吉林省國土資源開發(fā)集團(tuán)電梯工程公司“”高處墜落事故調(diào)查報告

吉林省國土資源開發(fā)集團(tuán)電梯工程有限公司“9.13”高處墜落事故調(diào) 查 報 2015913410限公司，在長春活力城village（493）規(guī)定，決定對該事108注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家認(rèn)定和綜合分析，查明了事故經(jīng)過、事故原因、應(yīng)急處置以及人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位、人員的處理建議以及事故防范和整改措施。一、項(xiàng)目及事故發(fā)生相關(guān)單位概況（一）項(xiàng)目基本情況活力城village1.5105A梯購買、安裝調(diào)試及維保單位是吉林省國土資源開發(fā)集團(tuán)電梯工程有限公司。長春活力城開發(fā)建設(shè)有限公司開發(fā)的長春活力城village5C502意國小鎮(zhèn)在獲得長春活力城village程有限公司安裝未完成的電梯運(yùn)送裝修材料時，墜入電梯井道死亡。（二）事故單位概況產(chǎn)權(quán)單位長春活力城開發(fā)建設(shè)有限公司，成立于201232718305（自然人投資或控股201232720223安裝單位吉林省國土資源開發(fā)集團(tuán)電梯工程有限公司，成立于1996846199682820185日；特種設(shè)備安裝改造維修許可證有效期至2016519力城項(xiàng)目電梯安裝作業(yè)施工前，已通過網(wǎng)絡(luò)形式向質(zhì)監(jiān)部門告知。1066區(qū)仙臺大街社區(qū)管轄為由未配合進(jìn)行網(wǎng)格化信息登記，故該企業(yè)“411”安全管理社會公示制度未落實(shí)。監(jiān)理單位吉林省建業(yè)建設(shè)監(jiān)理有限公司，在活力城village此，活力城village二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況2015913410village城village22時，因電梯轎廂未在一樓且一樓廳門始終處于敞開狀態(tài)，且其背對14長春活力城village（保安發(fā)現(xiàn)有人墜入電120110120110區(qū)公安分局、南關(guān)區(qū)安監(jiān)局等政府相關(guān)部門進(jìn)行了報告，隨即南關(guān)區(qū)安監(jiān)局牽頭迅速對事故展開先期調(diào)查。三、事故傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失（一）死者情況單曉明，男，長春活力城village1968911家庭住址：吉林省扶余縣長春嶺鎮(zhèn)錢糧村王平房屯；文化程度：初中；職業(yè)：糧農(nóng)。長春市南關(guān)區(qū)公安司法鑒定中心法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)鑒定意見為：單曉明系鈍性外力作用致多臟器損傷而死亡，符合高墜。（二）直接經(jīng)濟(jì)損失事故直接經(jīng)濟(jì)損失：約105萬元人民幣。四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)事故調(diào)查組對吉林省國土資源開發(fā)集團(tuán)電梯工程有限公司“9.13”高處墜落事故進(jìn)行了全面調(diào)查，通過查閱資料、調(diào)查取證、現(xiàn)場勘查、綜合分析，認(rèn)定該事故發(fā)生的原因是：（一）直接原因排無資質(zhì)工人張玉鵬使用安裝未完成的電梯，給活力城village門墜入電梯井道，當(dāng)場死亡。（二）間接原因（施工單位員和從業(yè)人員安全意識淡薄，對新上崗人員未按規(guī)定進(jìn)行安全技術(shù)交底和安全教育培訓(xùn)；未有效開展隱患排查治理工作，對公司安全管理存在的漏洞沒有及時發(fā)現(xiàn)并整改；安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全，法律法規(guī)確定相關(guān)人員安全管理職責(zé)。（活力城五樓裝修商鋪動安全監(jiān)管不到位，未安排人員對作業(yè)現(xiàn)場實(shí)施統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理；對裝修施工隊(duì)臨時雇傭人員未經(jīng)安全教育培訓(xùn)、安全技術(shù)交底及未辦理《施工人員出入證》等情況未及時發(fā)現(xiàn)并督促整改。（建設(shè)單位專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議或在承包合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；公司內(nèi)部之間對施工現(xiàn)場安全管理工作分工不明確，致使商鋪裝修作業(yè)人員安全管理出現(xiàn)漏洞；對活力城village經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，此事故性質(zhì)為生產(chǎn)安全責(zé)任事故，事故類別為高處墜落，事故等級為一般事故。五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議（一）對責(zé)任人員的處理建議單曉明，長春活力城village究。劉長青，吉林省國土資源開發(fā)集團(tuán)電梯工程有限公司法人。未依法健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位；未按規(guī)定制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃。其行（一（三（五（一）項(xiàng)的規(guī)定，給予罰款的行政處罰。理、活力城village和培訓(xùn)效果；督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；安排無資質(zhì)人員使用安裝未完成的電梯，給第十八條第（三）、（五）項(xiàng)和其公司內(nèi)部管理規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由公安機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。４.張玉鵬，吉林省國土資源開發(fā)集團(tuán)電梯工程有限公司工人。在使用安裝未完成的電梯給活力城五樓商鋪運(yùn)料時，對作業(yè)場所存在的安全隱患未及時發(fā)現(xiàn)且未對敞開的電梯廳門采取任何有效的安全防護(hù)措施，對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。建議由吉林省國土資源開發(fā)集團(tuán)電梯工程有限公司按內(nèi)部規(guī)定做出處理。（二）對責(zé)任單位的處理建議（施工單位。企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，規(guī)章制度不健全；未對工人進(jìn)行有效的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，致使職工安全意識淡??；未有效開展隱患排查治理工作，對本公司安全管理存在的隱患問題沒有及時發(fā)現(xiàn)并人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，給予罰款的行政處罰。（裝修商鋪和管理；未及時發(fā)現(xiàn)所雇傭施工隊(duì)伍作業(yè)過程中的安全隱患；對施定管理責(zé)任。建議由長春活力城village（建設(shè)單位village六、事故防范和整改措施（一教訓(xùn)，全面深入開展隱患排查治理工作；健全安全管理機(jī)構(gòu)，明確安全管理人員；完善各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，并確保落實(shí)到位；按要求對職工進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，如實(shí)告知作業(yè)場所危險有害因素；嚴(yán)格認(rèn)真落實(shí)安全管理社會公示制度，自覺接受行業(yè)和屬地部門的監(jiān)督管理，保證生產(chǎn)安全。（二完善對施工項(xiàng)目安全生產(chǎn)的合同管理，加強(qiáng)對多家施工單位同時交織作業(yè)的