血液病輸血適應(yīng)證及課件

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院李法琦教授血液病輸血適應(yīng)證及

造血干細胞移植重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液病輸血適應(yīng)證及

造血干細胞移植1一、血液病輸血適應(yīng)證一、血液病輸血適應(yīng)證2輸血是一種用于臨床各科的治療方法，對改善患者病情，提高臨床療效和減少病人死亡有重大意義。輸血是一種用于臨床各科的治療方法，對改善患者病情，3

如各類貧血、血小板減少、血漿凝血因子缺乏(包括各類血友病等)、低轉(zhuǎn)鐵蛋白血癥、低免疫球蛋白血癥等。當(dāng)這些血液成分減少到一定的程法代償，進而影響臟器的功能乃至生命，即應(yīng)按“缺什么”、“補什么”的原則進行替代性輸血治療。1.替代治療1.替代治療4如輸注靜脈用人血免疫球蛋白提高體內(nèi)抗體滴度治療感染性疾病和通過封閉單核巨噬系統(tǒng)治療特發(fā)性血小板減少性紫癜、自身免疫性溶血性貧血等。2.免疫治療2.免疫治療5白血病患者經(jīng)同種異基因骨髓移植后，定期輸注一定量的供者外周血淋巴細胞，可發(fā)揮供者淋巴細胞抗宿主殘留白血病的作用。2.免疫治療白血病患者經(jīng)同種異基因骨髓移植后，定期輸注一定量的供6凡血液中某些成分(如M蛋白、膽紅素、尿素氮等)過多或出現(xiàn)異常成分(如溶血素、毒物等)，使內(nèi)環(huán)境紊亂，進而危及患者生命時均可采用“邊去除”、“邊輸注”的置換輸血治療，改善病情。同時還應(yīng)開展對因治療，以取得更好的療效。3.置換治療3.置換治療7廣義地講，造血干細胞移植受血者在完成預(yù)處理(放／化療)后所接受的造血干細胞(源于異體或自體骨髓、外周血等)移植。即是在特定條件下的“成分輸血”。4.移植治療4.移植治療8一、貧血輸血適應(yīng)證：嚴重貧血患者；老年或合并心肺功能不全的貧血患者；急性大量失血性貧血的患者。1.再障1）再障輸血的指征：血紅蛋白＜60g/L，輸濃縮紅細胞。

一、貧血輸血適應(yīng)證：92）再障輸血小板的指征：

①血小板＜20×109/L，同時伴有粘膜出血者應(yīng)輸注血小板；②血小板＞20×109/L，但有明顯的皮膚粘膜出血也應(yīng)輸注血小板；③不論血小板計數(shù)如何，當(dāng)有內(nèi)臟出血（如消化道大出血、腎出血，疑有顱內(nèi)出血、眼底廣泛出血）時，均應(yīng)輸注血小板。2）再障輸血小板的指征：102.溶血性貧血嚴重貧血，血紅蛋白＜60g/L：1）遺傳性球性細胞增多癥，輸濃縮紅細胞；2）G6PD缺乏，輸紅細胞；3）血紅蛋白病，輸濃縮紅細胞（應(yīng)去除白細胞和血小板）；4）自身免疫性溶血性貧血：①溫抗體型，輸洗滌紅細胞②冷抗體型，輸預(yù)熱的洗滌紅細胞5）陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿，輸洗滌3次的紅細胞。2.溶血性貧血11二、白細胞減少和粒細胞缺乏嚴重感染者，輸免疫球蛋白。三、MDS嚴重貧血和出血者，輸紅細胞和血小板。四、白血病1.急性者，嚴重貧血輸濃縮紅細胞；血小板過低出血輸單采血小板懸液（應(yīng)去除白細胞，且輸注前輻照）。2.慢淋反復(fù)感染者，輸免疫球蛋白。二、白細胞減少和粒細胞缺乏12五、原發(fā)性骨髓纖維化癥嚴重貧血者，輸紅細胞。六、出血性疾病1.輸新鮮血漿或新鮮冷凍血漿；2.輸血小板懸液、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物、冷沉淀物、因子Ⅷ等。七、特發(fā)性血小板減少性紫癜急癥者，輸單采血小板和免疫球蛋白。五、原發(fā)性骨髓纖維化癥13八、血栓性血小板減少性紫癜1.新鮮血漿或新鮮冷凍血漿置換;2.輸大劑量免疫球蛋白。九、血友病輸缺失的凝血因子：新鮮冷凍血漿、冷沉淀物、凝血酶原復(fù)合物、因子Ⅷ濃縮制劑、基因重組的純化因子Ⅷ。八、血栓性血小板減少性紫癜14十、維生素K缺乏癥輸冷沉淀物或新鮮冷凍血漿。十一、嚴重肝病出血輸新鮮冷凍血漿。十二、DIC輸新鮮冷凍血漿、血小板懸液、纖維蛋白原、因子Ⅷ、凝血酶原復(fù)合物。十、維生素K缺乏癥15二、造血干細胞移植

二、造血干細胞移植16

造血干細胞移植：在對患者進行全身照射、化療和免疫抑制預(yù)處理后，將正常健康供體或患者自體造血干細胞經(jīng)血管輸注給患者，使之重建正常的造血和免疫功能。（一）概述造血干細胞移植：在對患者進行全身照射、化療和免疫17

造血干細胞具有增殖分化為各系成熟血細胞和自我更新能力，維持終身持續(xù)造血。表達CD34+抗原。（一）概述（一）概述181.按造血干細胞取自正常健康供體或患者自體分：異體移植:包括異基因移植和同基因移植；自體移植

（二）分類（二）分類19

骨髓移植外周血干細胞移植臍血移植

2.按造血干細胞來源部位分：2.按造血干細胞來源部位分：20

有血緣移植無血緣移植3.按供受者有無血緣關(guān)系分：3.按供受者有無血緣關(guān)系分：21

全相合移植部分相合移植半相合移植4.按人白細胞抗原(HLA)配型相合程度分：4.按人白細胞抗原(HLA)配型相合程度分：22清髓性移植；非清髓性移植或稱小移植減輕預(yù)處理強度移植5.按預(yù)處理強度分：5.按預(yù)處理強度分：23（三）HLA配型和供體選擇

HLA配型是異體移植的基礎(chǔ)。I類和II類抗原與異體移植密切相關(guān)。I類抗原：HLA-A、B、C，III類抗原：HLA-DR、DQ、DP、DN、DO。臨床常檢測的抗原為A、B和DR。（三）HLA配型和供體選擇HLA配型是異體移植的基24

I類抗原可用血清學(xué)或基因分型法檢測，II類抗原用基因分型法檢測。無血緣關(guān)系間的配型，必須用高分辨分子生物學(xué)方法。HLA不合，移植物抗宿主病(GVHD)和宿主抗移植物反應(yīng)(HVGR)均增加。（三）HLA配型和供體選擇

I類抗原可用血清學(xué)或基因分型法檢測，II類抗原用基因分25同胞間HLA相合概率為25%，供體首選HLA相合同胞，其次選HLA相合無血緣關(guān)系供體，再次選親屬間的半相合供體。（三）HLA配型和供體選擇

同胞間HLA相合概率為25%，供體首選HLA相合同胞26如有HLA相合多個供者，則選擇年輕、男性、巨細胞病毒陰性和血型相合者。（三）HLA配型和供體選擇

如有HLA相合多個供者，則選擇年輕、男性、巨細胞病毒陰271.骨髓：直接采集骨髓，是常規(guī)成熟的技術(shù)。目標(biāo)值：有核細胞（單個核細胞）數(shù)(2-4)×108/kg。（四）造血干細胞的來源、采集和保存

1.骨髓：直接采集骨髓，是常規(guī)（四）造血干細胞的來源、采集和282.外周血：通常情況下，外周血中造血干細胞含量較低（0.1%-0.3%)，采用?；蛄渭毎碳ひ蜃樱ㄗ泽w移植時需化療+?；蛄渭毎碳ひ蜃樱⒐撬柚械脑煅杉毎麆訂T至外周血，在外周血白細胞升至5-10×109/L時，用血細胞分離機分離采集造血干細胞。（四）造血干細胞的來源、采集和保存

2.外周血：通常情況下，外周血中造血干細胞含量較低（0.1%29（四）造血干細胞的來源、采集和保存

2.外周血：

目標(biāo)值：有核細胞（單個核細胞）數(shù)(2-4)×108/kg，且CD34+＞2×106/kg。（四）造血干細胞的來源、采集和保存2.外周血：303.臍帶血：直接采集臍帶血，造血干細胞量有限，大體重兒童和成人應(yīng)用有一定難度。保存：加入冷凍保護劑，液氮保存。（四）造血干細胞的來源、采集和保存

3.臍帶血：直接采集臍帶血，造血干細胞量有限，大體重兒童和成311.目的：

1)清除基礎(chǔ)疾病2)抑制受體免疫功能以免排斥移植物3)為干細胞植入形成必要的“巢穴”（五）預(yù)處理及其方案

1.目的：（五）預(yù)處理及其方案322.分類（根據(jù)預(yù)處理是否含放療分）：1)含放療的預(yù)處理方案：全身照射（TBI）+化療2)不含放療的預(yù)處理方案：單純化療還可用免疫抑制劑。（五）預(yù)處理及其方案

2.分類（根據(jù)預(yù)處理是否含放療分）：（五）預(yù)處理及其方案33復(fù)溫后通過深靜脈通路迅速輸入患者體內(nèi)（六）移植方法復(fù)溫后通過深靜脈通路迅速輸入患者體內(nèi)（六）移植方法341.感染的防治2.胃腸外營養(yǎng)3.血制品輸注及生長因子應(yīng)用（七）移植后處理1.感染的防治（七）移植后處理35（八）并發(fā)癥（八）并發(fā)癥361.早期并發(fā)癥：

1）感染（1）易感因素：-預(yù)處理所致骨髓抑制-預(yù)處理所致胃腸與呼吸道黏膜損傷-中心靜脈插管等致皮膚、黏膜損傷-免疫抑制劑的應(yīng)用-GVHD發(fā)生進一步加重免疫功能損害1.早期并發(fā)癥：37細菌：造血干細胞移植早期、造血恢復(fù)前，極易出現(xiàn)細菌感染。（2）病原學(xué)細菌：造血干細胞移植早期、造血（2）病原學(xué)38-G陰性致病菌：多為綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌和大腸桿菌，胃腸道黏膜損傷為最常入侵部位。-G陽性致病菌：溶血性鏈球菌、表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌多見。插管的廣泛應(yīng)用增加了發(fā)病率。（2）病原學(xué)-G陰性致病菌：多為綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌和大腸桿菌，胃腸39真菌：常為造血干細胞移植致死感染原因。多為曲霉菌，主要侵犯肺，病死率高達90%，死亡原因為曲霉菌同時侵犯胸腔大血管，引起大出血。易感因素：粒細胞長期低下；長期大量應(yīng)用免疫抑制劑、細胞毒性藥；廣譜抗生素；巨細胞病毒感染；GVHD。（2）病原學(xué)真菌：常為造血干細胞移植致死感染原因。多為曲霉菌，主要侵犯肺40病毒：巨細胞病毒、單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、腺病毒等。間質(zhì)性肺炎中50%與巨細胞病毒感染有關(guān)。其他：結(jié)核桿菌、卡氏肺囊蟲、衣原體。（2）病原學(xué)病毒：巨細胞病毒、單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、腺病毒等41空氣凈化：采用高效過濾器，空氣中直徑在0.3毫米以上的微塵和99.9%細菌被清除。胃腸道消毒除菌：口服抗生素、抗真菌藥。（3）預(yù)防空氣凈化：采用高效過濾器，空氣（3）預(yù)防42-較低級抗生素，如SMZ長期應(yīng)用可減少肺孢子蟲病發(fā)生率；-抗真菌藥，如氟康唑、伊曲康唑，減少真菌感染；全身預(yù)防性用藥：全身預(yù)防性用藥：43-抗病毒藥，如無環(huán)鳥苷用于巨細胞病毒間質(zhì)性肺炎，治療非常困難，因此特別強調(diào)預(yù)防、早期診斷和早期治療，應(yīng)定期復(fù)查巨細胞病毒濃度。全身預(yù)防性用藥：-抗病毒藥，如無環(huán)鳥苷用于巨細胞病全身預(yù)防性用藥：44（1）病理生理：通常認為因細胞毒性或其代謝產(chǎn)物所致，肝靜脈內(nèi)皮下水腫，內(nèi)皮與基底膜分離，肝細胞壞死，炎性細胞浸潤。2）肝靜脈阻塞綜合征

（1）病理生理：通常認為因細胞毒性或其代謝產(chǎn)物所致，肝靜脈內(nèi)45（2）臨床表現(xiàn)：常發(fā)生于移植后3周內(nèi)，少有發(fā)生于1月后。-不明原因的體重增加＞5%；-黃疸：酶疸分離；-上腹疼痛、肝大；-腹水。2）肝靜脈阻塞綜合征

（2）臨床表現(xiàn)：常發(fā)生于移植后3周內(nèi)，少有發(fā)生于1月后。2）46（3）預(yù)防：小劑量肝素、PGE1、丹參。（4）治療：輕度不需治療，中至重度治療的目的是減少細胞外水鈉潴留，防止腎功能損害。-PGE1；-重組組織型纖溶酶激活物（rt-PA）。2）肝靜脈阻塞綜合征

（3）預(yù)防：小劑量肝素、PGE1、丹參。2）肝靜脈阻塞綜合征47異基因移植的主要合并癥和死亡原因，分為急性和慢性GVHD。3）移植物抗宿主病(GVHD)異基因移植的主要合并癥和死亡原因，分為急性和慢性GVH48（1）急性GVHD：常發(fā)生于造血干細胞移植后100天內(nèi)；慢性GVHD一般于100天后發(fā)病，但部分典型慢性GVHD也可從70-80天發(fā)病。3）移植物抗宿主病(GVHD)（1）急性GVHD：常發(fā)生于造血干細胞移植后100天內(nèi)；慢性49發(fā)生GVHD的三個要素：①移植物中含免疫活性細胞；②受體表達供體沒有的組織抗原；③受體處于免疫抑制狀態(tài)不能排斥移植物。3）移植物抗宿主病(GVHD)發(fā)生GVHD的三個要素：3）移植物抗宿主病(GVHD)50一般認為在HLA相合的造血干細胞移植，GVHD發(fā)病率為10%-50%，隨HLA不相合發(fā)病率遞增，并且程度加重。3）移植物抗宿主病(GVHD)一般認為在HLA相合的造血干細胞移植，GVHD發(fā)病率51急性GVHD臨床表現(xiàn)：典型的急性

GVHD多發(fā)生在移植后2-4周，主要表現(xiàn)為皮膚紅斑和斑丘疹、持續(xù)性厭食（或）腹瀉、肝功能異常。3）移植物抗宿主病(GVHD)急性GVHD臨床表現(xiàn)：典型的急性

GVHD多發(fā)生在52急性GVHD的預(yù)防：細致地檢測供受者的組織相容性；無菌環(huán)境及胃腸滅菌；免疫抑制劑應(yīng)用。

3）移植物抗宿主病(GVHD)急性GVHD的預(yù)防：細致地檢測供3）移植物抗宿主病(GV53急性GVHD的治療：I度（僅有皮膚病變）不需治療，II-IV度影響生存及預(yù)后，需迅速積極治療。-首選藥物：甲基強的松龍-其他免疫抑制劑。3）移植物抗宿主病(GVHD)急性GVHD的治療：I度（僅有皮膚病變）不需治療，II-IV54（2）慢性GVHD是異基因移植晚期最主要合并癥。在異基因移植后存活半年以上的病人中有30%-50%會出現(xiàn)。3）移植物抗宿主病(GVHD)（2）慢性GVHD3）移植物抗宿主病(GVHD)55它是一種全身性、累及多器官的綜合癥，中位發(fā)病時間為異基因移植后3-4個月。常合并感染，也為后期主要死亡原因。分局限性和廣泛性。3）移植物抗宿主病(GVHD)它是一種全身性、累及多器官的綜合癥，中位發(fā)病時間為異基因移植56臨床表現(xiàn)：局限性：局限的皮膚病變。-皮膚色素過度沉著、減退、紅斑、瘙癢、無汗、苔癬樣病變等。3）移植物抗宿主病(GVHD)臨床表現(xiàn)：3）移植物抗宿主病(GVHD)57廣泛性：

-皮膚廣泛受損；-口腔損害：主要表現(xiàn)為黏膜病變；-眼部病變：主要表現(xiàn)為角膜-結(jié)膜炎；-肝臟損害：主要表現(xiàn)為梗阻性黃疸。3）移植物抗宿主病(GVHD)廣泛性：3）移植物抗宿主病(GVHD)58預(yù)防及治療：預(yù)防：有效預(yù)防急性GVHD的發(fā)生和盡可能減輕急性GVHD的程度3）移植物抗宿主病(GVHD)預(yù)防及治療：3）移植物抗宿主病(GVHD)59治療：-除較輕的局限性表現(xiàn)可密切觀察外，一般應(yīng)盡早治療。-單獨使用強的松；-強的松和環(huán)孢素A交替使用；-反應(yīng)停、青霉胺等。3）移植物抗宿主病(GVHD)治療：3）移植物抗宿主病(GVHD)604）出血性膀胱炎：分早期和晚期早期：移植后30天以內(nèi)。多由藥物或其代謝產(chǎn)物損害膀胱黏膜所致，如環(huán)磷酰胺的代謝產(chǎn)物-丙烯醛。另外，全身照射、馬利蘭也可引起。預(yù)防與治療：水化、堿化尿液、利尿和美司鈉（美安）。4）出血性膀胱炎：分早期和晚期61晚期：移植30天后。多與GVHD或病毒感染有關(guān)。與GVHD相關(guān)，治療GVHD；與病毒感染相關(guān)，抗病毒治療。4）出血性膀胱炎：晚期：移植30天后。多與GVHD或病毒感染有關(guān)。與GVHD相622.晚期并發(fā)癥：白內(nèi)障；白質(zhì)腦?。焕^發(fā)腫瘤；內(nèi)分泌紊亂。4）出血性膀胱炎：2.晚期并發(fā)癥：白內(nèi)障；白質(zhì)腦??；繼發(fā)腫瘤；內(nèi)分泌紊亂。4）631.非惡性疾病

1）重型再障（SAA）：對年齡＜40歲的患者，如有HLA相合的同胞供者，首選造血干細胞移植；2）重型海洋性貧血：異體移植；

（九）主要適應(yīng)證

1.非惡性疾病（九）主要適應(yīng)證643）自身免疫性疾?。鹤泽w或異體移植；4）其他疾病如先天性淋巴造血系統(tǒng)疾病和酶缺乏所致代謝性疾?。鹤泽w或異體移植。（九）主要適應(yīng)證

3）自身免疫性疾?。鹤泽w或異體移植；（九）主要適應(yīng)證652.惡性疾病

1）造血系統(tǒng)惡性疾病：-慢粒白血?。–ML）、骨髓增生異常綜合征（MDS）、慢淋白血?。–LL）：多采用異體移植；

（九）主要適應(yīng)證

2.惡性疾病（九）主要適應(yīng)證66-急粒白血?。ˋML）、急淋白血?。ˋLL）：自體或異體移植；-淋巴瘤、骨髓瘤：多采用自體移植，也可進行異體移植。（九）主要適應(yīng)證

（九）主要適應(yīng)證672）實體瘤：神經(jīng)母細胞瘤、乳腺癌、睪丸癌、卵巢癌、小細胞肺癌和兒童肉瘤等，對放療、化療敏感者也可考慮做自體造血干細胞移植。（九）主要適應(yīng)證

2）實體瘤：神經(jīng)母細胞瘤、乳腺癌、睪丸癌、卵巢癌、小細胞肺癌68謝謝！謝謝！69重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院李法琦教授血液病輸血適應(yīng)證及

造血干細胞移植重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液病輸血適應(yīng)證及

造血干細胞移植70一、血液病輸血適應(yīng)證一、血液病輸血適應(yīng)證71輸血是一種用于臨床各科的治療方法，對改善患者病情，提高臨床療效和減少病人死亡有重大意義。輸血是一種用于臨床各科的治療方法，對改善患者病情，72

如各類貧血、血小板減少、血漿凝血因子缺乏(包括各類血友病等)、低轉(zhuǎn)鐵蛋白血癥、低免疫球蛋白血癥等。當(dāng)這些血液成分減少到一定的程法代償，進而影響臟器的功能乃至生命，即應(yīng)按“缺什么”、“補什么”的原則進行替代性輸血治療。1.替代治療1.替代治療73如輸注靜脈用人血免疫球蛋白提高體內(nèi)抗體滴度治療感染性疾病和通過封閉單核巨噬系統(tǒng)治療特發(fā)性血小板減少性紫癜、自身免疫性溶血性貧血等。2.免疫治療2.免疫治療74白血病患者經(jīng)同種異基因骨髓移植后，定期輸注一定量的供者外周血淋巴細胞，可發(fā)揮供者淋巴細胞抗宿主殘留白血病的作用。2.免疫治療白血病患者經(jīng)同種異基因骨髓移植后，定期輸注一定量的供75凡血液中某些成分(如M蛋白、膽紅素、尿素氮等)過多或出現(xiàn)異常成分(如溶血素、毒物等)，使內(nèi)環(huán)境紊亂，進而危及患者生命時均可采用“邊去除”、“邊輸注”的置換輸血治療，改善病情。同時還應(yīng)開展對因治療，以取得更好的療效。3.置換治療3.置換治療76廣義地講，造血干細胞移植受血者在完成預(yù)處理(放／化療)后所接受的造血干細胞(源于異體或自體骨髓、外周血等)移植。即是在特定條件下的“成分輸血”。4.移植治療4.移植治療77一、貧血輸血適應(yīng)證：嚴重貧血患者；老年或合并心肺功能不全的貧血患者；急性大量失血性貧血的患者。1.再障1）再障輸血的指征：血紅蛋白＜60g/L，輸濃縮紅細胞。

一、貧血輸血適應(yīng)證：782）再障輸血小板的指征：

①血小板＜20×109/L，同時伴有粘膜出血者應(yīng)輸注血小板；②血小板＞20×109/L，但有明顯的皮膚粘膜出血也應(yīng)輸注血小板；③不論血小板計數(shù)如何，當(dāng)有內(nèi)臟出血（如消化道大出血、腎出血，疑有顱內(nèi)出血、眼底廣泛出血）時，均應(yīng)輸注血小板。2）再障輸血小板的指征：792.溶血性貧血嚴重貧血，血紅蛋白＜60g/L：1）遺傳性球性細胞增多癥，輸濃縮紅細胞；2）G6PD缺乏，輸紅細胞；3）血紅蛋白病，輸濃縮紅細胞（應(yīng)去除白細胞和血小板）；4）自身免疫性溶血性貧血：①溫抗體型，輸洗滌紅細胞②冷抗體型，輸預(yù)熱的洗滌紅細胞5）陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿，輸洗滌3次的紅細胞。2.溶血性貧血80二、白細胞減少和粒細胞缺乏嚴重感染者，輸免疫球蛋白。三、MDS嚴重貧血和出血者，輸紅細胞和血小板。四、白血病1.急性者，嚴重貧血輸濃縮紅細胞；血小板過低出血輸單采血小板懸液（應(yīng)去除白細胞，且輸注前輻照）。2.慢淋反復(fù)感染者，輸免疫球蛋白。二、白細胞減少和粒細胞缺乏81五、原發(fā)性骨髓纖維化癥嚴重貧血者，輸紅細胞。六、出血性疾病1.輸新鮮血漿或新鮮冷凍血漿；2.輸血小板懸液、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物、冷沉淀物、因子Ⅷ等。七、特發(fā)性血小板減少性紫癜急癥者，輸單采血小板和免疫球蛋白。五、原發(fā)性骨髓纖維化癥82八、血栓性血小板減少性紫癜1.新鮮血漿或新鮮冷凍血漿置換;2.輸大劑量免疫球蛋白。九、血友病輸缺失的凝血因子：新鮮冷凍血漿、冷沉淀物、凝血酶原復(fù)合物、因子Ⅷ濃縮制劑、基因重組的純化因子Ⅷ。八、血栓性血小板減少性紫癜83十、維生素K缺乏癥輸冷沉淀物或新鮮冷凍血漿。十一、嚴重肝病出血輸新鮮冷凍血漿。十二、DIC輸新鮮冷凍血漿、血小板懸液、纖維蛋白原、因子Ⅷ、凝血酶原復(fù)合物。十、維生素K缺乏癥84二、造血干細胞移植

二、造血干細胞移植85

造血干細胞移植：在對患者進行全身照射、化療和免疫抑制預(yù)處理后，將正常健康供體或患者自體造血干細胞經(jīng)血管輸注給患者，使之重建正常的造血和免疫功能。（一）概述造血干細胞移植：在對患者進行全身照射、化療和免疫86

造血干細胞具有增殖分化為各系成熟血細胞和自我更新能力，維持終身持續(xù)造血。表達CD34+抗原。（一）概述（一）概述871.按造血干細胞取自正常健康供體或患者自體分：異體移植:包括異基因移植和同基因移植；自體移植

（二）分類（二）分類88

骨髓移植外周血干細胞移植臍血移植

2.按造血干細胞來源部位分：2.按造血干細胞來源部位分：89

有血緣移植無血緣移植3.按供受者有無血緣關(guān)系分：3.按供受者有無血緣關(guān)系分：90

全相合移植部分相合移植半相合移植4.按人白細胞抗原(HLA)配型相合程度分：4.按人白細胞抗原(HLA)配型相合程度分：91清髓性移植；非清髓性移植或稱小移植減輕預(yù)處理強度移植5.按預(yù)處理強度分：5.按預(yù)處理強度分：92（三）HLA配型和供體選擇

HLA配型是異體移植的基礎(chǔ)。I類和II類抗原與異體移植密切相關(guān)。I類抗原：HLA-A、B、C，III類抗原：HLA-DR、DQ、DP、DN、DO。臨床常檢測的抗原為A、B和DR。（三）HLA配型和供體選擇HLA配型是異體移植的基93

I類抗原可用血清學(xué)或基因分型法檢測，II類抗原用基因分型法檢測。無血緣關(guān)系間的配型，必須用高分辨分子生物學(xué)方法。HLA不合，移植物抗宿主病(GVHD)和宿主抗移植物反應(yīng)(HVGR)均增加。（三）HLA配型和供體選擇

I類抗原可用血清學(xué)或基因分型法檢測，II類抗原用基因分94同胞間HLA相合概率為25%，供體首選HLA相合同胞，其次選HLA相合無血緣關(guān)系供體，再次選親屬間的半相合供體。（三）HLA配型和供體選擇

同胞間HLA相合概率為25%，供體首選HLA相合同胞95如有HLA相合多個供者，則選擇年輕、男性、巨細胞病毒陰性和血型相合者。（三）HLA配型和供體選擇

如有HLA相合多個供者，則選擇年輕、男性、巨細胞病毒陰961.骨髓：直接采集骨髓，是常規(guī)成熟的技術(shù)。目標(biāo)值：有核細胞（單個核細胞）數(shù)(2-4)×108/kg。（四）造血干細胞的來源、采集和保存

1.骨髓：直接采集骨髓，是常規(guī)（四）造血干細胞的來源、采集和972.外周血：通常情況下，外周血中造血干細胞含量較低（0.1%-0.3%)，采用?；蛄渭毎碳ひ蜃樱ㄗ泽w移植時需化療+粒或粒單細胞刺激因子）將骨髓中的造血干細胞動員至外周血，在外周血白細胞升至5-10×109/L時，用血細胞分離機分離采集造血干細胞。（四）造血干細胞的來源、采集和保存

2.外周血：通常情況下，外周血中造血干細胞含量較低（0.1%98（四）造血干細胞的來源、采集和保存

2.外周血：

目標(biāo)值：有核細胞（單個核細胞）數(shù)(2-4)×108/kg，且CD34+＞2×106/kg。（四）造血干細胞的來源、采集和保存2.外周血：993.臍帶血：直接采集臍帶血，造血干細胞量有限，大體重兒童和成人應(yīng)用有一定難度。保存：加入冷凍保護劑，液氮保存。（四）造血干細胞的來源、采集和保存

3.臍帶血：直接采集臍帶血，造血干細胞量有限，大體重兒童和成1001.目的：

1)清除基礎(chǔ)疾病2)抑制受體免疫功能以免排斥移植物3)為干細胞植入形成必要的“巢穴”（五）預(yù)處理及其方案

1.目的：（五）預(yù)處理及其方案1012.分類（根據(jù)預(yù)處理是否含放療分）：1)含放療的預(yù)處理方案：全身照射（TBI）+化療2)不含放療的預(yù)處理方案：單純化療還可用免疫抑制劑。（五）預(yù)處理及其方案

2.分類（根據(jù)預(yù)處理是否含放療分）：（五）預(yù)處理及其方案102復(fù)溫后通過深靜脈通路迅速輸入患者體內(nèi)（六）移植方法復(fù)溫后通過深靜脈通路迅速輸入患者體內(nèi)（六）移植方法1031.感染的防治2.胃腸外營養(yǎng)3.血制品輸注及生長因子應(yīng)用（七）移植后處理1.感染的防治（七）移植后處理104（八）并發(fā)癥（八）并發(fā)癥1051.早期并發(fā)癥：

1）感染（1）易感因素：-預(yù)處理所致骨髓抑制-預(yù)處理所致胃腸與呼吸道黏膜損傷-中心靜脈插管等致皮膚、黏膜損傷-免疫抑制劑的應(yīng)用-GVHD發(fā)生進一步加重免疫功能損害1.早期并發(fā)癥：106細菌：造血干細胞移植早期、造血恢復(fù)前，極易出現(xiàn)細菌感染。（2）病原學(xué)細菌：造血干細胞移植早期、造血（2）病原學(xué)107-G陰性致病菌：多為綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌和大腸桿菌，胃腸道黏膜損傷為最常入侵部位。-G陽性致病菌：溶血性鏈球菌、表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌多見。插管的廣泛應(yīng)用增加了發(fā)病率。（2）病原學(xué)-G陰性致病菌：多為綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌和大腸桿菌，胃腸108真菌：常為造血干細胞移植致死感染原因。多為曲霉菌，主要侵犯肺，病死率高達90%，死亡原因為曲霉菌同時侵犯胸腔大血管，引起大出血。易感因素：粒細胞長期低下；長期大量應(yīng)用免疫抑制劑、細胞毒性藥；廣譜抗生素；巨細胞病毒感染；GVHD。（2）病原學(xué)真菌：常為造血干細胞移植致死感染原因。多為曲霉菌，主要侵犯肺109病毒：巨細胞病毒、單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、腺病毒等。間質(zhì)性肺炎中50%與巨細胞病毒感染有關(guān)。其他：結(jié)核桿菌、卡氏肺囊蟲、衣原體。（2）病原學(xué)病毒：巨細胞病毒、單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、腺病毒等110空氣凈化：采用高效過濾器，空氣中直徑在0.3毫米以上的微塵和99.9%細菌被清除。胃腸道消毒除菌：口服抗生素、抗真菌藥。（3）預(yù)防空氣凈化：采用高效過濾器，空氣（3）預(yù)防111-較低級抗生素，如SMZ長期應(yīng)用可減少肺孢子蟲病發(fā)生率；-抗真菌藥，如氟康唑、伊曲康唑，減少真菌感染；全身預(yù)防性用藥：全身預(yù)防性用藥：112-抗病毒藥，如無環(huán)鳥苷用于巨細胞病毒間質(zhì)性肺炎，治療非常困難，因此特別強調(diào)預(yù)防、早期診斷和早期治療，應(yīng)定期復(fù)查巨細胞病毒濃度。全身預(yù)防性用藥：-抗病毒藥，如無環(huán)鳥苷用于巨細胞病全身預(yù)防性用藥：113（1）病理生理：通常認為因細胞毒性或其代謝產(chǎn)物所致，肝靜脈內(nèi)皮下水腫，內(nèi)皮與基底膜分離，肝細胞壞死，炎性細胞浸潤。2）肝靜脈阻塞綜合征

（1）病理生理：通常認為因細胞毒性或其代謝產(chǎn)物所致，肝靜脈內(nèi)114（2）臨床表現(xiàn)：常發(fā)生于移植后3周內(nèi)，少有發(fā)生于1月后。-不明原因的體重增加＞5%；-黃疸：酶疸分離；-上腹疼痛、肝大；-腹水。2）肝靜脈阻塞綜合征

（2）臨床表現(xiàn)：常發(fā)生于移植后3周內(nèi)，少有發(fā)生于1月后。2）115（3）預(yù)防：小劑量肝素、PGE1、丹參。（4）治療：輕度不需治療，中至重度治療的目的是減少細胞外水鈉潴留，防止腎功能損害。-PGE1；-重組組織型纖溶酶激活物（rt-PA）。2）肝靜脈阻塞綜合征

（3）預(yù)防：小劑量肝素、PGE1、丹參。2）肝靜脈阻塞綜合征116異基因移植的主要合并癥和死亡原因，分為急性和慢性GVHD。3）移植物抗宿主病(GVHD)異基因移植的主要合并癥和死亡原因，分為急性和慢性GVH117（1）急性GVHD：常發(fā)生于造血干細胞移植后100天內(nèi)；慢性GVHD一般于100天后發(fā)病，但部分典型慢性GVHD也可從70-80天發(fā)病。3）移植物抗宿主病(GVHD)（1）急性GVHD：常發(fā)生于造血干細胞移植后100天內(nèi)；慢性118發(fā)生GVHD的三個要素：①移植物中含免疫活性細胞；②受體表達供體沒有的組織抗原；③受體處于免疫抑制狀態(tài)不能排斥移植物。3）移植物抗宿主病(GVHD)發(fā)生GVHD的三個要素：3）移植物抗宿主病(GVHD)119一般認為在HLA相合的造血干細胞移植，GVHD發(fā)病率為10%-50%，隨HLA不相合發(fā)病率遞增，并且程度加重。3）移植物抗宿主病(GVHD)一般認為在HLA相合的造血干細胞移植，GVHD發(fā)病率120急性GVHD臨床表現(xiàn)：典型的急性

GVHD多發(fā)生在移植后2-4周，主要表現(xiàn)為皮膚紅斑和斑丘疹、持續(xù)性厭食（或）腹瀉、肝功能異常。3）移植物抗宿主病(GVHD)急性GVHD臨床表現(xiàn)：典型的急性

GVHD多發(fā)生在121急性GVHD的預(yù)防：細致地檢測供受者的組織相容性；無菌環(huán)境及胃腸滅菌；免疫抑制劑應(yīng)用。

3）移植物抗宿主病(GVHD)急性GVHD的預(yù)防：細致地檢測供3）移植物抗宿主病(GV122急性GVHD的治療：I度（僅有皮膚病變）不需治療，II-IV度影響生存及預(yù)后，需迅速積極治療。-首選藥物：甲基強的松龍-其他免疫抑制劑。3）移植物抗宿主病(GVHD)急性GVHD的治療：I度（僅有皮膚病變）不需治療，II-IV123（2）慢性GVHD是異基因移植晚期最主要合并癥。在異基因移植后存活半年以上的病人中有30%-50%會出現(xiàn)。3）移植物抗宿主病(G