老年患者的手術(shù)麻醉課件

歡迎大家！歡迎大家！老年患者的手術(shù)麻醉2老年患者的手術(shù)麻醉2主要內(nèi)容主要病理生理及藥理特點(diǎn)老年人麻醉與手術(shù)的危險(xiǎn)因素老年人麻醉前評估與準(zhǔn)備老年人麻醉選擇及管理一二三四3主要內(nèi)容主要病理生理及藥理特點(diǎn)老年人麻醉與手術(shù)的危險(xiǎn)因素老年概念我國老年人標(biāo)準(zhǔn)60歲國際老年人標(biāo)準(zhǔn)65歲WHO年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)：49-59歲中年60-74歲較老年75-89歲老年90歲以上長壽老人4概念我國老年人標(biāo)準(zhǔn)60歲49-59歲60-74歲75-89歲前言

社會老齡化的到來

一個(gè)國家65歲以上老年人占總?cè)丝诒壤^7%

這個(gè)國家的人口進(jìn)入了“老齡化”社會

5前言社會老齡化的到來52000年第五次人口普查，我國＞65歲占總?cè)丝跀?shù)6.96%2010年第六次人口普查＞65歲占總?cè)丝跀?shù)8.8%

隨著社會發(fā)展和醫(yī)學(xué)進(jìn)步，社會老齡化進(jìn)程還會加快預(yù)計(jì)到2020年這一比例將會達(dá)到20%.據(jù)報(bào)道50%老齡人都要經(jīng)歷一次手術(shù)62000年第五次人口普查，我國＞65歲占總?cè)丝跀?shù)6.96%6一.病理生理（一)老年人身體成分的改變骨骼肌萎縮（10%）脂肪所占比列相對增加(女性更明顯）總水量減少（細(xì)胞內(nèi)液明顯)影響藥物的代謝和排泄7一.病理生理（一)老年人身體成分的改變7一.病理生理（二）心血管系統(tǒng)老年患者心血管系統(tǒng)變化很大，比較突出的表現(xiàn)有：心輸出量減少，血液循環(huán)減慢血栓，麻醉起效時(shí)間慢全身動(dòng)脈硬化，外周血管阻力增加血壓心臟代償調(diào)節(jié)功能差評價(jià)心臟泵血功能好壞的指標(biāo)？1心排血量2心臟指數(shù)3心力儲備4射血分?jǐn)?shù)5每搏功與每分功8一.病理生理（二）心血管系統(tǒng)評價(jià)心臟泵血功能好壞的指標(biāo)？1心（二）心血管系統(tǒng)4.竇房結(jié)功能減退5.腎上腺素能受體減少，敏感性降低這可能是老年人對兒茶酚胺反應(yīng)差的原因。有研究指出老年人升高血壓20mmh時(shí)所需去氧腎上腺素的劑量為年輕人的2倍9（二）心血管系統(tǒng)這可能是老年人對兒茶酚胺反應(yīng)差的原因。9（三）呼吸系統(tǒng)

1胸廓肺泡回縮性2肺泡氣體交換面

積3肺順應(yīng)性4肺活量5FEV16缺氧性肺血管收縮反射

1解剖和生理死腔2殘氣量肺儲備和氣體交換功能下降老年性低氧血癥，Pao2下降75歲時(shí)下降至73±5mmhg術(shù)后排痰困難，肺部并發(fā)癥增多10（三）呼吸系統(tǒng)1胸廓肺泡回縮性1解剖和生理死腔肺儲備（四）肝，腎功能系統(tǒng)的變化1肝臟酶水平，肝血流量藥物的清除和代謝2白蛋白含量，血漿結(jié)合型藥物，游離型藥物2腎小球率過濾，腎血流量，肌酐清除率3對水電解質(zhì)酸堿平衡調(diào)節(jié)能力差，圍術(shù)期應(yīng)監(jiān)測CVP和尿量血漿腎素活性，醛固酮，體內(nèi)易潴鉀排鈉。老年人對低鈉血癥反應(yīng)甚為遲鈍，應(yīng)重視。臨床上許多老人術(shù)后蘇醒障礙就是由于低鈉血癥。11（四）肝，腎功能系統(tǒng)的變化11一.藥理特點(diǎn)藥效學(xué)改變1老年人對吸入麻醉藥反應(yīng)敏感，隨著年齡增長逐漸降低。40歲以上者每增加10歲，MAC約降低4%。2對靜脈麻醉藥敏感，麻醉劑量均應(yīng)減少50%。藥效顯著增強(qiáng)消除半衰期延長MAC:即肺泡最小有效濃度，指揮發(fā)性麻醉藥和純氧在一個(gè)大氣壓同時(shí)吸入時(shí)肺泡內(nèi)能達(dá)到50%的病人對切皮刺激不會引起搖頭，四肢運(yùn)動(dòng)等反應(yīng)的濃度，最低肺泡有效濃度(MAC）12一.藥理特點(diǎn)藥效學(xué)改變MAC:即肺泡最小有效濃度，指揮發(fā)性麻一.藥理特點(diǎn)3局部麻醉藥細(xì)胞通透性改變，脫水局部血流減少，組織疏松，藥物易于擴(kuò)散硬膜外阻滯時(shí)藥液易于在椎管內(nèi)擴(kuò)散13一.藥理特點(diǎn)13二.老年人麻醉

與手術(shù)的危險(xiǎn)因素1.全身其他系統(tǒng)的并存疾病2.急癥手術(shù)3.構(gòu)成高死亡率的因素通常被認(rèn)為是老年人手術(shù)后死亡的風(fēng)險(xiǎn)因素有：年齡70歲以上。6個(gè)月以內(nèi)有心肌梗死史。頻發(fā)室性期前收縮。心臟聽診有第一心音奔馬律或有重度瓣膜狹窄。胸、腹部急診手術(shù)。年齡在80歲以上的超高齡老人的風(fēng)險(xiǎn)在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步加大。14二.老年人麻醉

與手術(shù)的危險(xiǎn)因素1.全身其他系統(tǒng)的并存疾病1三.麻醉評估與年齡相關(guān)的并發(fā)癥是預(yù)測圍術(shù)期死亡率和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率的重要因素。年齡僅是預(yù)測圍術(shù)期并發(fā)癥的一個(gè)較小的影響因素。15三.麻醉評估與年齡相關(guān)的并發(fā)癥是預(yù)測圍術(shù)期死亡率和嚴(yán)重并發(fā)癥美國ACC/AHA(2002)圍術(shù)期

心血管危險(xiǎn)性評估高危（心源性死亡>5%）ASAIV-V明顯血流動(dòng)力學(xué)改變，嚴(yán)重影響器官功能

不穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈綜合癥失代償心衰及嚴(yán)重心律失常心肌梗死

不穩(wěn)定型或嚴(yán)重心絞痛重度房室傳導(dǎo)阻滯心臟病伴明顯的室性心律失常室上性心律失常而室率不能控制16美國ACC/AHA(2002)圍術(shù)期

心血管危險(xiǎn)性評估高危（中危（心源性死亡<5%）ASAIII明顯血流動(dòng)力學(xué)改變，可能影響器官功能輕度心絞痛心肌梗死病史或Q波異常代償性心衰或有心衰史糖尿病（胰島素依賴型）腎功能不全17中危（心源性死亡<5%）ASAIII輕度心絞痛心肌梗死病史低危（心源性死亡<1%）ASAI-II血流動(dòng)力學(xué)改變輕微，不影響器官功能高齡ECG示左室肥大、左束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T異常非竇性心律（房顫）心臟功能差（不能上樓）腦血管意外史不能控制的高血壓18低危（心源性死亡<1%）ASAI-II18手術(shù)危險(xiǎn)性評估高危急癥大手術(shù)心臟瓣膜手術(shù)大血管手術(shù)長時(shí)間手術(shù)（>3h）大量失液和失血中危動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)頭頸部手術(shù)胸腔手術(shù)腹腔手術(shù)大關(guān)節(jié)置換術(shù)低危內(nèi)腔鏡手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)乳房手術(shù)體表手術(shù)前列腺活檢19手術(shù)危險(xiǎn)性評估高危急癥大手術(shù)心臟瓣膜手術(shù)大血管手術(shù)長時(shí)間手術(shù)心功能可分為四級紐約心臟病協(xié)會（NYHA）四級分類法I級無癥狀，日?；顒?dòng)不引起疲乏、心悸和呼吸困難等；II級日?；顒?dòng)輕度受限，且可出現(xiàn)疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛，但休息后感舒適；III輕度活動(dòng)即出現(xiàn)癥狀，但休息后尚感舒適；IV

休息時(shí)也出現(xiàn)心功能不全癥狀或心絞痛綜合癥，任何體力活動(dòng)會增加不適感。

III級進(jìn)行一般麻醉與手術(shù)安全性有保障III級必須經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備與積極治療使心功能獲得改善IV級屬高危病人麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn)性很大。20心功能可分為四級紐約心臟病協(xié)會（NYHA）四級分類法II術(shù)前評估小結(jié)決定手術(shù)急癥或擇期手術(shù)心臟危險(xiǎn)因素：高中低內(nèi)科治療或CABG史全身耐受情況（METs）手術(shù)危險(xiǎn)性（范圍大小，時(shí)間長短及出血多少）推遲手術(shù)高危預(yù)測因素中危預(yù)測因素+全身耐受力差≤4低危預(yù)測因素+全身耐受力差<4中危預(yù)測因素+全身耐受力中等4-7+高危手術(shù)21術(shù)前評估小結(jié)決定手術(shù)急癥或擇期手術(shù)心臟危險(xiǎn)因素：高中低內(nèi)科治

三.麻醉前準(zhǔn)備急性呼吸系統(tǒng)感染者，術(shù)后極易發(fā)生肺不張和肺炎，擇期手術(shù)必須在完全治愈后1-2周安排術(shù)前1-2周禁煙肺心病病人應(yīng)用藥物改善心功能，使之處于最佳狀態(tài)。術(shù)前3-5天應(yīng)用抗生素。22三.麻醉前準(zhǔn)備急性呼吸系統(tǒng)感染者，術(shù)后極易發(fā)生肺不張和肺炎三.麻醉前準(zhǔn)備麻醉前用藥應(yīng)減量，禁用嗎啡類藥物哮喘病人術(shù)前用支氣管擴(kuò)張劑及激素治療高危病人術(shù)后易并發(fā)呼吸功能衰竭，術(shù)前應(yīng)與患者家屬說明術(shù)后需使用機(jī)械通氣。23三.麻醉前準(zhǔn)備麻醉前用藥應(yīng)減量，禁用嗎啡類藥物23麻醉選擇和應(yīng)用一、椎管內(nèi)阻滯1.全髖置換病人，有證明曾發(fā)生過心肌梗死的病人在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯下手術(shù)再次心肌梗死發(fā)生率小于1%，而全麻下為2-8%。2.降低血栓形成和栓塞機(jī)會；3.對肺功能影響較小。僅適用于會陰、肛門和下肢手術(shù)，且平面必須控制在T10左右。用藥量小。連續(xù)硬膜外阻滯分次小量。70歲以上病人圍術(shù)期應(yīng)輔助吸氧。24麻醉選擇和應(yīng)用一、椎管內(nèi)阻滯24二、全身麻醉病情嚴(yán)重心功能儲備差手術(shù)復(fù)雜術(shù)中會引起顯著的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間冗長維持呼吸道通暢，有效的給氧和通氣喉罩用藥少，刺激性小25二、全身麻醉25二、全身麻醉主要原則：避免麻醉藥引起心肌抑制誘導(dǎo)：依托咪酯0.2~0.3mg/kg或丙泊酚1-1.5mg/kg對循環(huán)影響小。<臨床麻醉學(xué)老年專刊>肌松藥：維庫溴銨或順式阿曲庫銨心率無明顯變化。適量芬太尼2~5μg/kg，或按需用艾司洛爾0.25~0.5mg/kg，以及利多卡因1mg/kg，防止心動(dòng)過速和血壓升高。維持可采用靜吸復(fù)合麻醉，吸入全麻藥濃度一般不超過1MAC，以免導(dǎo)致心肌抑制。持續(xù)輸注丙泊酚和瑞芬太尼既維持一定深度麻醉，又可保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。26二、全身麻醉26三、全麻和硬膜外阻滯聯(lián)合應(yīng)用減少全麻藥用量。減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，高位硬膜外阻滯了心臟交感神經(jīng)，不會發(fā)生反射性冠狀動(dòng)脈收縮。術(shù)畢清醒較早。存在一定問題：容易發(fā)生低血壓有報(bào)道聯(lián)合麻醉與全麻比較，圍術(shù)期并發(fā)癥等無顯著差異。27三、全麻和硬膜外阻滯聯(lián)合應(yīng)用27三.麻醉管理老年患者麻醉要求比較高：手術(shù)過程中應(yīng)監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，必要時(shí)要監(jiān)測肺動(dòng)脈楔壓和冠狀動(dòng)脈灌注壓。對于氣道壓力的連續(xù)監(jiān)測也十分必要，防止因氣道壓力太高而發(fā)生肺大皰、氣胸等并發(fā)癥。對于血?dú)獾谋O(jiān)測、腦代謝和灌注的監(jiān)測也十分重要，頸內(nèi)靜脈血氧飽和度可基本反映腦灌注狀態(tài)。高血壓、有腦血管意外病史的患者還需要連續(xù)監(jiān)測瞳孔大小。28三.麻醉管理老年患者麻醉要求比較高：28三.麻醉管理老年解剖及生理改變給麻醉帶來的影響有：1.呼吸道的防御反射能力隨年齡增長逐漸減弱，術(shù)后身體衰弱，即使在清醒狀態(tài)也可能發(fā)生誤吸；2.

老年人牙齒松動(dòng)、脫落，口腔中失去支架，全麻誘導(dǎo)時(shí)面罩不易扣緊且易發(fā)生反流與誤吸，急腹癥時(shí)按飽胃處理；3.

老年人常合并椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈供血不足，氣管插管時(shí)不可把患者的頭過分后仰；29三.麻醉管理老年解剖及生理改變給麻醉帶來的影響有：29三.麻醉管理4.老年人常合并椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈供血不足，氣管插管時(shí)不可把患者的頭過分后仰；5.老年人氣管后壁變薄，氣管插管時(shí)易造成損傷；6.老年人腰骶及髖關(guān)節(jié)易發(fā)生退行性變，對截石位耐受差，術(shù)中應(yīng)妥善墊好體位。即使患者手術(shù)過程中是仰臥位，患者術(shù)后腰背疼痛往往也難以避免；7.老年人皮膚對膠布及ECG電極較敏感，有可能發(fā)生皮膚過敏。30三.麻醉管理4.老年人常合并椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈供血不足，氣術(shù)中管理及監(jiān)測超高齡老人麻醉和圍術(shù)期的管理十分重要，如果不是采用全麻或聯(lián)合麻醉，要求鎮(zhèn)痛必須完善。手術(shù)過程中必須力求血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。術(shù)中必須有心電監(jiān)測和呼氣末二氧化碳濃度的監(jiān)測，重點(diǎn)監(jiān)測心律失常及心肌供血的心電圖表現(xiàn)。31術(shù)中管理及監(jiān)測超高齡老人麻醉和圍術(shù)期的管理十分重要，如果不是術(shù)中管理及監(jiān)測4.即時(shí)評價(jià)心肌灌注、心肌耗氧。5.手術(shù)過程中應(yīng)該加強(qiáng)氣道管理，勤吸痰。6.術(shù)中還應(yīng)該注意給患者保暖，防止體溫過低，加強(qiáng)監(jiān)測體溫。7.全麻后應(yīng)盡快恢復(fù)患者的意識，維持呼吸道通暢和循環(huán)穩(wěn)定。8.蘇醒指標(biāo)達(dá)到要求后應(yīng)該送往重癥監(jiān)護(hù)病房，經(jīng)過觀察治療，生命體征達(dá)到平穩(wěn)后才能轉(zhuǎn)返病房。32術(shù)中管理及監(jiān)測4.即時(shí)評價(jià)心肌灌注、心肌耗氧。32超高齡老人全麻后有可能拔管困難，必要時(shí)可改鼻插管上呼吸機(jī)機(jī)械通氣。經(jīng)面罩無創(chuàng)正壓通氣對不能配合的超高齡老人不合適。上機(jī)時(shí)間超過24小時(shí)后仍然不能撤機(jī)的患者、排痰不暢影響氧供的患者都應(yīng)該氣管切開。33超高齡老人全麻后有可能拔管困難，必要時(shí)可改鼻插管上呼吸機(jī)機(jī)械謝謝34謝謝34歡迎大家！歡迎大家！老年患者的手術(shù)麻醉36老年患者的手術(shù)麻醉2主要內(nèi)容主要病理生理及藥理特點(diǎn)老年人麻醉與手術(shù)的危險(xiǎn)因素老年人麻醉前評估與準(zhǔn)備老年人麻醉選擇及管理一二三四37主要內(nèi)容主要病理生理及藥理特點(diǎn)老年人麻醉與手術(shù)的危險(xiǎn)因素老年概念我國老年人標(biāo)準(zhǔn)60歲國際老年人標(biāo)準(zhǔn)65歲WHO年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)：49-59歲中年60-74歲較老年75-89歲老年90歲以上長壽老人38概念我國老年人標(biāo)準(zhǔn)60歲49-59歲60-74歲75-89歲前言

社會老齡化的到來

一個(gè)國家65歲以上老年人占總?cè)丝诒壤^7%

這個(gè)國家的人口進(jìn)入了“老齡化”社會

39前言社會老齡化的到來52000年第五次人口普查，我國＞65歲占總?cè)丝跀?shù)6.96%2010年第六次人口普查＞65歲占總?cè)丝跀?shù)8.8%

隨著社會發(fā)展和醫(yī)學(xué)進(jìn)步，社會老齡化進(jìn)程還會加快預(yù)計(jì)到2020年這一比例將會達(dá)到20%.據(jù)報(bào)道50%老齡人都要經(jīng)歷一次手術(shù)402000年第五次人口普查，我國＞65歲占總?cè)丝跀?shù)6.96%6一.病理生理（一)老年人身體成分的改變骨骼肌萎縮（10%）脂肪所占比列相對增加(女性更明顯）總水量減少（細(xì)胞內(nèi)液明顯)影響藥物的代謝和排泄41一.病理生理（一)老年人身體成分的改變7一.病理生理（二）心血管系統(tǒng)老年患者心血管系統(tǒng)變化很大，比較突出的表現(xiàn)有：心輸出量減少，血液循環(huán)減慢血栓，麻醉起效時(shí)間慢全身動(dòng)脈硬化，外周血管阻力增加血壓心臟代償調(diào)節(jié)功能差評價(jià)心臟泵血功能好壞的指標(biāo)？1心排血量2心臟指數(shù)3心力儲備4射血分?jǐn)?shù)5每搏功與每分功42一.病理生理（二）心血管系統(tǒng)評價(jià)心臟泵血功能好壞的指標(biāo)？1心（二）心血管系統(tǒng)4.竇房結(jié)功能減退5.腎上腺素能受體減少，敏感性降低這可能是老年人對兒茶酚胺反應(yīng)差的原因。有研究指出老年人升高血壓20mmh時(shí)所需去氧腎上腺素的劑量為年輕人的2倍43（二）心血管系統(tǒng)這可能是老年人對兒茶酚胺反應(yīng)差的原因。9（三）呼吸系統(tǒng)

1胸廓肺泡回縮性2肺泡氣體交換面

積3肺順應(yīng)性4肺活量5FEV16缺氧性肺血管收縮反射

1解剖和生理死腔2殘氣量肺儲備和氣體交換功能下降老年性低氧血癥，Pao2下降75歲時(shí)下降至73±5mmhg術(shù)后排痰困難，肺部并發(fā)癥增多44（三）呼吸系統(tǒng)1胸廓肺泡回縮性1解剖和生理死腔肺儲備（四）肝，腎功能系統(tǒng)的變化1肝臟酶水平，肝血流量藥物的清除和代謝2白蛋白含量，血漿結(jié)合型藥物，游離型藥物2腎小球率過濾，腎血流量，肌酐清除率3對水電解質(zhì)酸堿平衡調(diào)節(jié)能力差，圍術(shù)期應(yīng)監(jiān)測CVP和尿量血漿腎素活性，醛固酮，體內(nèi)易潴鉀排鈉。老年人對低鈉血癥反應(yīng)甚為遲鈍，應(yīng)重視。臨床上許多老人術(shù)后蘇醒障礙就是由于低鈉血癥。45（四）肝，腎功能系統(tǒng)的變化11一.藥理特點(diǎn)藥效學(xué)改變1老年人對吸入麻醉藥反應(yīng)敏感，隨著年齡增長逐漸降低。40歲以上者每增加10歲，MAC約降低4%。2對靜脈麻醉藥敏感，麻醉劑量均應(yīng)減少50%。藥效顯著增強(qiáng)消除半衰期延長MAC:即肺泡最小有效濃度，指揮發(fā)性麻醉藥和純氧在一個(gè)大氣壓同時(shí)吸入時(shí)肺泡內(nèi)能達(dá)到50%的病人對切皮刺激不會引起搖頭，四肢運(yùn)動(dòng)等反應(yīng)的濃度，最低肺泡有效濃度(MAC）46一.藥理特點(diǎn)藥效學(xué)改變MAC:即肺泡最小有效濃度，指揮發(fā)性麻一.藥理特點(diǎn)3局部麻醉藥細(xì)胞通透性改變，脫水局部血流減少，組織疏松，藥物易于擴(kuò)散硬膜外阻滯時(shí)藥液易于在椎管內(nèi)擴(kuò)散47一.藥理特點(diǎn)13二.老年人麻醉

與手術(shù)的危險(xiǎn)因素1.全身其他系統(tǒng)的并存疾病2.急癥手術(shù)3.構(gòu)成高死亡率的因素通常被認(rèn)為是老年人手術(shù)后死亡的風(fēng)險(xiǎn)因素有：年齡70歲以上。6個(gè)月以內(nèi)有心肌梗死史。頻發(fā)室性期前收縮。心臟聽診有第一心音奔馬律或有重度瓣膜狹窄。胸、腹部急診手術(shù)。年齡在80歲以上的超高齡老人的風(fēng)險(xiǎn)在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步加大。48二.老年人麻醉

與手術(shù)的危險(xiǎn)因素1.全身其他系統(tǒng)的并存疾病1三.麻醉評估與年齡相關(guān)的并發(fā)癥是預(yù)測圍術(shù)期死亡率和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率的重要因素。年齡僅是預(yù)測圍術(shù)期并發(fā)癥的一個(gè)較小的影響因素。49三.麻醉評估與年齡相關(guān)的并發(fā)癥是預(yù)測圍術(shù)期死亡率和嚴(yán)重并發(fā)癥美國ACC/AHA(2002)圍術(shù)期

心血管危險(xiǎn)性評估高危（心源性死亡>5%）ASAIV-V明顯血流動(dòng)力學(xué)改變，嚴(yán)重影響器官功能

不穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈綜合癥失代償心衰及嚴(yán)重心律失常心肌梗死

不穩(wěn)定型或嚴(yán)重心絞痛重度房室傳導(dǎo)阻滯心臟病伴明顯的室性心律失常室上性心律失常而室率不能控制50美國ACC/AHA(2002)圍術(shù)期

心血管危險(xiǎn)性評估高危（中危（心源性死亡<5%）ASAIII明顯血流動(dòng)力學(xué)改變，可能影響器官功能輕度心絞痛心肌梗死病史或Q波異常代償性心衰或有心衰史糖尿?。ㄒ葝u素依賴型）腎功能不全51中危（心源性死亡<5%）ASAIII輕度心絞痛心肌梗死病史低危（心源性死亡<1%）ASAI-II血流動(dòng)力學(xué)改變輕微，不影響器官功能高齡ECG示左室肥大、左束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T異常非竇性心律（房顫）心臟功能差（不能上樓）腦血管意外史不能控制的高血壓52低危（心源性死亡<1%）ASAI-II18手術(shù)危險(xiǎn)性評估高危急癥大手術(shù)心臟瓣膜手術(shù)大血管手術(shù)長時(shí)間手術(shù)（>3h）大量失液和失血中危動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)頭頸部手術(shù)胸腔手術(shù)腹腔手術(shù)大關(guān)節(jié)置換術(shù)低危內(nèi)腔鏡手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)乳房手術(shù)體表手術(shù)前列腺活檢53手術(shù)危險(xiǎn)性評估高危急癥大手術(shù)心臟瓣膜手術(shù)大血管手術(shù)長時(shí)間手術(shù)心功能可分為四級紐約心臟病協(xié)會（NYHA）四級分類法I級無癥狀，日?；顒?dòng)不引起疲乏、心悸和呼吸困難等；II級日?；顒?dòng)輕度受限，且可出現(xiàn)疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛，但休息后感舒適；III輕度活動(dòng)即出現(xiàn)癥狀，但休息后尚感舒適；IV

休息時(shí)也出現(xiàn)心功能不全癥狀或心絞痛綜合癥，任何體力活動(dòng)會增加不適感。

III級進(jìn)行一般麻醉與手術(shù)安全性有保障III級必須經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備與積極治療使心功能獲得改善IV級屬高危病人麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn)性很大。54心功能可分為四級紐約心臟病協(xié)會（NYHA）四級分類法II術(shù)前評估小結(jié)決定手術(shù)急癥或擇期手術(shù)心臟危險(xiǎn)因素：高中低內(nèi)科治療或CABG史全身耐受情況（METs）手術(shù)危險(xiǎn)性（范圍大小，時(shí)間長短及出血多少）推遲手術(shù)高危預(yù)測因素中危預(yù)測因素+全身耐受力差≤4低危預(yù)測因素+全身耐受力差<4中危預(yù)測因素+全身耐受力中等4-7+高危手術(shù)55術(shù)前評估小結(jié)決定手術(shù)急癥或擇期手術(shù)心臟危險(xiǎn)因素：高中低內(nèi)科治

三.麻醉前準(zhǔn)備急性呼吸系統(tǒng)感染者，術(shù)后極易發(fā)生肺不張和肺炎，擇期手術(shù)必須在完全治愈后1-2周安排術(shù)前1-2周禁煙肺心病病人應(yīng)用藥物改善心功能，使之處于最佳狀態(tài)。術(shù)前3-5天應(yīng)用抗生素。56三.麻醉前準(zhǔn)備急性呼吸系統(tǒng)感染者，術(shù)后極易發(fā)生肺不張和肺炎三.麻醉前準(zhǔn)備麻醉前用藥應(yīng)減量，禁用嗎啡類藥物哮喘病人術(shù)前用支氣管擴(kuò)張劑及激素治療高危病人術(shù)后易并發(fā)呼吸功能衰竭，術(shù)前應(yīng)與患者家屬說明術(shù)后需使用機(jī)械通氣。57三.麻醉前準(zhǔn)備麻醉前用藥應(yīng)減量，禁用嗎啡類藥物23麻醉選擇和應(yīng)用一、椎管內(nèi)阻滯1.全髖置換病人，有證明曾發(fā)生過心肌梗死的病人在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯下手術(shù)再次心肌梗死發(fā)生率小于1%，而全麻下為2-8%。2.降低血栓形成和栓塞機(jī)會；3.對肺功能影響較小。僅適用于會陰、肛門和下肢手術(shù)，且平面必須控制在T10左右。用藥量小。連續(xù)硬膜外阻滯分次小量。70歲以上病人圍術(shù)期應(yīng)輔助吸氧。58麻醉選擇和應(yīng)用一、椎管內(nèi)阻滯24二、全身麻醉病情嚴(yán)重心功能儲備差手術(shù)復(fù)雜術(shù)中會引起顯著的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間冗長維持呼吸道通暢，有效的給氧和通氣喉罩用藥少，刺激性小59二、全身麻醉25二、全身麻醉主要原則：避免麻醉藥引起心肌抑制誘導(dǎo)：依托咪酯0.2~0.3mg/kg或丙泊酚1-1.5mg/kg對循環(huán)影響小。<臨床麻醉學(xué)老年?？?gt;肌松藥：維庫溴銨或順式阿曲庫銨心率無明顯變化。適量芬太尼2~5μg/kg，或按需用艾司洛爾0.25~0.5mg/kg，以及利多卡因1mg/kg，防止心動(dòng)過速和血壓升高。維持可采用靜吸復(fù)合麻醉，吸入全麻藥濃度一般不超過1MAC，以免導(dǎo)致心肌抑制。持續(xù)輸注丙泊酚和瑞芬太尼既維持一定深度麻醉，又可保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。60二、全身麻醉26三、全麻和硬膜外阻滯聯(lián)合應(yīng)用減少全麻藥用量。減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，高位硬膜外阻滯了心臟交感神經(jīng)，不會發(fā)生反射性冠狀動(dòng)脈收縮。術(shù)畢清醒較早。存在一定問題：容易發(fā)生低血壓有報(bào)道聯(lián)合麻醉與全麻比較，圍術(shù)期并發(fā)癥等無顯著差異。61三、全麻和硬膜外阻滯聯(lián)合應(yīng)用27三.麻醉管理老年患者麻醉要求比較高：手術(shù)過程中應(yīng)監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，必要時(shí)要監(jiān)測肺動(dòng)脈楔壓和冠狀動(dòng)脈灌注壓。對于氣道壓力的連續(xù)監(jiān)測也十