門診病歷書寫規(guī)范課件

門診病歷書寫規(guī)范門診病歷書寫規(guī)范1（優(yōu)選）門診病歷書寫規(guī)范（優(yōu)選）門診病歷書寫規(guī)范2一般質(zhì)量要求（10條）2、每次就診均應(yīng)填寫就診日期（年月日）和就診科別。急危重患者應(yīng)注明就診時(shí)間（年月日時(shí)分24小時(shí)計(jì))一般質(zhì)量要求（10條）2、每次就診均應(yīng)填寫就診日期（年月日）3一般質(zhì)量要求（10條）3、兒科患者、意識(shí)障礙患者、創(chuàng)傷及精神病患者就診需寫明陪伴者姓名及與患者的關(guān)系，必要時(shí)寫明陪伴者住址、工作單位和聯(lián)系電話。一般質(zhì)量要求（10條）3、兒科患者、意識(shí)障礙患者、創(chuàng)傷及精神4*******************************************（輔助檢查二內(nèi)容，頂格書寫）***************（主訴內(nèi)容，頂格書寫）2、*************************（順序書寫）***************（主訴內(nèi)容，頂格書寫）3、兒科患者、意識(shí)障礙患者、創(chuàng)傷及精神病患者就診需寫明陪伴者姓名及與患者的關(guān)系，必要時(shí)寫明陪伴者住址、工作單位和聯(lián)系電話。第十二條門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。（不可用“病情同前”）**************************************************（第二行起頂格書寫）年月日醫(yī)院科門診*************************************（既往史個(gè)人史家族史內(nèi)容順序書寫）（優(yōu)選）門診病歷書寫規(guī)范****（簽名，在右下方書寫）一般質(zhì)量要求（10條）4、患者在其他醫(yī)院所做檢查，應(yīng)注明該醫(yī)院名稱及檢查日期。******************************5一般質(zhì)量要求（10條）5、急危重患者必須記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施等。對(duì)收入急診觀察室的患者應(yīng)書寫觀察病歷。搶救無效的死亡病例，要記錄搶救經(jīng)過，參加搶救人員姓名、職稱或職務(wù)，死亡日期及時(shí)間，死亡診斷等。一般質(zhì)量要求（10條）5、急危重患者必須記錄患者體溫、脈搏、6一般質(zhì)量要求（10條）6、初步診斷、診斷、醫(yī)師簽名寫于右下方。如需上級(jí)醫(yī)師審核簽名，則簽在署名醫(yī)師左側(cè)并劃斜線相隔。醫(yī)師應(yīng)簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。處理措施寫在左半側(cè)。一般質(zhì)量要求（10條）6、初步診斷、診斷、醫(yī)師簽名寫于右下方7一般質(zhì)量要求（10條）7、法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。一般質(zhì)量要求（10條）7、法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。8一般質(zhì)量要求（10條）8、門診患者住院須填寫住院證。一般質(zhì)量要求（10條）8、門診患者住院須填寫住院證。9一般質(zhì)量要求（10條）9、門診病歷、住院證可用圓珠筆書寫，字跡應(yīng)清晰易認(rèn)。一般質(zhì)量要求（10條）9、門診病歷、住院證可用圓珠筆書寫，字10一般質(zhì)量要求（10條）10、使用通用門診病歷時(shí)，就診醫(yī)院應(yīng)在緊接上次門診記錄下空白處蓋“年月日醫(yī)院科門診”藍(lán)色章，章內(nèi)空白處由接診醫(yī)師填寫。一般質(zhì)量要求（10條）10、使用通用門診病歷時(shí)，就診醫(yī)院應(yīng)在11主訴主要癥狀或體征+時(shí)間不超過20字能產(chǎn)生第一診斷主訴主要癥狀或體征+時(shí)間12病史簡明扼要記錄發(fā)病情況發(fā)病時(shí)間主要癥狀的描述（包括病變的起因、性質(zhì)、持續(xù)的時(shí)間、緩解的方法）伴發(fā)癥狀；診治過程和療效；簡要敘述與本次疾病有關(guān)的過去史、個(gè)人史、家族史（不需列題）病史簡明扼要記錄發(fā)病情況13體格檢查詳盡記錄病變的陽性體征（包括部位、大小、性質(zhì)、形狀、邊緣、與周圍組織的關(guān)系、活動(dòng)度等）與本病有鑒別意義的陰性體征體格檢查詳盡記錄病變的陽性體征（包括部位、大小、性質(zhì)、形狀、14診斷診斷名稱規(guī)范按主要診斷、次要診斷排列未明確診斷，可在病名后？根據(jù)病變可能性大小順序排列診斷診斷名稱規(guī)范15輔檢結(jié)果必要的輔助檢查項(xiàng)目和結(jié)果、會(huì)診記錄（醫(yī)院時(shí)間結(jié)果）輔檢結(jié)果必要的輔助檢查項(xiàng)目和結(jié)果、會(huì)診記錄16處理詳細(xì)記錄處理意見（包括必要的輔助檢查結(jié)果等）；藥物治療（藥名、劑型、劑量、總量、用法）；進(jìn)一步檢查措施或建議處理后注意事項(xiàng)等（休息方式期限、飲食、復(fù)診隨訪要求等）處理詳細(xì)記錄處理意見（包括必要的輔助檢查結(jié)果等）；17簽名全名；字體清楚，易辨認(rèn)；簽名全名；18門診病歷格式

2013年01月12日**醫(yī)院內(nèi)科門診18：18

***************（主訴內(nèi)容，頂格書寫）*************************************（現(xiàn)病史內(nèi)容第一行空兩格書寫）***************************************************（第二行起頂格書寫）*************************************（既往史個(gè)人史家族史內(nèi)容順序書寫）檢查：*****************************************************（順序書寫）**************************************************（第二行起頂格書寫）*******************************************（輔助檢查一內(nèi)容，頂格書寫）*******************************************（輔助檢查二內(nèi)容，頂格書寫）診斷：1、******

2、******處理：1、*************************（順序書寫）*****************************（第二行起頂格書寫）

2、*************************（順序書寫）****************************（第二行起頂格書寫）****（簽名，在右下方書寫）門診病歷格式2013年01月12日**醫(yī)院內(nèi)科門診18：119復(fù)診病歷的質(zhì)量要求上次診治后的病情變化、治療反應(yīng)（不可用“病情同前”）年月日醫(yī)院科門診復(fù)診，患者仍腹瀉，無腹痛….體檢：著重記錄陽性體征的變化和新出現(xiàn)陽性體征需補(bǔ)充的輔檢三次不能確診的患者，接診醫(yī)師應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)寫明會(huì)診意見及會(huì)診日期和時(shí)間并簽名。復(fù)診病歷的質(zhì)量要求上次診治后的病情變化、治療反應(yīng)20復(fù)診病歷的質(zhì)量要求診斷：對(duì)上次已確診的患者，如診斷無變更，可不再寫診斷。處理措施要求同初診！通用門診病歷變更就診醫(yī)院、就診科別或與前次不同病種的復(fù)診患者，應(yīng)視作初診患者并按初診病歷要求書寫病歷。復(fù)診病歷的質(zhì)量要求診斷：對(duì)上次已確診的患者，如診斷無變更，可21門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求國家衛(wèi)生部網(wǎng)站今天發(fā)出通知，要求從2010年3月1日起，在全國各醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行修訂完善后的《病歷書寫基本規(guī)范》，于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號(hào))同時(shí)廢止。門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求國家衛(wèi)生部網(wǎng)站今天發(fā)出通知，要求22門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求第十一條門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊(cè)封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十二條門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求第十一條門(急)診病歷內(nèi)容包括23身體健康，學(xué)習(xí)進(jìn)步！身體健康，學(xué)習(xí)進(jìn)步！門診病歷書寫規(guī)范門診病歷書寫規(guī)范25（優(yōu)選）門診病歷書寫規(guī)范（優(yōu)選）門診病歷書寫規(guī)范26一般質(zhì)量要求（10條）2、每次就診均應(yīng)填寫就診日期（年月日）和就診科別。急危重患者應(yīng)注明就診時(shí)間（年月日時(shí)分24小時(shí)計(jì))一般質(zhì)量要求（10條）2、每次就診均應(yīng)填寫就診日期（年月日）27一般質(zhì)量要求（10條）3、兒科患者、意識(shí)障礙患者、創(chuàng)傷及精神病患者就診需寫明陪伴者姓名及與患者的關(guān)系，必要時(shí)寫明陪伴者住址、工作單位和聯(lián)系電話。一般質(zhì)量要求（10條）3、兒科患者、意識(shí)障礙患者、創(chuàng)傷及精神28*******************************************（輔助檢查二內(nèi)容，頂格書寫）***************（主訴內(nèi)容，頂格書寫）2、*************************（順序書寫）***************（主訴內(nèi)容，頂格書寫）3、兒科患者、意識(shí)障礙患者、創(chuàng)傷及精神病患者就診需寫明陪伴者姓名及與患者的關(guān)系，必要時(shí)寫明陪伴者住址、工作單位和聯(lián)系電話。第十二條門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。（不可用“病情同前”）**************************************************（第二行起頂格書寫）年月日醫(yī)院科門診*************************************（既往史個(gè)人史家族史內(nèi)容順序書寫）（優(yōu)選）門診病歷書寫規(guī)范****（簽名，在右下方書寫）一般質(zhì)量要求（10條）4、患者在其他醫(yī)院所做檢查，應(yīng)注明該醫(yī)院名稱及檢查日期。******************************29一般質(zhì)量要求（10條）5、急危重患者必須記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施等。對(duì)收入急診觀察室的患者應(yīng)書寫觀察病歷。搶救無效的死亡病例，要記錄搶救經(jīng)過，參加搶救人員姓名、職稱或職務(wù)，死亡日期及時(shí)間，死亡診斷等。一般質(zhì)量要求（10條）5、急危重患者必須記錄患者體溫、脈搏、30一般質(zhì)量要求（10條）6、初步診斷、診斷、醫(yī)師簽名寫于右下方。如需上級(jí)醫(yī)師審核簽名，則簽在署名醫(yī)師左側(cè)并劃斜線相隔。醫(yī)師應(yīng)簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。處理措施寫在左半側(cè)。一般質(zhì)量要求（10條）6、初步診斷、診斷、醫(yī)師簽名寫于右下方31一般質(zhì)量要求（10條）7、法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。一般質(zhì)量要求（10條）7、法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。32一般質(zhì)量要求（10條）8、門診患者住院須填寫住院證。一般質(zhì)量要求（10條）8、門診患者住院須填寫住院證。33一般質(zhì)量要求（10條）9、門診病歷、住院證可用圓珠筆書寫，字跡應(yīng)清晰易認(rèn)。一般質(zhì)量要求（10條）9、門診病歷、住院證可用圓珠筆書寫，字34一般質(zhì)量要求（10條）10、使用通用門診病歷時(shí)，就診醫(yī)院應(yīng)在緊接上次門診記錄下空白處蓋“年月日醫(yī)院科門診”藍(lán)色章，章內(nèi)空白處由接診醫(yī)師填寫。一般質(zhì)量要求（10條）10、使用通用門診病歷時(shí)，就診醫(yī)院應(yīng)在35主訴主要癥狀或體征+時(shí)間不超過20字能產(chǎn)生第一診斷主訴主要癥狀或體征+時(shí)間36病史簡明扼要記錄發(fā)病情況發(fā)病時(shí)間主要癥狀的描述（包括病變的起因、性質(zhì)、持續(xù)的時(shí)間、緩解的方法）伴發(fā)癥狀；診治過程和療效；簡要敘述與本次疾病有關(guān)的過去史、個(gè)人史、家族史（不需列題）病史簡明扼要記錄發(fā)病情況37體格檢查詳盡記錄病變的陽性體征（包括部位、大小、性質(zhì)、形狀、邊緣、與周圍組織的關(guān)系、活動(dòng)度等）與本病有鑒別意義的陰性體征體格檢查詳盡記錄病變的陽性體征（包括部位、大小、性質(zhì)、形狀、38診斷診斷名稱規(guī)范按主要診斷、次要診斷排列未明確診斷，可在病名后？根據(jù)病變可能性大小順序排列診斷診斷名稱規(guī)范39輔檢結(jié)果必要的輔助檢查項(xiàng)目和結(jié)果、會(huì)診記錄（醫(yī)院時(shí)間結(jié)果）輔檢結(jié)果必要的輔助檢查項(xiàng)目和結(jié)果、會(huì)診記錄40處理詳細(xì)記錄處理意見（包括必要的輔助檢查結(jié)果等）；藥物治療（藥名、劑型、劑量、總量、用法）；進(jìn)一步檢查措施或建議處理后注意事項(xiàng)等（休息方式期限、飲食、復(fù)診隨訪要求等）處理詳細(xì)記錄處理意見（包括必要的輔助檢查結(jié)果等）；41簽名全名；字體清楚，易辨認(rèn)；簽名全名；42門診病歷格式

2013年01月12日**醫(yī)院內(nèi)科門診18：18

***************（主訴內(nèi)容，頂格書寫）*************************************（現(xiàn)病史內(nèi)容第一行空兩格書寫）***************************************************（第二行起頂格書寫）*************************************（既往史個(gè)人史家族史內(nèi)容順序書寫）檢查：*****************************************************（順序書寫）**************************************************（第二行起頂格書寫）*******************************************（輔助檢查一內(nèi)容，頂格書寫）*******************************************（輔助檢查二內(nèi)容，頂格書寫）診斷：1、******

2、******處理：1、*************************（順序書寫）*****************************（第二行起頂格書寫）

2、*************************（順序書寫）****************************（第二行起頂格書寫）****（簽名，在右下方書寫）門診病歷格式2013年01月12日**醫(yī)院內(nèi)科門診18：143復(fù)診病歷的質(zhì)量要求