重癥醫(yī)學(xué)科快速順序性氣管插管學(xué)習(xí)培訓(xùn)課件

快速順序性氣管插管兒科醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)容氣管插管指征及并發(fā)癥插管前準(zhǔn)備插管具體步驟RSI氣管插管位置確認(rèn)其它氣道管理方式病例2歲4月，男，15kg，“車禍外傷后1小時”急診入院過馬路時不慎被摩托車撞倒，當(dāng)時車速30km/h?；颊哳^部著地，意識不清，EMS送入急診。VS:T36.5C，HR88，RR32，BP136/89mmHg如何評估該患者的情況？急診評估A氣道通暢，頸托固定中B

自主呼吸存在，表淺，RR32。鼻導(dǎo)管吸氧中，SpO295%兩肺呼吸音粗，雙側(cè)對稱，臨床無明顯氣胸、連枷胸等C

心音有力，律齊，肱動脈搏動有力，肢體末端暖，CRF<2sec，靜脈通路建立D

意識不清，瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射存在。疼痛刺激后有肢體屈曲，呻吟，不能睜眼E

右頂顳部血腫，右面部及右大腿擦傷，皮膚未見其它異?；颊呤欠裥枰獨夤懿骞?？氣管插管指征氣道梗阻各種原因呼吸衰竭：中樞、外周意識狀態(tài)下降，氣道保護(hù)反射消失（GCS<8）頭面部嚴(yán)重創(chuàng)傷嚴(yán)重膿毒癥伴有灌注障礙全身性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)顱高壓過度通氣氣管插管相對禁忌癥氣道異物頭面部或氣道解剖異常（RSI）困難氣道（RSI）兒童氣道特殊性舌相對較大氣道較成人狹窄、短喉部居前且位置較高會厭相對寬且松軟呈漏斗形，聲門下的環(huán)狀軟骨處最狹窄回到病例患者需要氣管插管呼吸淺，節(jié)律不律則CushingTriadGCS6意識障礙，氣道保護(hù)反射消失插管前需要哪些準(zhǔn)備？病史，人員，設(shè)備？內(nèi)容氣管插管指征及并發(fā)癥插管前準(zhǔn)備插管RSI具體步驟氣管插管位置確認(rèn)其它氣道管理方式病史SAMPLESignsandsymptoms-癥狀、體征Allergy-過敏Medication-用藥Pastmedicalhistory-過去史Lastmeal-最后一餐Eventsrelatedtoinjuryordisease-相關(guān)事件困難氣道評估既往阻塞性睡眠呼吸暫?；虼蝼韧鶜夤懿骞馨l(fā)生氣道損傷頭面部、頸部外傷短頸，小下頜面部異常，張口困難EmergMedClinNorthAm2003;21:1—26.插管準(zhǔn)備器械SOAP-MESuction-吸引Oxygen-氧氣Airwayequipments-氣道管理設(shè)備Pharmacology-藥物Monitorequipments-監(jiān)護(hù)儀不同年齡插管內(nèi)徑及插片選擇插管途徑經(jīng)口插管操作簡單、快捷、視野大緊急復(fù)蘇、凝血功能障礙、短時間插管不易固定，易被咬合，需咬口固定，護(hù)理難度大經(jīng)鼻插管易于固定不易扭折，護(hù)理方便留置時間較口插管長操作復(fù)雜，易損傷鼻咽部，易發(fā)生感染氣管插管深度計算口插管：[12+年齡/2]cm導(dǎo)管內(nèi)徑*3cm直視下氣管導(dǎo)管前段黑線進(jìn)入聲門

鼻插管：較口插管深1-2cm插管體位嗅物位：耳屏與肩部于一直線嬰幼兒稍墊高肩部，環(huán)枕關(guān)節(jié)后伸位年長兒頭部墊高約10cm插管步驟（口插）左手持鏡沿右側(cè)口角入口腔，至舌根平行上提喉鏡，暴露會厭邊緣繼續(xù)推進(jìn)，喉鏡頂端到達(dá)會厭谷（彎鏡）或會厭前部（直鏡）上提喉鏡暴露聲門會厭谷會厭前部聲門插管步驟氣管導(dǎo)管斜面對準(zhǔn)聲門裂，輕柔進(jìn)入；遇阻力，稍微旋轉(zhuǎn)或待病人吸氣末送入或換小一號插管嘗試；環(huán)狀軟骨壓迫在2010PALS指南中不推薦；鼻插管方法大致相同，多鼻插入及Magill鉗協(xié)助入聲門步驟垂直或略外展小角度旋轉(zhuǎn)進(jìn)入鼻腔回到病例插管前準(zhǔn)備監(jiān)護(hù)儀氧氣吸引器插管器械4.0,4.5,5.0uncuffedETT喉鏡、電池，Macintosh插片藥物？人員？（幾個？）RSI

(RapidSequenceintubation)什么是RSI？在氣管插管過程中，給予藥物輔助插管改善氣道視野減少并發(fā)癥減少激惹，抽搐發(fā)生減少氣道反射輔助用藥阿托品降低迷走神經(jīng)興奮，減少心動過緩減少呼吸道分泌物年齡<1歲嬰兒0.01-0.02mg/kg(Min0.1mg,Max1mg)插管前2-3分鐘PALSguidelineandPEMCofACEP輔助用藥利多卡因抑制交感興奮（成人）減少插管造成顱內(nèi)高壓1－2mg/kgIV插管前2-5min心血管不良反應(yīng)：心律失常權(quán)衡利弊鎮(zhèn)靜藥物氯胺酮 (Ketamine)依托咪酯

(Etomidate)咪達(dá)唑侖(Midazolam)異丙酚(Propofol)芬太尼(Fentanyl)硫噴妥鈉(Thiopental)起效持續(xù)腦保護(hù)心血管氣管其它依托咪酯快短好好中肌陣攣，腎上腺抑制硫噴妥鈉快短好抑制痙攣咪達(dá)唑侖較快短中中中藥物劑量個體化氯胺酮快短差好擴(kuò)張顱內(nèi)壓增高，精神反應(yīng)，分泌物增加芬太尼較快短中中痙攣抽搐,胸壁僵直異丙酚較快短好抑制中鎮(zhèn)靜藥物特性鎮(zhèn)靜藥物選擇策略頭部外傷禁用氯胺酮，首選依托咪酯休克禁用異丙酚、硫噴妥鈉，慎用依托咪酯首選氯胺酮哮喘禁用硫噴妥鈉，芬太尼；首選氯胺酮

CurrOpinPediatr17:355—362鎮(zhèn)靜藥物劑量及作用時間肌松藥維庫溴氨（萬可松）非去極化肌松藥起效：90－120sec持續(xù)30－90min劑量0.04-0.1mg/kgIV不良反應(yīng)少對肝腎功能損害患者安全常規(guī)RSI插管前準(zhǔn)備：病史（SAMPLE）、器械、藥物、靜脈監(jiān)護(hù)，體位給氧（Pre-oxygen)5min輔助藥物(Premedication)3min利多卡因1-2mg/kg阿托品0.01-0.02mg/kg(推薦<1歲應(yīng)用，最小0.1mg，最大1mg)鎮(zhèn)靜劑1min環(huán)狀軟骨壓迫（2010PALS已取消）肌松劑30s實施插管確認(rèn)插管位置回到病例插管前藥物阿托品 0.2mgIV利多卡因 15mgIV依托咪酯 5mgIV萬可松 2mgIV人員3（4）人插管給藥固定頸部（環(huán)狀軟骨壓迫）插管中的頸托固定方法:給予鎮(zhèn)靜劑與肌松藥去除前方頸托助手雙手固定頭部及頸部開放氣道采用抬上頜，盡可能避免壓額抬頦法助手保護(hù)頸椎內(nèi)容氣管插管指征及并發(fā)癥插管前準(zhǔn)備插管具體步驟RSI氣管插管位置確認(rèn)其它氣道管理方式氣管插管位置確認(rèn)可視喉鏡直視下進(jìn)入聲門（可靠）氣管插管位置確認(rèn)呼氣末CO2波形確認(rèn)（可靠）氣管插管位置確認(rèn)臨床判斷：看氣管插管內(nèi)水蒸氣看兩側(cè)胸廓起伏對稱聽呼吸音對稱（五點聽診法：左右腋中線、兩肺底、腹部）氣管插管位置確認(rèn)CO2

比色法Yellow yesPink thinkPurple problem氣管插管位置確認(rèn)胸片輔助法食道探測儀

T2下緣-T3氣管插管并發(fā)癥重復(fù)插管嘗試或插管失敗插管位置錯誤（食管插管）嘔吐及吸入右主支氣管插管外傷氣漏顱內(nèi)壓增高

AnnErnergMedJune1994;23:1242-t247其它氣道管理方法外科氣道環(huán)甲膜穿刺、切開氣管切開逆行氣管插管纖支鏡引導(dǎo)下插管喉罩喉-食道聯(lián)合導(dǎo)管（Combitube）TheLaryngealmaskairways(LMAs)combitube逆行引導(dǎo)氣管插管困難氣管插管有經(jīng)驗醫(yī)師再嘗試1次更換小1號插管嘗試?yán)w支鏡引導(dǎo)氣管切開小結(jié)氣管插管是最重要的呼吸支持手段RSI是提高氣管插管成功率的重要因素插管前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備根據(jù)患者情況個體化選擇鎮(zhèn)靜劑、肌松劑插管后須確認(rèn)插管位置插管失敗可考慮環(huán)甲膜、氣管切開術(shù)謝謝AirwaymaterialtobepreparedpriortointubationOxygensourceHigh-flowsystem,non-rebreathermaskSuctionYankauertipOralairwayMeasurefromangleofjawtomouthBagvalvemaskInfant,childandadultsizesEndotrachealTubeswithstyletsSize:4+(ageinyears/4).Obtain1/2sizelargerandsmaller.Cuffedafter8yearsofage.Adultsize7.0—8.0Laryngoscopeblades0—2years:Miller0—2;2yearstoadolescence:Macintosh2—3;adolescence:Macintosh3—4CO2detectorColororcontinuouscapnometry/capnographyLaryngeal-maskairway