內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)-esd第五篇

第十八章ESD術(shù)后復(fù)蘇和內(nèi)鏡檢第一ESD術(shù)后復(fù)。一般而言，并非所有的內(nèi)鏡ESD病例均須采取氣管內(nèi)插管的全身麻醉，特且麻醉時(shí)因上消化道物較少，絕大部分可采用靜脈麻醉。采取何種形式的麻醉，應(yīng)綜合考慮ESD病灶大小、手術(shù)難易程度、手術(shù)時(shí)間，以及長(zhǎng)時(shí)間靜脈麻醉所產(chǎn)生的循環(huán)呼吸管理的不穩(wěn)定性等多種因素認(rèn)為，一般的結(jié)直腸病變和手術(shù)時(shí)間預(yù)計(jì)較短（30min以內(nèi)）的上消化道病變，可采用靜脈麻醉。對(duì)于同時(shí)患有循環(huán)、呼吸等并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)直腸ESD病例，以及預(yù)計(jì)手術(shù)ESD100例以下4cm1h左右，均應(yīng)在全身麻醉?xiàng)l件下施行手術(shù)。在氣管插管全身麻醉?xiàng)l件下施行ESD手術(shù)，可以實(shí)現(xiàn)。一、消化道滯留物的處泌物、沖洗液、血液等，容易造成誤吸。所以上消化道ESD采用氣管插和氣管內(nèi)的物。2ESDESD術(shù)中形成的腸腔內(nèi)滯留物可在術(shù)后自然排除，咽部和氣管內(nèi)的物。二、術(shù)后生命體征監(jiān)測(cè)和意識(shí)狀態(tài)的確ESD術(shù)后完成后，應(yīng)首先確認(rèn)患者生命體征狀況和意識(shí)狀態(tài)，只有在生命10～30min。三、術(shù)后觀ESD術(shù)后原則上應(yīng)將患者送入繼續(xù)留院觀察，對(duì)于全麻的患者，麻醉診予適當(dāng)補(bǔ)液治療，在確認(rèn)其意識(shí)完全清醒后方可允許其離開醫(yī)院。所有ESD術(shù)后，一般當(dāng)天均囑其禁食、禁飲，第2d如無不適，檢查以及胸、X線檢查無異常者，可進(jìn)無渣或少渣飲食。第二節(jié)ESD術(shù)后內(nèi)鏡檢一、ESD術(shù)后遲發(fā)性ESD術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性是最常見，也是最重要的并發(fā)癥之一。由于ESD也難免會(huì)發(fā)生遲發(fā)性，常表現(xiàn)為術(shù)后0～30d內(nèi)出現(xiàn)嘔血或者黑便等臨床癥狀，術(shù)后的75%病例發(fā)生在ESD術(shù)后24h以內(nèi)，其余25%病例發(fā)生在30d無必然聯(lián)系。對(duì)于胃部病變，胃部上1/3的病變發(fā)生率約1%，而胃中、下1/37～8%，發(fā)生率顯著高于胃上部。的臨床實(shí)踐表明，ESD術(shù)后遲發(fā)性的兩個(gè)主要部位是胃竇和低位直腸。對(duì)于胃竇病變，即使ESD術(shù)中未見，創(chuàng)面嚴(yán)密電凝止血，術(shù)后第2d也可發(fā)生大（圖18-1；而對(duì)于低位直腸病變，即使ESD術(shù)中多枚金屬夾對(duì)縫創(chuàng)面，術(shù)后7～14d仍可因金屬夾的脫落發(fā)生創(chuàng)面活動(dòng)性。18-1ESD1d①胃竇ESD術(shù)后創(chuàng)面；②術(shù)后1d創(chuàng)面活動(dòng)性；③金屬夾夾閉點(diǎn)④ESD術(shù)后1w創(chuàng)面所見，停止二、術(shù)后內(nèi)鏡檢查和治或血紅蛋白檢查較術(shù)前呈進(jìn)行性下降，應(yīng)考慮行內(nèi)鏡檢查。ESD術(shù)后一旦發(fā)生，首要的治療方法就是內(nèi)鏡下緊急止血。平穩(wěn)，術(shù)前根據(jù)情況可予安定5mg肌肉注射，654-210mg靜脈注射，以鎮(zhèn)靜、解痙。準(zhǔn)備APC、熱活檢鉗、內(nèi)鏡金屬夾持放推送器及HX-600-135或HX-610-135（E）型金屬夾，NM-200L-0423型注射針（Olympus公司硬化（1%乙氧硬化醇操作過程中應(yīng)維持靜脈輸液及心電監(jiān)護(hù)，先行常規(guī)內(nèi)鏡檢查。ESD術(shù)后出盡量吸盡血液必要時(shí)可應(yīng)用watejet注水機(jī)發(fā)現(xiàn)點(diǎn)后先以110000冰去甲腎上腺素生理鹽水反復(fù)沖洗減少盡可能使視野清晰對(duì)于有血管顯露、凝血塊或小的活動(dòng)性，可用黏膜注射針（ilon-Cook公司）在胃鏡直視下注射1%乙氧硬化醇注射部位一般在潰瘍病灶的周圍及露血管旁注射3～4點(diǎn)每點(diǎn)2～3ml周圍黏膜腫脹變白停止對(duì)于有活動(dòng)性滲血或局部注射治療欠佳的患者，可應(yīng)用氬等離子體凝固器（AC)）或熱活檢鉗對(duì)（面進(jìn)行電凝治療每次持續(xù)3～5s可反復(fù)凝固直至停止采APC或熱活檢鉗對(duì)血管尤其是小動(dòng)脈進(jìn)行凝固處置時(shí)，要避免過度凝固而引對(duì)部位進(jìn)行直接夾閉（圖18-2。使用時(shí)先使之與部位相適應(yīng)時(shí)對(duì)準(zhǔn)灶輕壓上并負(fù)（圖18-3。根據(jù)病灶的需要，可放置多枚金屬夾，最后用冰去甲腎上腺素生理鹽水反復(fù)噴灑，觀察5min確認(rèn)灶已完全止血后退出內(nèi)鏡，結(jié)束診療操作。 18-2ESD8d①創(chuàng)面活動(dòng)性；②異物鉗取出金屬夾后APC電灼創(chuàng)面止血，再次金屬夾18-3ESD4d3m后隨訪，創(chuàng)面愈合、疤痕形成。水平，以防再次。若出現(xiàn)再者可再次進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療（圖18-4。 18-4胃竇術(shù)后①胃竇ESD術(shù)后創(chuàng)面；②術(shù)后1d創(chuàng)面活動(dòng)性；③APC電凝止血；④術(shù)后4d再次；⑤⑥多枚金屬夾夾閉點(diǎn)。第十九章ESD術(shù)后抗生素和止血藥的應(yīng)第一節(jié)ESD術(shù)后抗生素的應(yīng)消化道是最大的細(xì)菌庫(kù)，其不同部位由于生理環(huán)境不同，菌群種類和數(shù)量也不盡相同。①食管：食管內(nèi)細(xì)菌構(gòu)成與口腔一致，主要是草綠色鏈球菌和的常駐菌群。②胃和十二指腸：在正常情況下，由于胃酸的保護(hù)作用，胃內(nèi)細(xì)（0～103/ml（0～103/m1為主，也有葡萄球菌和真菌（均0～102/m1。但是在胃酸缺乏的患者中，胃液的含菌量可高達(dá)105～107/ml，多為伴唾液咽下的口腔菌群，如草綠色鏈球菌、乳酸桿菌、酵母菌、厭氧鏈球菌和梭狀芽孢桿菌。③結(jié)腸和直腸：不僅種類繁（90%并不致病，如雙歧桿菌和乳酸桿菌。大腸桿菌為主要的需氧菌。。ESD手術(shù)應(yīng)用抗生素目的主要在于預(yù)防手術(shù)創(chuàng)面周圍的縱隔、后腹膜或游離腹腔的及術(shù)后可能發(fā)生的全身染，特別是手術(shù)范圍過大、操作時(shí)間較究表明ESD術(shù)后與否，主要取決于患者的基礎(chǔ)疾病、手術(shù)完成情況，有無穿孔或等并發(fā)癥。預(yù)防性使用抗生素與治療性使用抗生素不同，主要針對(duì)術(shù)前無臨床，術(shù)后因手術(shù)可能發(fā)生的者。預(yù)防性用藥的選用應(yīng)以毒性和副作用小、易于用藥、價(jià)格較低并能達(dá)到有效抑菌濃度的藥物為宜使用氨基糖苷類或氟喹諾酮類，與甲硝唑配伍使用。一般選擇靜脈給藥，以保證MIC4～8倍，此類藥物還有較長(zhǎng)的抗菌后效應(yīng)，因1次靜脈滴入。氟喹諾酮類抗菌藥一般有較長(zhǎng)的半衰期，12h124h1次。。ESD手術(shù)范圍大、操作時(shí)間長(zhǎng)，可能引起消化道穿孔者，特別是結(jié)直腸病變的ESD，可以考慮治療前1h開始預(yù)防性應(yīng)用抗生素。就理論上ESD手術(shù)時(shí)，血液中抗生藥物濃度已經(jīng)上升，即使手術(shù)中發(fā)生穿ESD術(shù)后穿孔的早期，的病原菌主要是病變部位的定植菌群，可合，并且會(huì)出現(xiàn)多種細(xì)菌的復(fù)合，針對(duì)這一細(xì)菌學(xué)特點(diǎn)，在臨選擇抗藥物時(shí)必須注意所用藥物應(yīng)能同時(shí)覆蓋需氧菌和厭氧菌常見的致病菌，胞菌；厭氧菌中以脆弱類桿菌為主。但是在長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑、抗細(xì)菌藥預(yù)防用藥總的時(shí)間不應(yīng)超過24h，必要時(shí)延長(zhǎng)至48h，對(duì)有穿孔、大量、高第二節(jié)ESD術(shù)后止血藥的應(yīng)ESD術(shù)后十分常見，的原因與病變的大小、創(chuàng)面是否進(jìn)行凝固處統(tǒng)疾病如，維生素K1、維生素C缺乏，導(dǎo)致患者有傾向者，術(shù)前需進(jìn)行全1w查出凝血功能正常后方可進(jìn)行ESD手術(shù)。對(duì)于胃部病變的ESD，術(shù)前一周預(yù)先（PPI避免血壓大幅度變動(dòng)，但是當(dāng)血壓已經(jīng)上升時(shí)，給予藥物控制收縮壓在120～140mmHg左右，也能減輕風(fēng)險(xiǎn)。C2、改善和促進(jìn)凝血因子活性的藥物有：①維生素K1，是參與肝內(nèi)凝血酶原的必要物質(zhì)。故本品適用于由維生素K缺乏所引起的各種疾患，如低凝血酶原血癥、阻塞性黃疸及膽瘺患者手術(shù)前、新生兒性素質(zhì)。②止血敏，可增加血小板數(shù)量，并可增強(qiáng)其性和粘附性，促使血小板凝血活性加速血液凝固。主要用于手術(shù)前后的預(yù)防和止血。解而達(dá)到止血目的。常用于外科手術(shù)、婦產(chǎn)科及肝硬化等。②抗血纖溶芳酸（氨甲苯酸）和止血環(huán)酸（氨甲環(huán)酸）等，止血原理與6-氨基己酸相4～5倍，對(duì)一般性滲血效果較好。ESD1～2dK1、止血敏、6-氨第二十章ESD術(shù)后狹窄擴(kuò)張治區(qū)病變。食管ESD術(shù)后狹窄多發(fā)生于食管病變超過50～75%周徑的患者，內(nèi)鏡查，了解狹窄的部位，若狹窄嚴(yán)重內(nèi)鏡無法通過時(shí)，需在X線下進(jìn)行泛影葡胺造影，進(jìn)一步了解狹窄的走形，形態(tài)和范圍，再自活檢孔道導(dǎo)引鋼絲，將導(dǎo)絲前端狹窄遠(yuǎn)端，退出導(dǎo)絲。將擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲慢慢推進(jìn)，直至擴(kuò)張器體部通過狹窄口，2～3min后退出擴(kuò)張器，依次增加擴(kuò)張器的直徑，使狹窄部位逐漸被12～18mm多種直徑，并可反復(fù)多次使用，并能在胃2～3ml石蠟油，將水囊段狹窄口遠(yuǎn)側(cè)5～6cm，將水囊腰部正好位于狹窄，用壓3～8個(gè)大氣壓，12～18mm2～5min，抽吸水囊，必要時(shí)可進(jìn)行2次擴(kuò)張治療（20-1。20-1ESD1m2m管腔明顯狹窄，胃鏡不能通過；③直視下置入球囊；④⑤球囊擴(kuò)張狹窄部位；⑥球囊擴(kuò)張治療后。條擴(kuò)張，此種并發(fā)癥已少見。穿孔好發(fā)于食管，狹窄部成角，嚴(yán)重狹窄伴有擴(kuò)張后胸腹痛持續(xù)不緩解，向肩背部放散，并出現(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱，氣促，呼吸和癥狀，偶見皮下氣腫，血常規(guī)提示白細(xì)胞升高等。胸段食管穿孔時(shí)迅速導(dǎo)致縱隔，胸腔，一般遠(yuǎn)端穿孔污染左側(cè)胸腔，近端食管穿孔多侵襲右側(cè)胸腔，可引起極為嚴(yán)重的。當(dāng)臨懷疑穿孔時(shí)，可立即在X線下，口服30%的復(fù)方泛影葡胺，見造影劑漏出食管外即可明確食管穿孔（圖20-2，或者行X線可見縱隔陰影增寬，縱隔內(nèi)有積氣，一側(cè)或兩側(cè)胸腔內(nèi)較嚴(yán)重的并發(fā)癥，因而在擴(kuò)張治療過程中要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，切勿過急和操20-2當(dāng)對(duì)狹窄病變進(jìn)行擴(kuò)張時(shí)，多數(shù)都會(huì)有少量，可性或咖啡樣液體，或者有輕微黑便。少數(shù)患者出現(xiàn)大量，又可分為即發(fā)性和遲發(fā)性，有輕度腹脹腹痛，體檢面色蒼白，脈搏細(xì)速，血壓下降，上腹輕壓痛及腸鳴音增多。對(duì)于擴(kuò)張后局部，量少者在治療后局部噴灑止血藥物即可，例如冰去甲腎上腺素生理鹽水，凝血酶等，也可采用電凝，APC等治療。較大的血管胃和結(jié)直腸ESD術(shù)后狹窄發(fā)生率較低。Tsunada等532例ESD治療早期胃癌及癌前病變的病例中，54出現(xiàn)術(shù)后狹窄，狹窄部位均發(fā)生在胃竇，其1例外科手術(shù)，4例行內(nèi)鏡下水囊擴(kuò)張，2例擴(kuò)張成功，2例擴(kuò)張后出現(xiàn)穿孔。該研究表明，ESD術(shù)后出現(xiàn)狹窄的主要部位在胃竇，內(nèi)鏡下水囊擴(kuò)張可作為一第二十一章ESD術(shù)后潰瘍愈合過程及影響第一ESD術(shù)后潰瘍愈合過2000年以來，ESD技術(shù)已廣泛用于較大黏膜病變的內(nèi)鏡治療，ESD手術(shù)1w2～3w后，沿著潰瘍的邊緣長(zhǎng)出再生黏膜。由于現(xiàn)存黏膜邊緣有血管，故再生的黏膜出現(xiàn)血管供血潰瘍的愈合過程由潰瘍本身芽和收縮完成根據(jù)的臨床觀察，物，服藥的依從性較好）服用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）或H2拮抗劑，ESD治療1m左右即可愈合（21-12m左右（圖21-23～4m時(shí)間（21-3 21-1ESDESD2/31m21-2ESD21-3ESDESD1m3m，創(chuàng)面基本愈合，4m，創(chuàng)面完全愈合，明顯纖維化。而對(duì)于ESD術(shù)后胃的人造潰瘍的愈合過程，也引起的關(guān)注和重視。目8w內(nèi)愈合。愈合過程的黏膜開始相互靠近，4w時(shí)潰瘍周圍黏膜收縮，潰瘍面積明顯的減小。按時(shí)間順序排列的內(nèi)鏡觀察顯示再生黏膜像一個(gè)拉鏈一樣僅連接著已經(jīng)靠近的對(duì)應(yīng)ESD僅切除了一部分包含黏膜下層的胃黏膜時(shí)，只要沒有損傷正常的損，減弱了潰瘍所在胃壁部位的收縮性。在難治性潰瘍中，如深部潰瘍，據(jù)愈合過程進(jìn)展相當(dāng)緩慢，主要由于正常肌層和黏膜肌層的融合，這也了潰瘍面。因此，認(rèn)為大的ESD所造成各種人造潰瘍迅速愈合的關(guān)鍵取決于收縮有學(xué)者對(duì)ESD與常規(guī)EMR方法進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)人造潰瘍的深度及形成機(jī)中黏膜增生形成的炎性肉芽腫組織（21-4 21-4ESDESD2m3m潰4m潰瘍完整愈合。第二節(jié)ESD術(shù)后潰瘍愈合影響因一、大小和部有研究表明，不管ESD所造成的胃人造潰瘍面積大小，所有的均在8w8w內(nèi)不管大小或部位在沒有縫合的情況下都能閉合。二、縫合與（21-4D21-5。采用一個(gè)可旋轉(zhuǎn)的裝置縫合潰瘍對(duì)小的人造潰可能比較方便并對(duì)防止術(shù)后也有幫助但對(duì)于大的病變縫合過程本身如嵌入縫合的黏膜內(nèi)等（圖21-6，21-721-4ESDESD1d2m隨訪，21-5ESDESD1m2m隨訪， 21-6ESDESD2m4m后隨訪所見。21-7ESDESD3m1枚金屬夾嵌入黏膜內(nèi)，其余全部脫落；③④異物鉗取出金屬夾；⑤⑥創(chuàng)面少量滲血，APC電三、術(shù)后用術(shù)后和促進(jìn)愈合。PPI使胃酸幾乎完全抑制，在早期愈合時(shí)相可以減少PPIH2受體拮抗抑制劑對(duì)潰第二十二章消化道病變ESD術(shù)后隨ESD的主要指征是消化道早癌及其癌前病變，術(shù)后定期內(nèi)鏡隨訪非常重要。ESD治療后隨訪的意義在于及早發(fā)現(xiàn)病變切除部位有無復(fù)發(fā)，其他部位1每年一次復(fù)查了解局部復(fù)況，一般2年內(nèi)未見局部復(fù)