氣管插管的護(hù)理

關(guān)于氣管插管的護(hù)理第1頁，共52頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五氣管插管的定義：將一特制的氣管導(dǎo)管經(jīng)聲門置入氣管使病人恢復(fù)有效通氣并改善氧合的方法。第2頁，共52頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五氣管插管的適應(yīng)癥：

阻塞性通氣功能障礙（COPD急性加重，哮喘急性發(fā)作）阻塞性通氣功能障礙（間質(zhì)性肺炎、胸廓畸形）肺實(shí)質(zhì)病變（ARDS、重癥肺炎）心肺復(fù)蘇，需強(qiáng)氣道管理者預(yù)防性使用，心胸手術(shù)減輕手術(shù)創(chuàng)傷蹴鞠手術(shù)恢復(fù)。第3頁，共52頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五氣管插管的指征:嚴(yán)重的呼吸衰竭和ARDS病人經(jīng)積極治療情況無改善甚至惡化者；呼吸型態(tài)嚴(yán)重異常成人呼吸頻率>35-40次/分或6-8次/分或呼吸不規(guī)則或呼吸微弱或消失；意識喪失；嚴(yán)重低氧血癥，PaO2≤50mmHg，且經(jīng)過高濃度給氧仍≤50mmHg；PaCO2進(jìn)行性升高，PH動態(tài)下將。第4頁，共52頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五禁忌癥：伴有肺大皰的呼吸衰竭；未經(jīng)引流的氣胸和縱膈氣腫；嚴(yán)重肺出血：急性心肌梗塞；低血容量性休克未補(bǔ)充血容量者。第5頁，共52頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五氣管插管的護(hù)理

一、妥善固定，二、病情觀察：三、氣道管理四、氣囊管理五、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理六、盡早給予胃腸營養(yǎng)。

七、心理社會支持八、拔管程序：第6頁，共52頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五一、妥善固定固定方法病人不耐受易拔管，使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑的護(hù)理第7頁，共52頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五氣管導(dǎo)管的管理導(dǎo)管的位置

★導(dǎo)管移入一側(cè)支氣管:

后果：致張力性氣胸、肺不張和肺泡低通氣

臨床表現(xiàn)：氣道峰壓和平臺壓增高，肺部兩側(cè)呼吸音和呼吸動度不對稱。

★脫出或移入食管:

后果：可造成病人死亡

臨床表現(xiàn)：呼吸急促、發(fā)紺、煩躁、聽不到呼吸音、胸部無呼吸運(yùn)動，潮氣量下降和呼出CO2為零等；或腹部可聽到粗大的氣流聲、腹部膨隆。第8頁，共52頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五一、固定方法插管固定器固定法：氣管插管成功后，先將導(dǎo)管滑入固定器中心孔內(nèi)，將咬合板放入患者上下門齒之間，在確認(rèn)氣管插管的深度后，從側(cè)面擰緊螺帽，固定帶環(huán)繞頸部I周，從固定器另一端小孔穿過，最后扣緊尼龍搭扣。傳統(tǒng)的固定方法，氣管插管旁放置1口含管，用膠布將口含管交叉固定于患者的面頰部。第9頁，共52頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五第10頁，共52頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五第11頁，共52頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五第12頁，共52頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五使用效果分析1、固定器的咬合板寬而扁和口唇貼合好，固定是用螺絲的開啟功能固定導(dǎo)管，固定帶環(huán)繞頸部I周用尼龍搭扣固定的操作方法，和傳統(tǒng)方法相比從根本上解決了導(dǎo)管容易移位及脫落的問題。2、使用插管固定器，口腔顯露好，便于對口腔粘膜的評估，方便做口腔護(hù)理，同時也便于吸出口腔內(nèi)的分泌物。3、由于固定器的弧形固定板內(nèi)有柔軟、不吸水泡沫內(nèi)襯，有效防止口腔分泌物浸濕口唇，增加了患者的舒適度。4、氣管固定器固定氣管外形美觀，操作簡單，能有效節(jié)約護(hù)理操作時間。第13頁，共52頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五插管器固定的優(yōu)點(diǎn)：固定牢固，方便操作。便于對口腔粘膜的觀察，方便做口腔護(hù)理?？谇蛔o(hù)理時兩名護(hù)士參與，一名護(hù)士固定氣管插管，另一位護(hù)士松開固定器兩側(cè)的粘合帶取下固定器，做口腔護(hù)理，口腔護(hù)理做完，把固定器周圍的污漬處理干凈，換一個方向，固定的松緊要合適，注意插管與呼吸機(jī)的接口，避免管道扭曲、牽拉及脫管情況發(fā)生。并嚴(yán)格記錄插管深度，定時聽診兩肺呼吸音，以判斷插管是否移位。換方向可以把氣管插管的位置做輕微的調(diào)整不至于壓迫一個位置時間長。便于吸口腔內(nèi)的痰液。第14頁，共52頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五結(jié)論氣管插管固定器能妥善固定導(dǎo)管，減少導(dǎo)管的移位，及并發(fā)癥的發(fā)生、有利于機(jī)械通氣的順利進(jìn)行。同時氣管固定器為一次性使用，避免交叉感染，確保了患者的生命安全。提高了危重病人的搶救成功率。第15頁，共52頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五

2、病人不耐受易拔管，使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑的護(hù)理因氣管插管造成患者疼痛及軀體不舒適干擾治療，給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，可以有效的減輕人機(jī)對抗，增強(qiáng)患者對氣管插管的耐受性，同時還可以預(yù)防患者意外拔管。我科使用使用50%GS+咪達(dá)唑侖50mg靜脈泵人，初始量為3ml每小時，根據(jù)患者的意識情況進(jìn)行調(diào)整泵人劑量。第16頁，共52頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五

應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜采用

Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(Sedation-AgitationScale,SAS)：SAS根據(jù)病人七項(xiàng)不同的行為對其意識和躁動程度進(jìn)行評分第17頁，共52頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分SAS（賴克）第18頁，共52頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五評定標(biāo)準(zhǔn)：其中1-2分鎮(zhèn)靜過量，3-4分鎮(zhèn)靜好，5-7分鎮(zhèn)靜不足。3分患者鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡。4分患者安靜合作。第19頁，共52頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療期間呼吸功能監(jiān)測強(qiáng)調(diào)呼吸運(yùn)動的監(jiān)測，密切觀察病人的呼吸頻率、幅度、節(jié)律、呼吸周期比和呼吸形式，常規(guī)監(jiān)測脈搏氧飽和度，定時監(jiān)測動脈血氧分壓和二氧化碳分壓，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足時，病人可能出現(xiàn)呼吸淺促、潮氣量減少、氧飽和度降低等；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過深時，病人可能表現(xiàn)為呼吸頻率減慢、幅度減小、缺氧和/或二氧化碳蓄積等，應(yīng)結(jié)合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜狀態(tài)評估，及時調(diào)整治療方案，避免發(fā)生不良事件。無創(chuàng)通氣病人尤其應(yīng)該引起注意。第20頁，共52頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五

使用鎮(zhèn)靜劑應(yīng)預(yù)防肺部并發(fā)癥：長期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療期間，應(yīng)盡可能實(shí)施每日喚醒計(jì)劃。觀察病人神智，在病人清醒期間鼓勵其肢體運(yùn)動與咯痰。在病人接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的過程中，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，縮短翻身、拍背的間隔時間，酌情給予背部叩擊治療和肺部理療，結(jié)合體位引流，促進(jìn)呼吸道分泌物排出，必要時可應(yīng)用纖維支氣管鏡協(xié)助治療。第21頁，共52頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五二、病情觀察：1、呼吸系統(tǒng)2、循環(huán)系統(tǒng)3、腹部情況

4、尿量：5、皮膚：6、體溫：

第22頁，共52頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五1、呼吸系統(tǒng) 監(jiān)測血氧飽和度；密切監(jiān)測病人自主呼吸的頻率、節(jié)律與呼吸機(jī)是否同步；觀察兩側(cè)胸廓動度、聽診呼吸音是否對稱；胸部x線檢查，了解氣管插管的位置；血?dú)夥治鍪菣C(jī)械通氣過程中判斷通氣及氧合情況的重要指標(biāo)，及時、動態(tài)的觀察病人情況；根據(jù)檢查結(jié)果及時調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)；觀察痰量、顏色及性狀的改變。第23頁，共52頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五痰的觀察痰液粘稠度的判別標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ度（稀痰）痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留。Ⅱ度（中度粘痰）痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈。Ⅲ度（重度粘痰）痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液，且不易用水沖凈。第24頁，共52頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五2、循環(huán)系統(tǒng)機(jī)械通氣病人可出現(xiàn)血壓下降，心率改變，心律失常原因：正壓通氣使肺泡容積增加擠壓心包腔，胸內(nèi)壓增高使回心血量減少，心排出量下降，導(dǎo)致血壓下降。第25頁，共52頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五3、腹部情況

觀查有無腹部脹氣和脹鳴音減弱。造成原因：機(jī)械通氣的病人，由于人機(jī)配和欠佳，通氣量過大，使病人吞入過多氣體；長時間臥床不動，造成腸蠕動減慢。第26頁，共52頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五4、尿量：密切觀察尿色、性狀、比重及滲透壓的變化。5、皮膚：6、體溫：體溫的上升與下降。第27頁，共52頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五三、氣道管理1、氣道的濕化和溫化2、在氣道管理方面還需要進(jìn)一步濕化3、保持氣管導(dǎo)管通暢第28頁，共52頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五1、氣道的濕化和溫化氣管插管的病人失去了上呼吸道的溫濕化功能將導(dǎo)致氣管、支氣管粘膜水分的過度丟失，若不對吸入氣體進(jìn)行濕化和溫化，將導(dǎo)致粘膜干燥、分泌物干結(jié)、纖毛活動減弱或消失、排痰不暢，進(jìn)而可能導(dǎo)致氣道阻塞、肺不張和肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，因此，建立人工氣道后給予科學(xué)、有效的濕化，使吸入氣體的溫度在32-36ｏC,相對濕度100%，呼吸機(jī)有此裝置。第29頁，共52頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五呼吸道濕化的重要性氣管切開或建立人工呼吸道后，喪失了上呼吸道加溫、加濕的作用，氣體只能從呼吸道本身吸收水分，導(dǎo)致呼吸道黏膜干燥長時間吸入干燥的氣體可使支氣管分泌物黏稠不易排出，甚至形成痰栓阻塞呼吸道，嚴(yán)重者會誘發(fā)支氣管痙攣導(dǎo)致窒息濕化不足可使呼吸道分泌物干結(jié)潴留,為感染創(chuàng)造條件第30頁，共52頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五

2、在氣道管理方面還需要進(jìn)一步濕化，通過吸出的痰液、濕化情況，選用濕化液，我科選用0.9%NS+鹽酸氨溴索或碳酸氫鈉氣管內(nèi)滴入，鹽酸氨溴索是溶解粘液的祛痰藥，能裂解痰中的酸性粘多糖，抑制酸性粘多糖在腺體杯狀細(xì)胞中的合成，降低痰液的粘稠度，還有抗氧化的作用，增加抗生素的作用；碳酸氫鈉具有皂化功能，使痰痂軟化，痰液稀薄，同時碳酸氫鈉屬堿性液，有防止真菌感染的作用。向氣管內(nèi)滴入濕化液，每次2-5ml，一般24h不超過250ml。第31頁，共52頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五

判斷濕化效果的標(biāo)準(zhǔn)

濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸引管，沒有結(jié)痂，病人安靜，呼吸道通暢。濕化不足：分泌物粘稠，吸引困難，可有突然的呼吸困難，紫紺加重。濕化過度：分泌物稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，病人煩躁不安，紫紺加重。第32頁，共52頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五氣道是否通暢

★導(dǎo)管堵塞原因:

病人痰多、粘稠、氣道濕化不足、長時間停機(jī)和每次吸痰不徹底等。

★導(dǎo)管堵塞表現(xiàn)：

氣道峰壓增高，潮氣量減少和吸痰管插入困難，嚴(yán)重時導(dǎo)管可完全阻塞造成病人窒息死亡。氣管導(dǎo)管的管理第33頁，共52頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五

3、保持氣管導(dǎo)管通暢

吸痰護(hù)理吸痰時嚴(yán)格無菌操作，由于人工氣道的建立，破壞了正常呼吸的生理性保護(hù)功能，加之危重病人抵抗力下降，無疑增加了感染的機(jī)會。因此我們在工作中更要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，認(rèn)真執(zhí)行“六步洗手法”，戴口罩，一次性吸痰管要每次更換防止醫(yī)源性肺部感染，口腔、氣管吸痰管要嚴(yán)格分開。每次吸痰做到一次一管一手套。第34頁，共52頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五規(guī)范吸痰：根據(jù)氣管導(dǎo)管口徑的不同，選擇不同口徑的吸痰管，吸痰管最大外應(yīng)小于氣管內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)徑的１／２。以免堵塞氣道，吸痰管插入深度以氣管插管再延長1cm為宜，吸痰前后吸入純氧2min，每次吸引不超過15秒。嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。吸痰過程動作輕柔、準(zhǔn)確、快速。第35頁，共52頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五掌握氣道吸痰必要性盲目吸痰會給患者帶來不必要痛苦和風(fēng)險真正做到：“適時吸痰”真正做到：“按需吸痰”第36頁，共52頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五氣道吸痰指征人工氣道內(nèi)見到痰液涌出患者咳嗽、呼吸困難突然發(fā)生的呼吸窘迫機(jī)械通氣狀態(tài)下：氣道壓報(bào)警、流速曲線監(jiān)測據(jù)齒樣改變等大氣道痰鳴音呼吸頻率、心率加快動脈血?dú)鈵夯?7頁，共52頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五氣道吸痰并發(fā)癥加重缺氧最常見,吸痰前充分吸氧是防止低氧血癥的最主要的措施呼吸道粘膜損傷、出血及潰瘍等形成影響血液動力學(xué)，尤其是血壓升高或者降低；吸痰刺激隆突反射、劇烈咳嗽等更容易發(fā)生支氣管痙攣第38頁，共52頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五氣道吸痰并發(fā)癥心跳呼吸停止心律失常，常見心動過速及心動過緩肺不張?jiān)黾痈腥緳C(jī)會顱內(nèi)壓增加等第39頁，共52頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五氣道吸痰注意事項(xiàng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作每吸痰一次應(yīng)更換吸痰管吸痰動作輕柔，防止呼吸道黏膜損傷痰液粘稠時，可配合叩擊胸背部、霧化吸入等技術(shù)方法，提高效果第40頁，共52頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五氣道吸痰注意事項(xiàng)盡管許多人主張?jiān)谖登皯?yīng)用5～10毫升生理鹽水使痰浮起，以幫助吸痰但這樣做容易造成：

細(xì)菌移位增加VAP發(fā)生率嗆咳血壓升高等不利因素氧飽和度下降第41頁，共52頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五四、氣囊管理我科選用低壓高容量氣囊氣管導(dǎo)管、在操作中一般不需要?dú)饽曳艢?，選擇導(dǎo)管型號要適宜，根據(jù)病人的循環(huán)情況及充氣。充氣一般5～10ml，壓力在25mmHg(1mmHg=0.1333kPa)以下。最理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣囊間隙的最小壓力，稱為最小封閉壓力，

第42頁，共52頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五最小封閉壓力尋找步驟

1、將聽診器放置于頸部及氣管部位，給氣囊充氣、聽不到氣流聲，2、正壓通氣時，逐漸從氣囊抽氣指導(dǎo)吸氣壓力達(dá)到高峰時出現(xiàn)少量漏氣為止。定期氣囊放氣主要解決的問題：避免氣管粘膜長時間受壓引起潰瘍或壞死。第43頁，共52頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五氣囊定期放氣和充氣的容易出現(xiàn)以下問題容易出現(xiàn)充氣過多或者壓力過高引起VAP發(fā)生機(jī)會尤其在機(jī)械通氣患者，加用PEEP的情況下，往往不能耐受頻繁氣囊放氣第44頁，共52頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五現(xiàn)認(rèn)為氣囊定期放氣是不需要的，原因：1、氣囊放氣后1h內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的粘膜、毛細(xì)血管也難以恢復(fù)。放氣5min不可能恢復(fù)局部血流。2、常規(guī)放氣、充氣醫(yī)護(hù)人員忽視容積和壓力的調(diào)整，反而出現(xiàn)充氣過多或過高的情況。3、對于機(jī)械通氣條件較的危重病人氣囊放氣將導(dǎo)致肺泡通氣不足，引起循環(huán)波動。氣囊充氣采用最小漏氣技術(shù)，即充氣直到恰好呼吸時聽診不能聞及氣囊周圍漏氣為止。再從氣囊抽出0.2-0.3ml氣體，次方法不會對氣管壁及周圍組織產(chǎn)生壓迫，故不必定時放氣。第45頁，共52頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期五五、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理1、口腔護(hù)理每日2次。2、臥位舒適，為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎采取床頭搖高30-50度。3、加強(qiáng)皮膚護(hù)理預(yù)防壓瘡的發(fā)生。第46頁，共5