重度顱腦損傷病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療課件

重度顱腦損傷病人的

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)外科劉玉光

前言在顱腦損傷的發(fā)生、發(fā)展、演變過(guò)程中，由于營(yíng)養(yǎng)支持治療重視不夠，導(dǎo)致機(jī)體免疫能力下降，使本來(lái)已得以控制的原發(fā)病患者，卻因機(jī)體衰竭而最終導(dǎo)致多器官衰竭。早期積極合理的營(yíng)養(yǎng)治療不僅可增病人的能量和氮攝入量，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，恢復(fù)氮平衡，而且可以降低感染率，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，降低死亡率和致殘率，提高生存質(zhì)量。因此，營(yíng)養(yǎng)支持治療已成為不可缺少的重要治療手段。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的定義廣義定義腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition,EN）是指經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)至胃腸的方法。狹義定義腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專指經(jīng)管飼方法將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)送至胃腸內(nèi)。顱腦損傷下機(jī)體代謝的特點(diǎn)細(xì)胞因子生成增加與代謝有關(guān)的細(xì)胞因子有TNF、IL、PGE2、NO等。其中最重要的是TNF、IL-1、IL-6，它們均能夠增加急性相蛋白質(zhì)合成，氨基酸從骨骼肌中丟失增多，肌蛋白降解增加，體重減輕。IL-1能夠引起谷氨酰胺酶活性下降，使腸道對(duì)谷氨酰胺的攝取減少顱腦損傷下機(jī)體代謝的特點(diǎn)高分解代謝蛋白質(zhì)代謝改變

表現(xiàn)為高尿素和負(fù)氮平衡應(yīng)激時(shí)蛋白質(zhì)分解代謝較正常增加40%~50%，尤其是骨骼肌分解可增加70%~110%。分解出來(lái)的氨基酸部分經(jīng)糖異生作用后供給能量，部分供肝臟合成急性相蛋白（C-反應(yīng)蛋白，α-抗胰蛋白酶等）原料。顱腦損傷下機(jī)體代謝的特點(diǎn)由于IL-1及TNF還能夠減少白蛋白mRNA轉(zhuǎn)錄，并促進(jìn)白蛋白由血管內(nèi)向血管外間隙轉(zhuǎn)移，加重低蛋白血癥。脂代謝改變脂代謝改變的特點(diǎn)為脂肪動(dòng)員增加、脂肪氧化加速、血液中極低密度脂蛋白、甘油三脂及游離脂肪酸增加并形成酮酸血癥。同時(shí)游離的脂肪酸在肝內(nèi)轉(zhuǎn)變成甘油三酯。如果甘油三脂轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，則可形成脂肪肝。顱腦損傷下機(jī)體代謝的特點(diǎn)糖代謝改變糖元異生增加，血糖濃度升高，但糖的直接供能卻減少，糖的無(wú)效循環(huán)增加。糖無(wú)效循環(huán)途徑葡萄糖→6-磷酸葡萄糖→葡萄糖；6-磷酸果糖→1.6二磷酸果糖→6-磷酸果糖。顱腦損傷下機(jī)體代謝的特點(diǎn)電解質(zhì)及微量元素改變臨床觀察發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重的創(chuàng)傷感染、多器官功能障礙綜合征患者，極易出現(xiàn)低血鉀、低血鎂、低血磷、低血鋅及電解質(zhì)紊亂。電解質(zhì)及微量元素改變的發(fā)生原因營(yíng)養(yǎng)支持治療的必要性營(yíng)養(yǎng)支持治療的目的在應(yīng)激早期營(yíng)養(yǎng)支持是為了減輕營(yíng)養(yǎng)底物的不足，防止細(xì)胞代謝紊亂發(fā)生；支持器官、組織的結(jié)構(gòu)與功能，參與機(jī)體調(diào)節(jié)免疫，維持器官正常功能、預(yù)防器官功能障礙發(fā)生。在后期營(yíng)養(yǎng)支持的目的為加速組織的修復(fù)，促進(jìn)病人康復(fù)。營(yíng)養(yǎng)支持治療的必要性低蛋白血癥營(yíng)養(yǎng)支持低蛋白血癥原因病程較長(zhǎng)的危重病患者，多存在營(yíng)養(yǎng)不良，這是低蛋白血癥的主要原因。低蛋白血癥后果低蛋白血癥→膠體滲透壓下降→血容量不足→組織缺血水腫→MOF。血漿蛋白是體內(nèi)物質(zhì)（內(nèi)源、外源及藥物）轉(zhuǎn)運(yùn)的主要工具，因此，低蛋白血癥患者使許多藥物不能正常發(fā)揮作用。營(yíng)養(yǎng)支持治療的必要性白蛋白的代謝白蛋白在肝內(nèi)合成，降解于外周血管內(nèi)皮細(xì)胞。以往認(rèn)為白蛋白半衰期為17~20天。最近有人應(yīng)用I125標(biāo)記，在各種疾病中其半衰期有很大差異，一般為12.5天，降解速度取決于血液中的濃度。營(yíng)養(yǎng)支持治療的必要性營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致低蛋白血癥的重要原因，但無(wú)法用營(yíng)養(yǎng)不良解釋以下幾種現(xiàn)象：創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激時(shí)，血漿白蛋白水平迅速下降。高熱卡供應(yīng)不能防止低蛋白血癥的發(fā)生。輸注白蛋白后不能糾正低蛋白血癥。營(yíng)養(yǎng)支持治療的必要性上述現(xiàn)象的解釋白蛋白血管內(nèi)外重分布

應(yīng)激、感染時(shí)血管通透性增加，白蛋白從血管內(nèi)向血管外轉(zhuǎn)移明顯增加；抑制白蛋白基因形成

應(yīng)激、感染時(shí)白蛋白的基因表達(dá)迅速下降，說(shuō)明應(yīng)激后有抑制白蛋白基因形成。血漿蛋白合成下降

應(yīng)激、感染時(shí)細(xì)胞因子生成增加，肝細(xì)胞白蛋白mRNA表達(dá)下降，血漿蛋白合成下降。營(yíng)養(yǎng)支持治療的必要性輸注白蛋白對(duì)危重病人預(yù)后的影響一般認(rèn)為血漿白蛋白的水平與病人的預(yù)后有很大關(guān)系。血漿白蛋白水平在3.0-3.5g%時(shí)，死亡率升高15%。血漿白蛋白水平低于2.0g%時(shí)，死亡率幾乎達(dá)100%營(yíng)養(yǎng)支持治療的必要性輸注外源性白蛋白為什么不能改善危重病人的預(yù)后？全身性炎癥反應(yīng)旺盛階段，血管通透性增加，白蛋白從血管內(nèi)向血管外轉(zhuǎn)移增加，同時(shí)將大量的水帶到第三間隙。過(guò)去認(rèn)為白蛋白能從第三間隙向血管內(nèi)重吸收水的觀點(diǎn)可能是錯(cuò)誤的，這也是應(yīng)用白蛋白不能改善預(yù)后原因。營(yíng)養(yǎng)支持治療的必要性低白蛋白癥治療營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用白蛋白是不合適的，一是價(jià)格昂貴，二是容易引起肺水腫等并發(fā)癥。應(yīng)用人工合成的分子量較大的血漿代用品是可取的（如賀斯，血代等）。減少應(yīng)激、控制感染，保護(hù)腸粘膜屏障功能是治療低白蛋白癥重要的措施。在充足的營(yíng)養(yǎng)底物基礎(chǔ)上，盡早開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。適當(dāng)加用生長(zhǎng)激素，增加蛋白合成。（0.1~0.3u/kg/次。4u/支）營(yíng)養(yǎng)支持治療的途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃腸道不僅具有消化吸收功能，而且還具有免疫功能。近年來(lái)胃腸道在MOF發(fā)病中的作用，引起人們的重視。臨床上發(fā)現(xiàn)有些敗血癥的病人始終找不到明確的感染灶，血培養(yǎng)細(xì)菌陰性，甚至死后尸檢也找不到明確的感染灶，有人稱這種感染為“無(wú)菌性臨床敗血癥”（nonbacterialclinicalsepsis）。營(yíng)養(yǎng)支持治療的途徑無(wú)菌性臨床敗血癥的原因胃腸道可能是這類病人感染的來(lái)源。在感染創(chuàng)傷或長(zhǎng)期禁食后，腸粘膜萎縮、腸屏障功能減退，表現(xiàn)為腸粘膜水腫、潰瘍、出血、腸蠕動(dòng)減弱、腸麻痹。胃腸道的細(xì)菌及其它有害物質(zhì)可漏到腹膜腔，或經(jīng)門(mén)靜脈系統(tǒng)不斷的進(jìn)入到體循環(huán)，成為重要的感染源。此外由于胃腸道內(nèi)菌株改變，加上蠕動(dòng)反常，部分細(xì)菌可上行進(jìn)入到胃，并逆流進(jìn)入到呼吸道，成為肺感染的來(lái)源。故有人稱胃腸道是產(chǎn)生MOF的動(dòng)力。營(yíng)養(yǎng)支持治療的途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的口號(hào)Ifthegutworks，useit！只要胃腸道有功能，就要使用它！營(yíng)養(yǎng)支持治療的途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療花費(fèi)安全方便的途徑符合人體的生理提供安全、平衡的各大營(yíng)養(yǎng)素和微量無(wú)素。直接營(yíng)養(yǎng)胃腸道（腸粘膜70%的營(yíng)養(yǎng)來(lái)源于腸腔），維持消化系統(tǒng)的正常生理功能。有助于維持腸道的機(jī)械，生理，免疫屏障功能。防止細(xì)菌移位，減少感染發(fā)生率。營(yíng)養(yǎng)支持治療的途徑能夠增加靜脈血流，改善腸道循環(huán)，防止粘膜萎縮。有助于腸道細(xì)胞正常分泌IGA，并刺激胃酸及蛋白酶分泌，保證了腸道免疫及化學(xué)屏障作用。刺激消化液分泌，胃腸激素分泌，促進(jìn)膽囊收縮，促進(jìn)胃腸道運(yùn)動(dòng)，減少了腸道并發(fā)癥的發(fā)生。臨床并發(fā)癥更少

避免了腸外營(yíng)養(yǎng)容易引起的淤膽，肝臟損害，各種代謝紊亂，導(dǎo)致敗血癥。熱量與氮需要量的計(jì)算中度顱腦損傷每日尿素氮排出量10~15g，相當(dāng)于50~100g蛋白質(zhì)。重度顱腦損傷每日尿素氮排出量20~30g，相當(dāng)于150~200g蛋白質(zhì)。顱腦損傷時(shí)負(fù)氮平衡持續(xù)2~3周，尿素氮排出峰值在傷后10~14天。單純顱腦損傷昏迷病人能量消耗比預(yù)計(jì)值增加120%~250%，平均140%。熱量與氮需要量的計(jì)算顱腦損傷病人每天熱能需要總量（kj）=基礎(chǔ)能量消耗（BEE）×靜息代謝消耗百分比系數(shù)（%RME）Harris-Benedict公式計(jì)算BEE男性BEE=66.75+13.75W+5H-6.76A女性BEE=655.1+9.56W+1.85H-4.68AClifton營(yíng)養(yǎng)公式計(jì)算%RMEGCS≤7，RME=152-14GCS+0.4HR+7DSIGCS≥8，RME=90-3GCS+0.9HR營(yíng)養(yǎng)支持治療的具體方案1能全力（膳食纖維標(biāo)準(zhǔn)型）

用法管飼或口服、不能靜脈內(nèi)使用能量密度1Kcal/ml，正常滴速100~125ml/h一般病人每天4瓶（2000Kcal），高代謝病人可增至8瓶/天開(kāi)始劑量最好2瓶/天，滴速宜慢，2~3天內(nèi)增至正常量注意事項(xiàng)不適用于1歲以內(nèi)嬰兒和1~5歲小兒的單一營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持治療的具體方案1能全力的特點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)均衡，可作為唯一的營(yíng)養(yǎng)來(lái)源100%的優(yōu)質(zhì)酪蛋白來(lái)源，生物利用度高100%的植物蛋白，保證足夠的必需脂肪酸不含乳糖，避免乳糖不耐受引起的腹瀉含6種膳食纖維，維持、調(diào)節(jié)腸道功能，延遲葡萄糖在腸道的吸收，適用于糖尿病病人低滲透壓（250mOsm/L），預(yù)防高滲性腹瀉即用型液體制劑，無(wú)需配置，即開(kāi)即用營(yíng)養(yǎng)支持治療的具體方案2益力佳用法管飼或口服、不能靜脈內(nèi)使用能量密度1Kcal/ml一般病人每天8~9份（每份237ml），每次胃管內(nèi)滴注250~400ml，分5~8次滴入，每次20~30分鐘或使用腸內(nèi)喂飼泵在16~24小時(shí)內(nèi)以恒定灌注速度滴入。營(yíng)養(yǎng)支持治療的具體方案2益力佳的特點(diǎn)高纖維素、低糖的糖尿病專用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)品富含單不飽和脂肪酸（MUFA），改善血脂代謝，維護(hù)心血管健康含34種營(yíng)養(yǎng)素，可作為糖尿病病人的單獨(dú)營(yíng)養(yǎng)品低電解質(zhì)，適合有電解質(zhì)限制的病人等滲透壓（355mOsm/L），不會(huì)引起高滲性腹瀉即用型液體制劑，無(wú)需配置，即開(kāi)即用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥麻痹性或機(jī)械性腸梗阻消化道活動(dòng)性出血嚴(yán)重腹瀉休克極度吸收不良腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥與防治機(jī)械性并發(fā)癥鼻咽部和食道損傷喂養(yǎng)管阻塞感染性并發(fā)癥誤吸致吸入性肺炎半臥位、空腸內(nèi)輸注、胃動(dòng)力藥物等停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、清除氣管內(nèi)誤吸物、應(yīng)用抗生素腹膜炎固定好，一旦發(fā)生，立即停輸腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥與防治胃腸道并發(fā)癥腹瀉控制營(yíng)養(yǎng)液的溫度、滲透壓、輸入速度等胃排空延遲、腹賬應(yīng)用胃動(dòng)力藥惡心、嘔吐腸痙攣便秘腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥與防治代謝性并發(fā)