重疊綜合征診治策略課件

重疊綜合征診治策略目錄：彌漫性結(jié)締組織病

RA,SLE,SclPM/DM,SS重疊綜合征未分化結(jié)締組織病硬皮病重疊綜合征肌炎重疊綜合征

混合性結(jié)締組織病治療原則DCTDs描述性綜合征，尚缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)典型的DCTD容易診斷疾病早期，常存在一些非特異性表現(xiàn)-雷諾現(xiàn)象、關(guān)節(jié)/肌痛、食道功能失調(diào)和ANA…-未分化結(jié)締組織?。║CTD）35%進(jìn)展為某種DCTD

一種DCTD→另一種DCTDSpliceosomesNucleosomesProteasomes自身免疫應(yīng)答snRNPU1snRNPDCTDs自身免疫的靶抗原-剪接體*RA33/A2抗體：1/3RA、SLE、MCTD

SLE、Scl、MCTD侵蝕性關(guān)節(jié)炎DCTDs自身免疫的靶抗原-核小體

早期、活動(dòng)，SLE/Scl/MCTD重疊綜合征未分化結(jié)締組織病undifferentiatedconnectivetissuedisease，UCTD硬皮病重疊綜合征sclerodemaoverlaps肌炎重疊綜合征myositisoverlaps

混合性結(jié)締組織病mixedconnectivetissuedisease，MCTD診斷需聯(lián)合分析臨床特征和血清學(xué)特征臨床表現(xiàn)各異，常隨病情的發(fā)展而變化定期重新評(píng)價(jià)診斷和調(diào)整治療策略UCTD鑒別診斷：排除OA、滑囊/腱鞘炎、肌筋膜、纖維肌痛持續(xù)性關(guān)節(jié)炎：-RA、SPA、風(fēng)濕熱、SLE/MCTD…一過(guò)性關(guān)節(jié)炎：

-痛風(fēng)、焦磷酸鹽關(guān)節(jié)病、感染性關(guān)節(jié)炎萊姆病…有肌痛/肌無(wú)力者-炎性肌病、血管炎、代謝性肌病…雷諾現(xiàn)象者-原發(fā)雷諾病、Scl、MCTD、SLE、CREST…高滴度斑點(diǎn)型ANA和抗U1RNP抗體臨床綜合征雷諾現(xiàn)象、雙手腫脹、多關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎、肢端硬化、肌炎、食道運(yùn)動(dòng)功能障礙、肺動(dòng)脈高壓等混合性結(jié)締組織?。∕ixedconnectivetissuedisease,MCTD）臨床表現(xiàn)組成的各CTD（SLE,SSc,PM/DM或RA）的臨床癥狀多種臨床表現(xiàn)并非同時(shí)出現(xiàn)重疊的特征可以相繼出現(xiàn)不同的患者表現(xiàn)各異1.早期癥狀多有易疲勞、肌痛、關(guān)節(jié)痛和雷諾現(xiàn)象

手或手指腫脹+高滴度斑點(diǎn)型ANA-

仔細(xì)隨診

UCTD+高滴度抗U1RNP抗體→MCTD

MCTD急性起病少見(jiàn)，表現(xiàn)--PM、急性關(guān)節(jié)炎、無(wú)菌性腦膜炎、指趾壞疽、高熱、急性腹痛和三叉神經(jīng)病2.發(fā)熱不明原因發(fā)熱:最顯著臨床表現(xiàn)和首發(fā)癥狀3.關(guān)節(jié)

-疼痛和僵硬幾乎是所有患者的早期癥狀之一60%;最終發(fā)展成典型關(guān)節(jié)炎常伴有:尺側(cè)偏斜、天鵝頸和紐扣花畸形

(與RA相似的畸形)

-放射學(xué)檢查:缺乏嚴(yán)重的骨侵蝕性病變有些患者:關(guān)節(jié)邊緣侵蝕、關(guān)節(jié)破壞50~70%:RF陽(yáng)性4.皮膚黏膜

大多數(shù)患者在病程中出現(xiàn)皮膚黏膜病變雷諾現(xiàn)象是MCTD最常見(jiàn)和最早期的表現(xiàn)之一常伴有手指腫脹或全手水腫有些患者表現(xiàn)為狼瘡樣皮疹，尤其面頰和盤(pán)狀紅斑黏膜損害包括頰黏膜潰瘍，干燥性復(fù)合性口生殖器潰瘍、青斑血管炎、皮下結(jié)節(jié)和鼻中隔穿孔5.肌肉病變

肌痛常見(jiàn)，多無(wú)肌無(wú)力、肌電圖異常或肌酶改變MCTD相關(guān)的炎性肌?。涸谂R床和組織學(xué)方面與IIM相似兼有累及血管的DM和細(xì)胞介導(dǎo)的PM病變特點(diǎn)多在全身疾病活動(dòng)的背景下急性發(fā)作對(duì)短療程大劑量GC治療反應(yīng)良好輕癥炎性肌?。撼ｋ[匿起病，對(duì)GC治療的反應(yīng)較差部分患者可出現(xiàn)高熱7.肺臟

75%有肺部受累，早期通常沒(méi)有癥狀30～50%間質(zhì)性肺病早期癥狀：干咳、呼吸困難、胸膜炎性胸痛HRCT：診斷間質(zhì)性肺病最敏感99mTc-DTPA肺掃描用于篩查和觀察療效HRCT常見(jiàn)早期征象：小葉間膈增厚周邊和下肺葉為主的磨砂玻璃樣改變

#未經(jīng)治療的間質(zhì)性肺病通常會(huì)進(jìn)展4年隨訪中25%可發(fā)展為嚴(yán)重肺間質(zhì)纖維化肺動(dòng)脈高壓：最嚴(yán)重的肺并發(fā)癥不同于硬皮病通常繼發(fā)于肺間質(zhì)纖維化由于肺小動(dòng)脈內(nèi)膜增生和中膜肥大所致8.腎臟

25%患者有腎臟損害高滴度抗U1RNP抗體彌漫性腎小球腎炎和實(shí)質(zhì)間質(zhì)性病變很少發(fā)生通常為膜性腎小球腎炎有時(shí)也可引起腎病綜合征多數(shù)患者沒(méi)有癥狀有些患者出現(xiàn)腎血管性高血壓危象與硬皮病腎危象類似10.神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變不是本病顯著的臨床特征最常見(jiàn)；三叉神經(jīng)病頭痛是常見(jiàn)癥狀，多數(shù)可能是血管性頭痛有些患者頭痛伴發(fā)熱、肌痛，類似病毒感染綜合征-—出現(xiàn)腦膜刺激征腦脊液檢查：無(wú)菌性腦膜炎也可能是一種對(duì)非甾類抗炎藥的超敏反應(yīng)（尤其是舒林酸和布洛芬）罕見(jiàn)與抗U1-RNP抗體相關(guān)的中樞系統(tǒng)疾患-腦出血其他：癲癇樣發(fā)作、器質(zhì)性精神綜合征多發(fā)性周圍神經(jīng)病變，腦栓塞和腦出血等11.血管

雷諾現(xiàn)象：幾乎是所有患者的一個(gè)早期臨床特征中小血管內(nèi)膜輕度增生和中層肥厚-特征性血管病變-肺動(dòng)脈高壓和腎血管危象的特征性病理改變-血管造影：中等大小血管閉塞的發(fā)生率高大多數(shù)患者的甲襞毛細(xì)血管顯微鏡檢查血管襻擴(kuò)張和缺失的模式與SSc患者的表現(xiàn)相同73%可見(jiàn)“灌木叢型”形態(tài)45%抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體+，易發(fā)生肺部病變/自發(fā)流產(chǎn)-抗U1-RNP

抗體→內(nèi)皮細(xì)胞釋放致炎細(xì)胞因子在血管病變中起致病作用→13.其他可有干燥綜合征慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎）和持久的聲音嘶啞1/3患者有發(fā)熱，全身淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大

MCTD診斷標(biāo)準(zhǔn)

治療方案與原則以SLE、PM/DM、RA和SSc的治療原則為基礎(chǔ)①疲勞、關(guān)節(jié)和肌肉痛者:可應(yīng)用非甾體抗炎藥、抗瘧藥小劑量GC（潑尼松＜每日10mg）②以關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)者:輕者可應(yīng)用非甾體抗炎藥重癥者加用抗瘧藥、MTX或TNF抑制劑⑤以肌炎為主要表現(xiàn)者:

-潑尼松1～1.5mg/公斤體重/日

-難治者加用氨甲喋呤等⑥肺動(dòng)脈高壓:MCTD致死的主要原因應(yīng)早期、積極治療原發(fā)病-無(wú)癥狀的肺動(dòng)脈高壓：

GC和CTX小劑量阿司匹林ACEI,如卡托普利12.5~25mg，每日2~3次酌情使用內(nèi)皮素受體拮抗劑，口服波生坦-伴有癥狀的肺動(dòng)脈高壓：靜脈注射前列環(huán)素應(yīng)用ACEI、抗凝、內(nèi)皮素受體拮抗劑，口服波生坦酌情使用西地那非⑦腎臟病變者:膜性腎小球腎?。?/p>

-輕型不需要處理

-進(jìn)展性蛋白尿者:ACEI或小劑量阿司匹林聯(lián)合雙嘧達(dá)莫

-嚴(yán)重者酌情使用GC加CTX沖擊治療-腎病綜合征：?jiǎn)斡肎C通常效果不佳,加CTX沖擊治療小劑量阿司匹林聯(lián)合雙嘧達(dá)莫預(yù)防血栓形成

ACEI減少蛋白丟失必要時(shí)可進(jìn)行透析⑧食道功能障礙者-吞咽困難：輕者無(wú)需治療伴返流者應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑嚴(yán)重者使用抑酸與促動(dòng)藥聯(lián)和治療內(nèi)科治療無(wú)效者，可采取手術(shù)治療

-腸蠕動(dòng)減退：使用胃腸促動(dòng)藥，如胃復(fù)安

-小腸細(xì)菌過(guò)度繁殖:四環(huán)素、琥乙紅霉素

-胃灼熱、消化不良：升高床的頭部、戒煙、減輕體重、避免咖啡因應(yīng)用H2受體阻斷藥、質(zhì)子泵抑制劑酌情使用胃復(fù)安和抗幽門(mén)螺旋桿菌藥物⑨心肌炎：

-糖皮質(zhì)激素和CTX，避免應(yīng)用地高辛

-不完全心傳導(dǎo)阻滯：避免應(yīng)用氯喹*在使用上述藥物時(shí)應(yīng)定期查血、尿常規(guī)，肝、腎功能，避免不良反應(yīng)。既往認(rèn)為:

MC