慢性阻塞性肺疾病的教學(xué)病例查房之歐陽法創(chuàng)編

2021.03.09歐陽法創(chuàng)編2021.03.09高州市中醫(yī)院時間：2021.03.09時間：2021.03.09創(chuàng)作：歐陽法肺病科教學(xué)查房記錄表患者陳煥光，男，77歲，因“反復(fù)咳嗽、咯痰10年余，氣促5年，加重3天”于2014年3月08日入院?；颊哂?0年余前因受涼后出現(xiàn)間斷性咳嗽，咯少量白色粘液痰，無發(fā)熱及畏寒，無鼻塞及流涕，無胸痛及胸悶，無盜汗及咯血，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療單位診治，擬“急性支氣管炎”治療，癥狀緩解，但此后常因冬春季節(jié)或受涼后上述癥狀易復(fù)發(fā)。5年前現(xiàn)氣促，氣促在快步行走及上樓梯時明顯。3天前癥狀加重，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生站治療（具體不詳），癥狀無緩解，今為求進一步治療呼我院急診科出車接入院，擬“慢性阻塞性肺疾病”收住本科。患者近期精神、睡眠及胃納欠佳，小便正常。既往史：有嗜煙史20年。否認高血壓病、糖尿病等病史，否認藥物及食物過敏史。體格查體：T36.2℃，P124次/分，R22次/分，BP154/90mmHg神志清，精神倦，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，半坐臥位，查體合作。全身皮膚粘膜未見黃染，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，頭顱、.五官端正，唇無紫紺，口腔無潰瘍，咽無充血，扁桃體未見腫大。頸軟，氣管居中，未見頸靜脈怒張，桶狀胸，雙側(cè)語顫及活動度減弱，叩診過清音，雙肺呼吸音減弱，雙肺可聞及較多干濕性啰音。心界不大,心率124次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及。四肢肌力V級，肌張力正常，生理性反射存在，病理性反射未引出。雙下肢無浮腫。舌紅，苔黃膩，脈滑。2021.03.09歐陽法創(chuàng)編2021.03.09歐陽法創(chuàng)編2021.03.092021.03.09歐陽法創(chuàng)編2021.03.09歐陽法創(chuàng)編2021.03.09輔助檢查：2014-03-08本院胸部CT示：慢性支氣管炎并肺氣腫，右中葉少量肺感染，血常規(guī)示：WBC15.71*109/L，NEUT%93.7%，血生化示：K3.38mmol/Lo查房記錄：莫健平副主任醫(yī)師查房說：今天查房主要目的為：1、讓學(xué)生掌握關(guān)于中醫(yī)喘病的診斷及鑒別診斷，2、臨床中西醫(yī)治療方法。本次查房我分二步：1、到病房進行報告病史，體查。2、在辦公室進行分析及總結(jié)。今次查房為603房8床，患者陳煥光，男，77歲，于2014年3月08日因“反復(fù)咳嗽、咯痰10年余，氣促5年，加重3天”入院。莫健平副主任醫(yī)師查房說：現(xiàn)在請 實習(xí)醫(yī)生匯報病史。實習(xí)生匯報病史：（略）。莫健平副主任醫(yī)師查房說：該醫(yī)生匯報病史基本完整，請問其他醫(yī)生有補充嗎？黃林君住院醫(yī)師補充病史：莫健平副主任醫(yī)師查房說：..補充病史欠全面，因氣促特點：氣促程度，加重因素，伴隨的癥狀。同時與鑒別診斷有關(guān)的內(nèi)容都要講述。。00同學(xué)匯報漏了黃林君醫(yī)師所補充的病史。以后要注意，現(xiàn)在請。。。同學(xué)對該病人進行?？企w格檢查。實習(xí)生。00：做了?？企w格檢查。莫健平副主任醫(yī)師說，對同學(xué)體查的錯誤之處予糾正并示范正確手法。陳煥光，多謝你今次的配合，（同時為患者整理衣服蓋被），現(xiàn)在我們回辦公室討論一下你的病情，，好嗎？要做下一步怎樣處理，等下再告訴你，好嗎，請你安心在這治病。莫健平副主任醫(yī)師說：經(jīng)過查房我們隊患者的病史，體查有了完整的了解，現(xiàn)回辦公室分析和總結(jié)一下該2021.03.09 歐陽法創(chuàng)編2021.03.09

2021.03.09歐陽法創(chuàng)編2021.03.09歐陽法創(chuàng)編2021.03.09病的情況?，F(xiàn)請。。。同學(xué)述該病的診斷依據(jù)，診斷是什么？。。。同學(xué)說：該病的診斷依據(jù)：1、老年男性，2、反復(fù)咳嗽，咳痰，氣促病史，多與外感而誘發(fā)。3、臨床特征：以咳嗽，喘促，口唇發(fā)紺為特征，雙肺可聞及干濕性啰音。4、輔助檢查：2014-03-08本院胸部CT示：慢性支氣管炎并肺氣腫，右中葉少量肺感染，血常規(guī)示：WBC15.71*109/L，NEUT%93.7%，血生化示：K3.38mmol/L。診斷：中醫(yī)診斷主病：喘病，證屬痰濁壅肺，西醫(yī)診斷：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期2、肺炎3、低鉀血癥莫健平副主任醫(yī)師說：。。同學(xué)回答的正確，其他同學(xué)還有什么補充或需要做哪些檢查？…同學(xué)說：還有呼吸衰竭，…同學(xué)說：要做血氣分析，肺功能。333同學(xué)說：做心臟彩超，心電圖。000000同學(xué)說：痰培養(yǎng)。莫健平副主任醫(yī)師說：該病要與哪些疾病相鑒別。000同學(xué)說：該病與哮病相鑒別，哮指聲響言，為喉中有哮鳴音，是一種發(fā)復(fù)發(fā)作性疾病，喘是指氣息而言，為呼吸氣促困難，是多種急慢性疾病的一個癥狀，一般來說，哮必兼喘，喘未必兼哮。…同學(xué)說：該病與氣短詳鑒別，氣短與喘證同為呼吸異常，但喘證是以呼吸困難，張口抬肩，甚至不能平臥為特征。氣短亦即呼吸微弱而淺促，或短氣不足以息，似喘而無聲，但臥為快，不見抬肩?！瑢W(xué)說：本病與支氣管哮喘相鑒別，后者以發(fā)作性喘息，胸悶為主癥，多以接觸變應(yīng)原有關(guān)，可鑒別。000同學(xué)說：本病應(yīng)與“左心衰竭所致喘息樣呼吸困難”相鑒別，后者表現(xiàn)常伴有胸悶，心悸，有夜間陳發(fā)性呼吸困難，既往有心臟病史，聽診心臟雜音等，結(jié)合胸片、心臟彩超可以鑒別。2021.03.09 歐陽法創(chuàng)編2021.03.09

2021.03.09歐陽法創(chuàng)編2021.03.09歐陽法創(chuàng)編2021.03.090000同學(xué)說：本病于支氣管擴張相鑒別，支氣管擴張多有反復(fù)咳嗽，咳大量黃膿痰，咳血，結(jié)合胸部CT可鑒別。222同學(xué)說：本病于肺結(jié)核相鑒別，肺結(jié)核常有咳嗽，咳血，低熱，盜汗，消瘦等結(jié)核中毒癥狀。PPD試驗，痰找抗酸桿菌可鑒別。0000同學(xué)說：本病與肺膿腫鑒別，肺膿腫多有急性起病，高熱，畏寒，咳大量膿臭痰，結(jié)合胸部CT，可鑒別。00000同學(xué)說：本病與彌漫性泛細支氣管炎相鑒別，該病大多數(shù)為男性吸煙者，幾乎所有患者均有慢性鼻竇炎，高分辨CT顯示：彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征，紅霉素治療有效。0000000同學(xué)說：本病與支氣管肺癌相鑒別：刺激性咳嗽，咳痰，可有痰中帶血，或原有慢性咳嗽，咳痰性質(zhì)發(fā)生改變，胸部CT可發(fā)現(xiàn)占位病變，阻塞性肺不張或阻塞性肺炎，痰細胞學(xué)檢查，纖維支氣管鏡檢查以至肺活檢，可助于明確診斷、莫健平副主任醫(yī)師說：上述幾位同學(xué)回答的非常正確，除了上述幾種病同時還應(yīng)該注意..…等疾病的鑒別。喘證中西醫(yī)的病因有哪些？000同學(xué)說：外邪侵襲，感受風(fēng)寒，邪襲肺衛(wèi)，外則衛(wèi)表郁閉，內(nèi)則壅遏肺氣，致肺氣不得宣降，而發(fā)生喘促，或因風(fēng)熱犯肺，肺氣壅實，甚則烝液為痰，清肅失司，以致肺氣上逆而發(fā)生喘證。若表寒未解，內(nèi)已化熱，或因肺有蘊熱，外又為表寒所束，熱不得泄而壅于肺，亦可致肺氣上逆而喘。222同學(xué)說：飲食失節(jié)，過食生冷，肥甘厚味，或嗜酒傷中，脾失健運，痰濁內(nèi)生，上干于肺，則發(fā)生喘促。若痰濕郁肺化熱，或肺熱素盛，灼液為痰，痰熱交阻，肺失氣郁滯，亦可發(fā)生喘證。3333同學(xué)說：七情所傷，多因憂思氣結(jié)，肺氣不得2021.03.09 歐陽法創(chuàng)編2021.03.09

2021.03.09歐陽法創(chuàng)編2021.03.09歐陽法創(chuàng)編2021.03.09宣發(fā)，或郁怒傷肝，肝氣上逆，肺氣不降，或肺氣郁滯，水液停聚為痰，痰氣上逆，發(fā)生喘證。0000同學(xué)說：勞欲、久病，肺主氣，司呼吸，平素勞倦汗出，屢感外邪，或久咳不已，或久病不愈，皆可致肺虛氣失所主，發(fā)生氣短而喘。123同學(xué)說：吸煙是重要的發(fā)病因素。2332同學(xué)說：職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)03003同學(xué)說：空氣污染，PM2.5055005同學(xué)說;感染因素，感染是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一。055055同學(xué)說：蛋白酶-抗蛋白酶失衡。莫健平副主任醫(yī)師說：同學(xué)分析的很好，該病的中西醫(yī)治療有哪些？0000同學(xué)說：中醫(yī)分證論治，該病為實喘，痰濁壅肺，予祛痰降逆，宣肺平喘，選用二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減，方藥組成：陳皮12克半夏12克茯苓15克甘草8克生姜5片 烏梅2枚萊菔子10克菟絲子10克桑白皮12克雙劑，1日1劑，500ml水煎至300mml，分兩次早晚飯后溫服。1111同學(xué)說:風(fēng)熱襲肺，治法：祛風(fēng)清熱，宣肺平喘。方藥選用：麻杏石甘湯加減。組成：22222同學(xué)說：肺虛，治法：補肺定喘，方藥選2021.03.09 歐陽法創(chuàng)編2021.03.09

2021.03.09歐陽法創(chuàng)編2021.03.09歐陽法創(chuàng)編2021.03.09用：補肺湯加減。組成：0000同學(xué)說：西醫(yī)予抗感染，化痰，平喘，氧療，補鉀。莫健平副主任醫(yī)師說：同學(xué)們思考回答的很好，那么該病有哪些并發(fā)癥？055050同學(xué)說：慢性呼吸衰竭，05505同學(xué)說：自發(fā)性氣胸。05055055同學(xué)說：慢性肺源性心臟病0555505同學(xué)：本病發(fā)展到嚴重階段，喘逆劇甚，張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥，面青唇紫，汗出如珠，手足逆冷，脈浮大無根，模糊不清，為肺氣欲絕，心陽衰的喘脫危象，急當(dāng)回陽固脫，鎮(zhèn)攝腎氣，可用參附湯救治。莫健平副主任醫(yī)師說：本病中醫(yī)診斷：喘證，證屬痰濁壅肺，根據(jù)病史，辯證施治，辯虛實，不同的證型用不同的方劑。我小結(jié)一下本次的查房。本病診斷依據(jù)：1、老年男性，2、反復(fù)咳嗽，咳痰，氣促病史，每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)發(fā)病2年或2年以上，多與外感而誘發(fā)。3、臨床特征：以咳嗽，喘促，口唇發(fā)紺為特征，雙肺可聞及干濕性啰音。4、輔助檢查：2014-03-08本院胸部CT示：慢性支氣管炎并肺氣腫，右中葉少量肺感染，血常規(guī)示：WBC15.71*109/L，NEUT%93.7%，血生化示：K3.38mmol/L。診斷：中醫(yī)診斷主病：喘病，證屬痰濁壅肺，西醫(yī)診斷：1、慢性阻塞性肺疾病急性加