《醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進創(chuàng)三甲版》

《醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進創(chuàng)三甲版》、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進【概述】質(zhì)量管理與改進（qualitymanagementandimprovement，qmi）是指在質(zhì)量方面指揮和控制組織的協(xié)調(diào)活動。堅持質(zhì)量為本是醫(yī)院工作永恒的主題，加強質(zhì)量管理與改進是為患者提供良好的醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)環(huán)境的根本保障。質(zhì)量管理與改進的主要內(nèi)容包括：（1）設(shè)計管理程序；（2）監(jiān)測管理過程；（3）分析相關(guān)資料；（4）持續(xù)質(zhì)量改進。質(zhì)量管理與改進涉及到醫(yī)院工作的方方面面，必須引起管理者與全體員工高度重視，強調(diào)持續(xù)的質(zhì)量監(jiān)測、分析與改進，需要醫(yī)院各部門及員工的合作與協(xié)調(diào)，其管理過程必須統(tǒng)籌安排。本標(biāo)準(zhǔn)著重闡述質(zhì)量管理與改進的全過程活動，其作用與效果，體現(xiàn)在如下幾方面：建立良好的醫(yī)院質(zhì)量管理與改進體系；確立清晰的質(zhì)量管理與改進的優(yōu)先原則與次序；提升全體職工質(zhì)量管理與改進的意識和能力；保障較佳的質(zhì)量管理與改進運行狀態(tài)?！驹u價指標(biāo)】（一）醫(yī)療質(zhì)童管理組織考核與評價要點考核醫(yī)院是否建立醫(yī)院、科室兩級醫(yī)療質(zhì)量管理組織，院長為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作?？己酸t(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。建立多部門醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。考核醫(yī)院建立的醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會和護理質(zhì)量管理委員會等，是否定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。（二）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核與評價要點考核醫(yī)院建立切實可行的醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案，并組織實施?？己酸t(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)程、診療規(guī)范和指南，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)?？己酸t(yī)院建立醫(yī)療風(fēng)險防范、控制和追溯機制，按規(guī)定報告醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報。考核醫(yī)院管理層能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，結(jié)合工作實際，通過適宜方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動。考核醫(yī)院定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力?？己酸t(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫。（三） 醫(yī)療技術(shù)管理考核與評價要點考核醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，是否符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的要求，符合診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效?？己酸t(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)人、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度?？己酸t(yī)院是否建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，采取相應(yīng)措施，降低風(fēng)險。考核醫(yī)院科研項目的醫(yī)療技術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護患者安全?？己酸t(yī)院不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。（四） 住院診療管理與持續(xù)改進考核與評價要點考核醫(yī)院是否由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師、護士，按照制度、程序與病情評估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)?？己酸t(yī)院由上級醫(yī)師負責(zé)評價與核準(zhǔn)住院診療（藥物、手術(shù)價人、康復(fù)）計劃/方案的適宜性，并記人病歷?？己酸t(yī)院應(yīng)用診療指南、常規(guī)和臨床路徑指導(dǎo)臨床診療工作，使診療流程標(biāo)準(zhǔn)化；實施單病種質(zhì)量指標(biāo)管理和監(jiān)控臨床診療質(zhì)量?？己酸t(yī)院是否建立規(guī)范的院內(nèi)會診管理制度，明確會診責(zé)任，提高會診質(zhì)量和效率。考核醫(yī)院能否為出院病人提供詳細的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。（五）手術(shù)治療管理與持續(xù)改進考核與評價要點考核醫(yī)院施行手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，有定期能力評價與再授權(quán)的機制。考核醫(yī)院實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范，制定手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中?？己酸t(yī)院患者手術(shù)的知情同意內(nèi)容，包括手術(shù)目的、風(fēng)險以及其他可能選擇的治療方案等?？己酸t(yī)院完成患者的手術(shù)前評估與術(shù)前各項準(zhǔn)備后，方可不達擇期手術(shù)與介人醫(yī)囑（急診搶救手術(shù)除外）05.考核醫(yī)院手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物的選擇與使用時機是否符合規(guī)范?？己酸t(yī)院手術(shù)的全過程，應(yīng)及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中?？己酸t(yī)院做好患者手術(shù)后治療與護理計劃工作，并記錄在病歷中?？己酸t(yī)院加強“二次手術(shù)”管理，是否建立“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋和控制體系?？己酸t(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施。（六）麻醉與鎮(zhèn)痛治療管理與持續(xù)改進考核與評價要點考核醫(yī)院實行麻醉與鎮(zhèn)痛醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，有定期能力評價與再授權(quán)的機制。考核醫(yī)院實行患者麻醉與鎮(zhèn)痛前病情評估制度，制定治療計劃仿案，風(fēng)險評估紅果記錄在病歷中。考核醫(yī)院患者麻醉與鎮(zhèn)痛前的知情同意，包括治療風(fēng)險、優(yōu)點及其他可能的選擇考核醫(yī)院實施麻醉與鎮(zhèn)痛操作的全過程必須記錄于病歷嘛醉單中?？己酸t(yī)院麻醉后復(fù)蘇管理措施是否到位，監(jiān)測、記錄麻醉后病人的恢復(fù)狀態(tài)?？己酸t(yī)院是否建立術(shù)后鎮(zhèn)痛管理的規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行?？己酸t(yī)院麻醉管理團隊與鎮(zhèn)痛工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量指標(biāo)來確?；颊呗樽戆踩?。考核醫(yī)院針對術(shù)中輸血適應(yīng)癥，開展自體血回輸、提高成分輸血比例、節(jié)約用血；建立麻醉科與輸血科的有效溝通，輸血量與輸血種類科學(xué)合理，確保輸血安全。（七） 門診管理與持續(xù)改進考核與評價要點考核醫(yī)院門診布局合理，符合醫(yī)院感染控制要求，服務(wù)環(huán)境和就診的程序，以及保障患者能夠獲得門診范圍內(nèi)連貫的可及的服務(wù)。考核醫(yī)院依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實普通門診、專科門診、專家門診職責(zé)，提高門診診治能力?？己酸t(yī)院是否制定門診質(zhì)量管理制度與質(zhì)量控制指標(biāo)，定期對門診診療質(zhì)量進行評估。考核醫(yī)院對每一位就診的門診患者均應(yīng)寫好診療記錄，書寫規(guī)范，符合質(zhì)量控制要求?？己酸t(yī)院是否制定突發(fā)事件預(yù)警機制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力?？己酸t(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報告制度的落實。（八） 重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進考核與評價要點考核醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求?？己酸t(yī)院對重癥監(jiān)護病人人住、出科實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進措施的有效性?？己酸t(yī)院醫(yī)師與護士實行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)人管理?？己酥匕Y醫(yī)學(xué)科各項質(zhì)量管理與改進制度、措施落實情況，以及對緊急事件處理的反應(yīng)性?？己酸t(yī)院感染監(jiān)控管理對重點項目（如呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染、氣管插管徹開置管操作后肺炎、血液灌流隨析相關(guān)感染）有預(yù)防與監(jiān)控方案、有質(zhì)量控制指標(biāo)，并能得到切實執(zhí)行。（九）急診管理與持續(xù)改進考核與評價要點考核醫(yī)院急診科布局、設(shè)備設(shè)施、急診專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合衛(wèi)生行政部門規(guī)章制度的要求。考核醫(yī)院急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或負責(zé)?？己酸t(yī)院急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)?？己酸t(yī)院加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責(zé)制和會診制度，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診緊急救治“綠色通道”，科室緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫性醫(yī)療服務(wù)?？己酸t(yī)院加強急診留觀患者的管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過48小時?？己酸t(yī)院對每一位就診的急診患者均有完整的急診治療艙救記錄，書寫規(guī)范，符合質(zhì)量控制要求。（十）感染性疾病管理與持續(xù)改進考核與評價要點考核醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行門診患者預(yù)檢分診制度。考核醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。考核醫(yī)院是否有專門部門或人員負責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報?？己酸t(yī)院是否定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)。（十一）康復(fù)治療管理與持續(xù)改進考核與評價要點考核醫(yī)院根據(jù)醫(yī)囑進行康復(fù)治療的適應(yīng)癥評估?？己酸t(yī)院選擇適宜的康復(fù)療法?？己酸t(yī)院正確評估康復(fù)治療效果。（十二）藥事和藥物使用安全管理與持續(xù)改進考核與評價要點1.考核醫(yī)院所有藥事管理工作均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求；建立醫(yī)院藥物治療（臨床藥學(xué)）組織?？己酸t(yī)院是否建立藥品使用管理制度，特別是特殊藥品的管理?？己私?jīng)合理遴選的本機構(gòu)基本藥物目錄藥品的貯備，能保障臨床診療需要，制定有效控制藥品質(zhì)量的制度和措施。考核藥劑科正確、安全的貯備藥品；藥品的調(diào)劑和制劑都要在安全、清潔的環(huán)境中進行。考核醫(yī)院所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應(yīng)有嚴(yán)格核對程序，并簽字?？己酸t(yī)院在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑或處方時要注意藥物配伍禁忌?？己伺R床醫(yī)師、藥師、護士遵照（抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等治療指南，合理使用藥品。做到使用正確的藥品和劑量，正確的給藥途徑、方法及合理的治療方案，并有可行的監(jiān)督機制?？己酸t(yī)院是否建立安全輸液操作規(guī)范及預(yù)防輸液反應(yīng)預(yù)案，提倡輸液藥品集中配制。考核醫(yī)院是否建立藥物不良反應(yīng)監(jiān)測、報告制度和程序，發(fā)生的藥品不良反應(yīng)要在病程記錄中記載?？己酸t(yī)院臨床藥師能否為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥信息及相關(guān)技術(shù)服務(wù)。（十三）臨床檢臉質(zhì)童管理與持續(xù)改進考核與評價要點考核醫(yī)院為患者提供滿足臨床診療需求的臨床檢驗服務(wù)，且所有服務(wù)項目均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求?？己酸t(yī)院有實驗室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實施并記錄?？己酸t(yī)院由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動解釋檢查結(jié)果?？己酸t(yī)院檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，制定嚴(yán)格審核制度?？己酸t(yī)院臨床檢驗醫(yī)師能解釋臨床檢查檢驗結(jié)果，為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務(wù)?？己酸t(yī)院落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)控;對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴(yán)格比對和質(zhì)量控制。（十四）病理質(zhì)童管理與持續(xù)改進考核與評價要點考核醫(yī)院病理科設(shè)置符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，為患者提供滿足臨床工作需要的病理診斷服務(wù)，且所有服務(wù)項目均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。考核醫(yī)院制定并遵守醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理與措施、遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員防護符合規(guī)定?？己酸t(yī)院由具備病理專業(yè)資質(zhì)的人員制作冰凍、石蠟切片，其質(zhì)量與時限符合相關(guān)規(guī)定。考核醫(yī)院落實全面質(zhì)量管理與改進制度，并按照規(guī)定開展活動。考核醫(yī)院病理醫(yī)師是否按照有關(guān)規(guī)定及時提供病理診斷報告，有嚴(yán)格審核制度?？己酸t(yī)院臨床病理醫(yī)師能夠解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。（十五）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)童管理與持續(xù)改進考核與評價要點1.考核醫(yī)院提供的醫(yī)學(xué)影像所有服務(wù)項目均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求，滿足臨床診療需要，能否提供24小時急診檢查服務(wù)?？己酸t(yī)院執(zhí)行操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。考核醫(yī)院是否按照有關(guān)規(guī)定及時提供放射和影像診斷報告，有嚴(yán)格審核制度。考核醫(yī)院落實全面質(zhì)量管理與改進制度，由具備影像診斷專業(yè)資質(zhì)的人員進行質(zhì)量控制活動，解釋檢查結(jié)果?？己酸t(yī)院有放射安全管理程序，遵照實施并記錄。（十六）愉血質(zhì)童管理與持續(xù)改進考核與評價要點考核醫(yī)院落實《獻血法》、衛(wèi)生部（醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和（臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律法規(guī)?？己酸t(yī)院是否設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時配血、供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法采供血?？己酸t(yī)院嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，合理用血。考核醫(yī)院是否建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范?？己酸t(yī)院落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度?？己酸t(yī)院簽署“輸血治療同意書”，要求病人與法定代理人知情同意，告知輸血目的和風(fēng)險?？己酸t(yī)院是否建立手術(shù)用血前評估和用血后療效評估、記錄制度，并組織進行評價。（十七）醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進考核與評價要點考核醫(yī)院是否嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》的規(guī)定，建立醫(yī)院感染管理組織，所開展醫(yī)院感染控制活動與醫(yī)院的功能任務(wù)與臨床工作相匹配，且所有的控制活動均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求?？己酸t(yī)院對全院醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育?？己酸t(yī)院應(yīng)用《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》的要求，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，并采用監(jiān)控指標(biāo)來管理、控制、降低醫(yī)院感染風(fēng)險和醫(yī)院感染暴發(fā)。考核醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度與規(guī)范，有效地實施依從性的監(jiān)管與改進活動。考核醫(yī)院正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施?？己酸t(yī)護人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性?？己酸t(yī)院有多重耐藥菌（mdro）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，并有效地實施監(jiān)管與改進活動?？己酸t(yī)院應(yīng)用感染管理的信息與指標(biāo)來指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物?？己酸t(yī)院的消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》等要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員在需要時能獲得及正確使用消毒與防護用品。醫(yī)院感染指標(biāo)監(jiān)測是全院質(zhì)量改進和患者安全的組成部分；監(jiān)測醫(yī)院感染的危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢的信息改進診療流程；要將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機構(gòu)進行比較；定期向院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)護人員通報醫(yī)院感染的監(jiān)測結(jié)果；向衛(wèi)生行政主管部門和公共衛(wèi)生機構(gòu)報告醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。（十）病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進考核與評價要點考核醫(yī)院貫徹落實（醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和（醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。考核為門診、急診、住院患者建立并保存就診記錄準(zhǔn)院病案；保持病案的可獲得性?？己酸t(yī)院保護病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱和使用以及對患者隱私的泄露?？己酸t(yī)院應(yīng)用病案書寫質(zhì)量的評估系統(tǒng)，定期提供質(zhì)量評估報告?？己酸t(yī)院是否采用國際疾病分類icd-10與手術(shù)操作分類icd-9-cm-3對出院病案進行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫房管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)?？己酸t(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印病歷資料制度。（十九）介入診療質(zhì)全管理與持續(xù)改進考核與評價要點考核醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行《心血管疾病介人診療技術(shù)管理規(guī)范》，依法取得相應(yīng)資質(zhì)。考核醫(yī)院專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時診療服務(wù)考核醫(yī)院是否嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價?？己酸t(yī)院是否因病施治，合理治療，嚴(yán)格掌握介人診療技術(shù)的適應(yīng)癥?？己酸t(yī)院是否建立介人診療器材登記制度，保證器材來源可追溯。不違規(guī)重復(fù)使用一次性介人診療器材。考核醫(yī)院環(huán)境保護與個人防護達到標(biāo)準(zhǔn)。（二十）血液凈化質(zhì)童管理與持續(xù)改進考核與評價要點考核醫(yī)院專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施、布局合理符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求?？己酸t(yī)院是否有質(zhì)量管理制度、措施，并保障安全，有相關(guān)資料?？己酸t(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案?？己酸t(yī)院血液透析機與水處理設(shè)備是否符合要求。考核醫(yī)院透析液的配置符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細菌及內(nèi)毒素監(jiān)測達標(biāo)。（二十一）臨床營養(yǎng)質(zhì)童管理與持續(xù)改進考核與評價要點考核醫(yī)院營養(yǎng)專業(yè)設(shè)置、人員配置及其設(shè)備、設(shè)施、布局合理符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求?？己酸t(yī)院是否由具備營養(yǎng)專業(yè)技術(shù)資格的人員，為治療需要的患者提供營養(yǎng)評估與營養(yǎng)治療方案，并記錄在病歷之中。考核醫(yī)院提供符合要求的治療飲食。（二十二）醫(yī)用氧艙質(zhì)童管理與持續(xù)改進考核與評價要點1.考核醫(yī)院具有《醫(yī)用氧艙設(shè)置批準(zhǔn)書》、《醫(yī)用氧艙使用證》及《醫(yī)用氧艙備案表》。并嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》、（醫(yī)用氧氣加壓艙》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》等相關(guān)法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范?？己酸t(yī)院制定與執(zhí)行醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責(zé)等制度?？己酸t(yī)院嚴(yán)格掌握高壓氧治療的適應(yīng)證、禁忌癥，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師的診療方案與醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄?？己酸t(yī)院醫(yī)用氧艙由具備相應(yīng)資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師負責(zé)，操作人員、維護人員必須取得相應(yīng)資格證書后，方可上崗操作。考核醫(yī)院按規(guī)定定期檢驗醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和方案，并應(yīng)定期（至少6個月1次）進行演練。（二十三）放射治療質(zhì)童管理與持續(xù)改進考核與評價要點考核醫(yī)院適宜配置必要的人員，專門的放射治療?？漆t(yī)師是經(jīng)過授權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師?？己酸t(yī)院開展腫瘤治療至少擁有符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的直線加速器（或鉆一印治療機）、模擬定位機、治療計劃系統(tǒng)。開展腔內(nèi)或組織照射治療的，至少擁有近距離后半治療機等放射治療設(shè)備，獲得《放射診療許可證》與《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》后方可使用?？己酸t(yī)院有醫(yī)學(xué)物理人員參與制定治療計劃，保證放射治療定位精確與計量準(zhǔn)確。考核醫(yī)院對放射治療實施及其效果評價有明確的規(guī)范與流程，要定期進行病例討論?？己酸t(yī)院病人的防護措施必須要有制度保證能夠得到執(zhí)行?？己酸t(yī)院放射治療意外的應(yīng)急措施必須要有能夠執(zhí)行的機制?？己酸t(yī)院有專人定期對放療設(shè)備進行維修并負責(zé)設(shè)備質(zhì)量控制。(二十四)其他特殊診療管理與持續(xù)改進考核與評價要點1.考核醫(yī)院為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服務(wù)項目均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求?？己酸t(yī)院是否由被授權(quán)的、具備法定資格的衛(wèi)生技術(shù)人員實施其他特殊診療服務(wù)?？己酸t(yī)院是否建立質(zhì)量管理與患者安全制度，由具備專業(yè)資質(zhì)的人員進行質(zhì)量控制活動，解釋檢查結(jié)果?？己酸t(yī)院是否符合環(huán)境保護、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。五、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進【概述】護理質(zhì)量管理(coniinuousqualityimprovement，cqi)是指按照護理質(zhì)量形成的過程和規(guī)律，對構(gòu)成護理質(zhì)量的各要素進行計劃、組織、協(xié)調(diào)和控制，以保證護理工作達到規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和滿足服務(wù)對象需要的活動過程。護理質(zhì)量管理要求醫(yī)院護理人員層層負責(zé)，用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，建立完整的質(zhì)量管理體系，一切從病人出發(fā)，保證質(zhì)量的服務(wù)過程和工作過程。對護理質(zhì)量實行控制的目的，旨在使護理人員的業(yè)務(wù)行為活動、職業(yè)道德規(guī)范各方面都符合質(zhì)量的客觀要求和病人的合理需要。通過質(zhì)量控制，阻斷和改變某些不良狀態(tài)，使其始終能處于對工作，對病人有利的、良好的符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求的狀態(tài)，用最佳參數(shù)、最短時間、最好的技術(shù)、最低的成本，達到最優(yōu)化的合理效果，使病人得到康復(fù)。任何一個質(zhì)量改進活動都要遵循的基本過程是pdca循環(huán)過程。即：策劃一實施一檢查一處置四個階段，這四個階段一個也不能少，大環(huán)套小環(huán)不斷上升的循環(huán)。護理工作作為醫(yī)療工作的重要組成部分，在維護和促進患者健康、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系中擔(dān)負著重要責(zé)任，發(fā)揮著不可替代的作用。在當(dāng)今日益變化的醫(yī)療環(huán)境中，護理質(zhì)量的好壞直接反映了醫(yī)療水平的高低，“三分治療，七分護理”，說明了護理工作在醫(yī)療工作中的重要地位和作用?！驹u價指標(biāo)】（一）護理管理組織考核與評價要點考核醫(yī)院是否嚴(yán)格按照（護士條例》規(guī)定實施護理管理工作，制定健全的第二篇：科室三甲醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進（pdca）督查記錄內(nèi)容2各臨床醫(yī)技科室成立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。各臨床醫(yī)、技科室有質(zhì)量與安全工作制度，有本年度的安全管理目標(biāo)。一、每月檢查記錄一次的內(nèi)容各臨床科室質(zhì)量與安全管理小組制定本科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管制度。根據(jù)監(jiān)管制度，對本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全，醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書進行督查、分析、評估，對檢查中存在的問題有記錄、有反饋、有整改意見。（☆其中病案首頁的填寫為每次必查內(nèi)容）（4.1.1.3）（4.5.3.2）（4.27.2.4）（☆4.27.5.2）各臨床科室對本科室住院時間超過30天的患者，科主任要作重點大查房，病歷有評價、分析記錄。階段小結(jié)要重點分析原因和下一步治療計劃。科室每月根據(jù)本科住院超過30天的患者進行分析、總結(jié)，查找原因，有持續(xù)改進。（【院字202x】號文件）（☆4.5.7.5）3.每月對本科室質(zhì)量與安全控制指標(biāo)（出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率；治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗菌藥物使用率、死亡率、一周內(nèi)再住院率；平均住院日、術(shù)前平均住院日）進行評價、分析、記錄。（4.2.7.1）（☆4.6.8.2）4.各臨床科室有專人負責(zé)臨床路徑、單病種質(zhì)量控制、醫(yī)療質(zhì)量信息管理，對臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制實施中存在的問題與缺陷進行分析，提出持續(xù)改進意見。醫(yī)技、藥學(xué)科室有支持臨床科開展此項工作的記錄。（4.4.1.1，加強醫(yī)患溝通，尊重患者權(quán)利，每月檢查本科室醫(yī)師對患者實施病情告知、手術(shù)前風(fēng)險告知、特殊檢查、特殊治療等知情告知情況進行督查，對存在的問題有分析評價，持續(xù)改進。（2.6.1.1）麻醉科、血夜透析室、高壓氧、病理科、輸血科、檢驗科、影像中心等科室要根據(jù)本科室質(zhì)量控制情況進行督查，對存在問題進行分析評估，持續(xù)改進。二、每季度檢查記錄一次的內(nèi)容各臨床科室根據(jù)“縮短平時均住院日管理措施”（【院字202x】號文件），結(jié)合本科室住院患者情況制定本科室平均住院日的管理措施，對此措施要有督查、分析和持續(xù)改進的記錄。（☆4.5.7.4）手術(shù)科室每季度開展一次手術(shù)質(zhì)量評價，定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平，并做好分析記錄，根據(jù)手術(shù)分級管理制定改進措施。（4.6.8.1）（☆4.6.8.2）3.對“非計劃再手術(shù)”病例，要及時上報醫(yī)務(wù)部，科室認真做好分析評價，查找原因，達到持續(xù)改進（【院字202x】號文件）。（☆4.6.8.3）4.出院隨訪工作按照“4.5.6.2”，的要求，每季度進行一次總結(jié)和評估，對問題與缺陷提出改進意見（隨訪內(nèi)容見參照應(yīng)知應(yīng)會）。各臨床科室依照輸血管理制度的要求，對本科輸血（含手術(shù)中用血）中存在的缺陷進行總結(jié)、分析，對存在的問題提出整改措施（4.19.3.1）6.科室每季度進行“患者安全目標(biāo)”督查，其結(jié)果做分析記錄（4.2.4.2）7、 影像中心每季度對大型陽性率分析和評價。（4.5.2.2）附一：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)一、科室質(zhì)控小組由科主任、護士長以及質(zhì)控醫(yī)師等相關(guān)人員組成；科主任是科室質(zhì)量第一責(zé)任人；二、 結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施；制定及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員崗位職責(zé)；三、 在醫(yī)務(wù)部和護理部的指導(dǎo)下，負責(zé)本科室醫(yī)、護質(zhì)量控制檢查工作，抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；四、 做好科室的質(zhì)量自測自評，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評工作優(yōu)劣?？剖裔t(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作制度一、 質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控；二、 質(zhì)控小組的活動應(yīng)至少每個月一次，每次應(yīng)認真分析評判本科室質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納、對需改進的內(nèi)容提出整改措施，并認真做好質(zhì)控活動記錄；三、 對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)、規(guī)范，強化質(zhì)量和安全意識；四、 對各種醫(yī)療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請單、護理文件），對核心制度執(zhí)行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改措施并落實。附二：科室質(zhì)量與安全目標(biāo)控制指標(biāo)1、住院重點（手術(shù)）疾病的總例數(shù)，2、 本科室疾病死亡例數(shù)，3、 兩周及一個月再住院例數(shù)，4、 非計劃再手術(shù)例數(shù)，5、 單病種控制指標(biāo)（見【院字202x】文件），6、 合理用藥臨測指標(biāo)（住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，i類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，預(yù)防使用時間不超過24小時，抗菌藥物使用強度控制在每百人天40ddds以下）。7、 術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。8、 本科室（術(shù)前）平均住院日。三、臨床、醫(yī)技科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄內(nèi)容各科室制定本科室年度工作計劃、實施措施、安全管理目標(biāo)，組織本科室人員學(xué)習(xí)，知曉工作計劃內(nèi)容，并有學(xué)習(xí)記錄及參加人員簽名。（4.1.1.3）根據(jù)（醫(yī)務(wù)部制定）科室質(zhì)量與安全工作制度，各科室組織學(xué)習(xí)，并有學(xué)習(xí)記錄及參加人員簽名。（4.1.1.3）各臨床科室根據(jù)本院制定各科室前五種病的“診療指南、操作規(guī)范”、“抗腫瘤藥物、激素類藥物應(yīng)用預(yù)防措施”組織學(xué)習(xí)，并有學(xué)習(xí)記錄及參加人員簽名。（4.5.2.1）各科室每月對本科醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療核心制度、相關(guān)醫(yī)療管理制度培訓(xùn)，要求醫(yī)務(wù)人員對培訓(xùn)內(nèi)容掌握。培訓(xùn)要有記錄，有參加人員簽名。（4.2.2.2）5.其他：根據(jù)醫(yī)院管理需要培訓(xùn)的內(nèi)容及本專業(yè)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)內(nèi)容均應(yīng)記錄在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本上。注。臨床科室必須按規(guī)范進行疑難、術(shù)前、死亡病例討論，討論內(nèi)容記錄在相關(guān)記錄本中，討論綜合意見記錄在相關(guān)病歷中。各醫(yī)技科室對大型陽性率每季度分析和評價。（4.5.2.2）6、各臨床科室對醫(yī)院下發(fā)的“醫(yī)療文件、醫(yī)療管理制度”要及時組織學(xué)習(xí)，有記錄，有考核。醫(yī)務(wù)部第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進目錄第一部分：兒科醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員組成第二部分：兒科醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)和制度第三部分：兒科質(zhì)量管理年度計劃及目標(biāo)第四部分：兒科質(zhì)量管理小組每月自查與持續(xù)改進記錄附1兒科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄表附2兒科每月醫(yī)療質(zhì)量與安全工作匯總表附3兒科住院時間超過30天的上報表附4兒科病歷質(zhì)量評價表附5兒科自查及醫(yī)院主管部門督查反饋及整改報告第五部分：兒科對醫(yī)院各項醫(yī)療管理制度的培訓(xùn)和整改措施第六部分：兒科年度醫(yī)療質(zhì)量控制情況總結(jié)第一部分兒科醫(yī)療質(zhì)量管理組設(shè)置及成員組長：副組長：質(zhì)控員：下設(shè)管理小組：醫(yī)院感染監(jiān)控小組組長：成員：病案管理小組組長：成員：應(yīng)急突發(fā)衛(wèi)生事件管理小組組長：成員：護理質(zhì)量管理小組組長：成員：“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核管理小組組長：成員：抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組組長：成員：聯(lián)絡(luò)員：行政管理小組主任：護士長：科秘書：藥事管理小組組長：成員：單病種質(zhì)量管理實施小組組長：質(zhì)控員：臨床路徑管理小組組長：個案管理員：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)小組組長：成員：不良事件及糾紛預(yù)警小組組長：成員：第二部分兒科醫(yī)療質(zhì)量管理職責(zé)和制度醫(yī)療質(zhì)量是兒科建設(shè)發(fā)展之本，高的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會和經(jīng)濟效益。制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，對于兒科創(chuàng)新技術(shù)特色，發(fā)揮人才優(yōu)勢，確保醫(yī)療安全，實施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理起到重要作用。一、 兒科臨床質(zhì)量控制的理念和意義實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。從患者就醫(yī)到完成醫(yī)療離院，建立包括門診、住院醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控，保證質(zhì)控措施落實。不斷修訂、強化、執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度和完善技術(shù)操作常規(guī)，如首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制定、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)護人員醫(yī)療行為引導(dǎo)到正確的診療方案之中。醫(yī)療質(zhì)量控制小組對多因素影響與多項診療活動產(chǎn)生的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。二、 質(zhì)量控制管理體系和職責(zé)全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、兒科醫(yī)療質(zhì)量控制小組，和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。兒科醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護士長、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師組成，科主任是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一負責(zé)人。兒科醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)（1） 教育科室各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故。（2） 審?？剖覂?nèi)的醫(yī)療規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。（3）掌握科室診斷、治療等醫(yī)療質(zhì)量情況.及時制定措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。（4）定期組織會議收集科室各質(zhì)控小組成員反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，及時向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會反映并提出整改措施。（5） 結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、操作規(guī)范并組織實施。（6） 定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。（7） 組織全科人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)、診療操作規(guī)范，并組織醫(yī)師進行三基三嚴(yán)的培訓(xùn)考核。兒科醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。（二）兒科各級醫(yī)師職責(zé)1、 門診醫(yī)師（1） 嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負責(zé)制。（2） 詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查。（5） 具體用藥在病歷中記載。（6） 藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7） 積極完成門診治療，反饋治療信息，使醫(yī)療工作流程通達。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)建議請上級醫(yī)師確診或收入院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)收其住院，患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。2、 病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫。（4）病歷書寫應(yīng)完整、規(guī)范、不得涂改。（5） 24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情應(yīng)盡快完成肝、腎功能、ct和其他所需的專科檢查。（6） 按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8） 按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、醫(yī)患溝通、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。（9） 對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。（10） 診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（11） 病人出院須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3、 病房主治醫(yī)師（1） 及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導(dǎo)。（2） 新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有①診斷及診斷依據(jù)②必要的鑒別診斷③治療原則④診治中的注意事項。（3） 新入院的急重癥病人隨時檢查處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4） 及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（5） 入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會議。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，應(yīng)向科主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟帯?、 病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制定、診療指南和技術(shù)操作常規(guī)。（2） 指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3） 對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房。（4） 查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有①診斷及診斷依據(jù)②鑒別診斷③治療原則④有關(guān)方面的新進展；未確診病人應(yīng)有①鑒別診斷②明確的診斷思路和方法③擬定相應(yīng)的治療措施；危重病人應(yīng)有①當(dāng)前主要問題②解決的方法。（5） 疑難病例或入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)處申請院外會診或遠程會診。（6） 指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確使用各類抗生素和呼吸內(nèi)科?？朴盟帯＃?）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（8）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科與出院病歷。三、質(zhì)量管理控制目標(biāo)1、 熱情接待病人，耐心解答問題，詳細詢問病史，全面仔細檢查，力求患者滿意度達到95%以上。2、 嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范，及時、完整的書寫好各項醫(yī)療文件，質(zhì)控小組嚴(yán)格監(jiān)控病歷質(zhì)量，使門診病歷合格率達95%以上。3、 加強醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)理論及?？浦R學(xué)習(xí)，嚴(yán)格按照本科制定的診療常規(guī)、規(guī)范準(zhǔn)確診治疾病，各類申請單、報告單及處方合格率達到95%以上。4、 加強醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)及相關(guān)操作規(guī)范的學(xué)習(xí)，醫(yī)療人員在實施各項醫(yī)療技術(shù)操作時嚴(yán)格遵守醫(yī)院和本科制定的《技術(shù)操作規(guī)范》，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。5、 加強醫(yī)務(wù)人員《三基三嚴(yán)》、《法律法規(guī)》、《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)》以及核心制度的學(xué)習(xí)，努力爭取三基考核合格率達100%。6、 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照神經(jīng)科公認的診療指南、臨床路徑等要求進行診療，努力做到合理診斷、合理檢查、合理用藥，嚴(yán)格控制藥品比例。7、 嚴(yán)格抗生素使用管理辦法，密切觀察藥物不良反應(yīng)，臨床用藥符合病情需要，抗生素使用嚴(yán)格遵守分級分線管理辦法。8、 醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故責(zé)任追究重大醫(yī)療過失及事故上報率為100%。四、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進措施1、 科室結(jié)合院科兩級質(zhì)量安全管理組織檢查及考核情況，每月召開呼吸內(nèi)科質(zhì)量管理小組自查活動，進行認真討論總結(jié)，提出持續(xù)改進意見，并認真組織督辦和落實，下次檢查時應(yīng)重點檢查上次問題的改進情況，不斷總結(jié)與改進。2、 每季度進行一次醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進工作的情況總結(jié)，查漏補缺，不斷改進及完善。3、 認真做好年度工作計劃和年度工作總結(jié)，提出整改意見。4、 每兩年對科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作方案進行總結(jié)修訂，對質(zhì)量安全管理組織進行調(diào)整。五、考評獎懲為了強化醫(yī)療質(zhì)量安全管理，將醫(yī)療質(zhì)量安全納入科室對個人的考核內(nèi)容，貫徹落實到人、執(zhí)行到位，促進醫(yī)療工作安全有效的提高和發(fā)展，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，特制定以下考核獎懲辦法。（一） 獎勵1、 妥善處理突發(fā)事件，防止或避免醫(yī)療事故重大損失者，為年終評優(yōu)優(yōu)先參考。2、 醫(yī)療技術(shù)精湛，醫(yī)德高尚，受到群眾表揚者，作為評選先進的參考條件。3、 對工作認真負責(zé)，勤于鉆研業(yè)務(wù)，各項醫(yī)療工作均符合規(guī)范要求，年終進行綜合考評，并視情況科室予以相應(yīng)獎勵。4、 鼓勵科室人員開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)項目，年終上報新業(yè)務(wù)、新技術(shù)項目成果。5、 為了提高全科人員理論學(xué)習(xí)進取的氛圍，鼓勵撰寫醫(yī)學(xué)專業(yè)論文，并在年終考評、職稱晉升時給予加分。（二） 處罰1、 各項醫(yī)療指標(biāo)考核按照醫(yī)院要求的醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)進行考評。2、 凡值班人員遲到早退者，每次處罰100元，未請假無故脫崗者，每次處罰100元，造成差錯事故者，交由醫(yī)院處理。3、 向患者收受或索要紅包、接受回扣者，沒收非法所得，并通報批評。4、 按有關(guān)規(guī)定，對重大事件未請示匯報或知情不報、故意隱瞞者，扣除當(dāng)月獎金。5、 不服從工作安排或臨危退縮，與同事缺乏協(xié)作精神者，視情節(jié)予以待崗處理。6、 無故不參加科室會議、培訓(xùn)及考核者，每次扣發(fā)獎金20元。7、 接診患者時，態(tài)度生硬，不認真負責(zé)，推諉或拒診病人者，接到舉報每例處罰50元，并責(zé)令改正。落實首診醫(yī)師負責(zé)制不到位者，每發(fā)現(xiàn)一次扣發(fā)當(dāng)月效益工資50元。8、 嚴(yán)格控制醫(yī)療費用及抗生素使用比例，超出規(guī)定者，對當(dāng)事人提出批評，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行處罰。9、 出現(xiàn)乙級病例者扣除相關(guān)責(zé)任人獎金100元。第三部分兒科質(zhì)量管理計劃（9月-12月）202x.9我科抗生素使用情況動態(tài)評估及改進措施202X.10學(xué)習(xí)并討論臨床路徑及單病種質(zhì)量控制體系的建立，目前我科的單病種質(zhì)量控制存在的問題及相應(yīng)的整改措施。202x.11病案質(zhì)量管理202X.12應(yīng)急突發(fā)衛(wèi)生事件的培訓(xùn)和考核第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄表科室：年度：年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表填寫要求1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。2、 本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表由科主任負責(zé)，質(zhì)控員負責(zé)填寫。3、 每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。4、 科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容。5、 日常科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責(zé)。6、 每月底對科室質(zhì)量控制情況進行認真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。7、 每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進行總結(jié)?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組長：xx主任成員；xx護士長、xx副主任醫(yī)師質(zhì)控員：xx主任（兼）科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。科室主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。具體職責(zé)分工：xx主任：對科室的醫(yī)療質(zhì)量負總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。xx副主任醫(yī)師：負責(zé)對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。xx護士長。負責(zé)對護理質(zhì)量進行檢查和考核。第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進1、 完善手術(shù)、麻醉醫(yī)師資質(zhì)與批準(zhǔn)制度，完善麻醉、手術(shù)與護理文書書寫規(guī)范與質(zhì)量檢查制度；嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度，大中型手術(shù)術(shù)前討論制度。2、 加強圍手術(shù)期管理，抓好術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后的醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，組織專家督查 術(shù)前：有術(shù)前討論，診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，麻醉前訪視，病人準(zhǔn)備充分，與病人簽署手術(shù)、麻醉、輸血同意書等；術(shù)中：執(zhí)行手術(shù)分級制與術(shù)者資質(zhì)準(zhǔn)入制度，確保手術(shù)質(zhì)量，意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時告知病人家屬等；術(shù)后：手術(shù)記錄完整，術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)合理，術(shù)后觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理，切口感染、二次手術(shù)率控制在標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)等。3、 完善麻醉工作程序規(guī)范，麻醉醫(yī)師術(shù)前查房及時制定麻醉方案，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，制定麻醉意外處理預(yù)案，做到麻醉意外處理及時、正確，麻醉復(fù)蘇實施全程觀察。4、 縮短候手術(shù)日，抓好第一臺手術(shù)按時開始和接臺手術(shù)間隔時間的管理，提高手術(shù)效率。5、 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室出入制度和程序，加強重癥監(jiān)護室（icu）和回病房的流程、制度的落實。門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進1、 完善和督導(dǎo)門診各項規(guī)章、制度、職責(zé)的健全和落實，落實門診首診負責(zé)制、門診疑難病會診制，提高門診確診率；完善門診傳染病報告制度，切實執(zhí)行，層層落實，做到疫情漏報率為零；完善門診就診路標(biāo)與指示牌，做到醒目、易懂、準(zhǔn)確、規(guī)范。2、 完善門診各項咨詢服務(wù)（就診咨詢、導(dǎo)診咨詢、預(yù)約咨詢、健康咨詢等），完善和公示醫(yī)療服務(wù)收費價目表、掛號收費標(biāo)準(zhǔn)、化驗結(jié)果領(lǐng)取須知、就診流程、就診注意事項。3、 完善和公示當(dāng)日門診醫(yī)師一覽表、知名專家門診一覽表，并在各專科診室前增設(shè)周內(nèi)醫(yī)師排班表、?？凭驮\流程圖，指導(dǎo)病人明明白白就醫(yī)。4、 確保副高以上醫(yī)生就診門診率，正（副）主任醫(yī)師占門診醫(yī)師率N60%，正（副）主任醫(yī)師門診量占總門診量的N70%，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。5、 加強門診導(dǎo)診人員、分診人員的素質(zhì)培訓(xùn)和管理，做到儀表端莊，用語規(guī)范，導(dǎo)診專業(yè)，服務(wù)熱情；完善門診接待工作，對門診病人及其家屬的投訴和意見作到件件有落實。6、 完善門診突發(fā)意外緊急事件的處理預(yù)案，對門診所有醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)案的培訓(xùn)和演練，做到人人知曉、人人會做。7、 所有門診掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口病人及其家屬等候時間W10分鐘。8、門診所有檢驗、心電圖、超聲影像及放射影像等常規(guī)檢驗檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間W30分鐘。急診醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進1、 加強急診科能力建設(shè)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，搶救設(shè)備、設(shè)施齊全完好。2、 急診科醫(yī)務(wù)人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作，進入急診科一線值班的醫(yī)務(wù)工作者必須具備兩證，臨床工作經(jīng)驗三年以上，在急診科工作三個月為一單元；堅持崗前培訓(xùn)制度，加強急診科三級查房制度的落實，加強急危重病人的知情告知制度的落實。3、 完善急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診醫(yī)療服務(wù)做到及時、安全、便捷、有效，急診會診10分鐘到位，急診留觀時間平均不超過48小時。4、 切實加強急診各項制度的落實，特別是首診負責(zé)制、急診交接班及巡視制度的落實，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負責(zé)或協(xié)商解決；實行定期或不定期檢查制度。5、 急診搶救工作必須及時，急診搶救室及監(jiān)護病房每天必須保證三級醫(yī)師查房，對于新來的急危重病人，必須及時邀請上級醫(yī)師查房，指導(dǎo)診治，確保醫(yī)療急危重癥病人搶救成功率N80%。6、 加強急診病歷書寫規(guī)范，首次病志由首診醫(yī)師完成，首次病志中必須記錄生命體征及重要陽性體征，急危重病人病情變化必須隨時記錄；急診科每月組織死亡病例討論。7、 急診檢驗、放射、b超、藥房24小時開放，并在規(guī)定的時限內(nèi)完成，確保急診病人的臨床需要。8、急診搶救設(shè)備每天必須專人檢查，發(fā)現(xiàn)問題、及時處理，完善設(shè)備運行檔案，確保急診搶救設(shè)備齊全完好，滿足急救工作需要；急診醫(yī)務(wù)人員定期參加急診設(shè)備的使用培訓(xùn)，并進行考核，確保急診醫(yī)務(wù)人員能夠熟練掌握、正確使用。重癥監(jiān)護病房醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進1、 加強重癥監(jiān)護病房能力建設(shè)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，搶救和監(jiān)護設(shè)備、設(shè)施齊全完好，確保臨床工作需要。2、 完善重癥監(jiān)護病房的醫(yī)師、護士準(zhǔn)入制度（重癥監(jiān)護醫(yī)師均通過高級心肺復(fù)蘇訓(xùn)練及考核，有二年以上住院醫(yī)師資格；護士均經(jīng)過重癥監(jiān)護專業(yè)培訓(xùn)，并擔(dān)任臨床護理工作二年以上）；icu總住院應(yīng)具有主治醫(yī)師資格。3、 嚴(yán)格按照《廣東省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制與評價標(biāo)準(zhǔn)》加強重癥監(jiān)護病房各項規(guī)章制度的落實，特別是總住院24小時值班制，床旁交接班制，三級查房制，崗位責(zé)任制及病歷書寫規(guī)范；定期舉行疑難病案討論、死亡病案討論、專題講座；建立對外學(xué)術(shù)交流檔案；健全病情危重度評估系統(tǒng)，嚴(yán)格執(zhí)行病人入、出重癥監(jiān)護病房標(biāo)準(zhǔn)。4、 嚴(yán)格病室空氣及物品等的消毒；重癥監(jiān)護設(shè)備每天必須專人檢查，發(fā)現(xiàn)問題、及時處理，完善設(shè)備運行檔案，確保重癥監(jiān)護設(shè)備齊全完好，滿足工作需要，重癥監(jiān)護醫(yī)務(wù)人員定期參加重癥監(jiān)護設(shè)備的使用培訓(xùn)，并進行考核，確保重癥監(jiān)護醫(yī)務(wù)人員能夠熟練掌握、正確使用。傳染病管理與持續(xù)改進1、 進一步嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和操作規(guī)范，落實組織機構(gòu)和規(guī)章制度，有效防止傳染病的醫(yī)源性感染和醫(yī)院感染。2、 對承擔(dān)傳染病疫情報告的專門部門或人員要進一步加強學(xué)習(xí)傳染病的有關(guān)知識和法規(guī)，并按照規(guī)定做好傳染病疫情的報告。3、 針對感染性疾病科布局欠合理情況，考慮重新設(shè)置在潭洲分院并按有關(guān)規(guī)定建設(shè)。4、 不定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的考核，并舉辦學(xué)習(xí)班、講座加強全體員工的傳染病防治知識，切實做好傳染病管理有關(guān)工作。臨床檢驗醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進1、 認真學(xué)習(xí)《病原微生物實驗室生物安全管理條例》及《微生物和生物醫(yī)學(xué)生物安全通用準(zhǔn)則》等有關(guān)規(guī)定并貫徹落實，檢驗人員均須具備執(zhí)業(yè)許可證，加強檢驗人員繼續(xù)教育和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。2、 完善臨床檢驗項目的準(zhǔn)入制度及相關(guān)安全制度，完善實驗室廢棄物及尖銳器具的處理規(guī)范，有效防范觸電、化學(xué)損傷及意外事故，并制定應(yīng)急預(yù)案和演練；落實全面質(zhì)量管理與改進制度，檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有完善的檢驗報告簽發(fā)和復(fù)核制度；臨床檢驗實驗室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。3、 積極參加衛(wèi)生部或省臨床檢驗中心組織的室間質(zhì)評，對發(fā)現(xiàn)的問題須有分析、有處理程序、有改進措施及記錄，有室間質(zhì)評合格證明文件；完善實施規(guī)范化的室內(nèi)質(zhì)控，有目標(biāo)、有分析、有記錄；制訂實驗項目臨床應(yīng)用指南或手冊，每月召開科內(nèi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進的工作會議，每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對提出的問題有記錄備案和相應(yīng)的整改措施。4、 臨床檢驗項目必須滿足臨床一線需要，提供24小時急診檢驗服務(wù)，常規(guī)檢驗項目按規(guī)定時間出結(jié)果，基本做到當(dāng)日檢查當(dāng)日出結(jié)果。5、 遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑；完善儀器使用、保養(yǎng)、維修及當(dāng)前性能評價檔案；檢驗人員必須按照《實驗室質(zhì)量管理體系》有關(guān)文件熟練掌握檢驗方法、儀器操作。6、 發(fā)現(xiàn)檢驗結(jié)果與臨床觀察不相符，對有疑問結(jié)果反復(fù)檢測，與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對提出的問題有記錄備案。病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進1、 加強對科室員工各項規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，并建立員工教育及培訓(xùn)檔案，員工持有上崗證。2、 建立病理解剖、手術(shù)標(biāo)本病理檢查的評價體系，完善病理診斷制度、病理診斷結(jié)果與標(biāo)本保存管理制度、病理報告簽發(fā)與復(fù)核制度（病理報告時間N7天）、病理標(biāo)本核對制度等；病理科定期對病理質(zhì)量進行自查自糾，每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對存在的問題及時整改并備案。3、 病理服務(wù)項目要滿足臨床需要，定期公布病理診斷服務(wù)項目；病理報告要及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核。4、 熟練掌握病理儀器設(shè)備的操作規(guī)程，并定期保養(yǎng)、定期校準(zhǔn)、定期檢查，完善設(shè)備運行檔案;及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑；廢棄標(biāo)本及物品的處理必須符合相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度。醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進1、 加強對科室員工各項規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，并建立員工教育及培訓(xùn)檔案，所有醫(yī)務(wù)人員必須持證上崗。2、 完善各項操作規(guī)程及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，完善病人防護措施及應(yīng)急措施，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，開展臨床隨訪，堅持集體讀片會制度，每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對存在的問題及時整改并備案。3、 影像專業(yè)必須為急診提供24小時服務(wù)，滿足臨床急診需求；做到診斷報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度；各項常規(guī)影像檢查自檢查開始到出具結(jié)果時間W30分鐘，ct、等檢查必須做到當(dāng)日檢查當(dāng)日出結(jié)果。4、 放射介入診療的醫(yī)師護士須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士資格，完善放射介入診療的技術(shù)操作規(guī)范，完善放射介入治療病人的防護措施及應(yīng)急措施，完善一次性導(dǎo)管等醫(yī)療用品的使用制度和規(guī)范，落實病人及其家屬知情告知。5、 設(shè)備保養(yǎng)、檢修制度與記錄，定期檢查專業(yè)設(shè)備、設(shè)施的運行情況，加強放射安全防護，使環(huán)境保護與個人防護達到標(biāo)準(zhǔn)。藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進1、 認真組織學(xué)習(xí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關(guān)法律法規(guī)并貫徹落實，健全藥品質(zhì)量保障及藥品供應(yīng)管理體系，為病人提供安全、及時、人性化的臨床藥學(xué)服務(wù)。2、 制訂各項規(guī)章制度，禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作；藥品供應(yīng)以保證質(zhì)量、滿足臨床需要為目的；進一步完善突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機制，完善藥品監(jiān)控體系，要制訂藥品使用的應(yīng)急措施（換藥，召回等）。3、 堅持抗菌藥物分級使用，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細菌耐藥監(jiān)測；實施《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實施細則》，做到醫(yī)師及相關(guān)人員人手一冊，加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理與培訓(xùn)（1-2次/年）。4、 逐步建立藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度，控制藥品收入占醫(yī)院總收入的比例，每月對藥品銷售金額和藥品銷售金額的增長率進行統(tǒng)計排名，對排名前5名的藥品采取重點監(jiān)測、限制使用等措施。5、 藥劑科要建立“以病人為中心”的藥事管理工作模式，對病人服務(wù)熱情細致，認真交待藥品的用法用量及使用注意事項；為病人提供合理用藥的咨詢服務(wù)；開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，要制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。6、 藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測；充分發(fā)揮對監(jiān)床合理用藥和藥品不良反應(yīng)監(jiān)測的職能，指導(dǎo)、協(xié)助醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測。7、 加強對藥品購進的控制和管理，壓縮庫存，減少積壓，增加藥品流通，降低藥品使用成本。8、 要加強對特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。9、 藥劑科主任須向醫(yī)院藥事管理委員會定期或不定期報告藥事管理工作，提出意見和整改措施；每月召開科內(nèi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進的工作會議，每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，研究藥事管理整改措施。輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進1、 認真學(xué)習(xí)《獻血法》、《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)并貫徹落實，加強員工繼續(xù)教育和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。2、 建立和完善質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度，特別是輸血前檢驗和核對制度，要建立完善的輸血前檢測檔案；健全輸血管理組織與工作制度；健全質(zhì)量考核指標(biāo)；完善血液入庫、核對、交叉配血與發(fā)血出庫等技術(shù)操作規(guī)程；落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)；完善輸血反應(yīng)與輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度;完善對輸血感染的監(jiān)測與管理制度;制訂急診用血輸血規(guī)章制度；嚴(yán)格執(zhí)行輸血知情同意；完善常規(guī)檢查和特殊服務(wù)記錄，完善抗hiv、梅毒血清學(xué)實驗初篩確認記錄；完善自身輸血、成分輸血記錄；完善開展臨床輸血治療的各項記錄。3、 熟練掌握輸血適應(yīng)癥，使成分輸血比例N85%，全血和成分輸血適應(yīng)證合格率N90%,保證為臨床提供24小時的供血服務(wù)。4、 掌握輸血適應(yīng)證，做到科學(xué)、合理用血，保證血液安全，杜絕非法自采自供血液。5、 健全設(shè)備保養(yǎng)、檢修制度，定期檢查血庫專用冰箱并建立消毒與細菌培養(yǎng)記錄；輸血前檢測有室間質(zhì)評和室內(nèi)質(zhì)評，按照《實驗室質(zhì)量管理體系》有關(guān)規(guī)范技術(shù)操作，規(guī)范檢驗報告。醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進1、 進一步加強落實醫(yī)院感染管理組織各級人員的責(zé)任。2、 根據(jù)國家有關(guān)的法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度和工作規(guī)程。3、 進一步理順醫(yī)院感染的重點部門（包括。感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、檢驗科和供應(yīng)室等）布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。4、 落實”三基三嚴(yán)”培訓(xùn)制度，醫(yī)務(wù)人員實施正確的無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、洗手衛(wèi)生規(guī)范。對按照規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械進行嚴(yán)格的消毒或者滅菌。5、 加強學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床使用原則》，提高醫(yī)療質(zhì)量，不定期抽查臨床抗菌藥物合理使用情況及耐藥菌株監(jiān)測和控制情況。對濫用抗生素的科室、個人按有關(guān)規(guī)定作出處罰。6、 切實做好醫(yī)院感染的檢測和報告制度。按有關(guān)的法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，及時上報。對有漏報的科室、個人進行通報批評和作出相應(yīng)處罰。病案質(zhì)量醫(yī)療管理與持續(xù)改進1、 認真貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范（試行》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《醫(yī)療事故處理條例》等有關(guān)規(guī)定，健全并落實病案11管理各項規(guī)章制度，完善病歷（住院、急診）在院內(nèi)流動安全程序與病歷借閱制度，確保病歷資料的安全和及時使用；完善醫(yī)療、護理、醫(yī)技等各種醫(yī)療文書書寫制度，醫(yī)務(wù)工作者要熟練掌握本專業(yè)醫(yī)療文書的書寫規(guī)范。2、 病案管理人員配置、服務(wù)設(shè)施與工作需求相稱，使用icd-10進行疾病與手術(shù)分類管理，完善快捷查詢系統(tǒng)；定期出版醫(yī)療統(tǒng)計及病歷質(zhì)量分析報表以滿足醫(yī)療、教學(xué)、科研的需要；每月召開病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進的工作會議，每季度召開一次醫(yī)院病案管理委員會工作會議，對提出的問題有相應(yīng)的整改措施。3、 相關(guān)科室定期檢查醫(yī)療文書質(zhì)量，各臨床科室有專人擔(dān)任醫(yī)療文書書寫質(zhì)量督查員，醫(yī)療文書做到書寫及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，完善病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度及病案管理制度，完善病歷終末質(zhì)量監(jiān)管制度，堅決杜絕不合格病歷。4、 病案信息統(tǒng)計科要為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供相關(guān)服務(wù)；按相關(guān)規(guī)定為病人或其代理人、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學(xué)會、保險機構(gòu)、公安、司法等部門提供病歷資料復(fù)印服務(wù)，并按規(guī)定保護病人隱私。5、加強對各類病歷（住院病歷、門診病歷與急診留觀病歷等）的保管、流通管理，特別是加強對死亡、疑難危重、單病種病歷及其它特定病歷的管理。護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進為加強護理管理的內(nèi)涵建設(shè)，各級護理管理人員要將工作重點定位于護理質(zhì)量的管理，注意提升可及性護理服務(wù)的品質(zhì)，保障護理工作的連續(xù)性、規(guī)范性、安全性和對醫(yī)療的直接支持作用，促進護理專業(yè)質(zhì)量的持續(xù)改進，打造具有大崗醫(yī)院特色的護理品牌。1、 加強對全體護士法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，認真貫徹落實《查對制度》、《消毒隔離制度》、《手術(shù)室的管理制度》等有關(guān)規(guī)定，健全護理管理組織體系，實行目標(biāo)管理責(zé)任制，層級負責(zé)，職責(zé)明確，建立相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制，健全護理質(zhì)量管理委員會，并定期召開護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進的討論會，對提出的問題及時整改并備案。2、 進一步健全護理工作制度、護士的崗位職責(zé)、護理常規(guī)（?？萍膊∽o理常規(guī)和工作環(huán)節(jié)的常規(guī)流程）、護理技術(shù)操作規(guī)程、工作規(guī)劃、工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（包括基礎(chǔ)護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和?？谱o理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)）、考核標(biāo)準(zhǔn)；完善核心制度、查對制度、差錯報告及處理制度、分級護理制度、搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度、管理規(guī)范以及各項質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，采取護理質(zhì)量講評、護士會、發(fā)放手冊等方式讓全體護士知曉護理服務(wù)理念、并定期考核落實情況;健全護理投訴管理制度，保障患者投訴反饋途徑流暢，處理及時，整改措施切實可行。3、 完善合理配置護理單元人力資源方案，并有緊急狀態(tài)下對護理人力資源調(diào)配預(yù)案，以確保等級護理的質(zhì)量要求與患者安全的需要，使病房護士與床位比至少達到0.4：1，重癥監(jiān)護室護士與床位比達到2.5-3：1，醫(yī)院護士總數(shù)至少達到衛(wèi)生技術(shù)人員的50%。4、 進一步完善護士在職培訓(xùn)方案，健全護理資質(zhì)認定，嚴(yán)格護士執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入（包含合同制護士），對尚未取得“護士注冊證”的試用期護士（畢業(yè)第一年）不得單獨從事護理技術(shù)工作，加強護士臨床工作能力的考核并建立個人檔案。5、 規(guī)范護理文書書寫，完善護理病歷考核制度，建全質(zhì)量可追溯機制，護理質(zhì)量管理委員會在對護理質(zhì)量進行定期檢查的基礎(chǔ)上加大隨機檢查力度，護理部每季進行一次各病室在架病歷抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。6、 護理部及各護理單元要針對護理工作潛在不安全因素制定風(fēng)險管理預(yù)案。如：輸液或輸血不良反映的應(yīng)急預(yù)案、停水、停電預(yù)案、住院患者發(fā)生墜床時的風(fēng)險預(yù)案等。7、 護理工作要體現(xiàn)人性化服務(wù)，以病人的護理需求和醫(yī)囑為基礎(chǔ)，在提供護理服務(wù)前必須明確告知