞：●當(dāng)竇房結(jié)功能不良或竇房、房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，可被動(dòng)地發(fā)放沖動(dòng)，形成逸搏或逸搏心律；●當(dāng)心臟受缺血、炎癥等因素影響時(shí)，亦可主動(dòng)地發(fā)放沖動(dòng)，形成房室交界性早搏或交界性心動(dòng)過速。3）移行細(xì)胞：移行細(xì)胞具有傳導(dǎo)功能一、房室交界區(qū)解剖特點(diǎn)及電生理特性1.房室交界區(qū)含有272.房室交界區(qū)解剖特點(diǎn)與心律失常的關(guān)系（1）房-結(jié)區(qū)：位于房室結(jié)和結(jié)間束之間，又稱為房室結(jié)上部，屬快反應(yīng)細(xì)胞，含有起搏細(xì)胞，具有傳導(dǎo)性和潛在的自律性。2.房室交界區(qū)解剖特點(diǎn)與心律失常的關(guān)系（1）房-結(jié)區(qū)：位于房28（2）結(jié)區(qū)：屬慢反應(yīng)細(xì)胞，以移行細(xì)胞為主，夾有少量的P細(xì)胞和浦肯野纖維細(xì)胞，這些細(xì)胞交織成迷宮狀形成迷路樣結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致室上性沖動(dòng)下傳時(shí)出現(xiàn)生理性傳導(dǎo)延擱0.05~0.10s，又稱為房室交接區(qū)的“閘門作用”，它有著極其重要的生理意義：（2）結(jié)區(qū)：屬慢反應(yīng)細(xì)胞，以移行細(xì)胞為主，夾有少量的P細(xì)胞和29●一方面使心室收縮在心房收縮之后，心室充盈量增加，提高心室的工作效率；●更重要的是發(fā)生心房撲動(dòng)、顫動(dòng)時(shí)，過快的心房沖動(dòng)絕大多數(shù)受阻于房室結(jié)，避免誘發(fā)或加重心力衰竭、心源性休克及嚴(yán)重的室性心律失常。由于結(jié)區(qū)存在迷路樣結(jié)構(gòu)、不應(yīng)期最長，最容易出現(xiàn)各種心律失常?！瘛褚环矫媸剐氖沂湛s在心房收縮之后，心室充盈量增加，提高心室的30（3）結(jié)-希區(qū)：位于房室結(jié)和希氏束之間，又稱為房室結(jié)下部，屬快反應(yīng)細(xì)胞，含有起搏細(xì)胞，主要是浦肯野纖維細(xì)胞，具有傳導(dǎo)性和潛在的自律性。（3）結(jié)-希區(qū)：位于房室結(jié)和希氏束之間，又稱為房313.起源于房室交接區(qū)的異位沖動(dòng)具有雙向傳導(dǎo)特性●前向傳導(dǎo)產(chǎn)生QRS波群●逆向傳導(dǎo)產(chǎn)生逆行P-波可表現(xiàn)為：①呈P--QRS-T序列，其中P--＜0.12s；②呈QRS-P--T序列，R-P-間期＜0.16s；③P-波重疊在QRS波群中；④始終不出現(xiàn)P-波。QRS波形正常或伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，后者有時(shí)與室性早搏難以鑒別。3.起源于房室交接區(qū)的異位沖動(dòng)具有雙向傳導(dǎo)特性324.房室交接區(qū)異位沖動(dòng)有無P-波及P-波出現(xiàn)位置與下列因素有關(guān)（圖14-6）：（1）雙向傳導(dǎo)功能：●若逆?zhèn)魇茏瑁皞髡?，則無P-波出現(xiàn)，僅有QRS波群；●若逆?zhèn)髡?，而前傳受阻，則僅有P-波出現(xiàn)，而無QRS波群跟隨；●若逆?zhèn)?、前傳均受阻，則形成隱匿性早搏，它所產(chǎn)生的不應(yīng)期可影響下一個(gè)室上性沖動(dòng)的下傳，會(huì)出現(xiàn)假性一度、二度房室傳導(dǎo)阻滯；●若逆?zhèn)?、前傳均正常，則P-波、QRS波群均會(huì)出現(xiàn)，有時(shí)P-波重疊在QRS波群之中而難以辨認(rèn)。4.房室交接區(qū)異位沖動(dòng)有無P-波及P-波出現(xiàn)位置與下列因素33（2）異位起搏點(diǎn)位置：●若前傳與逆?zhèn)魉俣纫恢?，則P-波出現(xiàn)位置取決于起搏點(diǎn)位置;●若起源于房-結(jié)區(qū)，則出現(xiàn)P--QRS-T序列；●若起源于結(jié)-希區(qū)，則出現(xiàn)QRS-P--T序列。（2）異位起搏點(diǎn)位置：34（3）前傳與逆?zhèn)魉俣炔睿骸袢羝鸩c(diǎn)位置固定，則P-波出現(xiàn)位置取決于前傳與逆?zhèn)魉俣鹊目炻?，●若前傳的速度快，先傳至心室，則出現(xiàn)QRS-P--T序列；若逆?zhèn)魉俣瓤?，先傳至心房，則出現(xiàn)P--QRS-T序列；●若前傳與逆?zhèn)鞣謩e同時(shí)到達(dá)心室與心房，則P-波重疊在QRS波群之中。（3）前傳與逆?zhèn)魉俣炔睿?5二、房室折返性心動(dòng)過速發(fā)生機(jī)制房室結(jié)的傳導(dǎo)纖維在結(jié)的中下部形成縱行分隔的兩條功能性傳導(dǎo)徑路，即房室結(jié)雙徑路。兩條徑路彼此有著不同的的電生理特性（如圖所示）。●快徑路（β徑路）的電生理特性為傳導(dǎo)速度快，不應(yīng)期長，如為400ms；●慢徑路（α徑路）的電生理特性為傳導(dǎo)速度慢，不應(yīng)期短，如為350ms（圖6-8-1）。二、房室折返性心動(dòng)過速發(fā)生機(jī)制房室結(jié)的傳導(dǎo)纖維在結(jié)的中下部形365.P--R間期、R-P-間期的長短并不代表房室、室房的傳導(dǎo)時(shí)間，而是該異位搏動(dòng)在房室交接區(qū)內(nèi)前傳與逆?zhèn)鞯臅r(shí)間差。5.P--R間期、R-P-間期的長短并不代表房室、37竇性心律時(shí)●快徑路優(yōu)先發(fā)揮房室間激動(dòng)的傳導(dǎo)作用，P-R間期0.12~0.20s（圖6-8-2）。適時(shí)的房性期前收縮偶聯(lián)間期380ms（圖6-8-3），到達(dá)房室結(jié)是恰逢快徑路仍處于不應(yīng)期（400-380=20），則徑路（β側(cè)）前傳單相阻滯。●而慢徑路的不應(yīng)期350ms已過（350-380=-30），期前的激動(dòng)即可沿慢徑路（α側(cè)）傳入心室，當(dāng)激動(dòng)傳至房室結(jié)遠(yuǎn)端時(shí)，β徑路已恢復(fù)了應(yīng)激性，激動(dòng)可沿β徑路逆?zhèn)髦练渴医Y(jié)近端逆行激動(dòng)心房，同時(shí)在房室結(jié)近端激動(dòng)繼續(xù)沿α徑路折返再前傳心室。折返激動(dòng)連續(xù)發(fā)生則形成房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速（圖6-8-4）。竇性心律時(shí)38房室交界性心動(dòng)過速心電圖改變課件39三、房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速心電圖特點(diǎn)房室結(jié)內(nèi)連續(xù)折返≥3次，便形成房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速，有2種類型。1、慢-快型房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速（圖14-1114-13）●多見，約見90%，心動(dòng)過速多由室上性早搏、竇性奪獲等激動(dòng)所誘發(fā)，誘發(fā)心搏的P′（P）-R間期突然延長?！裥膭?dòng)過速Q(mào)RS波形正常或呈束支阻滯圖形?！馬-R間期絕對規(guī)則，頻率160~250次/min?！翊蠖鄶?shù)P-波重疊在QRS波群之中，難以辨認(rèn)，少數(shù)P-波落在ST段起始處或QRS波群終末部，在V1導(dǎo)聯(lián)形成假性r波，R-P-間期＜0.08s,R-P-間期＜P--R間期。三、房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速心電圖特點(diǎn)房室結(jié)內(nèi)連續(xù)折返≥3次，40●可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯或室房傳導(dǎo)阻滯，但不會(huì)終止心動(dòng)過速?！癯释蝗话l(fā)作、突然終止特征，刺激迷走神