氣道管理與氧療

關(guān)于氣道管理與氧療第1頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五氣道管理的目的1、解除解剖梗阻，維持呼吸道通暢2、防止誤吸3、改善氣體交換第2頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五氣道管理無人工氣道人工氣道第3頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五無人工氣道－－管理目標

保證氣道（上呼吸道）通暢避免誤吸（意識狀態(tài)、氣道保護功能、胃排空、嘔吐、體位等）

第4頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五保證氣道通暢的重要性

1、氣道通暢是肺進行氣體交換（攝入氧氣、排出二氧化碳）的基礎(chǔ)，是復(fù)蘇和生命支持的第一步

Heiberg1874－抬頜暢通氣道晉·葛洪(284-364)

－以蘆管內(nèi)其口中至咽，令人噓之

2、氣道梗阻可以引起吸氣、呼氣阻力增高，導(dǎo)致呼吸肌疲勞并能引起致命的低氧血癥和高碳酸血癥第5頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五氣道（上呼吸道）梗阻的常見原因1、舌（根）后墜2、嘔吐物、痰液、血液堵塞3、異物堵塞4、外傷導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)破壞第6頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五發(fā)生上呼吸道梗阻的危險人群心跳驟停、昏迷肥胖及老年患者麻醉術(shù)后、鎮(zhèn)靜劑（安定類）、止痛劑（度冷?。┑氖褂谩⒙樽肀冒纬斯獾篮蟮?頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五如何發(fā)現(xiàn)上呼吸道梗阻看：胸廓的起伏、三凹癥，呼吸的深、淺、快、慢輔助呼吸?。盒劓i乳突肌、腹肌、鼻翼聽診：喉部、肺部呼吸音心率、血壓的改變：快、慢、高、低血氣分析變化：低氧血癥、高碳酸血癥家屬向你報告：（病人發(fā)紫、不能喚醒、沒有呼吸、…..?。。。┑?頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五上呼吸道梗阻的處理方法注意：

上呼吸道梗阻低氧血癥、高碳酸血癥心率血壓改變甚至心跳停止

在梗阻解除前，其他任何的生命支持、復(fù)蘇手段都是無效的。病人情況將快速惡化。第9頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五氣道（上呼吸道）梗阻的處理方法體位與手法口咽管/鼻咽管、喉罩建立人工氣道（口、鼻插管、氣管切開）第10頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五建立人工氣道三種方式：口插管鼻插管氣管切開第11頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五總結(jié)病人很少突然惡化，而是我們突然發(fā)現(xiàn)病人惡化了早期發(fā)現(xiàn)病人處于生命危險狀態(tài)的重要性、早期干預(yù)的重要性第12頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五二、人工氣道管理1、人工氣道建立方式2、氣管導(dǎo)管選擇3、人工氣道管理的目標第13頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五1

、人工氣道建立方式

鼻插管：

病人易耐受，可放置較長的時間，口腔護理方便，插管相對較細，彎曲。易引起鼻竇炎，VAP的發(fā)生率高口插管：

插管成功率高，但病人不易耐受，口腔護理不易氣管切開：能明顯減少死腔，減少呼吸功耗，病人容易耐受，并可以進食，留置時間可以很長，但有一定的創(chuàng)傷第14頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五2、導(dǎo)管選擇導(dǎo)管內(nèi)徑選擇成人：女性－內(nèi)徑7.0~8.0，距門齒為21cm左右；男性－內(nèi)徑7.5~8.5，距門齒23cm左右。

經(jīng)鼻插管時深度應(yīng)比經(jīng)口插管的深度多3cm左右小兒：大于1歲：經(jīng)口插管深度（cm）=1/2年齡+13；經(jīng)鼻插管深度（cm）=1/2年齡+15。

小于1歲：經(jīng)口（鼻）插管深度（cm）=1/2體重+8(9)

第15頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五3、人工氣道管理的目標一、保證人工氣道通暢二、防止人工氣道對機體的直接損傷三、減少或延遲“導(dǎo)管相關(guān)性肺炎”的發(fā)生

第16頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五一、保證人工氣道通暢人工氣道梗阻的特點

1、隱蔽性2、原因復(fù)雜

3、危害嚴重－－潮氣量↓呼吸頻率↑反比呼吸－－產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP，通氣惡化－－呼吸作功增加，呼吸肌疲勞－－影響對病人的評估，尤其在撤機時

第17頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五人工氣道梗阻原因

－－氣管插管扭曲－－氣管插管位置不佳－－外部受壓

－－痰痂形成第18頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五如何發(fā)現(xiàn)人工氣道梗阻－－對于不明原因的人機對抗、撤機困難、血氣惡化者皆需排除人工氣道梗阻

－－壓力時間、流速時間波形的特征性改變－－吸痰管進入不暢－－可以通過纖支鏡、更換氣管插管來明確

第19頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五人工氣道管理的目標一、保證人工氣道通暢二、防止人工氣道對機體的直接損傷三、減少或延遲“導(dǎo)管相關(guān)性肺炎”的發(fā)生

第20頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五二、防止人工氣道對機體的直接損傷1、氣囊引起的氣道損傷：壓力、位置2、氣管導(dǎo)管末端對氣道的損傷3、氣管導(dǎo)管應(yīng)力對呼吸道的損傷第21頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五1、選擇與病人氣道內(nèi)徑相適的氣管導(dǎo)管2、充分考慮到一些特殊病人：如肥胖等3、安全的氣囊壓力4、氣管導(dǎo)管位置的固定，特別在病人體位變動時5、使用順應(yīng)性更佳的氣管導(dǎo)管預(yù)防人工氣道損傷對策：第22頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五人工氣道管理的目標一、保證人工氣道通暢二、防止人工氣道對機體的直接損傷三、減少或延遲“呼吸機相關(guān)性肺炎”的發(fā)生

第23頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生基礎(chǔ)人工氣道的建立削弱了正常的氣道防御微生物進入下呼吸道的機制（上呼吸道加溫、加濕、過濾功能、纖毛運動）人工氣道的存在使得咳嗽的能力和效率下降（痰液廓清）誤吸（持續(xù)的微量誤吸、間斷多量誤吸）第24頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五

－吸入氣體的過濾－吸入氣體的加溫加濕－氣囊壓力的維持與聲門下吸引－肺部痰液的引流與吸引

三、減少或延遲“導(dǎo)管相關(guān)性肺炎”的發(fā)生第25頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五

－吸入氣體的過濾－吸入氣體的加溫加濕－氣囊壓力的維持與聲門下吸引－肺部痰液的引流與吸引

三、減少或延遲“導(dǎo)管相關(guān)性肺炎”的發(fā)生第26頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五溫度－37℃濕度－100％含水量－44mg/L

吸入氣濕化

正常的濕化機制第27頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五氣道濕化1為何要進行氣道濕化正常的呼吸道防御機制鼻腔咽氣管——支氣管樹粘膜纖毛運動2為何氣體要進行濕化氣管支氣管內(nèi)粘液變稠纖毛運動受阻外來異物清除時間延長及增加細菌感染機會氣管粘膜充血及炎癥反應(yīng)細菌感染第28頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五何時需要將吸入氣體濕化

氧療、無創(chuàng)通氣、人工氣道－鼻插管、口插管、氣管切開吸入氣體濕化不充分的后果

第29頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五氣道濕化的重要性

氣體濕化不足可以引起：破壞氣道纖毛和粘液腺假復(fù)層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化基膜破壞氣管、支氣管粘膜細胞膜和細胞質(zhì)變性BMJVOLUME31819JUNE1999第30頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五濕化的實現(xiàn)

濕化器(加熱非加熱)熱濕交換器(HeatandMoistureExchanger,HME)霧化氣管內(nèi)滴注第31頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五濕化目標1建議濕化器提供濕度水平在

33mgH2O/L--44mgH2O/L2氣體溫度在34度---41度43度為氣道的極限溫度相對濕度100%上呼吸道提供的濕度占肺泡濕度的75%即：44×75%=33mgH2O/L第32頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五常見氣道濕化方式1非加熱濕熱器（鼓泡式）一、加蒸餾水式A缺點容易受到污染B增加護士工作量C噪音大氣過水聲二、一次性吸氧管（OT-MII型）A通過表面濕化，干燥的氧氣流經(jīng)濕潤表面，僅將水蒸氣帶入氧氣流中并使其均勻分布的濕化方式B不會產(chǎn)生氣過水聲C一次性吸氧管可連續(xù)使用3-4dD減少因反復(fù)更換濕化液引起的感染E濕化有限5-6/L時仍然會有干燥，建議5/L以上用面罩第33頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五三、濕紗布覆蓋氣切套管A易增加氣道壓力及阻力B絕不能多覆蓋，不可多于2層四、氣管內(nèi)滴注——（不科學?。┪鼩庀嘌貧夤鼙诘稳?-5ml/次時隔30-120min氣管內(nèi)滴注鹽水并不能有易痰液的吸出，只有20%被吸出，其他吸出的多為鹽水，所以不應(yīng)在吸痰前常規(guī)用鹽水，而且極易引發(fā)嗆咳什么時候適宜吸痰前用鹽水：痰液經(jīng)過常規(guī)的加濕加溫后仍然很粘稠而且必須有嗆咳反射才可用！第34頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五2霧化吸入是霧化裝置將藥物（溶液或粉末）分散成微小的霧滴或微粒，使其懸浮于氣體中，并進入呼吸道及肺，達到局部或全身治療的目的作用：A藥物氣道內(nèi)投入B促進患者的咳嗽排痰C濕化呼吸道霧滴直徑與沉積部位的關(guān)系霧滴直徑沉積部位100-10口腔10-5鼻咽腔5-2肺泡2-1肺泡＜1不能沉積，被呼出第35頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五3濕熱交換器（人工鼻HME）人工鼻交換器5-7天更換一次。禁忌：a大量分泌物b潮氣量大c低體溫d漏氣藥物霧化治療時4恒溫蒸汽發(fā)生器5AIRVO呼吸濕化治療儀第36頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五加熱濕化器將無菌水加熱，產(chǎn)生水蒸汽，與吸入氣體進行混合，從而達到對吸入氣體進行加溫、加濕的目的。現(xiàn)代呼吸機上多裝有電熱恒溫蒸汽發(fā)生器，其濕化效率受到吸入氣的量、氣水接觸面積和接觸時間、水溫等因素的影響。第37頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五

濕化液選擇

蒸餾水生理鹽水

0.45%氯化鈉溶液

5%氯化鈉溶液

第38頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五

－吸入氣體的過濾－吸入氣體的加溫加濕－氣囊壓力的維持與聲門下吸引－肺部痰液的引流與吸引

三、減少或延遲“導(dǎo)管相關(guān)性肺炎”的發(fā)生第39頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五氣囊壓力的維持－氣管插管內(nèi)徑合適是基礎(chǔ)氣囊壓力20cmH2O-30cmH2O口咽部的病原體以及氣管插管氣囊上方含有細菌的分泌物的吸入是細菌進入下呼吸道引起HAP與VAP的重要途徑，氣囊壓力不足將使VAP的風險增加4－6倍第40頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五氣囊管理20cmH2O<氣囊壓力<35cmH2O壓力過高引起支氣管粘膜潰瘍甚至壞死壓力過低則氣囊上方的分泌物易進入下呼吸道引起肺部感染現(xiàn)在通用的高容積、低壓氣囊不需要定時放氣減壓氣囊壓力已夠但仍出現(xiàn)漏氣，應(yīng)觀察套管的位置及氣道壓力值第41頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五氣囊充氣方法1、機械通氣時發(fā)現(xiàn)漏氣就給氣囊充氣2、用手指感覺充氣囊的充盈度3、氣囊內(nèi)注入氣體的容量4、最小漏氣技術(shù)、最小閉合容積5、應(yīng)用氣囊測壓表第42頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五用手指感覺充氣囊的充盈度

93個插管機械通氣病人，發(fā)現(xiàn)50%病人的氣囊壓力＞30cmH2O，23%病人的氣囊壓力＜20cmH2O。

PapiyaSenguptaetal.BMCAnesthesiol.2004Nov29;4(1):8

第43頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五聲門下引流Valles,J.et.al.AnnInternMed1995;122:179-186第44頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五Valles,J.et.al.AnnInternMed1995;122:179-186Proportionofpatientsremainingwithoutventilator-associatedpneumonia(VAP)inthetwogroups聲門下吸引無聲門下吸引聲門下吸引非聲門下吸引第45頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五

－吸入氣體的過濾－吸入氣體的加溫加濕－氣囊壓力的維持與聲門下吸引－肺部痰液的引流與吸引

三、減少或延遲“導(dǎo)管相關(guān)性肺炎”的發(fā)生第46頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五肺部痰液的引流與吸引

--氣道內(nèi)吸引（吸痰管、纖支鏡）

--皮囊輔助通氣促進痰液的移動

--胸部物理療法第47頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五氣道分泌物的吸引途徑：鼻、口、人工氣道在吸痰前后應(yīng)給予純氧通氣密切觀察血氧飽和度和循環(huán)狀態(tài)吸痰管的旋轉(zhuǎn),在拇指和示指之間在痰多處停留以提高吸痰效率可使用封閉式吸痰管咳嗽反射與吸引效果第48頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五氧療第49頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五

生命中什么最重要？第50頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五O2第51頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五成人在靜息狀態(tài)下需氧量250ml/min,一天耗氧量約為360L體內(nèi)儲存氧僅1.5L，即使全部利用只夠組織器官消耗4－6分鐘第52頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五主要內(nèi)容缺氧概述缺氧的類型與機制氧療常見疾病的氧療第53頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五缺氧概述

缺氧（hypoxia）

因供氧減少或利用氧障礙引起細胞發(fā)生代謝、功能和形態(tài)結(jié)構(gòu)異常變化的病理過程稱為缺氧第54頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五植物能量（光子）C-H（碳氫高能鍵）

人體細胞（線粒體）C－HO2能量（ATP）太陽生命活動第55頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五C－H食物攝入、靜脈補充、機體儲備豐富O2大氣（21％

O2）上呼吸道下呼吸道心臟血液肺泡（通氣/血流比）組織細胞利用O2,并產(chǎn)生能量Hb＋O2O2C－HO2第56頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五O2O2O2HbO2O2供氧過程利用氧第57頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五主要內(nèi)容缺氧概述缺氧的類型與機制氧療常見疾病的氧療第58頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五缺氧的類型與機制組織供氧量減少組織細胞利用氧障礙第59頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五Hb組織供氧量減少組織氧輸送組織供氧量=動脈血氧含量×心輸出量

=(1.34×Hb×SaO2＋ 0.0031×PaO2)×心輸出量

≈1.34×Hb×SaO2×CO第60頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五組織細胞利用氧障礙組織性缺氧由于組織細胞利用氧的能力障礙引起的缺氧原因與機制細胞中毒細胞損傷呼吸酶合成障礙第61頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五缺氧的類型低張性缺氧血液性缺氧循環(huán)性缺氧組織性缺氧Hb細胞組織供氧量減少組織利用氧障礙第62頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五失血性休克失血血液性缺氧循環(huán)障礙循環(huán)性缺氧肺功能衰竭低張性缺氧內(nèi)毒素血癥組織性缺氧臨床上缺氧常為混合性第63頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五缺氧類型與氧療氧療的效果因缺氧的類型而異低張性缺氧吸入氣氧分壓過低

通氣血流比例失調(diào)（分流效應(yīng)）肺內(nèi)真性分流、心內(nèi)分流（靜脈血分流入動脈）血液性缺氧循環(huán)性缺氧組織性缺氧

DO2=CaO2×CO

=(1.34×Hb×SaO2＋0.0031×PaO2）×CO第64頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五主要內(nèi)容缺氧概述缺氧的類型與機制氧療常見疾病的氧療第65頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五氧－藥物氧氣是一種藥物過量，可以導(dǎo)致氧中毒太少，不足以解除癥狀第66頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五氧療的目標糾正低氧血癥減輕低氧引起的癥狀降低循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的作功第67頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五氧療的風險氧的毒性（FiO250%）氧療引起的低通氣（COPD）吸收性肺不張晶狀體早熟（晶狀體纖維化，F(xiàn)iO230%）第68頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五氧療方式的分類低流量系統(tǒng)高流量系統(tǒng)1、提供一個可變的，并受病人呼吸方式影響的吸入氧濃度2、吸入氧濃度與貯備容量有關(guān)3、此裝置只提供病人吸入氣體的一部分1、能提供一個精確的吸入氧濃度2、能提供病人所需的全部吸入氣體第69頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五低流量系統(tǒng)吸氧裝置鼻導(dǎo)管簡易面罩部分重吸式面罩無重吸式面罩（氧袋）第70頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五NasalCatheter第71頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五鼻導(dǎo)管第72頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五鼻導(dǎo)管

FiO2

范圍1lpm=24%2lpm=28%3lpm=32%4lpm=36%5lpm=40%6lpm=44%第73頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五簡易面罩應(yīng)提供大于5L/min的流量，以沖洗面罩內(nèi)呼出的CO2第74頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五簡易面罩FiO2&Flow范圍FiO2:35%-50%Flow:5–12L/min.第75頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五部分重吸式面罩貯氣袋的加用增加了貯備容量第76頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五部分重吸式面罩

FiO2

范圍FiO2:35%–60%Flow:6–10L/min.防止貯氧袋在吸氣時完全塌陷第77頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五無重吸式面罩（氧袋）

閥系統(tǒng)的加用，進一步增加吸入氧濃度氧流量一般設(shè)置為10-15L/min或更高第78頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五無重吸式面罩的閥系統(tǒng)第79頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五無重吸式面罩FiO2&Flow范圍FiO2:55%-80%Flow:8–15L/min.防止貯氧袋在吸氣時完全塌陷第80頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五低流量系統(tǒng)FiO2

范圍*DeviceFiO2Range鼻導(dǎo)管24%-44%簡易面罩35%-50%重吸式面罩40%-70%無重吸式面罩60%-80%*

AARCClinicalPracticeGuidelines第81頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五低流量系統(tǒng)優(yōu)點使用方便低成本病人舒適裝置維護簡單不要求吸入氧濃度精確時可以使用缺點不能提供精確的吸入氧濃度吸入氧濃度受病人呼吸方式、儲備容量、氧流量影響第82頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五高流量系統(tǒng)文丘里面罩OxygenAdders空氧混合裝置（呼吸機）氧頭罩嬰兒暖房氧帳第83頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五文丘里面罩第84頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五文丘里面罩第85頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五高流量（文丘里管）接口霧化面罩面帳氣切面罩T管第86頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五文丘里面罩FiO2恒定的保證文丘里面罩能提供的總氣流量必需是病人每分通氣量的3－4倍文丘里面罩提供的氣流量至少要達到40L/min以上第87頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五OxygenAdders第88頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五OxygenBlenders第89頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五OxygenHood第90頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五InfantWarmer第91頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五OxygenTents第92頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五高流量系統(tǒng)特點優(yōu)點提供精確的吸入氧濃度高流量對某些病人心理上會有幫助缺點使用復(fù)雜相對昂貴第93頁，共104頁，2022年，5月20日，9點30分，星期五氧療舉例患者雙鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量4L/min。測得動脈血氧分壓70mmHg,Spo295%5分鐘后，患者突發(fā)寒戰(zhàn)，體溫升高并伴Spo2下降至88%，測得動脈血氧分壓55mmHg。

請分析患者寒戰(zhàn)后出現(xiàn)低氧血癥的原因，如何評估及處理？第94頁，