早產(chǎn)兒呼吸管理課件

早產(chǎn)兒呼吸管理北京協(xié)和醫(yī)院丁國(guó)芳

Ding_gf@1早產(chǎn)兒呼吸管理北京協(xié)和醫(yī)院丁國(guó)芳1

早產(chǎn)兒呼吸管理?產(chǎn)前激素、肺表面活性物質(zhì)應(yīng)用，極大地 提高了早產(chǎn)兒的存活率。?機(jī)械通氣：25-26周29-30周>90%60-70%2 早產(chǎn)兒呼吸管理25-26周>90%2早產(chǎn)兒機(jī)械通氣的特點(diǎn)?????未成熟肺更易受機(jī)械通氣損傷肺組織順應(yīng)性小潮氣量不足肺泡萎陷通氣壓力過高，過度充氣，自主呼吸驅(qū)動(dòng)不穩(wěn)定3早產(chǎn)兒機(jī)械通氣的特點(diǎn)?未成熟肺更易受機(jī)械通氣損傷3早產(chǎn)兒保護(hù)性通氣策略目的：?達(dá)到和維持適當(dāng)?shù)姆螝怏w交換和理想的血?dú)夥治鼋Y(jié)果?注重各重要臟器功能的保護(hù),如神經(jīng)系統(tǒng)損 傷相關(guān)的低碳酸血癥,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和 其他不良反應(yīng)降至最少?盡量避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生?減少呼吸功，并使患兒處于最舒適狀態(tài)。4早產(chǎn)兒保護(hù)性通氣策略目的：?達(dá)到和維持適當(dāng)?shù)姆螝怏w交換和理

利用自主呼吸或部分輔助通氣模式?自主輔助通氣模式：CPAP尤適用于肺泡萎 陷性疾病如肺透明膜病、肺不張等引起的 輕至中度I型呼吸衰竭和輕度II型衰竭以及 早產(chǎn)兒呼吸暫停。?部分輔助通氣模式：SIMV、PSV、按比例輔助通氣（PAV）?在患兒無(wú)自主呼吸或自主呼吸很差的情況 下，才使用A/C，包括壓力控制通氣（PCV） 或容量控制通氣（VCV）。?這樣不僅可減少肺損傷，而且較易撤機(jī)。5 利用自主呼吸或部分輔助通氣模式?部分輔助通氣模式：SIM低容量通氣????按需要給予較小潮氣量（5～8ml/kg）使氣道壓保持在安全范圍，以避免呼吸機(jī)所致的氣道與肺的損傷。主要用于限制性肺部疾病尤其是肺間質(zhì)氣腫、氣漏綜合征、肺發(fā)育不良，?也可用于梗阻性肺部疾病。6低容量通氣?按需要給予較小潮氣量（5～8ml/kg）?低壓力通氣?原則是以較低的壓力達(dá)到肺的適當(dāng)通氣?保持肺的適當(dāng)充氧，以減少肺的壓力損傷。?主要用于肺間質(zhì)氣腫、氣漏綜合征及頻發(fā)的早產(chǎn)兒呼吸暫停等。7低壓力通氣?原則是以較低的壓力達(dá)到肺的適當(dāng)通氣?保持肺的允許性低氧血癥?新生兒正常PaO2范圍為80-100mmHg，低于80mmHg稱低氧血癥?只要不低于50mmHg，新生兒仍能耐受，不至于造成組織和器官損傷。?早產(chǎn)兒機(jī)械通氣要達(dá)到的PaO2目標(biāo)值為50～70mmHg，而不是達(dá)到其PaO2的正常范圍。8允許性低氧血癥?新生兒正常PaO2范圍為80-100m允許性高碳酸血癥?在新生兒尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，PaCO2＞45mmHg?新生兒一般能耐受的PaCO2的高限值為55-60 mmHg，機(jī)械通氣使PaCO2降至45-55mmHg。?允許性高碳酸血癥可減少肺損傷，縮短呼吸機(jī)使 用時(shí)間，避免低PaCO2的不良反應(yīng)，增加血紅蛋 白的氧釋放。?其潛在缺點(diǎn)為增加腦血流量、肺血管阻力，降低血紅蛋白攝氧能力；?對(duì)IVH、ROP的發(fā)生率有一定影響。9允許性高碳酸血癥?在新生兒尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，PaCO2＞腦保護(hù)策略?“人機(jī)對(duì)抗”易導(dǎo)致血壓的波動(dòng)，引起腦 灌注壓波動(dòng)，誘發(fā)腦室周圍－腦室內(nèi)出血。?平均氣道壓過大可影響靜脈回流，導(dǎo)致心搏出量降低。?過度通氣引起低碳酸血癥與早產(chǎn)兒腦白質(zhì)軟化關(guān)系密切。?盡量利用自主呼吸，使用同步觸發(fā)通氣， 適當(dāng)給于鎮(zhèn)靜劑，避免腦血流劇烈波動(dòng)， 且應(yīng)監(jiān)測(cè)每分鐘通氣量和血?dú)猓?緩慢降低PaCO2，避免PaCO2降低過快。10腦保護(hù)策略?“人機(jī)對(duì)抗”易導(dǎo)致血壓的波動(dòng)，引起腦搏出量降低機(jī)械通氣的原則?以適合的呼氣末正壓(PEEP)?或高頻通氣的持續(xù)膨脹壓(CDP)?在整個(gè)呼吸周期達(dá)到最佳的肺容量從而穩(wěn)定肺部情況。?通氣模式，機(jī)械通氣技巧要個(gè)體化。11機(jī)械通氣的原則?以適合的呼氣末正壓(PEEP)?或高頻通早產(chǎn)兒機(jī)械通氣模式?常頻通氣（CMV）同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）?高頻通氣(HFV)?持續(xù)氣道正壓(CPAP)?雙水平正壓同期（BPAP）?InSurE技術(shù)12早產(chǎn)兒機(jī)械通氣模式?常頻通氣（CMV）同步間歇指令通氣（S間歇指令通氣IMV?預(yù)調(diào)吸氣峰壓，吸氣達(dá)到預(yù)調(diào)值式轉(zhuǎn)向呼氣。?預(yù)調(diào)呼吸頻率，吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換用時(shí)間切換。?氣道阻力增加或肺順應(yīng)性下降時(shí)可發(fā)生通氣不足。易發(fā)生人機(jī)不同步。?吸氣不同步：吸氣延長(zhǎng)，過度充氣，降低自主呼吸頻率，增加容量傷。?呼氣不同步：呼氣延長(zhǎng)，提高氣道壓力，增加胸腔壓力。?氣漏增加，顱內(nèi)出血增加。13間歇指令通氣IMV?預(yù)調(diào)吸氣峰壓，吸氣達(dá)到預(yù)調(diào)值式轉(zhuǎn)向同步間歇指令通氣（SIMV）?有自主呼吸者，由病人觸發(fā)通氣；在沒有自主呼吸時(shí)，啟動(dòng)預(yù)設(shè)后備通氣。?IMV與SIMV相同點(diǎn)提供呼吸頻率是相同的，?不同點(diǎn)兩個(gè)相鄰指令通氣間允許病人自主呼吸的間期，IMV是固定的，SIMV是可變的。?檢測(cè)到同步信號(hào)給予同步指令通氣，若同步時(shí)間窗未檢測(cè)到同步信號(hào)，提供后備指令通氣，兩者PIP相同。14同步間歇指令通氣（SIMV）?有自主呼吸者，由病人觸發(fā)通SIMV適應(yīng)人群?有自主呼吸，但自主呼吸不能滿足通氣及換氣需要者。?PaCO2>70mmHg,或PaCO2>60mmHg但上升速度>10mmHg/h。?吸入100%O2或CPAP吸入60%O2，PaO2<50mmHg。?頻發(fā)呼吸暫停。15SIMV適應(yīng)人群?有自主呼吸，但自主呼吸不能滿足通氣及換氣壓力支持通氣模式（PSV）?每次自主呼吸均得到機(jī)械的輔助，壓力在吸氣末終止。?用于補(bǔ)償和克服疾病導(dǎo)致的呼吸功減弱。?克服機(jī)械通氣導(dǎo)致的氣道阻力增加，順應(yīng)性減低，死腔的阻力。?病人必須有相對(duì)穩(wěn)定的自主呼吸。?與SIMV相比，壓力值較低，潮氣量也低。16壓力支持通氣模式（PSV）?每次自主呼吸均得到機(jī)械的輔助PSV適應(yīng)人群?具有相對(duì)恒定的自主呼吸，如果出現(xiàn)呼吸暫停將不能得到壓力支持。?呼吸機(jī)參數(shù)要求較低者。?SIMV撤機(jī)前的過渡。17PSV適應(yīng)人群?具有相對(duì)恒定的自主呼吸，如果出現(xiàn)呼吸暫停將措施優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)↑FiO

2減少氣壓傷不能影響V/Q；氧毒性（>0.6時(shí)）↑PIP改善V/Q氣壓傷：氣漏、CLD↑PEEP維持功能殘氣量， 防止肺泡萎陷影響靜脈回流，增加死腔，提高

PaCO2↑Ti在不提高PIP的情 況下增加MAP要相應(yīng)減慢呼吸頻率，在PIP-PEEP已 定的情況下減少每分通氣量↑Flow方形波－達(dá)到最大 的MAP氣壓傷↑f當(dāng)PIP較低時(shí)增加

MAP呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)----↑PaO218措施優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)↑FiO減少氣壓傷不能影響V/Q；氧毒性（>0.措施優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)↑f減少氣壓傷維持相同的死腔和潮氣量↑PIP改善死腔和潮氣量氣壓傷；降低順應(yīng)性↓PEEP減少死腔；增加順應(yīng)性降低MAP；肺泡萎陷↑Flow適當(dāng)縮短Ti，延長(zhǎng)Te氣壓傷↑Te縮短Ti；降低MAP；影響氧 合呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)----↓PaCO219措施優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)↑f減少氣壓傷維持相同的死腔和潮氣量↑PIP改善高頻振蕩通氣應(yīng)用?早產(chǎn)兒存活率提高，但BPD發(fā)生率上升。?通氣策略改善和避免容量損傷可降低BPD的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。?高頻通氣可通過特殊的氣體交換機(jī)制降低肺損傷。20高頻振蕩通氣應(yīng)用?早產(chǎn)兒存活率提高，但BPD發(fā)生率上升。發(fā)高頻通氣的概念HighFrequencyVentilation?通氣頻率正常頻率的4倍以上的輔助通氣。?美國(guó)食品和衛(wèi)生監(jiān)督局(FDA)定義為通氣頻 率150次/分或2.5Hz(1Hz=60次/分)的輔 助通氣。21高頻通氣的概念HighFrequencyVentilat高頻通氣的分類?高頻氣流阻斷（HighFrequencyFlow

Interdiction，HFFI）頻率60-150次/分；?高頻噴射通氣（HighFrequencyJetVentilation，HFJV）頻率150-600次/分；?高頻振蕩通氣（HighFrequencyOscillatoryVentilationHFOV）頻率400-2400次/分。22高頻通氣的分類?高頻氣流阻斷（HighFrequency高頻振蕩通氣常頻通氣可導(dǎo)致肺損傷?潮氣量過大的通氣可造成毛細(xì)血管內(nèi)皮、外皮和基膜的破壞。?炎癥導(dǎo)致體液和血液滲到氣道、肺泡和間質(zhì)。?常頻通氣避免肺過度膨脹或膨脹不良，很難掌握。?高頻通氣是低潮氣量、低吸、呼氣壓力變化和超生理通氣頻率的一種通氣方式。能使肺均勻膨脹，有效減少肺損傷。23高頻振蕩通氣常頻通氣可導(dǎo)致肺損傷?潮氣量過大的通氣可造成高頻通氣原理24高頻通氣原理24正常呼吸和生理頻率的機(jī)械通氣時(shí)，肺泡通氣的計(jì)算公式：肺泡通氣=（潮氣量-死腔容積）呼吸頻率VA=（VT-VD）f高頻通氣的特點(diǎn)：高頻振蕩通氣（HFOV）是通過高頻活塞泵和振蕩隔膜運(yùn)動(dòng)，將少量氣體送入和抽出氣道。應(yīng)用比自體死腔小的潮氣量可以維持正常的PCO2。25正常呼吸和生理頻率的機(jī)械通氣時(shí)，肺泡通氣=（潮氣量-死腔容積早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合癥（NRDS）新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓（PPHN）新生兒肺炎（pneumonia）胎糞吸入綜合癥（MAS）嚴(yán)重腹脹肺膨脹不全/先天性隔疝新生兒氣漏綜合癥間質(zhì)性肺氣腫氣胸縱隔氣腫支氣管胸膜漏高頻通氣的臨床應(yīng)用26早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合癥（NRDS）肺膨脹不全/先天性隔疝縱隔氣?高容量策略平均氣道壓略高于常頻通氣，促進(jìn)肺復(fù)張。持續(xù)肺充氣，調(diào)整平均氣道壓。主要用于早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合癥,肺出血?低容量策略最小壓力策略，主要用于氣漏綜合癥，肺發(fā)育不良，胎糞吸入綜合癥。高頻通氣的策略27?高容量策略平均氣道壓略高于常頻通氣，促進(jìn)肺復(fù)張。主要用于早PaCO2V/Q失調(diào)潮氣量胸片檢查肺容量正常過度擴(kuò)張擴(kuò)張不足

無(wú)效腔Paw肺內(nèi)分流

Paw

檢查氣管插管位置位置正常 位置異常振幅頻率插管阻塞 更換插管檢查胸廓震動(dòng)

調(diào)整位置檢查胸片 和胸廓震動(dòng)28PaCO2V/Q失調(diào)潮氣量胸片檢查肺容量正常過度擴(kuò)張擴(kuò)張不足PaO2X-ray:肺透亮度 肺容量<第8肋

肺不張

Paw1-2cmH2O或Paw5-10cmH2O持續(xù)30秒

恢復(fù)肺容量

PaO2局部肺過度擴(kuò)張肺充氣的均一性肺不張，肺損傷X-ray:肺透亮度 肺容量>第8肋

過度擴(kuò)張 平均V/Q，無(wú)效腔 胸廓震動(dòng)Paw

心臟大小，血壓 低灌注，R→L分流

PVL，心輸出量PaO2,肺順應(yīng)性，血壓

R→L分流；心輸出量

PaCO2PaCO229PaO2X-ray:肺透亮度 恢復(fù)肺容量X-ray:肺透亮度同步通氣的優(yōu)點(diǎn)??????避免人機(jī)對(duì)抗。維持早產(chǎn)兒的自主呼吸。改善氣體交換，穩(wěn)定潮氣量。減少應(yīng)激反應(yīng)和血壓波動(dòng)。減少氧合的波動(dòng)。縮短撤機(jī)過程和機(jī)械通氣的時(shí)間。減少氣漏和BPD。30同步通氣的優(yōu)點(diǎn)?避免人機(jī)對(duì)抗。30同步通氣的局限性?與呼吸機(jī)的性能差異有關(guān)。?延遲觸發(fā)：觸發(fā)靈敏度設(shè)置過低，吸氣功增加，吸氣屏氣相延長(zhǎng)。?自動(dòng)誤觸發(fā)：過度通氣、低碳酸血癥，減弱病人自主呼吸的驅(qū)動(dòng)。?吸氣過長(zhǎng)，降低呼吸頻率，干擾中樞呼吸節(jié)律。31同步通氣的局限性?與呼吸機(jī)的性能差異有關(guān)。?延遲觸發(fā)同步通氣應(yīng)注意的問題?表面活性物質(zhì)應(yīng)用后要合理控制PIP，避免過大的潮氣量導(dǎo)致高壓性肺損傷。?在撤機(jī)時(shí)PSV，促進(jìn)自主呼吸，降低呼吸功，減少呼吸對(duì)血壓的影響。32同步通氣應(yīng)注意的問題?表面活性物質(zhì)應(yīng)用后要合理控制PIP，早產(chǎn)兒無(wú)創(chuàng)通氣?溫和，減少和縮短有創(chuàng)機(jī)械通氣。?早期鼻道持續(xù)正壓通氣（NCPAP）可減少有創(chuàng)通氣。?NCPAP是最早用于治療RDS方法之一。?N-PSV，N-SIMV成為可能。?N-SIMV拔管失敗率是NCPAP的1/3。33早產(chǎn)兒無(wú)創(chuàng)通氣?溫和，減少和縮短有創(chuàng)機(jī)械通氣。?早期鼻道NCPAP??????吸氣期恒定的正壓氣流>吸氣氣流TV↑改善順應(yīng)性，吸氣省力，自覺舒服。呼氣氣道內(nèi)正壓，幫助形成和維持FRC防止和逆轉(zhuǎn)小氣道閉合和肺泡萎陷。減少呼吸道阻力，降低分流量PaO2增高。減少早產(chǎn)兒對(duì)機(jī)械通氣的需要。34NCPAP?吸氣期恒定的正壓氣流>吸氣氣流TV↑34NCPAP適應(yīng)癥–所有生后有自主呼吸RDS的早期治療–面罩給氧時(shí)FiO2>0.4，PaO2<50～60mmHg–所有呼吸困難的新生兒–早產(chǎn)兒頻發(fā)呼吸暫停–拔除氣管插管后應(yīng)用35NCPAP適應(yīng)癥–所有生后有自主呼吸RDS的早期治療–面NCPAP失敗，何時(shí)應(yīng)氣管插管？?FiO2>0.6時(shí)，氧合仍不能改善。?pH<7.25且PaCO2>60mmHg?每小時(shí)發(fā)生1次以上需要刺激才能恢復(fù)的呼吸暫停。?解決因張口帶來(lái)的大量漏氣，不合適的鼻塞。36NCPAP失敗，何時(shí)應(yīng)氣管插管？?FiO2>0.6時(shí)，氧胎齡RDS發(fā)生率23-25周91%26-27周88%28-29周74%30-31周52%早產(chǎn)兒RDS的管理?2006年RDS發(fā)生的數(shù)據(jù)：37胎齡RDS發(fā)生率23-25周91%26-27周88%28-VermontOxford新生兒 協(xié)作網(wǎng)RDS的定義????吸空氣時(shí)PaO2：<50mmHg出現(xiàn)中央性紫紺、吸氧才能維持Pa02>50mmHg同時(shí)有典型的X線胸片表現(xiàn)。因早期干預(yù)，經(jīng)典的RDS已不多見。38VermontOxford新生兒?吸空氣時(shí)PaO2：<50RDS治療的目標(biāo)?盡可能增加存活率，?使?jié)撛诘牟涣挤磻?yīng)最小化。39RDS治療的目標(biāo)?盡可能增加存活率，?使?jié)撛诘牟涣挤磻?yīng)最歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征防治指南一2013版40歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征防治指南一2013版40歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征防治指南一2013版?對(duì)患有RDS的新生兒應(yīng)盡早給予天然制備的肺表面活性物質(zhì)(A級(jí)證據(jù)).?早期治療性應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)是RDS的標(biāo) 準(zhǔn)治療，而非早期預(yù)防，并需注意某些新生 兒在產(chǎn)房就需要急救治療(A級(jí)證據(jù))?在RDS病程早期新生兒就應(yīng)該給予肺表面活 性物質(zhì)急救治療。建議對(duì)于胎齡小于26周且 吸入氧濃度大于30%和胎齡大于26周且吸入氧 濃度大于40%的新生兒進(jìn)行急救治療(B級(jí)證 據(jù)).41歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征防治指南一2013版?對(duì)患有RD肺表面活性物質(zhì)治療?在急救治療中使用初始劑量200mg/kg的固爾蘇優(yōu)于初始劑量100mg/kg的固爾蘇或beractant(牛肺磷脂)(A級(jí)證據(jù)).?有條件的情況下需考慮采用INSURE技術(shù)，即氣管插管-使用肺表面活性物質(zhì)-拔管使用CPAP(B級(jí)證據(jù)).?如果有證據(jù)提示RDS在進(jìn)展，如持續(xù)不能離氧、需要機(jī)械通氣，需使用第二劑或第三劑肺表面活性物質(zhì)(A級(jí)證據(jù)).42肺表面活性物質(zhì)治療?在急救治療中使用初始劑量200mg/

無(wú)創(chuàng)輔助通氣?CPAP

?氣泡式

?Flowdriver

?鼻塞式/面罩式?經(jīng)鼻間歇正壓通氣

NIPPV

?雙相氣道正壓通氣BIPAP

?同步NIPPV?高流量鼻導(dǎo)管4343 無(wú)創(chuàng)輔助通氣?高流量鼻導(dǎo)管4343無(wú)顯著差異(A級(jí)證據(jù))CPAP建議?所有存在RDS高危因素的新生兒都應(yīng)給予CPAP，如胎齡<30周且不需要機(jī)械通氣的患兒，直到進(jìn)一步評(píng)估臨床狀況(A級(jí)證據(jù)).?CPAP的裝置并不是關(guān)鍵。雙鼻孔短鼻塞比單鼻孔鼻塞更好，至少給予6cmH2O的壓力(A級(jí)證據(jù)).?患有RDS的新生兒應(yīng)考慮給予早期肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合CPAP治療(A級(jí)證據(jù)).?根據(jù)一項(xiàng)NIPPV研究的證據(jù)顯示，對(duì)于使用CPAP無(wú)效的新生兒可考慮NIPPV，但兩者對(duì)于遠(yuǎn)期預(yù)后并4444無(wú)顯著差異(A級(jí)證據(jù))CPAP建議?所有存在RDS高機(jī)械通氣的肺損傷機(jī)械通氣對(duì)挽救危重早產(chǎn)兒起到積極的作用。氣壓傷和容量肺損傷很難避免，肺水腫、炎性反應(yīng)和肺纖維化。高頻通氣和常頻通氣均難以避免。呼吸機(jī)相關(guān)性感染。機(jī)械通氣在BPD的形成中的作用。45機(jī)械通氣的肺損傷機(jī)械通氣對(duì)挽救危重早產(chǎn)兒起到積極的作用。高頻RDS--CPAPorsurfactantorboth.氣管插管+機(jī)械通氣+PS早產(chǎn)兒死亡率明顯下降。創(chuàng)傷性，氣道損傷和BPD增加nCPAP：溫和的呼吸支持形式的，可減少M(fèi)V的必要。選擇呼吸支持的模式：胎齡、RDS程度。46RDS--CPAPorsurfactantorbotInSurE的特點(diǎn)有限的醫(yī)療資源，提高RDS的存活率。減少機(jī)械通氣的氣道損傷，減少BPD的發(fā)生。減少其他醫(yī)源性疾病，如感染等。減少住院時(shí)間和住院花費(fèi)。47InSurE的特點(diǎn)有限的醫(yī)療資源，提高RDS的存活率。減少機(jī)InSurE減少BPD發(fā)生BPD成為影響預(yù)后的主要因素。改善呼吸管理預(yù)防和減少BPD的發(fā)生稱為InSurE的亮點(diǎn)。減少長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣氣壓和容量肺損傷是BPD的主要原因。早產(chǎn)兒出生早期48InSurE減少BPD發(fā)生BPD成為影響預(yù)后的主要因素。預(yù)防EarlyRoutineversusLateSelectiveSurfactantinPretermNeonateswithRespiratoryDistressSyndromeonNasalContinuousPositiveAirwayPressure:ARandomizedControlledTrial背景：RDS早產(chǎn)兒早期應(yīng)用nCPAP是有益的，但不清楚PS是否應(yīng)作為常規(guī)用早期應(yīng)用。目的：比較早期應(yīng)用（<2h）和晚用在生后7d機(jī)械通氣的需求。方法：臨床隨機(jī)對(duì)照研究入選：28-33+6W早產(chǎn)兒。R>60/min,呻吟—InSurE排除：Apgar<3；有先天畸形。按胎齡計(jì)算機(jī)隨機(jī)分成早用和晚用組。Neonatology2013;103:148–15449EarlyRoutineversusLateSeleEarlyRoutineversusLateSelectiveSurfactantinPretermNeonateswithRespiratoryDistressSyndromeonNasalContinuousPositiveAirwayPressure:ARandomizedControlledTrial干預(yù)方法：出生后即用nCPAP，初始5cmH2OX-ray:RDS入組。給予PS，用復(fù)蘇囊加壓<30cmH2O保持SO287-93%，拔管繼續(xù)nCPAP，mxa7cmH2O。如果FiO2>50%，6h-12h重復(fù)PS。當(dāng)FiO2<25%，nCPAP穩(wěn)定4cmH2O，持續(xù)8-12h，改頭罩吸氧。用甲基黃嘌呤治療呼吸暫停。50EarlyRoutineversusLateSeleEarlyRoutineversusLateSelectiveSurfactantinPretermNeonateswithRespiratoryDistressSyndromeonNasalContinuousPositiveAirwayPressure:ARandomizedControlledTrial需要機(jī)械通氣的標(biāo)準(zhǔn)：1.nCPAP>7cmH2O,和/或FiO2>70%才維持SpO2>85%2.PaCO2>55mmHg(7.3kPa),pH<7.203.頻發(fā)/嚴(yán)重的呼吸暫停：發(fā)作>4/h，需要面罩或氣囊通氣>2/h。Neonatology2013;103:148–15451EarlyRoutineversusLateSeleEarlyRoutineversusLateSelectiveSurfactantinPretermNeonateswithRespiratoryDistressSyndromeonNasalContinuousPositiveAirwayPressure:ARandomizedControlledTrial結(jié)果：早用組（N=74），晚用（N=79）機(jī)械通氣的需求：16.2vs31.6%;氣胸發(fā)生率：1.9vs2.3%；生后28天氧需求：2.7vs8.9%；PDA、NEC、Ⅲ-Ⅳ顱內(nèi)出血、腦室周圍白質(zhì)軟化兩組無(wú)差異。Neonatology2013;103:148–15452EarlyRoutineversusLateSeleEarlyRoutineversusLateSelectiveSurfactantinPretermNeonateswithRespiratoryDistressSyndromeonNasalContinuousPositiveAirwayPressure:ARandomizedControlledTrial結(jié)論：早期常規(guī)應(yīng)用PS比晚期應(yīng)用明顯減少RDS對(duì)機(jī)械通氣的需求。53EarlyRoutineversusLateSeleTheINSUREmethodinpreterminfantsoflessthan30weeks’gestation目的：研究能夠接受INSURE技術(shù)的臨床特點(diǎn)，預(yù)測(cè)INSURE是否能成功。方法：125例，<30W，分別進(jìn)入三組。1組，在產(chǎn)房接受MV。無(wú)自主呼吸。2組，有自主呼吸，僅接受nCPAP。FiO2<30%3組，接受INSURE。FiO2>30%TheJournalofMaternal-FetalandNeonatalMedicine,September2010;23(9):1024–102954TheINSUREmethodinpretermiTheINSUREmethodinpreterminfantsoflessthan30weeks’gestation生后5min，F(xiàn)iO2>30%，SpO280-85%，隨后SpO285-95%。生后30min接受PS。停nCPAP：FiO2>30%,PEEP5cmH2O,PO2>50mmHg,PCO2<65mmHg;停MV：用負(fù)荷劑量caffeine(20mg/kg)，F(xiàn)iO2<40%,MAP6cmH2O,andPO2>50mmHg,PCO2<65mmHg.TheJournalofMaternal-FetalandNeonatalMedicine,September2010;23(9):1024–102955TheINSUREmethodinpretermiTheINSUREmethodinpreterminfantsoflessthan30weeks’gestation結(jié)果：125例中30例（24%）在產(chǎn)房需要MV。75例（60%）用INSURE。20例（16%）僅用nCPAP。TheJournalofMaternal-FetalandNeonatalMedicine,September2010;23(9):1024–102956TheINSUREmethodinpretermiMVn=30Insuren=75nCPAPn=20胎齡25.7±1.927.1±2.027.6±1.5出生體重739±210855±249975±199Apgar5min788產(chǎn)前激素18（60%）68（91%）15（75%）PO258.6±13.457.8±20.667.7±20.8PCO244.4±12.943.6±7.742.2±4.4FiO257.4±30.536.6±7.724.5±5.4氧療時(shí)間d27.7±28.121.3±14.56.7±14.1nCPAPd17.6±13.416.6±13.75.3±5.3PTVd14.2±10.99.5±13；90HFOVd33.3±48.6；2019.8±10.3；4057MVn=30Insuren=75nCPAPn=20胎齡TheINSUREmethodinpreterminfantsoflessthan30weeks’gestation結(jié)論：胎齡<30W的早產(chǎn)兒，大多數(shù)（60%）均可在出生早期適用INSURE技術(shù)，并有較高的成功率。僅有9%失敗。INSURE組較MV組有很好的結(jié)果，減少院內(nèi)并發(fā)癥。胎齡和RDS的嚴(yán)重程度是影響INSURE失敗的主要原因。58TheINSUREmethodinpretermi機(jī)械通氣策略????部分患兒需要機(jī)械通氣目的是維持理想的血?dú)饨Y(jié)果并避免肺損傷過度通氣和低碳酸血癥對(duì)新生兒是有害的常規(guī)的機(jī)械通氣模式和高頻振蕩通氣（HFOV）是等

效的?使用目標(biāo)潮氣量通氣以減 少低碳酸血癥和支氣管肺發(fā)育不良5959機(jī)械通氣策略?部分患兒需要機(jī)械通氣 效的發(fā)育不良5959

2013指南對(duì)機(jī)械通氣的建議?當(dāng)其他呼吸支持的手段對(duì)患兒都無(wú)效后應(yīng)該使用機(jī)械 通氣(B級(jí)證據(jù)).?盡量縮短機(jī)械通氣的時(shí)間以避免肺損傷(B級(jí)證據(jù))?使用目標(biāo)潮氣量通氣(TTV)，這可以縮短機(jī)械通氣時(shí) 間，減少BPD的發(fā)生(A級(jí)證據(jù))(B級(jí)證?高頻振蕩通氣(HFOV)作為急救治療可能有效 據(jù))

6060 2013指南對(duì)機(jī)械通氣的建議(B級(jí)證?高頻振蕩通氣(2013指南對(duì)機(jī)械通氣的建議?撤機(jī)過程中出現(xiàn)pH>7.22的中度高碳酸血癥是可以接受的(B級(jí)證據(jù))?避免低碳酸血癥，其與BPD和腦室周圍白質(zhì)軟化(PVL)風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)(B級(jí)證據(jù))612013指南對(duì)機(jī)械通氣的建議?撤機(jī)過程中出現(xiàn)pH>7.2肺損傷的預(yù)防?盡量不要選擇機(jī)械通氣!?INSURE策略?經(jīng)鼻間歇正壓通氣?CPAP?咖啡因?容許性高碳酸血癥6262肺損傷的預(yù)防?盡量不要選擇機(jī)械通氣!?INSURE策略?避免機(jī)械通氣或縮短機(jī)械通氣時(shí)間?使用咖啡因治療呼吸暫停，并能幫助撤離呼吸機(jī)(A級(jí)證據(jù)).?對(duì)于機(jī)械通氣高風(fēng)險(xiǎn)的新生兒也要應(yīng)用咖啡因(例如體重<1250g且使用CPAP或NIPPV的新生兒)(B級(jí)證據(jù)).6363避免機(jī)械通氣或縮短機(jī)械通氣時(shí)間?使用咖啡因治療呼吸暫停，病情穩(wěn)定后的氧療?吸氧的患兒，血氧飽和度應(yīng)維持在85％-93％(D)。?使用PS后，應(yīng)盡快降低吸入氧濃度，避免形成血氧高峰(C)。?生后要避免血氧飽和度波動(dòng)(D)。64病情穩(wěn)定后的氧療?吸氧的患兒，血氧飽和度應(yīng)維持在85％-CPAP在治療RDS中的作用?對(duì)所有存在RDS高危因素的患兒，如胎齡<30周不是必須使用機(jī)械通氣者都應(yīng)使用CPAP，直到臨床狀況被進(jìn)一步評(píng)估(D)。?短雙鼻孔短鼻塞比單鼻孔鼻塞CPAP更有利于減少氣管插管，但至少要保證CPAP5cmH20的壓力(A)。?為了減少機(jī)械通氣的使用，對(duì)RDS患兒應(yīng)早期使用CPAP和PS(A)。65CPAP在治療RDS中的作用?對(duì)所有存在RDS高危因素的機(jī)械通氣策略?各種機(jī)械通氣都可能造成肺損傷，急性肺損傷可表現(xiàn)為氣漏，如氣胸、肺間質(zhì)氣腫，慢性肺損傷可導(dǎo)致BPD。?如果患兒在機(jī)械通氣下使用PS后臨床狀況發(fā)生惡化，或者提高平均氣道佧后進(jìn)而要提高吸入氧濃度，要考慮肺過度膨脹。?每次調(diào)高PEEP都要評(píng)估FiO,PCO2水平和肺生理的改變，找到常頻通氣下最佳的PEEP。66機(jī)械通氣策略?各種機(jī)械通氣都可能造成肺損傷，急性肺損傷可機(jī)械通氣策略?肺復(fù)張后，在降低平均氣道壓的過程中出現(xiàn)氧 合惡化的那個(gè)壓力增加1-2cmH2O就是最佳的CDP或HFOV。?低碳酸血癥應(yīng)盡可能避免，它與BPD和腦窒周鬧自質(zhì)軟化發(fā)生有關(guān)。?超低出生體重兒隨著生后日齡的增大，所需的潮氣量也相應(yīng)增加。?如果患兒血?dú)夥治鼋Y(jié)果理想，存在自主呼吸，應(yīng)積極降低PIP(對(duì)肺損失最大)，從而撤機(jī)。67機(jī)械通氣策略?肺復(fù)張后，在降低平均氣道壓的過程中出現(xiàn)氧或需要關(guān)注的問題?低碳酸血癥會(huì)增加BPD和腦室周圍白質(zhì)軟化的危險(xiǎn)性，應(yīng)盡可能避免(B)。?應(yīng)經(jīng)常調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。從而獲得最佳肺容量(C)。?應(yīng)盡量能縮短機(jī)械通氣使用時(shí)間，減少肺損傷(B)。68需要關(guān)注的問題?低碳酸血癥會(huì)增加BPD和腦室周圍白質(zhì)軟化避免或減少機(jī)械通氣?氣管插管和機(jī)械通氣與BPD的發(fā)生以及神經(jīng)系統(tǒng)不良預(yù)后直接相關(guān)。?避免或縮短機(jī)械通氣的各種干預(yù)手段包括咖啡因治療、?使用或不使用PS的CPAP或鼻塞問歇正壓通氣(NIPPV)、INSURE技術(shù)、可允許性高碳酸血癥及早期積極拔管69避免或減少機(jī)械通氣?氣管插管和機(jī)械通氣與BPD的發(fā)生以及神積極撤機(jī)的新模式?機(jī)械通氣的RDS患兒一旦病情穩(wěn)定。就要在臨床穩(wěn)定和血?dú)庹５那疤嵯陆档秃粑鼨C(jī)參數(shù)，為撤機(jī)做準(zhǔn)備。?即使是極早早產(chǎn)兒，常頻通氣平均氣道 壓6-7cmH2O或高頻通氣CDP8-9cmH2O都可以成功撤機(jī)。70積極撤機(jī)的新模式?機(jī)械通氣的RDS患兒一旦病情穩(wěn)定。就要在積極撤機(jī)的新模式?病情穩(wěn)定的極早早產(chǎn)兒長(zhǎng)期使用低呼吸頻率支持并不增加撤機(jī)的成功率。?撤機(jī)后使用鼻塞CPAP能減少再插管。?在極早產(chǎn)兒撤機(jī)過程中，使用患兒觸發(fā)或同步通氣模式能縮短機(jī)械通氣時(shí)間，但并不能提高遠(yuǎn)期存活率或減少BPD的發(fā)乍。?控制潮氣量的機(jī)械通氣能避免有害的過度通氣。減輕低碳酸血癥，能縮短機(jī)械通氣時(shí)間，降低氣胸的發(fā)生，并有降低BPD發(fā)生的趨勢(shì)。71積極撤機(jī)的新模式?病情穩(wěn)定的極早早產(chǎn)兒長(zhǎng)期使用低呼吸頻率積極撤機(jī)的建議?呼吸暫停的早產(chǎn)兒要使用咖啡因，有助于撤機(jī)(A)。?需要機(jī)械通氣的所有高危因素新生兒，包括出生體重<1250g，使用CPAP或NIPPV的患兒等，均需使用咖啡因(B)。?優(yōu)先考慮使用CPAP或NIPPV，避免或減少氣管插管和機(jī)械通氣時(shí)間(B)。?撤機(jī)后可以接受pH>7．22的中等程度的高碳酸血癥(D)。?采用同步和潮氣量控制的常頻通氣模式，及積極的撤機(jī)方案能縮短機(jī)械通氣時(shí)間(B)。72積極撤機(jī)的建議?呼吸暫停的早產(chǎn)兒要使用咖啡因，有助于撤機(jī)早產(chǎn)兒適宜的氧合水平?胎兒氧合閾值：?第一產(chǎn)程FSpO2是49%EastCEetalAmJperinatol1998;15:121?有缺氧危險(xiǎn)定義為FSpO2是30%ChuaSetalBrJObstetGynaecol1997;104:108073早產(chǎn)兒適宜的氧合水平?胎兒氧合閾值：?第一產(chǎn)程FSpO2胎兒向新生兒過渡期的氧合???????早產(chǎn)兒FHb濃度更高，DPG更低。氧離曲線左移，氧卸載能力低。同樣的氧分壓，氧飽和度更高。直到生后3個(gè)月才能和足月兒一樣。生后發(fā)生肺、代謝和循環(huán)的轉(zhuǎn)變。PDA與出生時(shí)氧合有關(guān)。PO2略高于50mmHg，SO2維持在88%以上。74胎兒向新生兒過渡期的氧合?早產(chǎn)兒FHb濃度更高，DPG更低。早產(chǎn)兒新生兒期適宜的氧合水平?早產(chǎn)兒適宜的氧合水平?jīng)]有確切的定義。?“低目標(biāo)氧飽和度”策略更適合出生早期的早產(chǎn)兒。?“較高目標(biāo)氧飽和度”策略可能對(duì)閾值病變前期ROP有益。75早產(chǎn)兒新生兒期適宜的氧合水平?早產(chǎn)兒適宜的氧合水平?jīng)]有確切早產(chǎn)兒呼吸暫停????胎齡在30周以下發(fā)生率在80%以上，胎齡30-32周的發(fā)生率大約50%，胎齡34-35周的發(fā)生率只有7%。出生體重<1000g，幾乎都會(huì)發(fā)生呼吸暫停。76早產(chǎn)兒呼吸暫停?胎齡在30周以下發(fā)生率在80%以上，76呼吸暫停?定義：呼吸停止>20秒，或<20秒而伴發(fā)紺、肌張力減退及蒼白，或心動(dòng)過緩。?出現(xiàn)在生后前2周，高峰期2~5天77呼吸暫停?定義：呼吸停止>20秒，或<2呼吸暫停?原發(fā)呼吸暫停：中樞不成熟，10%~25%誘因：體位、咽部刺激、食道返流、低體溫、發(fā)熱?繼發(fā)呼吸暫停：RDS、肺部感染、嚴(yán)重全身感染、貧血、HIE、顱內(nèi)出血、紅細(xì)胞增多、膽紅素腦病、缺氧、酸中毒低血糖、低血鈉、低血鈣等78呼吸暫停?原發(fā)呼吸暫停：中樞不成熟，10%~25%誘因：呼吸暫停缺血缺氧呼吸暫停

腦癱，驚厥，

腦室周圍白質(zhì)軟化 高頻型耳聾精細(xì)動(dòng)作及智力損害

早產(chǎn)兒生理不成熟感染、貧血、胃食管反流、氣道梗阻、動(dòng)脈導(dǎo)管開放、顱內(nèi)出血、體溫不穩(wěn)定、電解質(zhì)紊亂、劇烈疼痛、吸痰時(shí)咽部過度刺激79呼吸缺血缺氧呼吸暫停 腦室周圍白質(zhì)軟化 早產(chǎn)兒生理不成熟79呼吸暫停的處理及預(yù)防?密切監(jiān)測(cè)（<34W,監(jiān)測(cè)儀，SO2,P)?擺正體位(垂直，稍后仰，頭高腳低）?觸覺刺激（80-90%有效）?吸氧（監(jiān)測(cè)）?積極尋找病因?注意保暖80呼吸暫停的處理及預(yù)防?密切監(jiān)測(cè)（<34W,監(jiān)測(cè)儀，SO常用藥名負(fù)荷量維持量血濃度

氨茶堿Aminophylline:4-6mg/kg2.5mg/kg.d5-15mg/L

咖啡因Caffeinec10mg/kg2.5mg/kg.d5-20mg/L

納絡(luò)酮Naloxone0.1mg/kg.dq12h嗎乙苯吡酮

Doxapram0.5mg/kg.h2.5mg/kg.h未確定呼吸暫停的藥物治療81常用藥名負(fù)荷量維持量血濃度 氨茶堿4-6mg/kg2.5mg氨茶堿咖啡因神經(jīng)系統(tǒng)激惹、震顫、亢進(jìn)影響大循環(huán)系統(tǒng)竇性或室上性心動(dòng)過速，血壓影響小消化系統(tǒng)嘔吐、喂養(yǎng)困難腹脹、胃酸增加代謝血糖增高，游離脂肪酸增加藥物治療的負(fù)面影響82氨茶堿咖啡因神經(jīng)系統(tǒng)激惹、震顫、亢進(jìn)影響大循環(huán)系統(tǒng)竇性或室上Cochrane證據(jù)–咖啡因與茶堿比較83咖啡因與茶堿對(duì)于呼吸暫停/心動(dòng)過緩的作用似乎相當(dāng)。結(jié)合咖啡因治療的其他優(yōu)勢(shì)考慮（治療增益比更高，更可靠的腸內(nèi)吸收和更長(zhǎng)的半衰期），在早產(chǎn)兒呼吸暫停中應(yīng)作為首選。83Cochrane證據(jù)–咖啡因與茶堿比較83咖啡因與茶堿對(duì)咖啡因組n=963安慰劑組n=954OR值(95%CI)拔管時(shí)糾正胎齡29周(28-31)30周(29-32)P<0.001停用CPAP時(shí)糾正胎齡30周(29-33)31周(30-34)P<0.001停氧時(shí)糾正胎齡34周(31-37)35周(32-38)P<0.001BPD發(fā)生率36%47%0.63(0.52–0.76) 84需要糖皮質(zhì)激素治療的BPD比例14%20%

–NEJM2006;P<0.001

2112-2121咖啡因治療早產(chǎn)兒呼吸暫停的臨床研究?2006年，BW500–1250g、<10d的早產(chǎn)兒，隨機(jī)分為咖啡因或安慰劑治療呼吸暫停或輔助撤機(jī)。?糾正胎齡36周時(shí)評(píng)價(jià)的短期結(jié)局84咖啡因組n=安慰劑組n=954OR值(95%C咖啡因組n=937安慰劑組n=932OR值(95%CI)死亡/殘疾40.2%46.2%0.77(0.64–0.93)腦癱4.4%7.3%0.58(0.39–0.87)認(rèn)知延遲33.8%38.3%0.81(0.66–0.99)死亡/BPD48%51%0.3CAP研究–咖啡因的安全性?2006年，BW500–1250g、<10d的早產(chǎn)兒，隨機(jī)分為咖啡因或安慰劑治療呼吸暫?；蜉o助撤機(jī)。?隨訪至2年時(shí)評(píng)價(jià)的中期結(jié)局85Schmidt–NEJM2007;357:1893-190285咖啡因組n=安慰劑組n=932OR值(95%C呼吸暫停的輔助通氣?CPAP(3-5cmH2O)減少肋間-膈神經(jīng)抑制，維持胸壁穩(wěn)定性。增加功能殘氣量，維持穩(wěn)定的PaO2。增加肺順應(yīng)性，減輕呼吸中樞抑制反射。?機(jī)械通氣PIP10-15cmH2O;PEEP2-4cmH2OFiO20.25;f10-20/min86呼吸暫停的輔助通氣?CPAP(3-5cmH2O)減早產(chǎn)兒呼吸管理北京協(xié)和醫(yī)院丁國(guó)芳

Ding_gf@87早產(chǎn)兒呼吸管理北京協(xié)和醫(yī)院丁國(guó)芳1

早產(chǎn)兒呼吸管理?產(chǎn)前激素、肺表面活性物質(zhì)應(yīng)用，極大地 提高了早產(chǎn)兒的存活率。?機(jī)械通氣：25-26周29-30周>90%60-70%88 早產(chǎn)兒呼吸管理25-26周>90%2早產(chǎn)兒機(jī)械通氣的特點(diǎn)?????未成熟肺更易受機(jī)械通氣損傷肺組織順應(yīng)性小潮氣量不足肺泡萎陷通氣壓力過高，過度充氣，自主呼吸驅(qū)動(dòng)不穩(wěn)定89早產(chǎn)兒機(jī)械通氣的特點(diǎn)?未成熟肺更易受機(jī)械通氣損傷3早產(chǎn)兒保護(hù)性通氣策略目的：?達(dá)到和維持適當(dāng)?shù)姆螝怏w交換和理想的血?dú)夥治鼋Y(jié)果?注重各重要臟器功能的保護(hù),如神經(jīng)系統(tǒng)損 傷相關(guān)的低碳酸血癥,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和 其他不良反應(yīng)降至最少?盡量避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生?減少呼吸功，并使患兒處于最舒適狀態(tài)。90早產(chǎn)兒保護(hù)性通氣策略目的：?達(dá)到和維持適當(dāng)?shù)姆螝怏w交換和理

利用自主呼吸或部分輔助通氣模式?自主輔助通氣模式：CPAP尤適用于肺泡萎 陷性疾病如肺透明膜病、肺不張等引起的 輕至中度I型呼吸衰竭和輕度II型衰竭以及 早產(chǎn)兒呼吸暫停。?部分輔助通氣模式：SIMV、PSV、按比例輔助通氣（PAV）?在患兒無(wú)自主呼吸或自主呼吸很差的情況 下，才使用A/C，包括壓力控制通氣（PCV） 或容量控制通氣（VCV）。?這樣不僅可減少肺損傷，而且較易撤機(jī)。91 利用自主呼吸或部分輔助通氣模式?部分輔助通氣模式：SIM低容量通氣????按需要給予較小潮氣量（5～8ml/kg）使氣道壓保持在安全范圍，以避免呼吸機(jī)所致的氣道與肺的損傷。主要用于限制性肺部疾病尤其是肺間質(zhì)氣腫、氣漏綜合征、肺發(fā)育不良，?也可用于梗阻性肺部疾病。92低容量通氣?按需要給予較小潮氣量（5～8ml/kg）?低壓力通氣?原則是以較低的壓力達(dá)到肺的適當(dāng)通氣?保持肺的適當(dāng)充氧，以減少肺的壓力損傷。?主要用于肺間質(zhì)氣腫、氣漏綜合征及頻發(fā)的早產(chǎn)兒呼吸暫停等。93低壓力通氣?原則是以較低的壓力達(dá)到肺的適當(dāng)通氣?保持肺的允許性低氧血癥?新生兒正常PaO2范圍為80-100mmHg，低于80mmHg稱低氧血癥?只要不低于50mmHg，新生兒仍能耐受，不至于造成組織和器官損傷。?早產(chǎn)兒機(jī)械通氣要達(dá)到的PaO2目標(biāo)值為50～70mmHg，而不是達(dá)到其PaO2的正常范圍。94允許性低氧血癥?新生兒正常PaO2范圍為80-100m允許性高碳酸血癥?在新生兒尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，PaCO2＞45mmHg?新生兒一般能耐受的PaCO2的高限值為55-60 mmHg，機(jī)械通氣使PaCO2降至45-55mmHg。?允許性高碳酸血癥可減少肺損傷，縮短呼吸機(jī)使 用時(shí)間，避免低PaCO2的不良反應(yīng)，增加血紅蛋 白的氧釋放。?其潛在缺點(diǎn)為增加腦血流量、肺血管阻力，降低血紅蛋白攝氧能力；?對(duì)IVH、ROP的發(fā)生率有一定影響。95允許性高碳酸血癥?在新生兒尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，PaCO2＞腦保護(hù)策略?“人機(jī)對(duì)抗”易導(dǎo)致血壓的波動(dòng)，引起腦 灌注壓波動(dòng)，誘發(fā)腦室周圍－腦室內(nèi)出血。?平均氣道壓過大可影響靜脈回流，導(dǎo)致心搏出量降低。?過度通氣引起低碳酸血癥與早產(chǎn)兒腦白質(zhì)軟化關(guān)系密切。?盡量利用自主呼吸，使用同步觸發(fā)通氣， 適當(dāng)給于鎮(zhèn)靜劑，避免腦血流劇烈波動(dòng)， 且應(yīng)監(jiān)測(cè)每分鐘通氣量和血?dú)猓?緩慢降低PaCO2，避免PaCO2降低過快。96腦保護(hù)策略?“人機(jī)對(duì)抗”易導(dǎo)致血壓的波動(dòng)，引起腦搏出量降低機(jī)械通氣的原則?以適合的呼氣末正壓(PEEP)?或高頻通氣的持續(xù)膨脹壓(CDP)?在整個(gè)呼吸周期達(dá)到最佳的肺容量從而穩(wěn)定肺部情況。?通氣模式，機(jī)械通氣技巧要個(gè)體化。97機(jī)械通氣的原則?以適合的呼氣末正壓(PEEP)?或高頻通早產(chǎn)兒機(jī)械通氣模式?常頻通氣（CMV）同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）?高頻通氣(HFV)?持續(xù)氣道正壓(CPAP)?雙水平正壓同期（BPAP）?InSurE技術(shù)98早產(chǎn)兒機(jī)械通氣模式?常頻通氣（CMV）同步間歇指令通氣（S間歇指令通氣IMV?預(yù)調(diào)吸氣峰壓，吸氣達(dá)到預(yù)調(diào)值式轉(zhuǎn)向呼氣。?預(yù)調(diào)呼吸頻率，吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換用時(shí)間切換。?氣道阻力增加或肺順應(yīng)性下降時(shí)可發(fā)生通氣不足。易發(fā)生人機(jī)不同步。?吸氣不同步：吸氣延長(zhǎng)，過度充氣，降低自主呼吸頻率，增加容量傷。?呼氣不同步：呼氣延長(zhǎng)，提高氣道壓力，增加胸腔壓力。?氣漏增加，顱內(nèi)出血增加。99間歇指令通氣IMV?預(yù)調(diào)吸氣峰壓，吸氣達(dá)到預(yù)調(diào)值式轉(zhuǎn)向同步間歇指令通氣（SIMV）?有自主呼吸者，由病人觸發(fā)通氣；在沒有自主呼吸時(shí)，啟動(dòng)預(yù)設(shè)后備通氣。?IMV與SIMV相同點(diǎn)提供呼吸頻率是相同的，?不同點(diǎn)兩個(gè)相鄰指令通氣間允許病人自主呼吸的間期，IMV是固定的，SIMV是可變的。?檢測(cè)到同步信號(hào)給予同步指令通氣，若同步時(shí)間窗未檢測(cè)到同步信號(hào)，提供后備指令通氣，兩者PIP相同。100同步間歇指令通氣（SIMV）?有自主呼吸者，由病人觸發(fā)通SIMV適應(yīng)人群?有自主呼吸，但自主呼吸不能滿足通氣及換氣需要者。?PaCO2>70mmHg,或PaCO2>60mmHg但上升速度>10mmHg/h。?吸入100%O2或CPAP吸入60%O2，PaO2<50mmHg。?頻發(fā)呼吸暫停。101SIMV適應(yīng)人群?有自主呼吸，但自主呼吸不能滿足通氣及換氣壓力支持通氣模式（PSV）?每次自主呼吸均得到機(jī)械的輔助，壓力在吸氣末終止。?用于補(bǔ)償和克服疾病導(dǎo)致的呼吸功減弱。?克服機(jī)械通氣導(dǎo)致的氣道阻力增加，順應(yīng)性減低，死腔的阻力。?病人必須有相對(duì)穩(wěn)定的自主呼吸。?與SIMV相比，壓力值較低，潮氣量也低。102壓力支持通氣模式（PSV）?每次自主呼吸均得到機(jī)械的輔助PSV適應(yīng)人群?具有相對(duì)恒定的自主呼吸，如果出現(xiàn)呼吸暫停將不能得到壓力支持。?呼吸機(jī)參數(shù)要求較低者。?SIMV撤機(jī)前的過渡。103PSV適應(yīng)人群?具有相對(duì)恒定的自主呼吸，如果出現(xiàn)呼吸暫停將措施優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)↑FiO

2減少氣壓傷不能影響V/Q；氧毒性（>0.6時(shí)）↑PIP改善V/Q氣壓傷：氣漏、CLD↑PEEP維持功能殘氣量， 防止肺泡萎陷影響靜脈回流，增加死腔，提高

PaCO2↑Ti在不提高PIP的情 況下增加MAP要相應(yīng)減慢呼吸頻率，在PIP-PEEP已 定的情況下減少每分通氣量↑Flow方形波－達(dá)到最大 的MAP氣壓傷↑f當(dāng)PIP較低時(shí)增加

MAP呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)----↑PaO2104措施優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)↑FiO減少氣壓傷不能影響V/Q；氧毒性（>0.措施優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)↑f減少氣壓傷維持相同的死腔和潮氣量↑PIP改善死腔和潮氣量氣壓傷；降低順應(yīng)性↓PEEP減少死腔；增加順應(yīng)性降低MAP；肺泡萎陷↑Flow適當(dāng)縮短Ti，延長(zhǎng)Te氣壓傷↑Te縮短Ti；降低MAP；影響氧 合呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)----↓PaCO2105措施優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)↑f減少氣壓傷維持相同的死腔和潮氣量↑PIP改善高頻振蕩通氣應(yīng)用?早產(chǎn)兒存活率提高，但BPD發(fā)生率上升。?通氣策略改善和避免容量損傷可降低BPD的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。?高頻通氣可通過特殊的氣體交換機(jī)制降低肺損傷。106高頻振蕩通氣應(yīng)用?早產(chǎn)兒存活率提高，但BPD發(fā)生率上升。發(fā)高頻通氣的概念HighFrequencyVentilation?通氣頻率正常頻率的4倍以上的輔助通氣。?美國(guó)食品和衛(wèi)生監(jiān)督局(FDA)定義為通氣頻 率150次/分或2.5Hz(1Hz=60次/分)的輔 助通氣。107高頻通氣的概念HighFrequencyVentilat高頻通氣的分類?高頻氣流阻斷（HighFrequencyFlow

Interdiction，HFFI）頻率60-150次/分；?高頻噴射通氣（HighFrequencyJetVentilation，HFJV）頻率150-600次/分；?高頻振蕩通氣（HighFrequencyOscillatoryVentilationHFOV）頻率400-2400次/分。108高頻通氣的分類?高頻氣流阻斷（HighFrequency高頻振蕩通氣常頻通氣可導(dǎo)致肺損傷?潮氣量過大的通氣可造成毛細(xì)血管內(nèi)皮、外皮和基膜的破壞。?炎癥導(dǎo)致體液和血液滲到氣道、肺泡和間質(zhì)。?常頻通氣避免肺過度膨脹或膨脹不良，很難掌握。?高頻通氣是低潮氣量、低吸、呼氣壓力變化和超生理通氣頻率的一種通氣方式。能使肺均勻膨脹，有效減少肺損傷。109高頻振蕩通氣常頻通氣可導(dǎo)致肺損傷?潮氣量過大的通氣可造成高頻通氣原理110高頻通氣原理24正常呼吸和生理頻率的機(jī)械通氣時(shí)，肺泡通氣的計(jì)算公式：肺泡通氣=（潮氣量-死腔容積）呼吸頻率VA=（VT-VD）f高頻通氣的特點(diǎn)：高頻振蕩通氣（HFOV）是通過高頻活塞泵和振蕩隔膜運(yùn)動(dòng)，將少量氣體送入和抽出氣道。應(yīng)用比自體死腔小的潮氣量可以維持正常的PCO2。111正常呼吸和生理頻率的機(jī)械通氣時(shí)，肺泡通氣=（潮氣量-死腔容積早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合癥（NRDS）新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓（PPHN）新生兒肺炎（pneumonia）胎糞吸入綜合癥（MAS）嚴(yán)重腹脹肺膨脹不全/先天性隔疝新生兒氣漏綜合癥間質(zhì)性肺氣腫氣胸縱隔氣腫支氣管胸膜漏高頻通氣的臨床應(yīng)用112早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合癥（NRDS）肺膨脹不全/先天性隔疝縱隔氣?高容量策略平均氣道壓略高于常頻通氣，促進(jìn)肺復(fù)張。持續(xù)肺充氣，調(diào)整平均氣道壓。主要用于早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合癥,肺出血?低容量策略最小壓力策略，主要用于氣漏綜合癥，肺發(fā)育不良，胎糞吸入綜合癥。高頻通氣的策略113?高容量策略平均氣道壓略高于常頻通氣，促進(jìn)肺復(fù)張。主要用于早PaCO2V/Q失調(diào)潮氣量胸片檢查肺容量正常過度擴(kuò)張擴(kuò)張不足

無(wú)效腔Paw肺內(nèi)分流

Paw

檢查氣管插管位置位置正常 位置異常振幅頻率插管阻塞 更換插管檢查胸廓震動(dòng)

調(diào)整位置檢查胸片 和胸廓震動(dòng)114PaCO2V/Q失調(diào)潮氣量胸片檢查肺容量正常過度擴(kuò)張擴(kuò)張不足PaO2X-ray:肺透亮度 肺容量<第8肋

肺不張

Paw1-2cmH2O或Paw5-10cmH2O持續(xù)30秒

恢復(fù)肺容量

PaO2局部肺過度擴(kuò)張肺充氣的均一性肺不張，肺損傷X-ray:肺透亮度 肺容量>第8肋

過度擴(kuò)張 平均V/Q，無(wú)效腔 胸廓震動(dòng)Paw

心臟大小，血壓 低灌注，R→L分流

PVL，心輸出量PaO2,肺順應(yīng)性，血壓

R→L分流；心輸出量

PaCO2PaCO2115PaO2X-ray:肺透亮度 恢復(fù)肺容量X-ray:肺透亮度同步通氣的優(yōu)點(diǎn)??????避免人機(jī)對(duì)抗。維持早產(chǎn)兒的自主呼吸。改善氣體交換，穩(wěn)定潮氣量。減少應(yīng)激反應(yīng)和血壓波動(dòng)。減少氧合的波動(dòng)?？s短撤機(jī)過程和機(jī)械通氣的時(shí)間。減少氣漏和BPD。116同步通氣的優(yōu)點(diǎn)?避免人機(jī)對(duì)抗。30同步通氣的局限性?與呼吸機(jī)的性能差異有關(guān)。?延遲觸發(fā)：觸發(fā)靈敏度設(shè)置過低，吸氣功增加，吸氣屏氣相延長(zhǎng)。?自動(dòng)誤觸發(fā)：過度通氣、低碳酸血癥，減弱病人自主呼吸的驅(qū)動(dòng)。?吸氣過長(zhǎng)，降低呼吸頻率，干擾中樞呼吸節(jié)律。117同步通氣的局限性?與呼吸機(jī)的性能差異有關(guān)。?延遲觸發(fā)同步通氣應(yīng)注意的問題?表面活性物質(zhì)應(yīng)用后要合理控制PIP，避免過大的潮氣量導(dǎo)致高壓性肺損傷。?在撤機(jī)時(shí)PSV，促進(jìn)自主呼吸，降低呼吸功，減少呼吸對(duì)血壓的影響。118同步通氣應(yīng)注意的問題?表面活性物質(zhì)應(yīng)用后要合理控制PIP，早產(chǎn)兒無(wú)創(chuàng)通氣?溫和，減少和縮短有創(chuàng)機(jī)械通氣。?早期鼻道持續(xù)正壓通氣（NCPAP）可減少有創(chuàng)通氣。?NCPAP是最早用于治療RDS方法之一。?N-PSV，N-SIMV成為可能。?N-SIMV拔管失敗率是NCPAP的1/3。119早產(chǎn)兒無(wú)創(chuàng)通氣?溫和，減少和縮短有創(chuàng)機(jī)械通氣。?早期鼻道NCPAP??????吸氣期恒定的正壓氣流>吸氣氣流TV↑改善順應(yīng)性，吸氣省力，自覺舒服。呼氣氣道內(nèi)正壓，幫助形成和維持FRC防止和逆轉(zhuǎn)小氣道閉合和肺泡萎陷。減少呼吸道阻力，降低分流量PaO2增高。減少早產(chǎn)兒對(duì)機(jī)械通氣的需要。120NCPAP?吸氣期恒定的正壓氣流>吸氣氣流TV↑34NCPAP適應(yīng)癥–所有生后有自主呼吸RDS的早期治療–面罩給氧時(shí)FiO2>0.4，PaO2<50～60mmHg–所有呼吸困難的新生兒–早產(chǎn)兒頻發(fā)呼吸暫停–拔除氣管插管后應(yīng)用121NCPAP適應(yīng)癥–所有生后有自主呼吸RDS的早期治療–面NCPAP失敗，何時(shí)應(yīng)氣管插管？?FiO2>0.6時(shí)，氧合仍不能改善。?pH<7.25且PaCO2>60mmHg?每小時(shí)發(fā)生1次以上需要刺激才能恢復(fù)的呼吸暫停。?解決因張口帶來(lái)的大量漏氣，不合適的鼻塞。122NCPAP失敗，何時(shí)應(yīng)氣管插管？?FiO2>0.6時(shí)，氧胎齡RDS發(fā)生率23-25周91%26-27周88%28-29周74%30-31周52%早產(chǎn)兒RDS的管理?2006年RDS發(fā)生的數(shù)據(jù)：123胎齡RDS發(fā)生率23-25周91%26-27周88%28-VermontOxford新生兒 協(xié)作網(wǎng)RDS的定義????吸空氣時(shí)PaO2：<50mmHg出現(xiàn)中央性紫紺、吸氧才能維持Pa02>50mmHg同時(shí)有典型的X線胸片表現(xiàn)。因早期干預(yù)，經(jīng)典的RDS已不多見。124VermontOxford新生兒?吸空氣時(shí)PaO2：<50RDS治療的目標(biāo)?盡可能增加存活率，?使?jié)撛诘牟涣挤磻?yīng)最小化。125RDS治療的目標(biāo)?盡可能增加存活率，?使?jié)撛诘牟涣挤磻?yīng)最歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征防治指南一2013版126歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征防治指南一2013版40歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征防治指南一2013版?對(duì)患有RDS的新生兒應(yīng)盡早給予天然制備的肺表面活性物質(zhì)(A級(jí)證據(jù)).?早期治療性應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)是RDS的標(biāo) 準(zhǔn)治療，而非早期預(yù)防，并需注意某些新生 兒在產(chǎn)房就需要急救治療(A級(jí)證據(jù))?在RDS病程早期新生兒就應(yīng)該給予肺表面活 性物質(zhì)急救治療。建議對(duì)于胎齡小于26周且 吸入氧濃度大于30%和胎齡大于26周且吸入氧 濃度大于40%的新生兒進(jìn)行急救治療(B級(jí)證 據(jù)).127歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征防治指南一2013版?對(duì)患有RD肺表面活性物質(zhì)治療?在急救治療中使用初始劑量200mg/kg的固爾蘇優(yōu)于初始劑量100mg/kg的固爾蘇或beractant(牛肺磷脂)(A級(jí)證據(jù)).?有條件的情況下需考慮采用INSURE技術(shù)，即氣管插管-使用肺表面活性物質(zhì)-拔管使用CPAP(B級(jí)證據(jù)).?如果有證據(jù)提示RDS在進(jìn)展，如持續(xù)不能離氧、需要機(jī)械通氣，需使用第二劑或第三劑肺表面活性物質(zhì)(A級(jí)證據(jù)).128肺表面活性物質(zhì)治療?在急救治療中使用初始劑量200mg/

無(wú)創(chuàng)輔助通氣?CPAP

?氣泡式

?Flowdriver

?鼻塞式/面罩式?經(jīng)鼻間歇正壓通氣

NIPPV

?雙相氣道正壓通氣BIPAP

?同步NIPPV?高流量鼻導(dǎo)管43129 無(wú)創(chuàng)輔助通氣?高流量鼻導(dǎo)管4343無(wú)顯著差異(A級(jí)證據(jù))CPAP建議?所有存在RDS高危因素的新生兒都應(yīng)給予CPAP，如胎齡<30周且不需要機(jī)械通氣的患兒，直到進(jìn)一步評(píng)估臨床狀況(A級(jí)證據(jù)).?CPAP的裝置并不是關(guān)鍵。雙鼻孔短鼻塞比單鼻孔鼻塞更好，至少給予6cmH2O的壓力(A級(jí)證據(jù)).?患有RDS的新生兒應(yīng)考慮給予早期肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合CPAP治療(A級(jí)證據(jù)).?根據(jù)一項(xiàng)NIPPV研究的證據(jù)顯示，對(duì)于使用CPAP無(wú)效的新生兒可考慮NIPPV，但兩者對(duì)于遠(yuǎn)期預(yù)后并44130無(wú)顯著差異(A級(jí)證據(jù))CPAP建議?所有存在RDS高機(jī)械通氣的肺損傷機(jī)械通氣對(duì)挽救危重早產(chǎn)兒起到積極的作用。氣壓傷和容量肺損傷很難避免，肺水腫、炎性反應(yīng)和肺纖維化。高頻通氣和常頻通氣均難以避免。呼吸機(jī)相關(guān)性感染。機(jī)械通氣在BPD的形成中的作用。131機(jī)械通氣的肺損傷機(jī)械通氣對(duì)挽救危重早產(chǎn)兒起到積極的作用。高頻RDS--CPAPorsurfactantorboth.氣管插管+機(jī)械通氣+PS早產(chǎn)兒死亡率明顯下降。創(chuàng)傷性，氣道損傷和BPD增加nCPAP：溫和的呼吸支持形式的，可減少M(fèi)V的必要。選擇呼吸支持的模式：胎齡、RDS程度。132RDS--CPAPorsurfactantorbotInSurE的特點(diǎn)有限的醫(yī)療資源，提高RDS的存活率。減少機(jī)械通氣的氣道損傷，減少BPD的發(fā)生。減少其他醫(yī)源性疾病，如感染等。減少住院時(shí)間和住院花費(fèi)。133InSurE的特點(diǎn)有限的醫(yī)療資源，提高RDS的存活率。減少機(jī)InSurE減少BPD發(fā)生BPD成為影響預(yù)后的主要因素。改善呼吸管理預(yù)防和減少BPD的發(fā)生稱為InSurE的亮點(diǎn)。減少長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣氣壓和容量肺損傷是BPD的主要原因。早產(chǎn)兒出生早期134InSurE減少BPD發(fā)生BPD成為影響預(yù)后的主要因素。預(yù)防EarlyRoutineversusLateSelectiveSurfactantinPretermNeonateswithRespiratoryDistressSyndromeonNasalContinuousPositiveAirwayPressure:ARandomizedControlledTrial背景：RDS早產(chǎn)兒早期應(yīng)用nCPAP是有益的，但不清楚PS是否應(yīng)作為常規(guī)用早期應(yīng)用。目的：比較早期應(yīng)用（<2h）和晚用在生后7d機(jī)械通氣的需求。方法：臨床隨機(jī)對(duì)照研究入選：28-33+6W早產(chǎn)兒。R>60/min,呻吟—InSurE排除：Apgar<3；有先天畸形。按胎齡計(jì)算機(jī)隨機(jī)分成早用和晚用組。Neonatology2013;103:148–154135EarlyRoutineversusLateSeleEarlyRoutineversusLateSelectiveSurfactantinPretermNeonateswithRespiratoryDistressSyndromeonNasalContinuousPositiveAirwayPressure:ARandomizedControlledTrial干預(yù)方法：出生后即用nCPAP，初始5cmH2OX-ray:RDS入組。給予PS，用復(fù)蘇囊加壓<30cmH2O保持SO287-93%，拔管繼續(xù)nCPAP，mxa7cmH2O。如果FiO2>50%，6h-12h重復(fù)PS。當(dāng)FiO2<25%，nCPAP穩(wěn)定4cmH2O，持續(xù)8-12h，改頭罩吸氧。用甲基黃嘌呤治療呼吸暫停。136EarlyRoutineversusLateSeleEarlyRoutineversusLateSelectiveSurfactantinPretermNeonateswithRespiratoryDistressSyndromeonNasalContinuousPositiveAirwayPressure:ARandomizedControlledTrial需要機(jī)械通氣的標(biāo)準(zhǔn)：1.nCPAP>7cmH2O,和/或FiO2>70%才維持SpO2>85%2.PaCO2>55mmHg(7.3kPa),pH<7.203.頻發(fā)/嚴(yán)重的呼吸暫停：發(fā)作>4/h，需要面罩或氣囊通氣>2/h。Neonatology2013;103:148–154137EarlyRoutineversusLateSeleEarlyRoutineversusLateSelectiveSurfactantinPretermNeonateswithRespiratoryDistressSyndromeonNasalContinuousPositiveAirwayPressure:ARandomizedControlledTrial結(jié)果：早用組（N=74），晚用（N=79）機(jī)械通氣的需求：16.2vs31.6%;氣胸發(fā)生率：1.9vs2.3%；生后28天氧需求：2.7vs8.9%；PDA、NEC、Ⅲ-Ⅳ顱內(nèi)出血、腦室周圍白質(zhì)軟化兩組無(wú)差異。Neonatology2013;103:14