核技術(shù)利用單位自查表

核技術(shù)利用單位自查表核技術(shù)利用單位自查表核技術(shù)利用單位自查表xxx公司核技術(shù)利用單位自查表文件編號(hào)：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度核技術(shù)利用單位自查表單位基本情況1單位基本信息單位名稱：山東潤(rùn)和熱工設(shè)備有限公司法定代表人（或負(fù)責(zé)人）：電話：?jiǎn)挝坏刂罚菏∈袇^(qū)（市、縣）鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）及街號(hào)郵政編碼：聯(lián)系人：電話：傳真：E-mail：輻射安全許可證號(hào)：發(fā)證機(jī)關(guān)：發(fā)證日期：年月日有效期至年月日許可證類和范圍：2輻射安全與防護(hù)輻射安全與防護(hù)管理機(jī)構(gòu)名稱：負(fù)責(zé)人：學(xué)歷：專業(yè)：電話：輻射工作人員數(shù)量：人（其中取得相應(yīng)級(jí)別培訓(xùn)合格證人數(shù)：人在有效期內(nèi)人）（其中：個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)人數(shù)：人）3放射源及射線裝置在用放射源：總數(shù)枚，其中I類枚，II類枚，III類枚，IV類枚，V類枚。廢舊放射源：III類及以上枚，處理計(jì)劃及資金落實(shí)情況：IV類及以下枚，未知活度枚，處理計(jì)劃及資金落實(shí)情況：非密封放射性同位素使用場(chǎng)所：級(jí)別：使用核素名稱：在用射線裝置：總數(shù)臺(tái)，其中I類臺(tái)，II類臺(tái)，III類臺(tái)。4管理系統(tǒng)應(yīng)用情況輻射工作單位信息是否錄入管理系統(tǒng)：，信息是否準(zhǔn)確、完整：?jiǎn)挝簧w章或負(fù)責(zé)人簽字：填寫(xiě)日期：年月日輻射安全防護(hù)設(shè)施運(yùn)行情況自查表1、放射源應(yīng)用單位序號(hào)自查項(xiàng)目有/無(wú)運(yùn)行狀態(tài)（正常/不正常）備注1A場(chǎng)所設(shè)施放射源編碼與源對(duì)應(yīng)2使用場(chǎng)所警戒警戒區(qū)3場(chǎng)所電離輻射警示標(biāo)志4防盜設(shè)施5B監(jiān)測(cè)設(shè)備便攜式輻射監(jiān)測(cè)儀器儀表6個(gè)人劑量計(jì)（個(gè)）7個(gè)人劑量報(bào)警儀（個(gè)）8C應(yīng)急物資個(gè)人防護(hù)用品9應(yīng)急處理工具10警示標(biāo)示和標(biāo)識(shí)線11滅火器材12應(yīng)急放射源屏蔽材料或容器2、非密封放射源同位素使用單位序號(hào)自查項(xiàng)目有/無(wú)運(yùn)行狀態(tài)（正常/不正常）備注1A場(chǎng)所設(shè)施場(chǎng)所布局是否合理及有無(wú)相應(yīng)措施/標(biāo)識(shí)2場(chǎng)所門外電離輻射警示標(biāo)志3獨(dú)立的通風(fēng)設(shè)施4治療病房病人之間防護(hù)5注射或口服取藥用屏蔽6易去污的工作臺(tái)面和防污染覆蓋材料7病人專用衛(wèi)生間8放射性同位素暫存庫(kù)或設(shè)施9放射性固體廢物收集容器和放射性標(biāo)識(shí)10安全保衛(wèi)設(shè)施11B監(jiān)測(cè)設(shè)備便攜式輻射監(jiān)測(cè)儀（污染水平等）12個(gè)人劑量計(jì)13個(gè)人劑量報(bào)警儀14C放射性廢物和廢液放射性下水系統(tǒng)及標(biāo)識(shí)15放射性固體廢物暫存間16廢物暫存間屏蔽措施17廢物暫存間通風(fēng)系統(tǒng)18D防護(hù)器材個(gè)人防護(hù)用品19放射性表面去污用品和試劑20滅火器材3、射線裝置使用單位序號(hào)自查項(xiàng)目有/無(wú)運(yùn)行狀態(tài)（正常/不正常）備注1A場(chǎng)所設(shè)施防止非工作人員操作的鎖定開(kāi)關(guān)2門機(jī)聯(lián)鎖系統(tǒng)3治療室電視監(jiān)控設(shè)施或觀察窗4對(duì)講裝置5防護(hù)門6通風(fēng)措施7治療室內(nèi)緊急停機(jī)按鈕8控制臺(tái)上緊急停機(jī)按鈕9出口處緊急停機(jī)開(kāi)門按鈕10入口處電離轉(zhuǎn)向警示標(biāo)志11入口處機(jī)器工作狀態(tài)顯示12火災(zāi)報(bào)警儀13滅火器材14B監(jiān)測(cè)設(shè)備便攜式輻射監(jiān)測(cè)儀器儀15個(gè)人劑量計(jì)（個(gè)）16個(gè)人劑量報(bào)警儀（個(gè)）三、管理制度自查表序號(hào)自查項(xiàng)目成文制度（有/無(wú)）執(zhí)行情況（正常/不正常）備注1A綜合輻射安全管理規(guī)定2操作規(guī)程3設(shè)備維護(hù)維修管理制度（包括機(jī)構(gòu)人員、維護(hù)維修內(nèi)容與頻度等）4保安管理制度5設(shè)備管理制度（使用、轉(zhuǎn)讓、返回或送貯）6B監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)方案7監(jiān)測(cè)儀表使用與檢驗(yàn)管理制度8C人員輻射工作人員個(gè)人劑量管理制度9輻射工作人員培訓(xùn)/再培訓(xùn)管理制度10D應(yīng)急輻射事故應(yīng)急預(yù)案四、法規(guī)執(zhí)行情況序號(hào)自查內(nèi)容檢查結(jié)果有/是無(wú)/否備注1許可證持證單位的名稱、地址、法定代表人是否進(jìn)行過(guò)變更如有：變更后是否辦理許可證變更手續(xù)持證單位是否改變或超出所從事活動(dòng)的種類或者范圍如有：是否按原申請(qǐng)程序重新申領(lǐng)許可證持證單位是否有新建、改建、擴(kuò)建生產(chǎn)、使用設(shè)施或者場(chǎng)所如有：是否按原申請(qǐng)程序重新申領(lǐng)許可證許可證是否在有效期內(nèi)如超出：是否辦理許可證延續(xù)申請(qǐng)2建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響評(píng)價(jià)審批是否有新建、改建、擴(kuò)建使用設(shè)施或者場(chǎng)所如有：是否通過(guò)環(huán)境影響評(píng)價(jià)審批3建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收是否通過(guò)竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收審批如無(wú)：是否有竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收監(jiān)測(cè)報(bào)告4監(jiān)測(cè)工作區(qū)域和環(huán)境輻射水平測(cè)量檔案?jìng)€(gè)人劑量