脊柱大手術(shù)的麻醉處理課件

神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)脊柱手術(shù)麻醉策略

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院麻醉科吳強(qiáng)脊柱外科的風(fēng)險(xiǎn)◆創(chuàng)傷大◆出血多◆手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)◆神經(jīng)或脊髓損傷-----永久性截癱◆滿足脊柱大手術(shù)基本的臨床麻醉需要◆配合術(shù)中脊髓神經(jīng)功能的保護(hù)麻醉需要解決兩方面的問(wèn)題◆手術(shù)操作者◆麻醉醫(yī)生◆術(shù)中神經(jīng)功能的監(jiān)測(cè)如何預(yù)防?◆目前主要有四種術(shù)中脊髓功能監(jiān)測(cè)技術(shù)

踝陣攣試驗(yàn)、

喚醒試驗(yàn)

軀體感覺誘發(fā)電位（SSEP）、

運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）脊柱手術(shù)術(shù)中的神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)7◆優(yōu)點(diǎn)：非?？陀^，曾一度是金標(biāo)準(zhǔn),目前仍應(yīng)用廣泛◆缺點(diǎn)

需要病人合作

躁動(dòng)、墜床、脫管、術(shù)中知曉

不能連續(xù)監(jiān)測(cè)喚醒試驗(yàn)8◆基本原理◆優(yōu)點(diǎn)◆缺點(diǎn)軀體感覺誘發(fā)電位（SSEP）誘發(fā)電位基本圖形解讀N20N37P45P25潛伏期波幅

◆目前公認(rèn)的最有效方法（神經(jīng)損傷發(fā)生率3.7~6.9%降為0.5%

）◆術(shù)畢或必要時(shí)結(jié)合喚醒試驗(yàn)SSEP和MEP聯(lián)合應(yīng)用14吸入麻醉藥物均呈劑量依賴性的影響性MEP的振幅，增加術(shù)中MEP監(jiān)測(cè)的失敗率。吸入麻醉藥對(duì)MEP的影響15麻醉藥物/濃度

潛伏期

振幅異氟烷

0.5MAC<15%↑<30%↓1.0MAC15%↑≈50%↓1.6MAC15–20%↑60–70%↓地氟烷

0.5MAC<5%↑<20%↓1.0MAC3–8%↑30–40%↓1.5MAC>10%↑<50%↓七氟烷

0.5MAC<5%↑38%↓1.0MAC<10%↑≈45%↓1.5MAC<10%↑≈50%↓——摘自Anesthesiology,2003吸入麻醉藥對(duì)SSEP的影響◆異丙酚：對(duì)SSEP影響較小◆右美托咪啶：對(duì)于SSEP和MEP影響小

目前以異丙酚為基礎(chǔ)的麻醉已有成為術(shù)中MEP監(jiān)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)麻醉方法的趨勢(shì)。靜脈麻醉藥對(duì)SSEP和MEP的影響◆咪唑安定：麻醉劑量對(duì)SSEP和MEP均影響輕微?！粢劳忻字嚎稍鰪?qiáng)皮層SSEP的波幅，對(duì)MEP影響較小。顧慮：抑制腎上腺皮質(zhì)的功能?！袈劝吠嚎梢栽黾悠覵SEP的振幅，其對(duì)皮層SSEP的潛伏期無(wú)影響。單次給藥或術(shù)中持續(xù)輸注時(shí)（1~4mg/kg/h）對(duì)MEP幾乎沒(méi)有影響。靜脈麻醉藥對(duì)SSEP和MEP的影響18◆阿片類藥物

芬太尼

阿芬太尼

舒芬太尼

瑞芬太尼靜脈麻醉藥對(duì)SSEP和MEP的影響麻醉越深對(duì)SSEP和MEP抑制越大,出現(xiàn)假陽(yáng)性麻醉深度對(duì)SSEP和MEP的影響◆體溫◆血壓◆二氧化碳◆低氧血癥其他生理因素對(duì)SSEP和MEP的影響2、麻醉維持：異丙酚TCI輸注2.5-4ug，隨著時(shí)間的流逝減量。瑞芬太尼輸注0.05-4ug/kg/min，隨著時(shí)間的流逝減量。順式阿曲庫(kù)銨0.4mg/kg/h，永不改變，必要時(shí)單次推注1-2mg.3、麻醉蘇醒：縫皮時(shí)停止異丙酚和肌松。瑞芬太尼再翻身前停止。蘇醒時(shí)間大約20Min。1、術(shù)中盡量維持平穩(wěn)的麻醉深度。TCI/Narcotrend.2、控制性降壓。首選鎮(zhèn)痛藥+艾司洛爾，其他藥物的選擇：亞寧定、佩爾等。3、術(shù)中容量管理/血液回收。4、艾貝寧的使用。5、注意保溫。其他注意事項(xiàng)我科總體完成情況◆SSEP、MEP聯(lián)合監(jiān)測(cè)脊柱手術(shù)約200例（2012年4月至2013年底）◆SEP監(jiān)測(cè)成功率98%◆MEP監(jiān)測(cè)成功率94%◆聯(lián)合監(jiān)測(cè)成功率92%◆文獻(xiàn)約80%◆SEP假陽(yáng)性4%◆