胸腔閉式引流及護(hù)理課件

胸腔閉式引流術(shù)及護(hù)理1胸腔閉式引流術(shù)及護(hù)理1歷史回顧GotthardBulau（1836－1900）德國(guó)漢堡人，胸腔閉式引流的創(chuàng)始人?！拔沂冀K相信虹吸引流的主要優(yōu)點(diǎn)是降低了胸膜腔內(nèi)的壓力，從而使肺能復(fù)張?！?/p>

2歷史回顧GotthardBulau（1836－1900）胸膜腔有關(guān)知識(shí)胸膜腔是由臟層胸膜與壁層胸膜之間形成的密閉腔隙。胸腔內(nèi)呈負(fù)壓，有助于肺組織膨脹、維持肺的通氣和換氣功能；增加上下腔靜脈的回心血量。在平靜呼吸時(shí)，肺的彈性回縮力和胸壁的推力相反，因此造成胸腔內(nèi)負(fù)壓，使得兩層胸膜緊貼在一起并使肺膨脹。3胸膜腔有關(guān)知識(shí)胸膜腔是由臟層胸膜與壁層胸膜之間形成的密閉腔隙胸膜腔獨(dú)特的生理特征負(fù)壓，是胸膜腔獨(dú)特的生理特征正常平靜呼吸時(shí)吸氣壓力為-0.8～-1.0kpa(-8～-10cmH2O）呼氣時(shí)-0.3～0.5kpa(-3～-5cmH2O)深呼吸時(shí)為-6kpa(-60cmH2O)～3kpa(+30cmH2O）胸膜腔負(fù)壓是維持肺氣體交換的重要條件4胸膜腔獨(dú)特的生理特征負(fù)壓，是胸膜腔獨(dú)特的生理特征4

氣體進(jìn)入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)，稱為氣胸(pneumothorax)正常胸腔內(nèi)沒有氣體，胸腔內(nèi)出現(xiàn)氣體僅在三種情況下發(fā)生：⑴肺泡和胸腔之間形成破口⑵胸壁創(chuàng)傷產(chǎn)生與胸腔的交通⑶胸腔內(nèi)有產(chǎn)氣的微生物5氣體進(jìn)入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)，稱為氣胸(pne氣胸分類1.閉合性氣胸2.開放性氣胸3.張力性氣胸6氣胸分類1.閉合性氣胸6胸腔閉式引流的目的排除胸內(nèi)積液積氣，調(diào)整胸內(nèi)負(fù)壓，維持縱隔正常位置，促使術(shù)后肺膨脹。根據(jù)引流物的顏色、量，可以及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，以便及時(shí)處理。發(fā)現(xiàn)胸膜腔內(nèi)活動(dòng)性出血，支氣管殘端瘺等。搶救某些胸部外傷時(shí)應(yīng)用。（急性張力性氣胸、肺大泡破裂、自發(fā)性氣胸或血胸）7胸腔閉式引流的目的排除胸內(nèi)積液積氣，調(diào)整胸內(nèi)負(fù)壓，維持縱隔正胸腔閉式引流的適應(yīng)癥自發(fā)性氣胸，肺壓縮大于50%者外傷性血、氣胸大量胸腔積液或持續(xù)胸腔積液，需徹底引流，便于診斷和治療者膿胸早期徹底引流，有利于炎癥消散和促進(jìn)肺復(fù)張開胸術(shù)后引流8胸腔閉式引流的適應(yīng)癥自發(fā)性氣胸，肺壓縮大于50%者8胸腔閉式引流的禁忌癥結(jié)核性膿胸肺和整個(gè)半側(cè)胸壁粘連絕對(duì)禁忌癥；肝性胸水是閉式引流的相對(duì)禁忌癥，因?yàn)槌掷m(xù)引流可導(dǎo)致大量蛋白質(zhì)和電解質(zhì)丟失，最終引起患者死亡；9胸腔閉式引流的禁忌癥結(jié)核性膿胸9引流的原理當(dāng)胸膜腔內(nèi)因積液或積氣形成高壓時(shí),胸膜腔內(nèi)的液體或氣體可排至引流瓶?jī)?nèi)。當(dāng)胸膜腔內(nèi)恢復(fù)負(fù)壓時(shí)，水封瓶?jī)?nèi)的液體被吸至引流管下端形成負(fù)壓水柱,阻止空氣進(jìn)入胸膜腔。10引流的原理當(dāng)胸膜腔內(nèi)因積液或積氣形成高壓時(shí),胸膜腔內(nèi)的液體或胸腔引流系統(tǒng)被動(dòng)引流裝置商用單向活瓣（Heimlich活瓣）自制緊急單向活瓣水封瓶裝置單瓶雙瓶

三瓶主動(dòng)引流裝置（干式吸引裝置）平衡引流系統(tǒng)（全肺切除后殘腔引流）胸腹分流（惡性、頑固性胸腔積液、乳糜胸）11胸腔引流系統(tǒng)被動(dòng)引流裝置11單瓶三瓶雙瓶12單瓶三瓶雙瓶12水封瓶一個(gè)無(wú)菌引流瓶，內(nèi)裝無(wú)菌蒸餾水或無(wú)菌生理鹽水；瓶口用帶兩個(gè)圓孔的橡皮塞封柱；長(zhǎng)、短兩根玻璃管分別插入圓孔；長(zhǎng)管應(yīng)在水面下3-4cm，且保持直立，另一端與病人的胸腔引流管相連，短管作為空氣通路。13水封瓶一個(gè)無(wú)菌引流瓶，內(nèi)裝無(wú)菌蒸餾水或無(wú)菌生理鹽胸腔閉式引流管大小目前常用的引流管是透明的硅膠管，有多個(gè)側(cè)孔，管體上有一條不透射線的標(biāo)志線，外徑6F（兒科）－40F不等常規(guī)選擇28至32F的引流管。這同樣適用于引流物為血液或膿液時(shí)。小號(hào)的引流管相對(duì)會(huì)令病人舒服些。現(xiàn)在，大部分內(nèi)科醫(yī)生主張?jiān)跉庑貢r(shí)用10至14F引流管。14胸腔閉式引流管大小目前常用的引流管是透明的硅膠管，有多放置胸腔引流管的安全區(qū)域

英國(guó)胸科協(xié)會(huì)指導(dǎo)原則推薦通過(guò)完整閉合的胸腔放置胸腔引流管的安全三角形區(qū)域?yàn)椋罕抽熂∏熬?，胸大肌?cè)緣，及沿同側(cè)乳頭解剖位置的水平線。

最常用的位置為該三角區(qū)內(nèi)的腋中線。從該位置越往前，則增加穿過(guò)女性病人乳腺組織的危險(xiǎn)性，胳膊活動(dòng)時(shí)越容易覺得不舒適。從該位置越靠后，病人越覺得不舒適，且易在仰臥位時(shí)使引流管打折。15放置胸腔引流管的安全區(qū)域英國(guó)胸科協(xié)會(huì)指導(dǎo)原則推薦通過(guò)胸腔引流管常規(guī)放置位置引流氣體一般選在鎖骨中線第2肋間或腋中線第3肋間插管引流液體選在腋中線和腋后線之間的第6—8肋間插管通常易犯的錯(cuò)誤是位置太低，這樣易損傷膈肌，進(jìn)入腹腔，傷及肝脾。低位胸腔引流可以在放射科醫(yī)生協(xié)助下，利用影像引導(dǎo)放置。如盲置，勿用低位。16胸腔引流管常規(guī)放置位置引流氣體一般選在鎖骨中線第2肋間或腋中胸膜腔閉式引流管的安置17胸膜腔閉式引流管的安置17

胸腔閉式引流操作過(guò)程應(yīng)首先閱胸部X線片（正、側(cè)位片），并結(jié)合胸部查體，明確病變部位。如為引流液體時(shí)，應(yīng)選擇腋中線與腋后線之間的第7、8肋間處作切口；如為引流氣體時(shí)，則在鎖骨中線第2肋間處作切口。病人應(yīng)取半臥位或側(cè)臥位。常規(guī)碘伏、酒精消毒后，鋪無(wú)菌孔巾。18胸腔閉式引流操作過(guò)程應(yīng)首先閱胸部X線片（正、側(cè)位片），并結(jié)確定好的部位，先用2%的利多卡因作局部浸潤(rùn)麻醉，直達(dá)胸膜。在肋骨上緣作一長(zhǎng)約1～2cm的切口，然后用止血鉗沿切口與胸壁垂直方向分開胸壁肌肉直達(dá)胸腔內(nèi)。此時(shí)可有氣體或液體從胸腔內(nèi)溢出，立即用另一止血鉗鉗夾一根開有側(cè)孔的、內(nèi)徑較粗的膠管，經(jīng)胸壁肋間切口處插入胸腔內(nèi)4～5cm，確定插入胸腔內(nèi)的深度合適后，將引流管胸腔外部分與連接水封瓶的另一膠管連接，同時(shí)縫合切口管一側(cè)的皮膚切口，并將縫線與引流膠管固定，外覆以無(wú)菌紗布，膠布固定。19確定好的部位，先用2%的利多卡因作局部浸潤(rùn)麻醉，直達(dá)胸膜。1胸腔閉式引流管的植入

局部浸潤(rùn)麻醉壁層胸膜后，進(jìn)針少許，再行胸膜腔穿刺抽吸確診。沿肋間做2～3CM的切口，依次切開皮膚及皮下組織20胸腔閉式引流管的植入局部浸潤(rùn)麻醉壁層胸膜后，進(jìn)針少許胸腔閉式引流管的植入

用2把彎止血鉗交替鈍性分離胸壁肌層達(dá)肋骨上緣，于肋間穿破壁層胸膜進(jìn)入胸膜腔，此時(shí)可有突破感，同時(shí)切口有液體或氣體溢出。21胸腔閉式引流管的植入用2把彎止血鉗交替鈍性分離胸壁肌層達(dá)胸腔閉式引流管的植入立即將引流管順止血鉗進(jìn)入胸膜腔;

側(cè)孔位于胸腔2～3CM.22胸腔閉式引流管的植入立即將引流管順止血鉗進(jìn)入胸膜胸腔閉式引流管的植入

切口間斷縫合1～2針，并結(jié)扎固定引流管;引流管結(jié)于水封瓶，各接口處必須嚴(yán)密，以防漏氣;23胸腔閉式引流管的植入切口間斷縫合1～2針，并結(jié)扎固定

套管針穿刺置管24套管針穿刺置管24胸腔閉式引流管拔管如水封瓶?jī)?nèi)無(wú)氣體溢出，或每日引流液體量少于50ml，經(jīng)查體如x線檢查證明肺確已膨脹良好時(shí)，可拔出引流管。拔管時(shí)，先揭開切口處無(wú)菌紗布，消毒切口處皮膚、剪掉固定膠管的縫線，讓病人深吸一口氣屏住，拔出引流管并立即用凡士林紗布和無(wú)菌紗布封蓋好傷口，然后用膠布固定。皮膚縫線常規(guī)術(shù)后7天拆除即可。25胸腔閉式引流管拔管如水封瓶?jī)?nèi)無(wú)氣體溢出，或每日引流液體量少于胸腔閉式引流術(shù)注意事項(xiàng)麻醉要充分、操作要輕柔、避免刺激性過(guò)強(qiáng)、注意不要損傷肋間血管神經(jīng)。胸膜切開不宜過(guò)大。安放引流管時(shí)要將末端鉗閉，待管周密封，接通水封瓶后方可開放。排氣放液不要過(guò)快，防止引起縱膈擺動(dòng)。安管之后病人取半臥位，以利引流。要經(jīng)常鼓勵(lì)病人咳嗽及深呼吸以促進(jìn)肺早日復(fù)張。每天觀察記錄每小時(shí)或者24小時(shí)引流液量，引流液性質(zhì)及其變化。26胸腔閉式引流術(shù)注意事項(xiàng)麻醉要充分、操作要輕柔、避免刺激性過(guò)強(qiáng)要經(jīng)常注意引流瓶?jī)?nèi)有無(wú)氣泡溢出，引流管內(nèi)水柱有否波動(dòng)，水柱有波動(dòng)并隨呼吸上下移動(dòng)，說(shuō)明引流管通暢。術(shù)后要經(jīng)常擠壓引流管以保持管腔通暢，防止堵塞、扭曲、受壓、脫出、漏氣。引流管胸內(nèi)、胸壁、胸外均不可形成銳角。引流瓶應(yīng)低于病人至少50cm，若需要搬動(dòng)、抬高、更換引流瓶時(shí)，必須鉗閉引流管之后再行操作。引流管浸入水下不得過(guò)深或過(guò)淺，一般以3-4cm為宜。27要經(jīng)常注意引流瓶?jī)?nèi)有無(wú)氣泡溢出，引流管內(nèi)水柱有否波動(dòng)，水柱有胸腔閉式引流并發(fā)癥引流管位置不當(dāng)出血（肋間動(dòng)脈；上下腔靜脈及心臟）皮下氣腫膿胸復(fù)張性水腫肋間神經(jīng)痛和引流管口肺疝各種罕見并發(fā)癥（Horner綜合征；膈肌麻痹；壞死性筋膜炎；乳糜胸；主動(dòng)脈壓迫）28胸腔閉式引流并發(fā)癥引流管位置不當(dāng)28胸腔閉式引流的進(jìn)展在傳統(tǒng)胸腔團(tuán)式引流的基礎(chǔ)上國(guó)內(nèi)外同仁在胸腔閉式引流管材、操作方法、引流部位及護(hù)理等方面做了大量的研究。29胸腔閉式引流的進(jìn)展在傳統(tǒng)胸腔團(tuán)式引流的基礎(chǔ)上國(guó)內(nèi)外同仁在胸腔胸腔閉式引流管材料的改進(jìn)中心靜脈導(dǎo)管優(yōu)點(diǎn)：管徑細(xì)，置管無(wú)須手術(shù)切開，組織創(chuàng)傷輕微。中心靜脈導(dǎo)管頭部柔軟，圓滑整齊，組織相容性好，對(duì)局部刺激小，且形成密閉系統(tǒng)，長(zhǎng)期使用，不易引起感染。此管柔軟有彈性，不易壓癟，患者感舒適，改變體位不引起疼痛，不影響引流效果?？煽刂埔魉俣?，調(diào)節(jié)引流量，避免復(fù)張性肺水腫。用創(chuàng)口貼或敷料固定，挾帶方便，不易脫出，不引起瘙癢。皮下氣腫是胸腔閉式引流的常見并發(fā)癥，但此引流管無(wú)側(cè)孔，不易引起皮下氣腫，有利于患者自我護(hù)理。缺點(diǎn)：管徑細(xì)，粘稠的分泌

物易阻塞導(dǎo)管造成引流失敗。30胸腔閉式引流管材料的改進(jìn)中心靜脈導(dǎo)管302操作方法和引流部位的改良2．1Selinger's改良法穿刺穿刺針進(jìn)入胸膜腔抽取少量液體后，從針孔后端的小孔進(jìn)入導(dǎo)絲。拔出穿刺針，順導(dǎo)絲插入擴(kuò)張器擴(kuò)張，拔出擴(kuò)張器，順導(dǎo)絲送入導(dǎo)管，置管12～13cm后抽去導(dǎo)絲，用注射器抽取積液順利，若不通暢，可試用生理鹽水快速?zèng)_管或略調(diào)整導(dǎo)管深度后即可，尾孔即旋上肝索帽，穿刺點(diǎn)用3M敷貼固定待用。根據(jù)需要積液引流入引流袋或直接用注射器抽出。312操作方法和引流部位的改良2．1Selinger's改良2.2腋下置管胸腔閉式引流腋下置管可用于氣胸、液氣胸引流。此法優(yōu)點(diǎn)在于與傳統(tǒng)的鎖骨中線第2肋間置管比較組織創(chuàng)傷小。除經(jīng)過(guò)皮膚皮下組織外，不必經(jīng)過(guò)胸大肌、胸小肌等肌肉組織，僅通過(guò)肋問肌可達(dá)胸膜。另外，由于切口瘢痕形成于腋下，較隱蔽，病人心理負(fù)擔(dān)輕，引流效果滿意。322.2腋下置管胸腔閉式引流腋下置管可用于氣胸、液氣胸引流2.3用開邊針穿刺用開邊針穿刺法是根據(jù)胸片和體格檢查選定穿刺點(diǎn)，在無(wú)菌操作下將皮膚劃一約0．5cm小口。將一次性使用的一體式胸腔閉式引流管進(jìn)胸端嵌人開邊針內(nèi)由開邊針帶導(dǎo)管從切口處導(dǎo)入胸腔。此法療效好，操作簡(jiǎn)便易行，導(dǎo)管固定不需縫合，局部疼痛少，傷口不易感染。332.3用開邊針穿刺用開邊針穿刺法是根據(jù)胸片和體格檢查選2.4在鼻鏡下操作胸腔閉式引流通過(guò)此技術(shù)可方便、簡(jiǎn)單的插入胸腔閉式引流管，利用套管針進(jìn)行引流且無(wú)危險(xiǎn)性。342.4在鼻鏡下操作胸腔閉式引流通過(guò)此技術(shù)可方便、簡(jiǎn)單的插入3.胸腔閉式引流的護(hù)理3．1維持引流系統(tǒng)密封，保持引流管通暢保持半臥位體位，隨時(shí)檢查引流裝置是否密閉及引流管有無(wú)脫落。水封瓶長(zhǎng)玻璃管沒入水中3～4cm，并始終保持直立。引流管周圍用油紗布蓋密。搬動(dòng)患者或更換引流瓶時(shí)雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入。引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應(yīng)立即雙鉗夾閉胸壁引流導(dǎo)管，更換引流裝置。若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚。353.胸腔閉式引流的護(hù)理3．1維持引流系統(tǒng)密封，保持引流管維持引流系統(tǒng)密封，隨時(shí)觀察水封瓶玻璃管內(nèi)水柱波動(dòng)情況是觀察胸腔負(fù)壓、判斷引流是否通暢的重要環(huán)節(jié)。術(shù)后應(yīng)每30～60min擠壓引流管1次，防止管口被血凝塊堵塞，以保證有效引流。擠壓時(shí)先夾閉排液管下端，兩手反復(fù)同時(shí)擠壓胸壁近端引流后開放，使引流液順利排出。擠壓時(shí)注意避免牽拉致病人疼痛不適，對(duì)疑有內(nèi)出血病人，應(yīng)增加擠壓引流管次數(shù)，保持通暢，準(zhǔn)確及時(shí)反映病情。影響引流的因素：水封瓶:胸部水平下60～100cm，禁高于胸部

管短——咳嗽、深呼吸→胸水回流→感染

管長(zhǎng)——扭曲、增大呼吸道死腔→不易引流→影響肺膨脹36維持引流系統(tǒng)密封，隨時(shí)觀察水封瓶玻璃管內(nèi)水柱波動(dòng)情況是觀察胸3.2引流物的觀察3.2.1引流管內(nèi)氣體排出的觀察腔閉式引流術(shù)后，如有氣體排出，須觀察引流瓶?jī)?nèi)氣泡溢出的程度。病情穩(wěn)定后夾管24～48小時(shí)，開放夾管者引流瓶仍無(wú)氣泡溢出應(yīng)復(fù)查胸片了解肺復(fù)張情況。如有中小氣泡溢出，提示肺臟層胸膜有破裂。破裂口不大，通常經(jīng)24～48h引流可望排氣停止。如有大氣泡溢出，提示臟層胸膜破裂口較大，或肺有較嚴(yán)重裂傷。排氣停止，如引流管無(wú)阻塞，提示肺漏氣已修復(fù)。注意肺部聽診,如水封瓶無(wú)氣泡溢出則肺部聽診兩肺呼吸音基本對(duì)稱，應(yīng)考慮肺復(fù)張。373.2引流物的觀察3.2.1引流管內(nèi)氣體排出的觀察33.2.2引流管內(nèi)液體排出的觀察胸膜腔內(nèi)引流出的液性物質(zhì)，可分為血液、炎性滲出液、膿液、乳糜液及癌性滲液等。其觀察指標(biāo)為量、色、性質(zhì)術(shù)后第一個(gè)5小時(shí)內(nèi)每小時(shí)記錄1次引流量。以后第8小時(shí)記錄1次或按需要記錄，在瓶上貼膠布并標(biāo)上時(shí)間。正常引流量第一個(gè)2小時(shí)內(nèi)約100～300ml，第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)約500ml第一個(gè)8小時(shí)內(nèi)引流液為血性液，以后顏色為淺紅色不易凝血；若引流量多，顏色為鮮紅色或暗紅色，性質(zhì)較粘稠，易凝血，持續(xù)3h未見減少，提示胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血，其主要原因?yàn)樾g(shù)中局部止血不良，或在患者拔除氣管插管前因吸痰而劇烈嗆咳、麻醉清醒前病人強(qiáng)力掙扎，應(yīng)及早做好備血和開胸準(zhǔn)備。383.2.2引流管內(nèi)液體排出的觀察胸膜腔內(nèi)引流出的液性物質(zhì)，可炎性滲液多為淡黃色澄明液。膿液渾濁不難辨認(rèn)，如兼有臭味，可能系大腸桿菌感染。乳糜液為乳白色，其量常>1000ml／d。惡性腫寢所致的胸腔積液多為暗紅色或褐色。通常不合并感染。39炎性滲液多為淡黃色澄明液。膿液渾濁不難辨認(rèn)，如兼有臭味，可能全肺切除---胸管夾閉：全肺切除術(shù)后胸腔內(nèi)放置一根引流管，接水封瓶以調(diào)節(jié)胸膜腔內(nèi)壓力，平時(shí)夾閉，根據(jù)情況可作短暫開放，以了解和調(diào)節(jié)胸腔內(nèi)壓力，防止縱隔移位，因此也稱調(diào)壓管。全肺切除術(shù)后，術(shù)側(cè)胸腔成為一個(gè)空腔，逐漸被滲出的血性胸水所填充，故術(shù)后胸腔內(nèi)放置一根引流管，接無(wú)菌水封瓶以調(diào)節(jié)胸腔內(nèi)壓力，平時(shí)夾閉，根據(jù)情況可作短時(shí)間開放。注意觀察氣管有無(wú)移位，氣管位置是否居中是全肺切除術(shù)后了解縱隔位置、判斷胸腔內(nèi)壓力的標(biāo)志。氣管位置居中則說(shuō)明胸腔兩側(cè)壓力平衡，此時(shí)不予開放引流管；若氣管向術(shù)側(cè)偏移，原因是術(shù)側(cè)胸腔內(nèi)的液體和氣體經(jīng)引流管排出過(guò)多，術(shù)側(cè)胸腔內(nèi)壓力減低或?qū)?cè)胸腔因肺大泡破裂造成自發(fā)性氣胸使對(duì)側(cè)胸腔內(nèi)壓力增高，此時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生采取措施。

40全肺切除---胸管夾閉：全肺切除術(shù)后胸腔內(nèi)放置一根引流管，接3.3呼吸道的護(hù)理自主呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)于患者恢復(fù)體力來(lái)說(shuō)，是呼吸治療的重要組成部分。教會(huì)患者如何進(jìn)行呼吸功能的鍛煉是尤為重要的。413.3呼吸道的護(hù)理自主呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)于患者恢復(fù)體力來(lái)說(shuō)，是呼3.3.1周期性呼吸運(yùn)動(dòng)鼓勵(lì)患者經(jīng)鼻腔做深吸氣，再經(jīng)縮攏的兩唇呼出。手術(shù)當(dāng)天1～2輪，每輪2～4次，以后每天3～4輪，每輪4～6次，并逐日遞增。423.3.1周期性呼吸運(yùn)動(dòng)鼓勵(lì)患者經(jīng)鼻腔做深吸氣，再經(jīng)縮3.3.2吸氣訓(xùn)練器的使用一次正常的深呼吸后，緊含吸氣嘴將球吸起，吸上一個(gè)球?yàn)?00ml，2個(gè)球?yàn)?00ml，3個(gè)球?yàn)閘200ml然后讓球停留在管腔頂端2～3s后取出吸嘴再縮唇將氣徐徐呼出．如此反復(fù)5～10次，每天2輪。433.3.2吸氣訓(xùn)練器的使用一次正常的深呼吸后，緊含吸氣3.3.3有效咳嗽訓(xùn)練吸氣后收腹、張口稍伸舌進(jìn)行重咳嗽兩聲。協(xié)助自動(dòng)咳痰有困難的病人咳嗽排痰，必要時(shí)扶其坐起拍背。拍背時(shí)不宜用力過(guò)大，尤其有肋骨骨折的病人，防止骨折端再次刺破胸膜及肺組織，拍背時(shí)應(yīng)五指并攏，掌指關(guān)節(jié)屈曲呈120。經(jīng)指腹及大小魚際著落，腕關(guān)節(jié)用力地叩拍，由上而下．由邊緣到中央，有節(jié)律地拍，以防墜積性肺炎。443.3.3有效咳嗽訓(xùn)練吸氣后收腹、張口稍伸舌進(jìn)行重咳嗽3.3.4霧化吸人在清潔呼吸道的過(guò)程中，霧化吸人是有力措施，尤其在痰粘稠不易咳出時(shí)，用生理鹽水加慶大霉素和a一糜蛋白酶配制的霧化液，亦減輕氣管粘膜充血，解除支氣管痙攣，使痰液稀薄，消除呼吸道炎癥作用。453.3.4霧化吸人在清潔呼吸道的過(guò)程中，霧化吸人是有3.4傷口和皮膚的護(hù)理皮膚穿刺點(diǎn)上方紗布適當(dāng)壓迫并用透明敷貼固定，每隔2～3d更換，常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)周圍皮膚，消毒范圍應(yīng)大于貼膜面積。每次更換敷貼時(shí)觀察周圍有無(wú)紅、腫、痛。擦身時(shí)保持置管周圍皮膚清潔干燥，出汗多、局部潮濕及被污染后應(yīng)及時(shí)消毒并立即更換敷貼。對(duì)有背、臀部等身體受壓部位間斷給予皮膚按摩以防褥瘡發(fā)生。463.4傷口和皮膚的護(hù)理皮膚穿刺點(diǎn)上方紗布適當(dāng)壓迫并用透明3.5體位與活動(dòng)引流術(shù)后，如果血壓平穩(wěn)，無(wú)其他半臥位禁忌癥，均采取床頭抬高30～45。半臥位，以利呼吸及胸腔引流。應(yīng)注意在維持半臥位的原則下，床頭抬高的角度不要求一成不變，可在30～45。間不定時(shí)變換，以緩解長(zhǎng)時(shí)間體位固定帶來(lái)的疲勞。對(duì)擔(dān)心引流管滑脫而怕翻身的患者應(yīng)鼓勵(lì)患者在保護(hù)傷口的前提下，2～3小時(shí)改變一次體位。將兩條長(zhǎng)帶的一端綁于床尾，另一端放于患者手邊，教會(huì)患者借助長(zhǎng)帶自己坐臥，此項(xiàng)訓(xùn)練安排在手術(shù)次日晨開始進(jìn)行。473.5體位與活動(dòng)引流術(shù)后，如果血壓平穩(wěn)，無(wú)其他半臥位禁3.6心理護(hù)理術(shù)前應(yīng)向病人詳細(xì)介紹其相關(guān)知識(shí)，使之了解此治療方式的重要性、必要性、可行性及危險(xiǎn)性，提高對(duì)治療的信心，消除其恐懼心理，使患者對(duì)胸腔閉式引流(胸膜腔內(nèi)注藥)治療能積極地接受。對(duì)焦慮過(guò)度的患者予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑，亦是心理調(diào)治和胸腔閉式引流術(shù)前的一個(gè)重要部分。術(shù)后認(rèn)真聽取患者的主訴，耐心解答疑問，經(jīng)常分散病人注意力，應(yīng)用暗示、誘導(dǎo)等方法適時(shí)進(jìn)行心理指導(dǎo)。483.6心理護(hù)理術(shù)前應(yīng)向病人詳細(xì)介紹其相關(guān)知識(shí)，使之了解3.7拔管一般教科書上認(rèn)為，術(shù)后48～72h胸腔引流量很少，經(jīng)聽診或胸透證實(shí)術(shù)側(cè)肺膨脹良好無(wú)漏氣，患者無(wú)呼吸困難，即可拔管。據(jù)相關(guān)研究表明不應(yīng)以時(shí)間長(zhǎng)短作為衡量拔管的指標(biāo)，以下2種情況應(yīng)延遲拔管：術(shù)后20～48h引流量大于300ml者，20～48h引流量小于300ml者但胸引液柱波動(dòng)較大者，適當(dāng)延遲拔管并不增加胸腔感染的危險(xiǎn)性，相反，若拔管過(guò)早，胸內(nèi)積液多，卻會(huì)有發(fā)生膿胸的可能。493.7拔管一般教科書上認(rèn)為，術(shù)后48～72h胸腔引適當(dāng)?shù)陌喂軙r(shí)機(jī)：術(shù)后第2天病人一般情況好，前24h胸腔引流量小于300ml，液柱波動(dòng)很小，無(wú)氣體溢出，聽診術(shù)側(cè)肺呼吸音清晰。拔管前囑病人深吸氣。然后屏氣拔管，立即用油紗布覆蓋擠壓插管處傷H，并結(jié)扎插管傷口縫線，以防氣體進(jìn)入胸膜腔。拔管后，觀察患者有無(wú)呼吸困難、氣促、皮下氣腫等情況，觀察傷口敷料是否清潔干燥，有無(wú)滲血、滲液等。50適當(dāng)?shù)陌喂軙r(shí)機(jī)：術(shù)后第2天病人一般情況好，前24h胸腔引流量異常情況分析1、幾種常見的異常水柱波動(dòng)分析水柱與水平面靜止不動(dòng)：提示水柱上的管腔有漏氣，使之與大氣相通或管道打折、受壓；水柱在水平面上靜止不動(dòng)：多提示肺已復(fù)張，胸腔內(nèi)負(fù)壓建立；水柱在水平面下靜止不動(dòng)：提示胸腔內(nèi)正壓，有氣胸；水柱波動(dòng)過(guò)大：超過(guò)6～10cmH2O，提示肺不張或殘腔大；深呼吸或咳嗽時(shí)水封瓶?jī)?nèi)出現(xiàn)氣泡：提示有氣胸或殘腔內(nèi)積氣多。51異常情況分析1、幾種常見的異常水柱波動(dòng)分析51異常情況分析2、引流不暢原因眾多，如血塊堵塞、胸膜粘連堵塞、膨脹的肺臟及升高的膈肌堵塞、引流管過(guò)軟、被肋間肌夾壓閉塞致流通不暢；引流管滑脫，使引流管內(nèi)口滑入胸壁組織內(nèi)堵塞；胸腔內(nèi)段的引流管過(guò)長(zhǎng)，以致打折扭曲等等。正常胸腔負(fù)壓隨呼吸變動(dòng)，引流管通暢時(shí)，水封瓶玻璃柱內(nèi)的液面平亦隨呼吸而上下移動(dòng)，范圍為3～6cm當(dāng)出現(xiàn)液平面停止不動(dòng)或波動(dòng)范圍<3cm時(shí)，多半原因就是引流不暢。一般可通過(guò)擠壓引流管或用無(wú)菌鹽水沖管而得到解決。否則應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以明確原因，及時(shí)處理，值得注意的一點(diǎn)是，水柱移動(dòng)<3cm有時(shí)并非引流問題，而是肺不張、膈肌活動(dòng)受限或胸廓病痛活動(dòng)減小所致。52異常情況分析2、引流不暢52異常情況分析3、漏氣

漏氣可使胸腔與大氣壓直接溝通，胸腔負(fù)壓消失，常被忽視；當(dāng)發(fā)現(xiàn)水柱活動(dòng)<3cm時(shí)，往往在進(jìn)行其他徒勞的檢查處理之后，才想到漏氣。漏氣的原因常為引流管連接處松脫，引流管破損，胸壁引流口縫合不緊密等。53異常情況分析3、漏氣

53胸腔閉式引流漏氣的分度一般分為三度：一度：僅咳嗽時(shí)有氣泡逸出二度：講話或深呼吸時(shí)有氣泡逸出

三度：平靜呼吸時(shí)有大量氣泡逸出54胸腔閉式引流漏氣的分度一般分為三度：54胸腔穿刺術(shù)胸腔穿刺的目的是明確胸腔內(nèi)有無(wú)氣體、血液或其他積液，并明確氣胸的壓力、積液的性狀等，抽吸之可減輕對(duì)肺臟的壓迫，促使肺膨脹。胸腔穿刺術(shù)為胸外傷等常用的診斷和治療手段之一，方法簡(jiǎn)單可靠。55胸腔穿刺術(shù)胸腔穿刺的目的是明確胸腔內(nèi)有無(wú)氣體、血液或其他積液[適應(yīng)癥]

1.診斷性穿刺胸部外傷后疑有血?dú)庑兀柽M(jìn)一步明確者；胸腔積液性質(zhì)待定，需穿刺抽取積液作實(shí)驗(yàn)室檢查者。

2.治療性穿刺大量胸腔積液（或積血）影響呼吸、循環(huán)功能，且尚不具備條件施行胸腔引流術(shù)時(shí)，或氣胸影響呼吸功能者。膿胸或惡性胸液需胸腔內(nèi)注入藥物者。[禁忌癥]

病情危重，有嚴(yán)重出血傾向，大咯血，穿刺部位有炎癥病灶，對(duì)麻醉藥過(guò)敏。5656胸腔積液穿刺術(shù)[術(shù)前準(zhǔn)備]術(shù)前患者應(yīng)進(jìn)行胸部x線和超聲波檢查，確定胸腔內(nèi)有無(wú)積液或積氣，了解液體或氣體所在部位及量的多少，并標(biāo)上穿刺記號(hào)。器械與藥物準(zhǔn)備：57胸腔積液穿刺術(shù)[術(shù)前準(zhǔn)備]57體位

患者多取坐位。面向椅背，兩手交叉抱臂，置于椅背，頭枕臂上，使肋間隙增寬；不能坐起者，可采取半臥位，舉起患側(cè)上臂。

58體位患者多取坐位。面向椅背，兩手交叉抱臂，置于椅背，頭穿刺部位旋叩診為實(shí)音及呼吸音明顯減低處，一般常選腋后線與肩胛下角線之間第7～9肋間，也可在腋中線第5～6肋間穿刺?，F(xiàn)多作B型超聲檢查確定穿刺點(diǎn)及進(jìn)針深度，并應(yīng)注意參照X線檢查結(jié)果及查體情況。包裹性積液及少量積液者，則必須于X線檢查及B型超聲檢查標(biāo)記定位后穿刺或超聲引導(dǎo)下穿刺。59穿刺部位旋叩診為實(shí)音及呼吸音明顯減低處，一般常選腋后線與肩胛操作步驟術(shù)者戴口罩和無(wú)菌手套，助手協(xié)助打開胸穿包。按無(wú)菌操作常規(guī)消毒鋪巾，以1%利多卡因3-5ml局部麻醉，在選定的穿刺點(diǎn)沿肋骨上緣垂直進(jìn)針，緩慢推進(jìn)并注藥，預(yù)計(jì)接近胸膜時(shí)麻醉要充分，至有落空感時(shí)可輕回抽，如抽出液體，證明已進(jìn)入胸腔內(nèi)積液處，記住進(jìn)針方向及深度后拔針。檢查穿刺針是否通暢，與穿刺針連結(jié)的乳膠管先用血管鉗夾住，準(zhǔn)備穿刺。術(shù)者左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針沿肋骨上緣按上述方向及深度穿刺，有落空感后以注射器連接膠管抽液。助手注意抽液時(shí)固定好穿刺針位置，每次取下注射器前先夾閉膠管，防止空氣進(jìn)入胸腔。膿胸患者在抽膿液后，可用無(wú)菌生理鹽水沖洗膿腔，至流出的灌洗液清潔時(shí)為止。而后可注入適當(dāng)?shù)目股?。抽液完畢，拔出穿刺針，蓋以無(wú)菌紗布，膠布固定。囑患者臥床休息。抽出的胸液，根據(jù)病情需要分別送檢。60操作步驟60氣胸穿刺術(shù)穿刺部位參照胸部透視或拍片結(jié)果，穿刺點(diǎn)取第2～3肋間鎖骨中線處，或第4～5肋間腋前線處。如為張力性氣胸，病情危急無(wú)法作X線檢查時(shí)，可按上述部位直接作診斷性穿刺。61氣胸穿刺術(shù)穿刺部位61留針3分鐘，觀察胸內(nèi)壓變化即拔針，無(wú)菌敷料包扎。如壓力很快回升，則提示為張力性氣胸，須及時(shí)行肋間切開引流術(shù)等進(jìn)一步治療。在張力性氣胸緊急處理時(shí)，如現(xiàn)場(chǎng)無(wú)相應(yīng)設(shè)備，可用50～100ml消毒注射器直接連接穿刺針后的膠管抽氣。張力性氣胸病情緊急而無(wú)其他抽氣設(shè)備時(shí)，為了挽救患者生命，可用粗針頭迅速刺入胸膜腔以達(dá)到暫時(shí)減壓的目的。亦可用粗注射針頭，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一弧形裂縫，使成簡(jiǎn)單的單向活瓣。穿刺針留置于胸腔內(nèi)（針尖入胸腔l～2cm），用膠布固定于胸壁皮膚，然后迅速轉(zhuǎn)送至有條件的醫(yī)院。6262注意事項(xiàng)1．術(shù)前應(yīng)向患者闡明穿刺的目的和大致過(guò)程，以消除其顧慮，取得配合。2．嚴(yán)重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。3．穿刺部位的胸壁組織有急性化膿性感染時(shí)，不宜在該處穿刺，待感染控制后或避開感染部位進(jìn)行穿刺。4．不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。5．穿刺針應(yīng)沿肋骨上緣垂直進(jìn)針，不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣處的神經(jīng)和血管。6.局部麻醉應(yīng)充分，固定好穿刺針，避免刺破肺組織。夾緊乳膠管避免氣體進(jìn)入胸腔。

63注意事項(xiàng)63注意事項(xiàng)7.穿刺抽液量抽液不可過(guò)多過(guò)快，嚴(yán)防負(fù)壓性肺水腫發(fā)生。以診斷為目的者，一般為50～100ml；以減壓為目的時(shí)，第一次不宜超過(guò)600ml，以后每次不要超過(guò)1000ml。創(chuàng)傷性血胸穿刺時(shí)，宜間斷放出積血，隨時(shí)注意血壓，并加快輸血輸液速度，以防抽液過(guò)程中突然發(fā)生呼吸循環(huán)功能紊亂或休克。8．穿刺中患者應(yīng)避免咳嗽及轉(zhuǎn)動(dòng)，必要時(shí)可事先服用可待因。術(shù)中如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、胸悶、面包蒼白、出汗，甚至昏厥等胸膜反應(yīng)，應(yīng)即停止抽液，拔出穿刺針。讓患者平臥，必要時(shí)皮下注射1：1000腎上腺素0.3～O.5m1。9．需要向胸腔內(nèi)注入藥物時(shí)，抽液后接上備好盛有藥液的注射器，將藥液注入。10.抽液后患者應(yīng)臥床休息，繼續(xù)臨床觀察，必要時(shí)復(fù)查胸透，觀察有無(wú)氣胸并發(fā)癥。64注意事項(xiàng)64Thanks!65Thanks!65胸腔閉式引流術(shù)及護(hù)理66胸腔閉式引流術(shù)及護(hù)理1歷史回顧GotthardBulau（1836－1900）德國(guó)漢堡人，胸腔閉式引流的創(chuàng)始人。“我始終相信虹吸引流的主要優(yōu)點(diǎn)是降低了胸膜腔內(nèi)的壓力，從而使肺能復(fù)張?！?/p>

67歷史回顧GotthardBulau（1836－1900）胸膜腔有關(guān)知識(shí)胸膜腔是由臟層胸膜與壁層胸膜之間形成的密閉腔隙。胸腔內(nèi)呈負(fù)壓，有助于肺組織膨脹、維持肺的通氣和換氣功能；增加上下腔靜脈的回心血量。在平靜呼吸時(shí)，肺的彈性回縮力和胸壁的推力相反，因此造成胸腔內(nèi)負(fù)壓，使得兩層胸膜緊貼在一起并使肺膨脹。68胸膜腔有關(guān)知識(shí)胸膜腔是由臟層胸膜與壁層胸膜之間形成的密閉腔隙胸膜腔獨(dú)特的生理特征負(fù)壓，是胸膜腔獨(dú)特的生理特征正常平靜呼吸時(shí)吸氣壓力為-0.8～-1.0kpa(-8～-10cmH2O）呼氣時(shí)-0.3～0.5kpa(-3～-5cmH2O)深呼吸時(shí)為-6kpa(-60cmH2O)～3kpa(+30cmH2O）胸膜腔負(fù)壓是維持肺氣體交換的重要條件69胸膜腔獨(dú)特的生理特征負(fù)壓，是胸膜腔獨(dú)特的生理特征4

氣體進(jìn)入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)，稱為氣胸(pneumothorax)正常胸腔內(nèi)沒有氣體，胸腔內(nèi)出現(xiàn)氣體僅在三種情況下發(fā)生：⑴肺泡和胸腔之間形成破口⑵胸壁創(chuàng)傷產(chǎn)生與胸腔的交通⑶胸腔內(nèi)有產(chǎn)氣的微生物70氣體進(jìn)入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)，稱為氣胸(pne氣胸分類1.閉合性氣胸2.開放性氣胸3.張力性氣胸71氣胸分類1.閉合性氣胸6胸腔閉式引流的目的排除胸內(nèi)積液積氣，調(diào)整胸內(nèi)負(fù)壓，維持縱隔正常位置，促使術(shù)后肺膨脹。根據(jù)引流物的顏色、量，可以及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，以便及時(shí)處理。發(fā)現(xiàn)胸膜腔內(nèi)活動(dòng)性出血，支氣管殘端瘺等。搶救某些胸部外傷時(shí)應(yīng)用。（急性張力性氣胸、肺大泡破裂、自發(fā)性氣胸或血胸）72胸腔閉式引流的目的排除胸內(nèi)積液積氣，調(diào)整胸內(nèi)負(fù)壓，維持縱隔正胸腔閉式引流的適應(yīng)癥自發(fā)性氣胸，肺壓縮大于50%者外傷性血、氣胸大量胸腔積液或持續(xù)胸腔積液，需徹底引流，便于診斷和治療者膿胸早期徹底引流，有利于炎癥消散和促進(jìn)肺復(fù)張開胸術(shù)后引流73胸腔閉式引流的適應(yīng)癥自發(fā)性氣胸，肺壓縮大于50%者8胸腔閉式引流的禁忌癥結(jié)核性膿胸肺和整個(gè)半側(cè)胸壁粘連絕對(duì)禁忌癥；肝性胸水是閉式引流的相對(duì)禁忌癥，因?yàn)槌掷m(xù)引流可導(dǎo)致大量蛋白質(zhì)和電解質(zhì)丟失，最終引起患者死亡；74胸腔閉式引流的禁忌癥結(jié)核性膿胸9引流的原理當(dāng)胸膜腔內(nèi)因積液或積氣形成高壓時(shí),胸膜腔內(nèi)的液體或氣體可排至引流瓶?jī)?nèi)。當(dāng)胸膜腔內(nèi)恢復(fù)負(fù)壓時(shí)，水封瓶?jī)?nèi)的液體被吸至引流管下端形成負(fù)壓水柱,阻止空氣進(jìn)入胸膜腔。75引流的原理當(dāng)胸膜腔內(nèi)因積液或積氣形成高壓時(shí),胸膜腔內(nèi)的液體或胸腔引流系統(tǒng)被動(dòng)引流裝置商用單向活瓣（Heimlich活瓣）自制緊急單向活瓣水封瓶裝置單瓶雙瓶

三瓶主動(dòng)引流裝置（干式吸引裝置）平衡引流系統(tǒng)（全肺切除后殘腔引流）胸腹分流（惡性、頑固性胸腔積液、乳糜胸）76胸腔引流系統(tǒng)被動(dòng)引流裝置11單瓶三瓶雙瓶77單瓶三瓶雙瓶12水封瓶一個(gè)無(wú)菌引流瓶，內(nèi)裝無(wú)菌蒸餾水或無(wú)菌生理鹽水；瓶口用帶兩個(gè)圓孔的橡皮塞封柱；長(zhǎng)、短兩根玻璃管分別插入圓孔；長(zhǎng)管應(yīng)在水面下3-4cm，且保持直立，另一端與病人的胸腔引流管相連，短管作為空氣通路。78水封瓶一個(gè)無(wú)菌引流瓶，內(nèi)裝無(wú)菌蒸餾水或無(wú)菌生理鹽胸腔閉式引流管大小目前常用的引流管是透明的硅膠管，有多個(gè)側(cè)孔，管體上有一條不透射線的標(biāo)志線，外徑6F（兒科）－40F不等常規(guī)選擇28至32F的引流管。這同樣適用于引流物為血液或膿液時(shí)。小號(hào)的引流管相對(duì)會(huì)令病人舒服些。現(xiàn)在，大部分內(nèi)科醫(yī)生主張?jiān)跉庑貢r(shí)用10至14F引流管。79胸腔閉式引流管大小目前常用的引流管是透明的硅膠管，有多放置胸腔引流管的安全區(qū)域

英國(guó)胸科協(xié)會(huì)指導(dǎo)原則推薦通過(guò)完整閉合的胸腔放置胸腔引流管的安全三角形區(qū)域?yàn)椋罕抽熂∏熬?，胸大肌?cè)緣，及沿同側(cè)乳頭解剖位置的水平線。

最常用的位置為該三角區(qū)內(nèi)的腋中線。從該位置越往前，則增加穿過(guò)女性病人乳腺組織的危險(xiǎn)性，胳膊活動(dòng)時(shí)越容易覺得不舒適。從該位置越靠后，病人越覺得不舒適，且易在仰臥位時(shí)使引流管打折。80放置胸腔引流管的安全區(qū)域英國(guó)胸科協(xié)會(huì)指導(dǎo)原則推薦通過(guò)胸腔引流管常規(guī)放置位置引流氣體一般選在鎖骨中線第2肋間或腋中線第3肋間插管引流液體選在腋中線和腋后線之間的第6—8肋間插管通常易犯的錯(cuò)誤是位置太低，這樣易損傷膈肌，進(jìn)入腹腔，傷及肝脾。低位胸腔引流可以在放射科醫(yī)生協(xié)助下，利用影像引導(dǎo)放置。如盲置，勿用低位。81胸腔引流管常規(guī)放置位置引流氣體一般選在鎖骨中線第2肋間或腋中胸膜腔閉式引流管的安置82胸膜腔閉式引流管的安置17

胸腔閉式引流操作過(guò)程應(yīng)首先閱胸部X線片（正、側(cè)位片），并結(jié)合胸部查體，明確病變部位。如為引流液體時(shí)，應(yīng)選擇腋中線與腋后線之間的第7、8肋間處作切口；如為引流氣體時(shí)，則在鎖骨中線第2肋間處作切口。病人應(yīng)取半臥位或側(cè)臥位。常規(guī)碘伏、酒精消毒后，鋪無(wú)菌孔巾。83胸腔閉式引流操作過(guò)程應(yīng)首先閱胸部X線片（正、側(cè)位片），并結(jié)確定好的部位，先用2%的利多卡因作局部浸潤(rùn)麻醉，直達(dá)胸膜。在肋骨上緣作一長(zhǎng)約1～2cm的切口，然后用止血鉗沿切口與胸壁垂直方向分開胸壁肌肉直達(dá)胸腔內(nèi)。此時(shí)可有氣體或液體從胸腔內(nèi)溢出，立即用另一止血鉗鉗夾一根開有側(cè)孔的、內(nèi)徑較粗的膠管，經(jīng)胸壁肋間切口處插入胸腔內(nèi)4～5cm，確定插入胸腔內(nèi)的深度合適后，將引流管胸腔外部分與連接水封瓶的另一膠管連接，同時(shí)縫合切口管一側(cè)的皮膚切口，并將縫線與引流膠管固定，外覆以無(wú)菌紗布，膠布固定。84確定好的部位，先用2%的利多卡因作局部浸潤(rùn)麻醉，直達(dá)胸膜。1胸腔閉式引流管的植入

局部浸潤(rùn)麻醉壁層胸膜后，進(jìn)針少許，再行胸膜腔穿刺抽吸確診。沿肋間做2～3CM的切口，依次切開皮膚及皮下組織85胸腔閉式引流管的植入局部浸潤(rùn)麻醉壁層胸膜后，進(jìn)針少許胸腔閉式引流管的植入

用2把彎止血鉗交替鈍性分離胸壁肌層達(dá)肋骨上緣，于肋間穿破壁層胸膜進(jìn)入胸膜腔，此時(shí)可有突破感，同時(shí)切口有液體或氣體溢出。86胸腔閉式引流管的植入用2把彎止血鉗交替鈍性分離胸壁肌層達(dá)胸腔閉式引流管的植入立即將引流管順止血鉗進(jìn)入胸膜腔;

側(cè)孔位于胸腔2～3CM.87胸腔閉式引流管的植入立即將引流管順止血鉗進(jìn)入胸膜胸腔閉式引流管的植入

切口間斷縫合1～2針，并結(jié)扎固定引流管;引流管結(jié)于水封瓶，各接口處必須嚴(yán)密，以防漏氣;88胸腔閉式引流管的植入切口間斷縫合1～2針，并結(jié)扎固定

套管針穿刺置管89套管針穿刺置管24胸腔閉式引流管拔管如水封瓶?jī)?nèi)無(wú)氣體溢出，或每日引流液體量少于50ml，經(jīng)查體如x線檢查證明肺確已膨脹良好時(shí)，可拔出引流管。拔管時(shí)，先揭開切口處無(wú)菌紗布，消毒切口處皮膚、剪掉固定膠管的縫線，讓病人深吸一口氣屏住，拔出引流管并立即用凡士林紗布和無(wú)菌紗布封蓋好傷口，然后用膠布固定。皮膚縫線常規(guī)術(shù)后7天拆除即可。90胸腔閉式引流管拔管如水封瓶?jī)?nèi)無(wú)氣體溢出，或每日引流液體量少于胸腔閉式引流術(shù)注意事項(xiàng)麻醉要充分、操作要輕柔、避免刺激性過(guò)強(qiáng)、注意不要損傷肋間血管神經(jīng)。胸膜切開不宜過(guò)大。安放引流管時(shí)要將末端鉗閉，待管周密封，接通水封瓶后方可開放。排氣放液不要過(guò)快，防止引起縱膈擺動(dòng)。安管之后病人取半臥位，以利引流。要經(jīng)常鼓勵(lì)病人咳嗽及深呼吸以促進(jìn)肺早日復(fù)張。每天觀察記錄每小時(shí)或者24小時(shí)引流液量，引流液性質(zhì)及其變化。91胸腔閉式引流術(shù)注意事項(xiàng)麻醉要充分、操作要輕柔、避免刺激性過(guò)強(qiáng)要經(jīng)常注意引流瓶?jī)?nèi)有無(wú)氣泡溢出，引流管內(nèi)水柱有否波動(dòng)，水柱有波動(dòng)并隨呼吸上下移動(dòng)，說(shuō)明引流管通暢。術(shù)后要經(jīng)常擠壓引流管以保持管腔通暢，防止堵塞、扭曲、受壓、脫出、漏氣。引流管胸內(nèi)、胸壁、胸外均不可形成銳角。引流瓶應(yīng)低于病人至少50cm，若需要搬動(dòng)、抬高、更換引流瓶時(shí)，必須鉗閉引流管之后再行操作。引流管浸入水下不得過(guò)深或過(guò)淺，一般以3-4cm為宜。92要經(jīng)常注意引流瓶?jī)?nèi)有無(wú)氣泡溢出，引流管內(nèi)水柱有否波動(dòng)，水柱有胸腔閉式引流并發(fā)癥引流管位置不當(dāng)出血（肋間動(dòng)脈；上下腔靜脈及心臟）皮下氣腫膿胸復(fù)張性水腫肋間神經(jīng)痛和引流管口肺疝各種罕見并發(fā)癥（Horner綜合征；膈肌麻痹；壞死性筋膜炎；乳糜胸；主動(dòng)脈壓迫）93胸腔閉式引流并發(fā)癥引流管位置不當(dāng)28胸腔閉式引流的進(jìn)展在傳統(tǒng)胸腔團(tuán)式引流的基礎(chǔ)上國(guó)內(nèi)外同仁在胸腔閉式引流管材、操作方法、引流部位及護(hù)理等方面做了大量的研究。94胸腔閉式引流的進(jìn)展在傳統(tǒng)胸腔團(tuán)式引流的基礎(chǔ)上國(guó)內(nèi)外同仁在胸腔胸腔閉式引流管材料的改進(jìn)中心靜脈導(dǎo)管優(yōu)點(diǎn)：管徑細(xì)，置管無(wú)須手術(shù)切開，組織創(chuàng)傷輕微。中心靜脈導(dǎo)管頭部柔軟，圓滑整齊，組織相容性好，對(duì)局部刺激小，且形成密閉系統(tǒng)，長(zhǎng)期使用，不易引起感染。此管柔軟有彈性，不易壓癟，患者感舒適，改變體位不引起疼痛，不影響引流效果?？煽刂埔魉俣龋{(diào)節(jié)引流量，避免復(fù)張性肺水腫。用創(chuàng)口貼或敷料固定，挾帶方便，不易脫出，不引起瘙癢。皮下氣腫是胸腔閉式引流的常見并發(fā)癥，但此引流管無(wú)側(cè)孔，不易引起皮下氣腫，有利于患者自我護(hù)理。缺點(diǎn)：管徑細(xì)，粘稠的分泌

物易阻塞導(dǎo)管造成引流失敗。95胸腔閉式引流管材料的改進(jìn)中心靜脈導(dǎo)管302操作方法和引流部位的改良2．1Selinger's改良法穿刺穿刺針進(jìn)入胸膜腔抽取少量液體后，從針孔后端的小孔進(jìn)入導(dǎo)絲。拔出穿刺針，順導(dǎo)絲插入擴(kuò)張器擴(kuò)張，拔出擴(kuò)張器，順導(dǎo)絲送入導(dǎo)管，置管12～13cm后抽去導(dǎo)絲，用注射器抽取積液順利，若不通暢，可試用生理鹽水快速?zèng)_管或略調(diào)整導(dǎo)管深度后即可，尾孔即旋上肝索帽，穿刺點(diǎn)用3M敷貼固定待用。根據(jù)需要積液引流入引流袋或直接用注射器抽出。962操作方法和引流部位的改良2．1Selinger's改良2.2腋下置管胸腔閉式引流腋下置管可用于氣胸、液氣胸引流。此法優(yōu)點(diǎn)在于與傳統(tǒng)的鎖骨中線第2肋間置管比較組織創(chuàng)傷小。除經(jīng)過(guò)皮膚皮下組織外，不必經(jīng)過(guò)胸大肌、胸小肌等肌肉組織，僅通過(guò)肋問肌可達(dá)胸膜。另外，由于切口瘢痕形成于腋下，較隱蔽，病人心理負(fù)擔(dān)輕，引流效果滿意。972.2腋下置管胸腔閉式引流腋下置管可用于氣胸、液氣胸引流2.3用開邊針穿刺用開邊針穿刺法是根據(jù)胸片和體格檢查選定穿刺點(diǎn)，在無(wú)菌操作下將皮膚劃一約0．5cm小口。將一次性使用的一體式胸腔閉式引流管進(jìn)胸端嵌人開邊針內(nèi)由開邊針帶導(dǎo)管從切口處導(dǎo)入胸腔。此法療效好，操作簡(jiǎn)便易行，導(dǎo)管固定不需縫合，局部疼痛少，傷口不易感染。982.3用開邊針穿刺用開邊針穿刺法是根據(jù)胸片和體格檢查選2.4在鼻鏡下操作胸腔閉式引流通過(guò)此技術(shù)可方便、簡(jiǎn)單的插入胸腔閉式引流管，利用套管針進(jìn)行引流且無(wú)危險(xiǎn)性。992.4在鼻鏡下操作胸腔閉式引流通過(guò)此技術(shù)可方便、簡(jiǎn)單的插入3.胸腔閉式引流的護(hù)理3．1維持引流系統(tǒng)密封，保持引流管通暢保持半臥位體位，隨時(shí)檢查引流裝置是否密閉及引流管有無(wú)脫落。水封瓶長(zhǎng)玻璃管沒入水中3～4cm，并始終保持直立。引流管周圍用油紗布蓋密。搬動(dòng)患者或更換引流瓶時(shí)雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入。引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應(yīng)立即雙鉗夾閉胸壁引流導(dǎo)管，更換引流裝置。若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚。1003.胸腔閉式引流的護(hù)理3．1維持引流系統(tǒng)密封，保持引流管維持引流系統(tǒng)密封，隨時(shí)觀察水封瓶玻璃管內(nèi)水柱波動(dòng)情況是觀察胸腔負(fù)壓、判斷引流是否通暢的重要環(huán)節(jié)。術(shù)后應(yīng)每30～60min擠壓引流管1次，防止管口被血凝塊堵塞，以保證有效引流。擠壓時(shí)先夾閉排液管下端，兩手反復(fù)同時(shí)擠壓胸壁近端引流后開放，使引流液順利排出。擠壓時(shí)注意避免牽拉致病人疼痛不適，對(duì)疑有內(nèi)出血病人，應(yīng)增加擠壓引流管次數(shù)，保持通暢，準(zhǔn)確及時(shí)反映病情。影響引流的因素：水封瓶:胸部水平下60～100cm，禁高于胸部

管短——咳嗽、深呼吸→胸水回流→感染

管長(zhǎng)——扭曲、增大呼吸道死腔→不易引流→影響肺膨脹101維持引流系統(tǒng)密封，隨時(shí)觀察水封瓶玻璃管內(nèi)水柱波動(dòng)情況是觀察胸3.2引流物的觀察3.2.1引流管內(nèi)氣體排出的觀察腔閉式引流術(shù)后，如有氣體排出，須觀察引流瓶?jī)?nèi)氣泡溢出的程度。病情穩(wěn)定后夾管24～48小時(shí)，開放夾管者引流瓶仍無(wú)氣泡溢出應(yīng)復(fù)查胸片了解肺復(fù)張情況。如有中小氣泡溢出，提示肺臟層胸膜有破裂。破裂口不大，通常經(jīng)24～48h引流可望排氣停止。如有大氣泡溢出，提示臟層胸膜破裂口較大，或肺有較嚴(yán)重裂傷。排氣停止，如引流管無(wú)阻塞，提示肺漏氣已修復(fù)。注意肺部聽診,如水封瓶無(wú)氣泡溢出則肺部聽診兩肺呼吸音基本對(duì)稱，應(yīng)考慮肺復(fù)張。1023.2引流物的觀察3.2.1引流管內(nèi)氣體排出的觀察33.2.2引流管內(nèi)液體排出的觀察胸膜腔內(nèi)引流出的液性物質(zhì)，可分為血液、炎性滲出液、膿液、乳糜液及癌性滲液等。其觀察指標(biāo)為量、色、性質(zhì)術(shù)后第一個(gè)5小時(shí)內(nèi)每小時(shí)記錄1次引流量。以后第8小時(shí)記錄1次或按需要記錄，在瓶上貼膠布并標(biāo)上時(shí)間。正常引流量第一個(gè)2小時(shí)內(nèi)約100～300ml，第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)約500ml第一個(gè)8小時(shí)內(nèi)引流液為血性液，以后顏色為淺紅色不易凝血；若引流量多，顏色為鮮紅色或暗紅色，性質(zhì)較粘稠，易凝血，持續(xù)3h未見減少，提示胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血，其主要原因?yàn)樾g(shù)中局部止血不良，或在患者拔除氣管插管前因吸痰而劇烈嗆咳、麻醉清醒前病人強(qiáng)力掙扎，應(yīng)及早做好備血和開胸準(zhǔn)備。1033.2.2引流管內(nèi)液體排出的觀察胸膜腔內(nèi)引流出的液性物質(zhì)，可炎性滲液多為淡黃色澄明液。膿液渾濁不難辨認(rèn)，如兼有臭味，可能系大腸桿菌感染。乳糜液為乳白色，其量常>1000ml／d。惡性腫寢所致的胸腔積液多為暗紅色或褐色。通常不合并感染。104炎性滲液多為淡黃色澄明液。膿液渾濁不難辨認(rèn)，如兼有臭味，可能全肺切除---胸管夾閉：全肺切除術(shù)后胸腔內(nèi)放置一根引流管，接水封瓶以調(diào)節(jié)胸膜腔內(nèi)壓力，平時(shí)夾閉，根據(jù)情況可作短暫開放，以了解和調(diào)節(jié)胸腔內(nèi)壓力，防止縱隔移位，因此也稱調(diào)壓管。全肺切除術(shù)后，術(shù)側(cè)胸腔成為一個(gè)空腔，逐漸被滲出的血性胸水所填充，故術(shù)后胸腔內(nèi)放置一根引流管，接無(wú)菌水封瓶以調(diào)節(jié)胸腔內(nèi)壓力，平時(shí)夾閉，根據(jù)情況可作短時(shí)間開放。注意觀察氣管有無(wú)移位，氣管位置是否居中是全肺切除術(shù)后了解縱隔位置、判斷胸腔內(nèi)壓力的標(biāo)志。氣管位置居中則說(shuō)明胸腔兩側(cè)壓力平衡，此時(shí)不予開放引流管；若氣管向術(shù)側(cè)偏移，原因是術(shù)側(cè)胸腔內(nèi)的液體和氣體經(jīng)引流管排出過(guò)多，術(shù)側(cè)胸腔內(nèi)壓力減低或?qū)?cè)胸腔因肺大泡破裂造成自發(fā)性氣胸使對(duì)側(cè)胸腔內(nèi)壓力增高，此時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生采取措施。

105全肺切除---胸管夾閉：全肺切除術(shù)后胸腔內(nèi)放置一根引流管，接3.3呼吸道的護(hù)理自主呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)于患者恢復(fù)體力來(lái)說(shuō)，是呼吸治療的重要組成部分。教會(huì)患者如何進(jìn)行呼吸功能的鍛煉是尤為重要的。1063.3呼吸道的護(hù)理自主呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)于患者恢復(fù)體力來(lái)說(shuō)，是呼3.3.1周期性呼吸運(yùn)動(dòng)鼓勵(lì)患者經(jīng)鼻腔做深吸氣，再經(jīng)縮攏的兩唇呼出。手術(shù)當(dāng)天1～2輪，每輪2～4次，以后每天3～4輪，每輪4～6次，并逐日遞增。1073.3.1周期性呼吸運(yùn)動(dòng)鼓勵(lì)患者經(jīng)鼻腔做深吸氣，再經(jīng)縮3.3.2吸氣訓(xùn)練器的使用一次正常的深呼吸后，緊含吸氣嘴將球吸起，吸上一個(gè)球?yàn)?00ml，2個(gè)球?yàn)?00ml，3個(gè)球?yàn)閘200ml然后讓球停留在管腔頂端2～3s后取出吸嘴再縮唇將氣徐徐呼出．如此反復(fù)5～10次，每天2輪。1083.3.2吸氣訓(xùn)練器的使用一次正常的深呼吸后，緊含吸氣3.3.3有效咳嗽訓(xùn)練吸氣后收腹、張口稍伸舌進(jìn)行重咳嗽兩聲。協(xié)助自動(dòng)咳痰有困難的病人咳嗽排痰，必要時(shí)扶其坐起拍背。拍背時(shí)不宜用力過(guò)大，尤其有肋骨骨折的病人，防止骨折端再次刺破胸膜及肺組織，拍背時(shí)應(yīng)五指并攏，掌指關(guān)節(jié)屈曲呈120。經(jīng)指腹及大小魚際著落，腕關(guān)節(jié)用力地叩拍，由上而下．由邊緣到中央，有節(jié)律地拍，以防墜積性肺炎。1093.3.3有效咳嗽訓(xùn)練吸氣后收腹、張口稍伸舌進(jìn)行重咳嗽3.3.4霧化吸人在清潔呼吸道的過(guò)程中，霧化吸人是有力措施，尤其在痰粘稠不易咳出時(shí)，用生理鹽水加慶大霉素和a一糜蛋白酶配制的霧化液，亦減輕氣管粘膜充血，解除支氣管痙攣，使痰液稀薄，消除呼吸道炎癥作用。1103.3.4霧化吸人在清潔呼吸道的過(guò)程中，霧化吸人是有3.4傷口和皮膚的護(hù)理皮膚穿刺點(diǎn)上方紗布適當(dāng)壓迫并用透明敷貼固定，每隔2～3d更換，常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)周圍皮膚，消毒范圍應(yīng)大于貼膜面積。每次更換敷貼時(shí)觀察周圍有無(wú)紅、腫、痛。擦身時(shí)保持置管周圍皮膚清潔干燥，出汗多、局部潮濕及被污染后應(yīng)及時(shí)消毒并立即更換敷貼。對(duì)有背、臀部等身體受壓部位間斷給予皮膚按摩以防褥瘡發(fā)生。1113.4傷口和皮膚的護(hù)理皮膚穿刺點(diǎn)上方紗布適當(dāng)壓迫并用透明3.5體位與活動(dòng)引流術(shù)后，如果血壓平穩(wěn)，無(wú)其他半臥位禁忌癥，均采取床頭抬高30～45。半臥位，以利呼吸及胸腔引流。應(yīng)注意在維持半臥位的原則下，床頭抬高的角度不要求一成不變，可在30～45。間不定時(shí)變換，以緩解長(zhǎng)時(shí)間體位固定帶來(lái)的疲勞。對(duì)擔(dān)心引流管滑脫而怕翻身的患者應(yīng)鼓勵(lì)患者在保護(hù)傷口的前提下，2～3小時(shí)改變一次體位。將兩條長(zhǎng)帶的一端綁于床尾，另一端放于患者手邊，教會(huì)患者借助長(zhǎng)帶自己坐臥，此項(xiàng)訓(xùn)練安排在手術(shù)次日晨開始進(jìn)行。1123.5體位與活動(dòng)引流術(shù)后，如果血壓平穩(wěn)，無(wú)其他半臥位禁3.6心理護(hù)理術(shù)前應(yīng)向病人詳細(xì)介紹其相關(guān)知識(shí)，使之了解此治療方式的重要性、必要性、可行性及危險(xiǎn)性，提高對(duì)治療的信心，消除其恐懼心理，使患者對(duì)胸腔閉式引流(胸膜腔內(nèi)注藥)治療能積極地接受。對(duì)焦慮過(guò)度的患者予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑，亦是心理調(diào)治和胸腔閉式引流術(shù)前的一個(gè)重要部分。術(shù)后認(rèn)真聽取患者的主訴，耐心解答疑問，經(jīng)常分散病人注意力，應(yīng)用暗示、誘導(dǎo)等方法適時(shí)進(jìn)行心理指導(dǎo)。1133.6心理護(hù)理術(shù)前應(yīng)向病人詳細(xì)介紹其相關(guān)知識(shí)，使之了解3.7拔管一般教科書上認(rèn)為，術(shù)后48～72h胸腔引流量很少，經(jīng)聽診或胸透證實(shí)術(shù)側(cè)肺膨脹良好無(wú)漏氣，患者無(wú)呼吸困難，即可拔管。據(jù)相關(guān)研究表明不應(yīng)以時(shí)間長(zhǎng)短作為衡量拔管的指標(biāo)，以下2種情況應(yīng)延遲拔管：術(shù)后20～48h引流量大于300ml者，20～48h引流量小于300ml者但胸引液柱波動(dòng)較大者，適當(dāng)延遲拔管并不增加胸腔感染的危險(xiǎn)性，相反，若拔管過(guò)早，胸內(nèi)積液多，卻會(huì)有發(fā)生膿胸的可能。1143.7拔管一般教科書上認(rèn)為，術(shù)后48～72h胸腔引適當(dāng)?shù)陌喂軙r(shí)機(jī)：術(shù)后第2天病人一般情況好，前24h胸腔引流量小于300ml，液柱波動(dòng)很小，無(wú)氣體溢出，聽診術(shù)側(cè)肺呼吸音清晰。拔管前囑病人深吸氣。然后屏氣拔管，立即用油紗布覆蓋擠壓插管處傷H，并結(jié)扎插管傷口縫線，以防氣體進(jìn)入胸膜腔。拔管后，觀察患者有無(wú)呼吸困難、氣促、皮下氣腫等情況，觀察傷口敷料是否清潔干燥，有無(wú)滲血、滲液等。115適當(dāng)?shù)陌喂軙r(shí)機(jī)：術(shù)后第2天病人一般情況好，前24h胸腔引流量異常情況分析1、幾種常見的異常水柱波動(dòng)分析水柱與水平面靜止不動(dòng)：提示水柱上的管腔有漏氣，使之與大氣相通或管道打折、受壓；水柱在水平面上靜止不動(dòng)：多提示肺已復(fù)張，胸腔內(nèi)負(fù)壓建立；水柱在水平面下靜止不動(dòng)：提示胸腔內(nèi)正壓，有氣胸；水柱波動(dòng)過(guò)大：超過(guò)6～10cmH2O，提示肺不張或殘腔大；深呼吸或咳嗽時(shí)水封瓶?jī)?nèi)出現(xiàn)氣泡：提示有氣胸或殘腔內(nèi)積氣多。116異常情況分析1、幾種常見的異常水柱波動(dòng)分析51異常情況分析2、引流不暢原因眾多，如血塊堵塞、胸膜粘連堵塞、膨脹的肺臟及升高的膈肌堵塞、引流管過(guò)軟、被肋間肌夾壓閉塞致流通不暢；引流管滑脫，使引流管內(nèi)口滑入胸壁組織內(nèi)堵塞；胸腔內(nèi)段的引流管過(guò)長(zhǎng)，以致打折扭曲等等。正常胸腔負(fù)壓隨呼吸變動(dòng)，引流管通暢時(shí)，水封瓶玻璃柱內(nèi)的液面平亦隨呼吸而上下移動(dòng)，范圍為3～6cm當(dāng)出現(xiàn)液平面停止不動(dòng)或波動(dòng)范圍<3cm時(shí)，多半原因就是引流不暢。一般可通過(guò)擠壓引流管或用無(wú)菌鹽水沖管而得到解決。否則應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以明確原因，及時(shí)處理，值得注意的一點(diǎn)是，水柱移動(dòng)<3cm有時(shí)并非引流問題，而是肺不張、膈肌活動(dòng)受限或胸廓病痛活動(dòng)減小所致。117異常情況分析2、引流不暢52異常情況分析3、漏氣

漏氣可使胸腔與大氣壓直接溝通，胸腔負(fù)壓消失，常被忽視；當(dāng)發(fā)現(xiàn)水柱活動(dòng)<3cm時(shí)，往往在進(jìn)行其他徒勞的檢查處理之后，才想到漏氣。漏氣的原因常為引流管連接處松脫，引流管破損，胸壁引流口縫合不緊密等。