直腸的外科治療進(jìn)展課件

直腸癌的外科治療進(jìn)展

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科曹家慶大腸癌的流行病學(xué)大腸癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一世界第三位惡性腫瘤發(fā)達(dá)國(guó)家第二位惡性腫瘤中國(guó)第四位惡性腫瘤上海市區(qū)第三位惡性腫瘤直腸癌的重要性廣大地區(qū)直腸癌仍占大腸癌的50%以上發(fā)達(dá)地區(qū)直腸癌的發(fā)病率也在上升直腸癌的治療仍是困難的.有爭(zhēng)議的直腸概念的改變概念:自肛緣(perianalskin)內(nèi)窺鏡測(cè)量向上的12CM長(zhǎng)的一段大腸依據(jù):解剖特點(diǎn):12CM以上的直腸有系膜更像結(jié)腸生物學(xué)特點(diǎn):12CM以上直腸癌的轉(zhuǎn)移規(guī)律像結(jié)腸治療學(xué)特點(diǎn):12CM以下直腸無(wú)系膜是固定的適合放療直腸手術(shù)的分類(lèi)探查手術(shù)和切除手術(shù)根治性切除和姑息性切除手術(shù)

保肛手術(shù)和非保肛手術(shù)切除手術(shù)和造瘺手術(shù)直腸癌的切除手術(shù)（保肛）經(jīng)肛直腸腫瘤切除經(jīng)骶直腸腫瘤切除前切除：高位前切低位前切超低位前切前切經(jīng)肛吻合（Park)前切拖出術(shù)（pullthrough)直腸癌切除手術(shù)（非保肛）Hartmann’s術(shù)Mile’s術(shù)Lockhart-Mummery術(shù)后盆腔切除全盆腔切除直腸癌治療的難點(diǎn)肛門(mén)功能的保留膀胱和性功能的損傷較高的局部復(fù)發(fā)率膀胱和性功能損害與手術(shù)損害支配膀胱和性的植物神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)．主要是腹下神經(jīng)和盆神經(jīng)叢手術(shù)致排尿功能障礙：８－６５％男性勃起障礙：２０－６０％喪失射精功能：１７－６１％治愈性切除和姑息性切除治愈性切除是手術(shù)的目標(biāo)，其的標(biāo)準(zhǔn)是Ｒ０切除目前切除的滿意度用ResidualClassfication表示ＲＸ－－是否存在殘存腫瘤無(wú)法估價(jià)Ｒ０－－無(wú)殘存腫瘤Ｒ１－－顯微鏡下腫瘤殘存Ｒ２－－肉眼腫瘤殘存姑息性切除的原因腫瘤巨大．外侵無(wú)法治愈性切除切除方法或技術(shù)不當(dāng)．后者是可以通過(guò)提高技術(shù)來(lái)避免的姑息性切除的注意點(diǎn)避免混淆根治性和姑息性切除－－－治療方案統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤在姑息性切除時(shí)慎重考慮保肛－－－減少?gòu)?fù)發(fā)產(chǎn)生梗阻術(shù)前考慮切除困難者術(shù)前放化療－－提高Ｒ０切除比率明確姑息性切除積極術(shù)后治療－－－減少術(shù)后復(fù)發(fā)腫瘤切除的下切緣Ｈandley最早提出腫瘤下切緣需超過(guò)５CM50sGoligher研究腫瘤遠(yuǎn)端侵犯極少超過(guò)２CMＷilliam等認(rèn)為２CM以上即可達(dá)到安全切緣標(biāo)準(zhǔn)日本大腸癌研究會(huì)推薦癌遠(yuǎn)端切緣為２CM中國(guó)大腸癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)建議癌遠(yuǎn)端切除為３ＣＭ極少數(shù)作者建議下切端１ＣＭ即可腫瘤下切緣的判定手術(shù)時(shí)腫瘤下緣的判定－－誤差１ＣＭ腫瘤下切緣距離的測(cè)量－－張力誤差標(biāo)本切下時(shí)的收縮－－－－收縮２０－３０％手術(shù)結(jié)束時(shí)的收縮－－－－收縮３０－４０％標(biāo)本固定后的收縮－－－－收縮５０％左右直腸腫瘤的切緣腫瘤是立體的上切緣距離－－－臨床很少注意下切緣距離－－－臨床很注意但未統(tǒng)一腫瘤環(huán)行切緣－－臨床開(kāi)始注意．很重要直腸腫瘤的ＣＲＭ直腸腫瘤的環(huán)行切緣概念（circumferential(radial)Margin是指包繞受到腫瘤最深浸潤(rùn)處腸壁周?chē)M織切緣NCCGT研究顯示：CRM<1mmLRR25%CRM>1cmLRR3%

DUTCH研究顯示：CRM>2mmLRR6%CRM<2mmLRR16%CRM<1mmLRR38%Nagtegaal病理全系膜切除評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不完整的ＴＭＥ切除部分直腸系膜缺陷達(dá)腸壁肌層大標(biāo)本橫切面顯示：周緣不規(guī)則小塊的不完整系膜近完整的ＴＭＥ切除系膜表面不規(guī)則缺陷＞５ＭＭ未達(dá)肌層除了遠(yuǎn)端的提肛肌無(wú)區(qū)域見(jiàn)到肌層中等塊的不完整系膜完整的ＴＭＥ切除完整的直腸系膜，表面光滑系膜表面僅有小的不規(guī)則沒(méi)有表面缺陷超過(guò)５ＭＭ大標(biāo)本橫切面，環(huán)行外緣是光滑的直腸癌全系膜切除的爭(zhēng)論直腸全系膜切除是概念提出不是新內(nèi)涵電刀直視下銳性分離是腫瘤外科的基本技術(shù)全系膜切除后的吻合易發(fā)生吻合口瘺全系膜切除增加保肛機(jī)會(huì)不符合邏輯TME切除改善局部復(fù)發(fā)尚需循證醫(yī)學(xué)證實(shí)TME的提出對(duì)指導(dǎo)直腸手術(shù)規(guī)范有幫助日本的常規(guī)側(cè)方淋巴清掃日本東京癌癥研究所為代表對(duì)腹膜反折以下直腸癌常規(guī)進(jìn)行側(cè)方淋巴清掃清掃:腸系膜下動(dòng)脈以下的腹主動(dòng)脈-腔靜脈-髂血管周?chē)]孔周?chē)馨徒Y(jié)清掃陽(yáng)性率達(dá):12-23.9%五年生存率提高5-12%歐美多數(shù)學(xué)者觀點(diǎn)側(cè)方清掃陽(yáng)性率低,多小于10%手術(shù)時(shí)間長(zhǎng).風(fēng)險(xiǎn)大.費(fèi)用高.并發(fā)癥多生存率改變不大(分期位移)無(wú)前瞻性隨機(jī)分組研究,多為回顧性直腸癌的局部切除部分早期中低位直腸癌可以進(jìn)行局部切除主要用于牽涉保肛直腸癌病變僅涉及粘膜和粘膜下層,未侵及肌層病變的確定需要整個(gè)腫瘤切除后的病理能否局部切除要根據(jù)腫瘤大小,類(lèi)型,生長(zhǎng)方式等注意:避免病理報(bào)告是癌就進(jìn)行大手術(shù)避免不合適的局部切除術(shù)前大腸腺瘤的術(shù)后分析分析本院術(shù)前診斷腺瘤51例病理結(jié)果侵犯粘膜層及下層12/51（23.5%）侵犯肌層11/51（21.6%）侵犯漿膜層28/51（54.9%）

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10/51（19.6%）血道或種植轉(zhuǎn)移7/51（13.7%）術(shù)前大腸腺瘤癌變的術(shù)后分析148/643大腸癌術(shù)前診斷為腺瘤癌變27/144腫瘤侵犯粘膜層（18.8%）45/144腫瘤侵犯肌層（31.2%）72/144腫瘤侵犯漿膜層（50%）43/144發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（30.7%）18/144發(fā)現(xiàn)有血道或種植轉(zhuǎn)移（12.5%）*腺瘤癌變不是早期癌、低惡度癌*大腸腺瘤癌變的處理管狀腺瘤癌變限于粘膜下層；4%LN-M，如無(wú)切緣近/血管淋巴管侵犯/高度惡性，可做小手術(shù)。絨毛狀腺瘤癌變局限于粘膜下層：29-44%LN-M，需根治性手術(shù)。

混合型有蒂同管狀腺瘤；廣基的同絨毛狀腺瘤腫瘤手術(shù)的無(wú)瘤操作探查時(shí)先遠(yuǎn)處器官后腫瘤部位合理切口選擇和切口長(zhǎng)度切口保護(hù)及切口保護(hù)器屏蔽腫瘤侵犯漿膜-蛋白膠-塑料膜-紗布優(yōu)先處理血管不接觸(最少,最短,最晚)少接觸擠壓腫瘤標(biāo)本切除后換手套,沖洗創(chuàng)面吻合器吻合者遠(yuǎn)端沖洗漿膜侵犯者常規(guī)腹腔化療腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)符合手術(shù)向微創(chuàng)發(fā)展的趨勢(shì)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸癌只能使用于部分病人而非全部相對(duì)高的費(fèi)用尚無(wú)遠(yuǎn)期治療效果分析需要積累資料和經(jīng)驗(yàn)直腸癌切除后的重建高位前切除—腹膜反折上吻合低位前切除---腹膜反折下吻合超低位吻合---吻合口建于齒狀線上2CM以內(nèi)前切經(jīng)肛吻合術(shù)前切拖出術(shù)吻合器在直腸重建的作用腫瘤的手術(shù)二個(gè)方面:切除---重建切除是腫瘤手術(shù)第一重要的,重建是第二的吻合器的使用改變了切除/重建時(shí)間/心理比例雙吻合器技術(shù)是直腸保肛手術(shù)的重大發(fā)展雙吻合器技術(shù)的意義簡(jiǎn)化吻合,縮短吻合時(shí)間增加吻合的可靠性,減少吻合口瘺增加保肛的機(jī)率部分替代經(jīng)肛吻合和拖出術(shù)直腸癌切除后重建中結(jié)腸袋的價(jià)值原端端吻合無(wú)儲(chǔ)袋功能,肛門(mén)控制較差Parc首創(chuàng)結(jié)腸袋直腸吻合術(shù),形成儲(chǔ)袋功能優(yōu)點(diǎn):建立儲(chǔ)袋功能,改善肛門(mén)控制減少吻合口瘺的發(fā)生機(jī)率目前研究顯示:結(jié)腸袋以5-8CM為宜結(jié)腸袋過(guò)大易發(fā)生儲(chǔ)袋炎癥直腸癌的治療現(xiàn)狀直腸癌的手術(shù)切除率為８０－９０％直腸癌的根治性切除率為６０－８０％直腸癌的最佳５年生存率在4０－６０％直腸癌治療展望外科仍然是直腸癌治療的最主要最佳手段僅靠外科技術(shù)進(jìn)一步提高生存率幾不可能進(jìn)一步提高生存率要靠綜合治療直腸腫瘤外科治療展望普及腫瘤規(guī)范操作確定下切緣距離側(cè)方清掃的價(jià)值評(píng)定全系膜切除的規(guī)范腸系膜下血管旁淋巴結(jié)清掃的價(jià)值腸道重建的最佳方式結(jié)腸袋的價(jià)值和最佳方式手術(shù)無(wú)瘤操作規(guī)范腫瘤外科治療原則腫瘤的切除是第一的，重建是第二的根治性切除根治第一，姑息性切除安全第一直視下銳性分離（電刀）是腫瘤手術(shù)的基本方法無(wú)瘤操作是腫瘤手術(shù)的關(guān)鍵腫瘤外科操作原則