梅毒、HIV陽(yáng)性隨訪(fǎng)表

編號(hào)：□□口

編號(hào)：□□口

表3T、艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦/婚檢婦女基本情況登記卡（保密）

省（自治區(qū)、市）

縣（市、區(qū)）

醫(yī)院（婦幼保健院）

一、基本情況

姓名：身份證號(hào)：□□口□□口□□口□口□□口□□□□.

出生日期:□□口□年口□月口□日（如出生日期不詳，實(shí)足年齡：□口歲）

「漢、□壯、□滿(mǎn)、□回、□苗、□維吾爾、□彝、□土家、□蒙古、□藏、□其他

二］小學(xué)、□初中、□高中（含中專(zhuān)、職業(yè)高中、技工學(xué)校等）

出生日期：民族：□込、文化程度：□

吾爾、|戸八冃，「八冃、后7丁、—內(nèi)*宀□高中□大專(zhuān)或大學(xué)、□碩士及以上、□不詳職業(yè)：□學(xué)生（研究生、大學(xué)、中學(xué)）、□教師、□保育員及保姆、□餐飲食品業(yè)、□商業(yè)服務(wù)、□醫(yī)務(wù)人員丄工人、□農(nóng)民工、□農(nóng)民、口牧民、□漁（船）民、匚干部職員、□離退人員、□家務(wù)及待業(yè)、□其他婚姻狀況：口未婚、□初婚R再婚4同居、□離婚、□喪偶孕產(chǎn)情況：口□孕次、□□產(chǎn)次、□□現(xiàn)有子女?dāng)?shù)現(xiàn)住址（詳填）：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）——

戶(hù)口所在地：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）—

工作單位：聯(lián)系電話(huà)（非必填）：

孕產(chǎn)婦/婚檢婦女屬于：□本縣區(qū)、□本市其他縣區(qū)、□本省其他地市□外省、□港澳臺(tái)、

文盲/半文盲

—省

省——

—村'

村——

外籍.

不詳

-（門(mén)牌號(hào)）（門(mén)牌號(hào)）

（國(guó)家）

二、艾滋病病毒感染相關(guān)情況

確認(rèn)艾滋病病毒感染時(shí)期：口婚前檢查、匚人工流產(chǎn)、口引產(chǎn)、□孕期保健、□產(chǎn)時(shí)、□產(chǎn)后、□其他

確認(rèn)艾滋病病毒感染時(shí)間：□□口口無(wú)□月口□日

本次妊娠前是否已知HIV感染（僅感染孕產(chǎn)婦填寫(xiě)）：□否、□是：本次是確認(rèn)HIV感染后第口次妊娠最可能的艾滋病病毒感染途徑：□注射毒品、□性傳播、□采血（漿）、□輸血/血制品、□母嬰傳播、□職業(yè)暴露、詳、□其他

相關(guān)危險(xiǎn)行為（多選）：□與HIV感染配偶或男友的性生活、□多性伴、□商業(yè)性行為、□注射吸毒、□有償采供血、□輸血或使用血制品、□紋身或穿耳等身體刺傷、□意外傷害、□職業(yè)暴露、□醫(yī)源性感染、□不詳、□其他

三、丈夫/性伴情況

一姓名：出生日期：□□口□由□月□□日（如出生日期不詳，實(shí)足年齡:口□歲）

民族：口漢、□壯、□滿(mǎn)、口回、□苗、□維吾爾、□彝、□土家、□蒙古、□藏、□其他

「文盲/半文盲、□小學(xué)、□初中、□高中（含中專(zhuān)、職業(yè)高中、技工學(xué)校等）

□蒙古、□藏、□其他.

民族：LJ漢、I

文化程度：匚j八冃八冃、盧〒‘丁、1_刃1_冋IvaIn、wa-冋I、佞亠/□大專(zhuān)或大學(xué)、□碩士及以上、□不詳

職業(yè)：□學(xué)生（研究生、大學(xué)、中學(xué)）、□教師、□保育員及保姆、□餐飲食品業(yè)、□商業(yè)服務(wù)、□醫(yī)務(wù)人員、□工人、□農(nóng)民工、□農(nóng)民、□牧民、□漁（船、民、□干部職員、□離退人員、□家務(wù)及待業(yè)、□其他HIV檢測(cè)情況：□不詳、□未檢測(cè)、□檢測(cè)HIV檢測(cè)結(jié)果：□不詳、□陰性、陽(yáng)性，確認(rèn)感最可能的艾滋病病毒感染途徑：□注射毒品、□異

暴露、□不詳、□其

相關(guān)危險(xiǎn)行為（多選）：□無(wú)危險(xiǎn)行為、□多性伴、□嫖娼、口同性性行為、口注射吸毒、□有償采供血、

制品、□紋身或穿耳等身體刺傷、□意外傷害、□職業(yè)暴露、□醫(yī)源性感染、□不詳、□其他

不詳

［染的時(shí)間□□口□更I□月口□日、□不詳

異性傳播、□同性傳播、□采血（漿）、□輸血血制品、□母嬰傳播、□職業(yè)

輸血或使用血

四、本次接受預(yù)防艾滋病母嬰傳播服務(wù)情況本次接受預(yù)防艾滋病母嬰傳播服務(wù)的時(shí)期艾滋病檢測(cè)前咨詢(xún)情況：□未咨詢(xún)、□咨

□婚前檢查、□人工流產(chǎn)、匚引產(chǎn)、□孕前、□孕期、□產(chǎn)時(shí)、□產(chǎn)后卩；艾滋病檢測(cè)后咨詢(xún)情況：□未咨詢(xún)、□咨詢(xún)

報(bào)告單位（蓋章）:聯(lián)系電話(huà)：

報(bào)告醫(yī)生：廠(chǎng)—一一—一一—填報(bào)日期：□□口□年匚I□月□□日

備注（非必填）:

表3-II、艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦妊娠及所生嬰兒登記卡（保密）

?。ㄗ灾螀^(qū)、市）

縣（市、區(qū)）

醫(yī)院（婦幼保健院）

身份證號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□□.間及分娩情伸年口匚

自然流產(chǎn)、人工終止、已失訪(fǎng)，失訪(fǎng)時(shí)期：未發(fā)生、匸早產(chǎn)、尿病、匸妊娠合并.

日陰道產(chǎn)］闌剖近SI診剖宮塾區(qū)）級(jí)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)、則切、LJ人工破膜、胎吸、、I度裂傷、皿度裂傷及以上三胎、□其他死亡原因

死產(chǎn)、「七天內(nèi)死亡、不詳

早產(chǎn)或低出生體重、□圍產(chǎn)期肺炎、□新生兒窒息、□出生缺陷

姓名：

、本次妊娠、孕產(chǎn)期保健1本次妊娠末次月經(jīng)時(shí)妊娠結(jié)局：—分娩、是否失訪(fǎng)：□未失訪(fǎng)、一孕產(chǎn)期異常情況（多選）:—妊娠合并糖

□月匚I□日，預(yù)產(chǎn)期：口口匚一妊娠「終止妊娠孕周：匚I□周、

分娩方式：分娩時(shí)間：分娩地點(diǎn)：產(chǎn)科操作（多選）:丄r無(wú)、LJ側(cè)會(huì)陰裂傷：二|無(wú)、匚匚度裂傷1分娩胎數(shù)：r孕產(chǎn)婦結(jié)局：圍產(chǎn)兒轉(zhuǎn)歸：圍產(chǎn)兒異常情況（多選）隨訪(fǎng)情況：孕期隨訪(fǎng)I

無(wú)、

單胎、L—存活、□活產(chǎn)、

次無(wú)

中

I妊娠合并心臟病、

孕周或產(chǎn)打J周

□月匚I□日，初檢孕周：匚I□周

不詳

貧血、LJ妊娠高血壓疾病、LJ合并肝病、妊娠梅毒、匚

孕周+□天，總產(chǎn)鄉(xiāng)（街道）級(jí)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)、產(chǎn)鉗、□宮內(nèi)頭皮監(jiān)測(cè)、

膜早破、□滯產(chǎn)、□產(chǎn)后出血、其他

□小時(shí)匚I□分家中、不詳、

其他

（多胎請(qǐng)另附本表分別填寫(xiě)圍產(chǎn)兒、新生兒有關(guān)內(nèi)容）、LJ不詳

、□其他

二、孕產(chǎn)婦抗艾滋病病毒藥物應(yīng)用情況：I用藥、開(kāi)始用藥時(shí)間：□孕期□匸孕周、P產(chǎn)時(shí)、

—未用藥、

—未用藥、

―未用藥、|_小鬥_?_］刊例p’N、；_11_1情況:□未停藥、□已停藥.停藥時(shí)間

:□用藥、「□未用藥（跳至“四、孕產(chǎn)婦相關(guān)檢測(cè)情況”）

孕期：

產(chǎn)時(shí)：

產(chǎn)后：

停止用藥情況

三、孕產(chǎn)婦復(fù)方新諾明用藥情開(kāi)始用藥時(shí)間：一孕期，□停止用藥情況：□未停藥、

I用藥，藥物名稱(chēng)：—用藥，藥物名稱(chēng)：—用藥，藥物名稱(chēng)：匚

孕期

:

+

+

孕周、產(chǎn)時(shí)、

已停藥，停藥時(shí)間:

用藥（跳至“三、孕產(chǎn)婦復(fù)方新諾明用藥情況”）

孕周

，漏服情況：

，漏服情況：

，漏服情況:

扛5心、口漏服口□□次未漏服、一漏服_

未漏服、

未漏服、F漏服

產(chǎn)后

孕期，□□孕周、□產(chǎn)時(shí)、□產(chǎn)后□□天

一一四、孕產(chǎn)婦相關(guān)撿測(cè)情況：□進(jìn)行過(guò)檢測(cè)（檢測(cè)填寫(xiě)結(jié)果,未撿測(cè)用“/”表示）、□未進(jìn)行任何撿測(cè)（跳至“四、新生嬰兒情況”）d'''測(cè)結(jié)果廠(chǎng)|I4仙?沖

LJ孕周/一I產(chǎn)時(shí)一［

相關(guān)檢測(cè)

檢測(cè)孕周時(shí)間

離測(cè)結(jié)果孕周

卜‘

禺測(cè)結(jié)果

U.LJ孕周i...孕晚期

檢測(cè)

白細(xì)胞計(jì)數(shù)（x109/L）i

總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（X109/L）i血小板計(jì)數(shù)（X109/L）i

血紅蛋白（g/L）:

血糖（mmol/L）

谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）（u/L）i谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）（u/L）i總膽紅素（T.BIL）（^mol/L）血肌酐（pmol/L）!

血尿素氮（mmol/L）CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)（個(gè)/mm3）CD8細(xì)胞計(jì)數(shù)（個(gè)/mm3）一一病毒載量（拷貝/ml）

iO

—產(chǎn)后結(jié)果

梅毒

_竝口口口［□

未檢測(cè)、檢測(cè)，檢測(cè)時(shí)間：口匚］孕周i檢測(cè)方法：

梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)TPP4T

i梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果：；非梅毒Ii滴度：丨

其他檢測(cè)結(jié)果:一一…口

L.表面抗.原（HBsAg）

LDI]

fflA等）、匸非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)（R、TRUST等）、□其他p陰性、r

陰性、

64、

確定、

丕詳E確定、丨丕詳

冃性、口陽(yáng)性、□不確定、陰性、匸］陽(yáng)性、

檢測(cè)結(jié)果：

」1:8以下、口1：8~1:

陰性、□陽(yáng)性亠m丕』

檢測(cè)，檢測(cè)時(shí)間：□□孕周檢測(cè)結(jié)果：口陰性、口陽(yáng)性、匚丕確定、匚丕詳檢測(cè)，檢測(cè)旺間：匚

撿測(cè)，檢測(cè)時(shí)風(fēng)：一—檢測(cè).檢測(cè)時(shí)間：匚

五、新生嬰兒情況（如有多個(gè)活產(chǎn)嬰兒，請(qǐng)分別填寫(xiě)嬰姓名：——_._._-_.

出生體重：_□□口克

存活情況：□存

預(yù)防接種情況:'丨.

六、新生嬰兒抗艾’

開(kāi)始用藥時(shí)間：

藥物名稱(chēng)

旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果:未檢測(cè)、

乙肝

丙肝

e-抗原_-(HBeAg)

HCV-IgG...

HCV-IgM

報(bào)告單位（蓋章）:聯(lián)系電話(huà)：=備注（非必填）：

丕確.

=未撿測(cè)、上一未撿測(cè)、

_未撿測(cè)、——_—未檢測(cè)、匚

：64~1:128、L_I1:128~1:256、口1:256以上

不詳

一孕周-一…檢測(cè)結(jié)果：

—孕凰一…檢測(cè)結(jié)果：

□孕周檢測(cè)結(jié)果：

陽(yáng)性、陽(yáng)性、陽(yáng)性、

丕詳一

不詳—

陰性.

陰性

不確定

丕詳

填寫(xiě)嬰兒

本情況及用藥情況）

出生日期：隨訪(fǎng)情況:，死亡時(shí)間：乙肝疫苗第一針、丄卡介苗、□不詳d未

性別:

厘米

月匚I□日未隨訪(fǎng)

廠(chǎng)亠出生身長(zhǎng)：活、死亡，冉亡原因—□未接種、□乙肝疫￥「.

帝毒藥物年用諭用日、廣丫廣廿門(mén)年+H月漏服情況:：門(mén)未漏服

報(bào)告醫(yī)生：廠(chǎng)廠(chǎng)廠(chǎng)廠(chǎng)

填報(bào)日期：□□□□年口□月口□日

月匚I□日

年II

IinI

漏服匚TA

□日

孕產(chǎn)婦編號(hào)：□□口兒童編號(hào)：口

表3-皿、艾滋病病毒感染產(chǎn)婦及所生兒童隨訪(fǎng)登記卡（保密）

?。ㄗ灾螀^(qū)、市）縣（市、區(qū)）醫(yī)院（婦幼保健院）

孕產(chǎn)婦姓名：身份證號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□□.

兒童姓名：別：□男、□女出生日期：□□匚I□年口□月口□日

民族：□漢、□壯、□滿(mǎn)、□回、□苗、□維吾爾、□彝、□土家、□蒙古、□藏、□其他

現(xiàn)住址（詳填）：鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（門(mén)牌號(hào)）；聯(lián)系電話(huà)（非必填）：

隨訪(fǎng)日期：□□匚I□年□□月□□日兒童月齡：口□月隨訪(fǎng)人姓名：

一、感染婦女情況

（一）隨訪(fǎng)情況

（二）存活情況

（三）轉(zhuǎn)介服務(wù)

（四）避孕情況

隨訪(fǎng)、□未隨訪(fǎng)、□已失訪(fǎng)，失訪(fǎng)原因

存活、□死亡，死亡原因□不詳

未提供、」提供，轉(zhuǎn)介原因

，轉(zhuǎn)介機(jī)構(gòu)

未避孕、L_l不詳

避孕，避孕方法（可多選）：□安全套、□宮內(nèi)節(jié)育器、□口服避孕藥、□不詳、□其他,

開(kāi)始應(yīng)用避孕方法時(shí)間：□□口□年匚I□月

二、兒童情況

（一）隨訪(fǎng)情況：□隨訪(fǎng)、□未隨訪(fǎng)、□已失訪(fǎng)，失訪(fǎng)原因（兒童在滿(mǎn)21月齡前不報(bào)告失訪(fǎng)）

（二）存活情況：□存活、□死亡，死亡原因，死亡時(shí)間：□□匚I□年口□月匚I□日

轉(zhuǎn)介原因2

，

轉(zhuǎn)介機(jī)構(gòu)2

（四）生長(zhǎng)發(fā)育：體重：L_l不詳、L_l

?1

1—1千克，年齡別體重評(píng)價(jià)：

下

中

卜

身長(zhǎng)：□不詳、□

?1

厘米，年齡別身長(zhǎng)評(píng)價(jià)：

下

中

上

身長(zhǎng)別體重評(píng)價(jià)：

下

中

卜

（三）轉(zhuǎn)介服務(wù)：□未提供、□提供，轉(zhuǎn)介原因1，轉(zhuǎn)介機(jī)構(gòu)1

（五）喂養(yǎng)方式：□純母乳喂養(yǎng)、□人工喂養(yǎng)、□混合喂養(yǎng)、□其他

（六）輔食添加：□未添加、□已添加，口□月齡開(kāi)始添加

（七）疾病情況（多選）：□未發(fā)現(xiàn)、□病理性黃疸、□上呼吸道感染、□病理性腹瀉、□肺炎、□貧血、

□佝僂病、□中重度營(yíng)養(yǎng)不良、□不詳、□其他

（八）相關(guān)癥狀（多選）：□未發(fā)現(xiàn)、□間歇或持續(xù)性發(fā)熱、□持續(xù)性咳嗽、□皮疹、

□全身性淋巴結(jié)腫大、□口、咽部念珠菌感染、□肝脾腫大、□不詳、

乙肝疫苗：

□未接種、

接種，（第口10門(mén)3針）、

脊髓灰質(zhì)炎疫苗：

未接種、

接種，（第1/2/3劑）、

——

麻疹疫苗：

未接種、

接種、

百白破混合制劑：

未接種、

接種，（第口10門(mén)3針）、

□未接種、

□未接種、

□接種,

九）預(yù)防接種情況：

卡介苗：

其他：

（十）HV檢測(cè)：□未檢測(cè)（跳至（十三）預(yù)防應(yīng)用復(fù)方新諾明）

□其他

□不詳不詳不詳不詳不詳

□不詳

□已檢測(cè)，檢測(cè)時(shí)間：□□口□年口□月口□日

（■一）HIV檢測(cè)結(jié)果：□陰性、□陽(yáng)性、□不確定、□不詳、□其他

（十二）HIV檢測(cè)方法（多選）：DdNAPCR或其他早期診斷、□抗體篩查、□抗體確認(rèn)試驗(yàn)、□不詳、

□其他

（十三）預(yù)防應(yīng)用復(fù)方新諾明：

□未應(yīng)用、□應(yīng)用，開(kāi)始時(shí)間：□□匚I□年口□月口□日

是否停藥：□否、□是，停止時(shí)間：□□口□年口□月□口日，

停止原因

（十四）備注（非必填）：

報(bào)系電話(huà)：（蓋章）：報(bào)報(bào)日生:□□口□年□□月

表4T、梅毒感染孕產(chǎn)婦登記卡

一、基本情況

姓名:身份證號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□□.

出生日期：口□□口年口□月□□日（如出生日期不詳，實(shí)足年齡：口□歲）

民族：□漢耳□滿(mǎn)匚I回口#□維吾爾□彝□土家□蒙古匚其他

文化程度：□文盲/半文盲□小學(xué)□初中□高中（含中專(zhuān)、職業(yè)高中、技工學(xué)校等）□大專(zhuān)或大學(xué)□碩士及以上□不詳

職業(yè)：□學(xué)生（研究生、大學(xué)、中學(xué)）、□教師、□保育員及保姆、□餐飲食品業(yè)、□商業(yè)服務(wù)、□醫(yī)務(wù)人員、□工人

□農(nóng)民工□農(nóng)民□牧民□漁（船）民□干部職員□離退人員□家務(wù)及待業(yè)□其他不詳

婚姻狀況：□未婚□初婚□再婚□同居□離婚□喪偶

孕產(chǎn)情況：口□孕次口□產(chǎn)次□□現(xiàn)有子女?dāng)?shù)

既往不良妊娠結(jié)局：□無(wú)、□自然流產(chǎn)一矢□死胎一次、□死產(chǎn)一次、□早產(chǎn)一次、口出生缺陷一胎、□其他

本次妊娠末次月經(jīng)時(shí)間：□□口□年口□月口□日；預(yù)產(chǎn)期：□□口□年匚I□月口□日；初檢孕周：口□周現(xiàn)住址（詳細(xì)）：省市（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（門(mén)牌號(hào)）

戶(hù)口所在地：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（門(mén)牌號(hào)）

工作單位：聯(lián)系電話(huà)（非必填）：二、孕產(chǎn)婦梅毒感染相關(guān)情況

既往是否診斷為梅毒感染：□否□是，診斷時(shí)間：□口口□年口□月□□日、□不詳本次診斷梅毒感染時(shí)期：□孕期（□口孕周）□產(chǎn)時(shí)□產(chǎn)后□其他

本次診斷梅毒感染時(shí)間：□□口□年口□月口□日本次梅毒診斷分期為：□隱性□一期□二期□三期□不詳

最可能的梅毒感染途徑：□性傳播□血液傳播□母嬰傳播□不詳□其他

丈夫/性伴目前的梅毒感染狀況：□未檢測(cè)、□未感染、□感染、□不詳（填寫(xiě)“未檢測(cè)”“未感染”或“不詳”跳至“三”丈夫/性伴的梅毒診斷時(shí)間：□□匚I□年口□月□□日、口不詳

三、孕產(chǎn)婦本次妊娠梅毒實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)

非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)方法及時(shí)間：□快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（RPR）□甲苯胺紅血清不需加熱試驗(yàn)（TRUST）□其他

滴度結(jié)果：1：口滴度結(jié)果：1：口滴度結(jié)果：1：口

梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)方法及時(shí)間：

□梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)（TPPA）

□酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）

□梅毒快速檢測(cè)

□其他

梅毒螺旋體IgM抗體檢測(cè)：□未檢測(cè)□檢測(cè)

暗視野顯微鏡梅毒螺旋體檢測(cè)：□未檢測(cè)□檢測(cè)（檢測(cè)到梅毒螺旋體口否

是）

檢測(cè)時(shí)間：□匚!口□年匚I□月口□日檢測(cè)時(shí)間：□匚I口□年匚I□月口□日檢測(cè)時(shí)間：□匚I口□年匚I□月口□日

檢測(cè)時(shí)間：□匚!口□年匚I□月口□日檢測(cè)時(shí)間：□匚I口□年匚I□月口□日檢測(cè)時(shí)間：□匚I□□年匚I□月匚I□日檢測(cè)時(shí)間：□匚!口□年匚I□月口□日檢測(cè)時(shí)間：□匚I□□年匚I□月匚I□日檢測(cè)時(shí)間：□匚I口□年匚I□月口□日

報(bào)告單位（蓋章）：報(bào)告醫(yī)生：廠(chǎng)廠(chǎng)廠(chǎng)廠(chǎng)「廠(chǎng)廠(chǎng)廠(chǎng)一

聯(lián)系電話(huà)：填報(bào)日期：□□口□年口□月□□日備注（非必填）:

?。ㄗ灾螀^(qū)、市）

-縣（市、

區(qū)）

醫(yī)院（婦幼保健院）

孕產(chǎn)婦姓名：

身份證號(hào)：UUUUUUUUUUUUU

UUUUU

聯(lián)系電話(huà)：

.市.

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）

村.

縣（區(qū)）

（門(mén)牌號(hào)）;

孕產(chǎn)婦編號(hào)：□□□□□□—□口

兒童編號(hào)：口

表4-1、梅毒感染孕產(chǎn)婦及所生新生兒登記卡

省——

娩情況_

.匚自然流產(chǎn)（孕周：口訪(fǎng)□已失訪(fǎng)（失訪(fǎng)…

現(xiàn)住址（詳細(xì)）：一

、孕產(chǎn)婦本次妊娠

妊娠結(jié)局：些

是否失訪(fǎng)：□未

孕產(chǎn)期異常情況（可多選）:

□周）□人工終止妊娠（終止妊娠孕周：匚I□周）□其他.訪(fǎng)（失訪(fǎng)時(shí)期：孕周或產(chǎn)后□周）L,L,

一一□未發(fā)生口胎膜早更口產(chǎn)后出血□乙肝感染Dhiv感染□其他本次妊娠的末次月經(jīng)時(shí)間：h

分娩日期：分娩方式：分娩胎數(shù)：孕產(chǎn)婦結(jié)局:圍產(chǎn)兒轉(zhuǎn)歸:

陰道順產(chǎn)□陰單胎□雙胎匚二I死亡

...，死亡原二I活產(chǎn)□死胎匚］死產(chǎn)匚

存活

未發(fā)卅汨

□￡1□日，分娩…十—…助汪］擇期剖宮□急診剖宮□不詳他

因

］七天內(nèi)死亡□不

孕周口□周+□天

□不詳

:L_l活產(chǎn)L_l死胎口死%J七天內(nèi)死亡LJ不詳

圍產(chǎn)兒異常情況（可多選）：□無(wú)□早產(chǎn)或低出生體重□圍產(chǎn)期肺炎□新生兒窒息□出生缺陷

用藥（選擇“未用藥”跳至“三"）

其他

二、孕產(chǎn)婦梅毒藥物應(yīng)用情況：

第一個(gè)療程

開(kāi)始時(shí)間：□□口□年匚I□月口□日，藥物：□普魯卡因青霉素Q芐星青霉素越頭孢曲松□紅霉素□其他每日用量□匚I□匚I（萬(wàn)U/次或g/日），結(jié)束療程時(shí)間：□□口□年□□月□□日，不詳

第二個(gè)療程□否口是

開(kāi)始時(shí)間：仃口口匚疋I方月□□日，藥物：□普魯卡因青霉素茁芐星青霉素頭孢曲松□紅霉素□其他每日用量□匚I□匚（萬(wàn)U/次或g/日），結(jié)束療程時(shí)間：□□口□年□□月□□日，不詳

第三個(gè)療鴛廠(chǎng)口否占是

開(kāi)始時(shí)間：□□口□年匚I□月口□日，藥物：

普魯卡因換

頭孢曲松□紅霉素□其他二日.不詳

孕產(chǎn)婦本次分娩前或孕晚期非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)檢測(cè):□未檢測(cè)

快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（RPR）甲苯胺紅血清不需加熱試驗(yàn)（TRUST）

陰性、

陰性、

陽(yáng)性，滴度：1：

陽(yáng)性，滴度：1：

1：

四、梅毒感染孕產(chǎn)婦所生新生兒情況

兒童姓名：性別：□男□女出生體重：匚

（一）存活情況：口存活口死亡，死亡原因，死亡時(shí)間：匚I

（二）所生嬰兒出生后的梅毒檢測(cè)方法：

非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)檢測(cè)（可多選）二I快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（RPR）二I甲苯胺紅血清不需加熱試驗(yàn)（TRUST）二其他

梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)檢測(cè)（可多選）二!梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)（TPPA）二I酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）

=梅毒快速檢測(cè)

□其他

梅毒螺旋體IgM抗體檢測(cè)：

暗視野顯微鏡梅毒螺旋體檢測(cè)

（三）

□未檢測(cè)匸I檢測(cè)3陰性、二I陰性、L_l陽(yáng)性，滴度r□陰性、□陽(yáng)性，滴度□未檢測(cè)、廠(chǎng)匚|陰性、==陰性、=□陰性、=J陰性、匚□未檢測(cè)、

口陽(yáng)性，滴度

J陽(yáng):…□檢測(cè)

=陽(yáng)性，

=陽(yáng)性，

=陽(yáng)性，

一陽(yáng)性,

.□檢測(cè)

（四）

（五）

相關(guān)癥狀（多選）:

□是否接受預(yù)防性治療：預(yù)防性治療的藥物名稱(chēng)I預(yù)防性治療開(kāi)始時(shí)間：丨兒童梅毒感染診斷情況:

□檢測(cè)

，檢測(cè)時(shí)間:

，檢測(cè)時(shí)間:

□

□

□

□

□未檢測(cè)□檢測(cè)（檢測(cè)到梅毒螺旋體口未發(fā)現(xiàn)□水泡-大皰，紅斑,，丘疹，，扁平濕疣骨髓炎，「骨軟骨炎及骨膜炎□貧血□丿

口歸冶込

□診斷先天梅毒、

，檢測(cè)時(shí)間:，檢測(cè)時(shí)間:，檢測(cè)時(shí)間:

檢測(cè)時(shí)間:檢測(cè)時(shí)間:檢測(cè)時(shí)間:檢測(cè)時(shí)間:

□口

日

日

日

檢測(cè)時(shí)間:□是）檢測(cè)時(shí)間:炎或喉不詳□其他.

11

1

年亡

1

年

月月

炎LJ全身性淋巴結(jié)腫大

，軟骨炎及骨膜炎LJ貧血LJ肝脾腫大

是（選“否”，跳至“（五）兒童梅毒感染診斷情況"）

―?；劑量用量口口（萬(wàn)Ukg）L!L!

生1_1日距分娩時(shí)間：□□天□□小時(shí)口□分□繼續(xù)隨訪(fǎng)待診斷（選擇“繼續(xù)隨訪(fǎng)待診斷”，跳至“八”）

（六）新生兒出生后即診斷為先天梅毒的依據(jù)是：（可多選）

出生時(shí)非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性，且滴度大于等于母親分娩前滴度的4倍，梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性;

（七）

（八）

暗視野顯微鏡檢測(cè)到梅毒螺旋體；梅毒螺旋體IgM抗體檢測(cè)陽(yáng)性。

診斷為先天梅毒的兒童是否接受治療:

備注（非必填）:

報(bào)告單位（蓋章）:

聯(lián)系電話(huà)：_

備注

報(bào)告醫(yī)生：

.填報(bào)日期：□□口□年匚I□月口□日

日日

孕產(chǎn)婦編號(hào)：□□口

兒童編號(hào)：口

表4-皿、梅毒感染產(chǎn)婦所生兒童隨訪(fǎng)登記卡

?。ㄗ灾螀^(qū)、市縣（市、區(qū)）醫(yī)院（婦幼保健院）

孕產(chǎn)婦姓名：身份證號(hào)：口□□□□□□□□□□□□□□□□□：

現(xiàn)住址（詳細(xì)）：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（門(mén)牌號(hào)）；

兒童姓名：性別：□男、□女出生日期：□□口□年口□月口□日聯(lián)系電話(huà)：

兒童月齡：口□月隨訪(fǎng)日期：□□口□年口□月口□日隨訪(fǎng)人姓名：

（一）隨訪(fǎng)情況：□未隨訪(fǎng)、□隨訪(fǎng)、□已失訪(fǎng)，失訪(fǎng)原因（兒童在滿(mǎn)21月齡前不報(bào)告失訪(fǎng)）

（二）存活情況：□存活、□死亡，死亡原因，死亡時(shí)間：□□匚I□年匚I□月口□日

（三）生長(zhǎng)發(fā)育：體重：□不詳、□口.□匚I千克，年齡別體重評(píng)價(jià)：□下、□中、匚上

身長(zhǎng)：□不詳、□口.口厘米，年齡別身長(zhǎng)評(píng)價(jià)：□下、□中、□上

身長(zhǎng)別體重評(píng)價(jià)：□下、□中、□上

（四）喂養(yǎng)方式：□母乳喂養(yǎng)、□人工喂養(yǎng)、□混合喂養(yǎng)、□其他

（五）相關(guān)癥狀或疾?。啥噙x）：

□未發(fā)現(xiàn)□水泡-大皰，紅斑，丘疹，扁平濕疣□鼻炎或喉炎□全身性淋巴結(jié)腫大、□骨髓炎，骨軟骨炎及骨膜炎□病理性黃疸□上呼吸道感染□腹瀉□肺炎□貧血、□肝脾腫大□佝僂病□中重度營(yíng)養(yǎng)不良□不詳□其他

（六）兒童梅毒檢測(cè)方法:

非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)