臨床藥物治療學(xué)重點(diǎn)

性a弟一章合理用藥的含義包括：選用藥物的藥理作用能對(duì)抗疾病的病因和病理生理改變；明確遺傳多態(tài)性與藥物反應(yīng)多態(tài)性的關(guān)系，對(duì)藥物產(chǎn)生的特異性反應(yīng)有應(yīng)對(duì)措施；設(shè)計(jì)的給藥途徑和給藥方法能使藥物在病變部位達(dá)到有效治療濃度并維持一定時(shí)間；治療副作用小，即使有不良反應(yīng)也容易控制或糾正；患者用藥的費(fèi)用與風(fēng)險(xiǎn)最低但獲得的治療學(xué)效益最大。臨床藥物治療學(xué)的內(nèi)容和任務(wù):幫助臨床醫(yī)師和藥師依據(jù)疾病的病因與發(fā)病機(jī)制、患者的個(gè)體差異、藥物的作用特點(diǎn)，對(duì)患者實(shí)施合理用藥。%—*弟二章藥物治療的原則：安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、方便性。%—**弟三章藥物治療的基本過(guò)程：明確診斷確定治療目標(biāo)制定或選擇治療方案開(kāi)始治療監(jiān)測(cè)、評(píng)估和干預(yù)治療閾:產(chǎn)生治療效應(yīng)的最低血藥濃度稱(chēng)為治療閾治療上限:出現(xiàn)機(jī)體耐受不良反應(yīng)的最高血藥濃度稱(chēng)為治療上限二者之間的范圍稱(chēng)為藥物的治療窗嚴(yán)重不良事件（SAE）治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM）是通過(guò)測(cè)定血藥濃度和觀(guān)察藥物臨床效果，根據(jù)藥動(dòng)學(xué)原理調(diào)整給藥方案，從而使治療達(dá)到理想效果的一種方法。為獲得與治療床相適應(yīng)的藥時(shí)曲線(xiàn)走勢(shì)，有三種調(diào)整給藥方案的途徑：改變每日劑量、改變給藥次數(shù)、同時(shí)改變兩者。第四章藥物不良反應(yīng)（ADR）正常劑量的藥物用于預(yù)防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理功能時(shí)出現(xiàn)的有害的和與用藥目的無(wú)關(guān)的反應(yīng)。藥物不良事件（ADE）指藥物治療過(guò)程中所發(fā)生的任何不幸的醫(yī)療衛(wèi)生事件，而這種事件不一定與藥物治療有因果關(guān)系。嚴(yán)重不良事件（SAE）凡在藥物治療期間出現(xiàn)下列情形之一的稱(chēng)為嚴(yán)重不良事件：A.死亡B.立即危及生命C.導(dǎo)致持續(xù)性的或明顯的殘疾或功能不全D.導(dǎo)致先天異?；蚍置淙毕軪.引起身體損害而導(dǎo)致住院治療或延長(zhǎng)住院時(shí)間「.其他有意義的重要醫(yī)學(xué)事件。藥物不良反應(yīng)的識(shí)別要點(diǎn)：藥物不良反應(yīng)的出現(xiàn)與藥物治療在時(shí)間上有合理的先后關(guān)系（時(shí)序性）；藥物不良反應(yīng)與藥物劑量之間具有相關(guān)性；符合藥物的藥理作用特征并可排除藥物以外因素造成的可能性；有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)掌握；去激發(fā)反應(yīng)；再激發(fā)反應(yīng)；進(jìn)行必要的血藥濃度監(jiān)測(cè)。藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)方法：自發(fā)呈報(bào)系統(tǒng)B.醫(yī)院集中監(jiān)測(cè)C.病例對(duì)照研究D.隊(duì)列研究E.記錄聯(lián)結(jié)F.處方事件監(jiān)測(cè)nz?-3^弟五早影響藥物吸收的相互作用胃腸道PH值的影響、結(jié)合與吸附的影響、胃腸運(yùn)動(dòng)的影響、對(duì)腸吸收功能的影響、腸道菌群的改變影響藥物代謝的相互作用酶的抑制作用、酶的誘導(dǎo)作用、腸道CYP和P-糖蛋白的影響P-糖蛋白為多藥耐藥基因的產(chǎn)物（化療藥物）；是一種跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白；體內(nèi)廣泛分布如胃腸道上皮、肝腎、構(gòu)成血腦屏障的內(nèi)皮細(xì)胞。P-gp的正常生理功能主要是通過(guò)在ATP酶供能下外排進(jìn)入細(xì)胞的異源性物質(zhì)，從而防止異物或有害物質(zhì)對(duì)細(xì)胞的侵害。腸道上皮細(xì)胞上的P-gp通過(guò)外排作用將藥物轉(zhuǎn)運(yùn)回腸腔，限制藥物的吸收，從而降低藥物的生物利用度。藥物相互作用的結(jié)果相加或協(xié)同作用：作用于疾病相關(guān)靶點(diǎn)的兩個(gè)藥物合用的效果等于或大于單用效果之和，藥物的治療作用和副作用均可增強(qiáng)。治療作用的相加或協(xié)同是臨床聯(lián)合用藥的首要目的。如利福平和異煙肼聯(lián)用抗結(jié)核。拮抗作用：作用于同一受體的不同藥物可產(chǎn)生拮抗作用。如沙丁胺醇可被普萘洛爾拮抗。臨床常利用這種拮抗作用來(lái)糾正一些藥物的有害作用。作用于不同受體但效應(yīng)相反的藥物合用則可出現(xiàn)功能性拮抗。不良藥物相互作用的臨床對(duì)策：1、 建立不良藥物相互作用數(shù)據(jù)庫(kù)；2、 對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)提高警惕；3、 對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的藥物嚴(yán)加防范；【發(fā)生藥物相互作用頻率最高的藥物有：抗癲癇藥物（苯妥英鈉）、心血管病藥物（奎尼丁、普萘洛爾、地高辛）、口服抗凝藥（華法林、雙香豆素）、口服降糖藥（格列本脲）、抗艾滋病病毒的蛋白酶抑制劑（利托那韋）抗生素及抗真菌藥（紅霉素、利福平）、消化道用藥（西咪替丁、西沙必利）】4、 盡量減少合并用藥；5、 詳細(xì)記錄藥物治療史；6、 適時(shí)調(diào)整用藥方案。弟六早消化道病變主藥通過(guò)下列緩解影響藥物的吸收：改變胃排空時(shí)間改變腸蠕動(dòng)改變胃腸道的分泌功能影響藥物在肝臟代謝的因素：肝藥酶數(shù)量級(jí)活性的改變、肝血流量、肝細(xì)胞對(duì)藥物的攝取和排泄、有效肝細(xì)胞的總數(shù)、膽道的暢通與否等。其中以肝藥酶數(shù)量及活性和肝血流量變化的影響較為明顯。高血壓的病理生理過(guò)程：高血壓病的病理生理過(guò)程涉及多個(gè)環(huán)節(jié)，主要受交感神經(jīng)、腎素-血管緊張素、血容量的調(diào)節(jié)，內(nèi)源性?xún)翰璺影泛湍I素濃度對(duì)臨床用藥影響很大。多數(shù)高血壓患者心血管系統(tǒng)內(nèi)源性?xún)翰璺影吩龈?，交感神?jīng)活性增強(qiáng)，使B受體長(zhǎng)期暴露于高濃度兒茶酚胺遞質(zhì)去甲腎上腺素及腎上腺素中，致使受體下調(diào)。普萘洛爾對(duì)于內(nèi)源性高的患者減慢心律作用相當(dāng)顯著；而在體內(nèi)兒茶酚胺濃度不高時(shí)，減慢心率作用就不明顯。所以在涉及應(yīng)用內(nèi)源性配體的受體拮抗劑時(shí)必須考慮內(nèi)源性配體的濃度對(duì)體內(nèi)受體的影響，用藥劑量要加以調(diào)整（內(nèi)源性配體濃度過(guò)高時(shí)，拮抗劑用量f；病情好轉(zhuǎn)，配體濃度降低，拮抗劑用量I）。支氣管哮喘的藥物選擇過(guò)程：長(zhǎng)期哮喘患者支氣管平滑肌上的B受體數(shù)目減少，且與腺苷酸環(huán)化酶的偶聯(lián)有缺陷，而a受體的功能相對(duì)增強(qiáng)，因而導(dǎo)致支氣管收縮。應(yīng)用B受體激動(dòng)藥有時(shí)效果不佳，加用a受體拮抗藥則可有良效。長(zhǎng)期使用b2受體激動(dòng)劑能引起支氣管平滑肌上的b2受體數(shù)目減少，使藥物平喘作用減弱，產(chǎn)生耐受。糖皮質(zhì)激素則能恢復(fù)6受體-腺苷酸環(huán)化酶-CAMP依賴(lài)性蛋白激酶系統(tǒng)功能。大劑量B受體激動(dòng)藥不僅本身療效不佳，而且能拮抗內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素的上述調(diào)節(jié)功能，對(duì)哮喘患者不利，因而主張盡量不用大劑量B受體激動(dòng)藥。胰島素抵抗：指糖尿病患者每日應(yīng)用超過(guò)200IU的胰島素，沒(méi)有出現(xiàn)明顯的降糖效應(yīng)。肝臟疾病時(shí)臨床用藥要注意以下幾點(diǎn)：禁用或慎用損害肝臟的藥物，避免肝功能的進(jìn)一步損害；慎用經(jīng)肝臟代謝且不良反應(yīng)多的藥物，改用經(jīng)腎臟消除的藥物；禁用或慎用可誘發(fā)肝性腦病的藥物；禁用或慎用經(jīng)肝臟代謝活化后方起效的藥物；注意降低劑量或延長(zhǎng)給藥間隔，從小劑量開(kāi)始，小心逐漸加量。必須使用有效血藥濃度范圍窄、毒性大的藥物或?qū)Ω闻K有毒性的藥物時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)及嚴(yán)密的生化監(jiān)控；評(píng)價(jià)應(yīng)用藥物的利益和風(fēng)險(xiǎn)，如用藥的風(fēng)險(xiǎn)大于效益則不要使用該藥。第七章FDA根據(jù)藥物對(duì)胎兒的致畸危險(xiǎn)，就藥物對(duì)妊娠婦女的治療獲益和胎兒的潛在危險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，將藥物分為A、B、C、D、X五類(lèi)，A~X級(jí)致畸系數(shù)遞增。A類(lèi)：對(duì)胎兒的影響甚微，是最安全的一類(lèi)，如適量維生素A、B、C、D、E等，但大劑量維生素A也可致畸，而成為X類(lèi)藥物。B類(lèi)：較安全，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中未顯示致畸，但未在妊娠婦女得到證實(shí)，多數(shù)臨床用藥屬于此類(lèi)，如青霉素族及頭孢菌素類(lèi)、紅霉素、克林霉素、對(duì)乙酰氨基酚、胰島素等。C類(lèi)：對(duì)胎兒有致畸作用或其他不良反應(yīng)，只有在權(quán)衡利弊后方可使用，如異丙嗪、阿司匹林、異煙肼等。D類(lèi)：有危害性，但在妊娠期婦女必須用藥的情況下（嚴(yán)重疾病或受到死亡威脅）可以使用，如鏈霉素、苯妥英鈉等。X類(lèi)：已證明對(duì)胎兒有嚴(yán)重危害，禁用，如甲氨蝶吟、己烯雌酚等。妊娠期用藥的基本原則：用藥時(shí)須清楚地了解妊娠周數(shù)，妊娠早期避免不必要的用藥；對(duì)某些藥物需權(quán)衡利弊；如病情急需，應(yīng)用肯定對(duì)胎兒有危害的藥物，應(yīng)先終止妊娠后再用藥；可用可不用的藥不用；可推遲治療的則推遲治療；小劑量有效的避免大劑量；單藥有效的避免聯(lián)合用藥；采用療效肯定、說(shuō)明清楚、不良反應(yīng)小且已清楚的老藥；中藥及西藥同樣有效的應(yīng)用西藥；妊娠期用藥時(shí)應(yīng)選擇同類(lèi)藥中最安全的，首選A級(jí)或B級(jí)藥物，避免C級(jí)、D級(jí)，禁用X級(jí)藥物；一般情況下，口服給藥為宜。哺乳期用藥原則：明確母體用藥指征，選擇療效確定、代謝快的藥物，減少藥物在嬰兒體內(nèi)蓄積；藥物應(yīng)用機(jī)量較大或時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，最好能監(jiān)測(cè)乳兒用藥濃度，調(diào)整用藥和哺乳的間隔時(shí)間；在醫(yī)師指導(dǎo)下使用慎用藥物，密切觀(guān)察乳兒反應(yīng)；如果必須使用對(duì)乳兒影響不明確的藥物，應(yīng)停止母乳喂養(yǎng)或改為人工喂養(yǎng)。兒童應(yīng)慎用的治療藥物（選擇題）：抗菌藥物：氨基糖苷類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、氯霉素、喹諾酮類(lèi)、磺胺藥、大劑量青霉素抗癲癇藥：苯巴比妥、苯妥英鈉較少應(yīng)用，通常應(yīng)用丙戊酸鈉，但有肝毒性，監(jiān)測(cè)肝功能糖皮質(zhì)激素：長(zhǎng)期大劑量使用糖皮質(zhì)激素最嚴(yán)重的副作用是發(fā)育遲緩鐵劑：兒童對(duì)鐵鹽耐受差，嬰幼兒口服1g即可引起嚴(yán)重中毒反應(yīng)鎮(zhèn)痛藥及解熱鎮(zhèn)痛藥營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充兒童用藥劑量計(jì)算法：按兒童體重計(jì)算B.按已知成人劑量計(jì)算C.按體表面積計(jì)算（推薦）D.按藥動(dòng)學(xué)參數(shù)計(jì)算（科學(xué)合理）兒童合理用藥原則：嚴(yán)格把握用藥指征；選擇適宜的給藥劑型、劑量與間隔時(shí)間；選擇適宜的給藥途徑；關(guān)注兒童禁用或慎用的化學(xué)藥物。地高辛是老年人發(fā)生藥物不良反應(yīng)中最常見(jiàn)的藥物之一。原因是地高辛的治療量與中毒量接近，23經(jīng)腎排泄，1/3經(jīng)肝膽排出，老年人肝腎功能減退，使其半衰期延長(zhǎng)，故所需的維持量比年輕人小。地高辛能改善伴有房顫的老年心衰患者的癥狀，但應(yīng)減小其維持劑量，一般給予常規(guī)劑量的1/2或者14,有條件的應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。第九章循證醫(yī)學(xué)（EBM）：是指臨床藥師通過(guò)系統(tǒng)地搜集文獻(xiàn)、評(píng)價(jià)藥物研究證據(jù)（文獻(xiàn)），獲得藥物療效、安全性、經(jīng)濟(jì)性等方面的研究資料，評(píng)估其在制定合理用藥方案中的作用，并以此作出臨床藥物決策的臨床實(shí)踐方法和過(guò)程。（廣義定義是系統(tǒng)檢索、嚴(yán)格評(píng)價(jià)各類(lèi)藥學(xué)研究結(jié)果，以獲得詳細(xì)、明確的最佳藥學(xué)證據(jù)，并將這些最佳證據(jù)適宜地應(yīng)用于對(duì)患者實(shí)施的藥學(xué)服務(wù)。）循證醫(yī)學(xué)主要實(shí)施步驟包括：A.提出問(wèn)題B.獲取證據(jù)C.評(píng)價(jià)證據(jù)D.應(yīng)用證據(jù)E.效果評(píng)估根據(jù)研究類(lèi)型將證據(jù)分為5級(jí)：I級(jí)，設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；II級(jí)，設(shè)計(jì)較好的隊(duì)列或者病例對(duì)照研究；III級(jí)，病歷報(bào)告或者有缺點(diǎn)的臨床試驗(yàn)；W級(jí)，病例分析或者質(zhì)量差的病例對(duì)照研究；V級(jí)，專(zhuān)家意見(jiàn)或者基于生理、病理生理和基礎(chǔ)研究的證據(jù)。Meta分析：是一種定量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，其過(guò)程與系統(tǒng)評(píng)價(jià)過(guò)程類(lèi)似。主要包括異質(zhì)性檢驗(yàn)、統(tǒng)計(jì)分析、敏感性分析等方面內(nèi)容。步驟為:A.確定效應(yīng)量B.異質(zhì)性檢驗(yàn)C.選擇效應(yīng)模型和統(tǒng)計(jì)方法D.敏感性分析E.發(fā)表偏倚。第十章合理使用抗菌藥物指在明確指征下選用適當(dāng)?shù)目咕幬?，采用適宜的劑量及療程，使感染部位抗菌藥物濃度足夠抑制致病微生物的生長(zhǎng)或殺滅致病微生物，但又保持在對(duì)人體細(xì)胞產(chǎn)生毒性的濃度之下，達(dá)到清除病原微生物，控制感染，又不引發(fā)不良反應(yīng)的目的。抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則：診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案非手術(shù)患者預(yù)防用藥基本原則：用于尚無(wú)細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；預(yù)防用藥適應(yīng)證和抗菌藥物選擇應(yīng)基于俯證醫(yī)學(xué)證據(jù)；應(yīng)針對(duì)一種或二種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，不宜盲目選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染；應(yīng)限于針對(duì)某一特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時(shí)間發(fā)生的感染；應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況；以下情況不應(yīng)預(yù)防用藥：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道患者圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)部位感染。圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則：根據(jù)手術(shù)切口類(lèi)別、手術(shù)創(chuàng)傷程度、可能的污染細(xì)菌種類(lèi)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、感染發(fā)生機(jī)會(huì)和后果嚴(yán)重程度、抗菌藥物預(yù)防效果的俯證醫(yī)學(xué)證據(jù)、對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響和經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估等因素綜合考慮?？咕幬锲贩N選擇根據(jù)手術(shù)切口類(lèi)別、可能的污染菌種類(lèi)及其對(duì)抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等綜合考慮選用對(duì)可能的污染菌針對(duì)性強(qiáng)、有充分的預(yù)防有效的俯證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使用方便及價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用頭孢菌素過(guò)敏者，針對(duì)革蘭陽(yáng)性菌可用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、克林霉素；針對(duì)革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類(lèi)對(duì)某些手術(shù)部位感染會(huì)引起嚴(yán)重后果者，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)MRSA定植的可能或該機(jī)構(gòu)MRSA發(fā)生率高，可選用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥給藥方案給藥方法：大部分為靜脈輸注，少數(shù)為口服給藥；靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開(kāi)前0.5-1小時(shí)內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥；萬(wàn)古霉素或氟喹諾酮類(lèi)應(yīng)在手術(shù)前1-2小時(shí)開(kāi)始給藥預(yù)防用藥維持時(shí)間：清潔手術(shù)：①手術(shù)時(shí)間＜2小時(shí)，術(shù)前給藥一次；②手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)/超過(guò)所用藥物半衰期的2倍以上/成人出血量超過(guò)1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)。心臟手術(shù)、污染手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48小時(shí)?？咕幬锝o藥途徑兒童患者抗菌藥物應(yīng)用的注意事項(xiàng)：氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物有明顯耳、腎毒性，兒童患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用；糖肽類(lèi)抗菌藥物有一定耳、腎毒性，兒童患者僅在有明確指征時(shí)選用；四環(huán)素類(lèi)可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于8歲以下兒童；喹諾酮類(lèi)對(duì)骨骼生長(zhǎng)發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，避免用于18歲以下未成年人?？咕幬锫?lián)合用藥原則：病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染；單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染；需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染；或病原菌含有不同生長(zhǎng)特點(diǎn)的菌群，需要使用不同抗菌機(jī)制的藥物聯(lián)合使用；毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時(shí)劑量可適當(dāng)減少。聯(lián)合用藥宜選用具有協(xié)同或相加作用的藥物聯(lián)合。通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況