2022年初級(jí)護(hù)師婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)

第四章產(chǎn)褥期婦女的護(hù)理產(chǎn)褥期：從胎盤娩出至產(chǎn)婦全身各器官除乳腺外恢復(fù)至正常未孕狀態(tài)所需的一段時(shí)期，一般規(guī)定為6周。第一節(jié)產(chǎn)褥期母體變化

一、生殖系統(tǒng)

1.子宮產(chǎn)褥期子宮變化最大。胎盤娩出后的子宮逐漸恢復(fù)至未孕狀態(tài)的過程，稱子宮復(fù)舊，需時(shí)6周，重要變化為宮體肌纖維縮復(fù)和子宮內(nèi)膜再生。

（1）宮體肌纖維縮復(fù)：于產(chǎn)后1周子宮縮小至約妊娠12周大小，在恥骨聯(lián)合上方可觸及。

（2）子宮內(nèi)膜再生：胎盤附著部位所有修復(fù)需至產(chǎn)后6周。

（3）子宮頸：產(chǎn)后2～3周子宮口仍能容納兩指，產(chǎn)后1周，宮頸內(nèi)口關(guān)閉，宮頸管復(fù)原，子宮頸外形及宮頸內(nèi)口完全恢復(fù)至非孕狀態(tài)，產(chǎn)后4周子宮頸完全恢復(fù)正常狀態(tài)。

2.陰道及外陰產(chǎn)褥期陰道腔逐漸縮小，陰道壁肌張力逐漸恢復(fù)；分娩后外陰有輕度水腫，產(chǎn)后2～3后來自行消退。

3.盆底組織產(chǎn)褥期如能堅(jiān)持產(chǎn)后運(yùn)動(dòng)，盆底肌肉可恢復(fù)至接近孕前狀態(tài)，否則很少能恢復(fù)原狀。

二、內(nèi)分泌系統(tǒng)

分娩后雌激素、孕激素水平急劇下降，至產(chǎn)后1周時(shí)已降至未孕時(shí)水平。胎盤生乳素于產(chǎn)后6小時(shí)不再被測(cè)出。

不哺乳產(chǎn)婦一般于產(chǎn)后6～10周恢復(fù)月經(jīng)，平均在產(chǎn)后4～6個(gè)月恢復(fù)排卵。

三、乳房

重要是泌乳，垂體催乳素是泌乳的基本，但乳汁分泌在很大限度上取決于哺乳時(shí)的吸吮刺激。

初乳：產(chǎn)后7日內(nèi)，因富含胡蘿卜素，呈渾濁淡黃色液體，具有豐富的蛋白質(zhì)，特別是球蛋白較多，使嬰兒在出生后的一定期期具有防御感染的能力。

過渡乳：產(chǎn)后7日后來，乳房開始分泌，蛋白質(zhì)含量逐漸減少，脂肪和乳糖含量逐漸增長(zhǎng)。

成熟乳：產(chǎn)后14日后來乳房分泌，呈白色。

四、腹壁

妊娠期浮現(xiàn)的下腹正中線色素沉著，于產(chǎn)褥期逐漸消退，原有的紫紅色妊娠紋變?yōu)榘咨蔀橛谰眯缘陌咨焉锛y。

五、血液及循環(huán)系統(tǒng)

血容量于分娩后2～3周可恢復(fù)至未孕狀態(tài)。產(chǎn)后72小時(shí)內(nèi)，由于子宮收縮，胎盤循環(huán)停止，大量血液從子宮進(jìn)入體循環(huán)，以及組織間液的回吸取，使回心血量增長(zhǎng)15%～25%，原有心臟病的產(chǎn)婦易發(fā)生心力衰竭。

產(chǎn)褥初期血液仍處在高凝狀態(tài)，有助于胎盤剝離面形成血栓，減少產(chǎn)后出血。

六、泌尿系統(tǒng)

產(chǎn)后1周尿量明顯增長(zhǎng)。在分娩過程中，膀胱因過度受壓，導(dǎo)致膀胱黏膜充血、水腫，肌張力減少，加之產(chǎn)后外陰傷口疼痛、不習(xí)慣臥床排尿、產(chǎn)后疲乏等因素，容易發(fā)生尿潴留。

七、消化系統(tǒng)

產(chǎn)后1～2日內(nèi)產(chǎn)婦常感口渴，喜進(jìn)湯食，但食欲欠佳，后來逐漸好轉(zhuǎn)。胃腸肌張力蠕動(dòng)削弱，約需1～2周恢復(fù)正常。產(chǎn)后因臥床時(shí)間長(zhǎng)，缺少運(yùn)動(dòng)，腹直肌及盆底肌肉松弛，加之腸蠕動(dòng)削弱，易發(fā)生便秘。

產(chǎn)褥期婦女的心理調(diào)適

產(chǎn)后產(chǎn)婦心理調(diào)適要經(jīng)歷三個(gè)時(shí)期

1.依賴期：產(chǎn)后1～3日

2.依賴-獨(dú)立期：產(chǎn)后3～14日

3.獨(dú)立期：產(chǎn)后2周～1個(gè)月第二節(jié)產(chǎn)褥期婦女的護(hù)理

（一）臨床體現(xiàn)

1.生命體征產(chǎn)后體溫多數(shù)在正常范疇內(nèi)。產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)略升高，不超過38℃。產(chǎn)后脈搏在正常范疇內(nèi)，略緩慢；血壓一般無變化，產(chǎn)后呼吸深而慢。

2.褥汗產(chǎn)褥1周內(nèi)皮膚排泄功能旺盛，大量出汗，以睡眠和初醒時(shí)明顯，不屬病態(tài)。

3.產(chǎn)后宮縮痛產(chǎn)褥初期因?qū)m縮引起下腹部陣發(fā)性劇烈疼痛稱產(chǎn)后宮縮痛。一般持續(xù)2～3后來會(huì)自行消失。

4.子宮復(fù)舊胎盤娩出后，子宮圓而硬，宮底在臍下一橫指。產(chǎn)后第1日略上升至臍平，后來每日下降1～2cm，至產(chǎn)后10日子宮降入骨盆腔內(nèi)。

5.會(huì)陰產(chǎn)后會(huì)陰可有輕度水腫，一般于產(chǎn)后2～3日自行消退，若有會(huì)陰側(cè)切傷口或扯破修補(bǔ)者，會(huì)陰處常有疼痛。

6.惡露產(chǎn)后隨子宮蛻膜脫落，具有血液、壞死蛻膜等組織經(jīng)陰道排出，稱惡露。正常惡露有血腥味，但無臭味，持續(xù)4～6周。

①血性惡露含大量血液得名，持續(xù)3～4日。

②漿液惡露含多量漿液得名，持續(xù)10日左右。

③白色惡露含大量白細(xì)胞，色澤較白得名，持續(xù)3周干凈。

（二）輔助檢查

除進(jìn)行產(chǎn)后常規(guī)體檢外，應(yīng)做血、尿常規(guī)檢查。若產(chǎn)婦有發(fā)熱時(shí)，可做藥物敏感實(shí)驗(yàn)。（三）護(hù)理措施

1.一般護(hù)理

（1）環(huán)境：提供良好的環(huán)境，保持空氣新鮮。

（2）個(gè)人衛(wèi)生：做好個(gè)人衛(wèi)生，勤換衣褲、會(huì)陰墊及床單。

（3）生命體征：產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)密切觀測(cè)血壓、脈搏、體溫、呼吸的變化。一般產(chǎn)后應(yīng)每日測(cè)量體溫、脈搏、血壓、呼吸1次。

（4）休息與活動(dòng)：產(chǎn)后12小時(shí)內(nèi)以臥床休息為主，若生命體征平穩(wěn)，可逐漸增長(zhǎng)活動(dòng)量。初期下床活動(dòng)可增強(qiáng)血液循環(huán)，增進(jìn)子宮收縮、惡露排出、會(huì)陰傷口愈合，增進(jìn)大小便排泄暢通，并可避免盆腔或下肢靜脈血栓形成。

產(chǎn)褥期應(yīng)保證充足的休息和睡眠，活動(dòng)時(shí)間和范疇?wèi)?yīng)逐漸增長(zhǎng)，2周后可從事少量家務(wù)活動(dòng)，避免蹲或站立太久，提重物和重體力勞動(dòng)等，以免導(dǎo)致子宮脫垂。

（5）營(yíng)養(yǎng)：正常分娩后稍事休息，產(chǎn)婦即可進(jìn)食易消化的半流質(zhì)飲食，后來可根據(jù)產(chǎn)婦具體狀況進(jìn)普食。產(chǎn)后的飲食應(yīng)營(yíng)養(yǎng)豐富，易于消化，少量多餐，湯汁類可增進(jìn)乳汁分泌。

乳母較正常婦女每日增長(zhǎng)熱能500kcal，增長(zhǎng)蛋白20g，注意多食優(yōu)質(zhì)蛋白，如蛋、奶、魚、瘦肉及大豆制品。乳母應(yīng)限制辛辣、刺激食品及酒類。乳母不可隨意用藥，需經(jīng)醫(yī)生準(zhǔn)許方可使用。2.生殖器官的觀測(cè)與護(hù)理

（1）子宮收縮：產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)，易發(fā)生產(chǎn)后出血。應(yīng)嚴(yán)密觀測(cè)宮縮及惡露狀況，每30分鐘檢查1次，共4次。如子宮底上升，子宮體變軟，也許有子宮腔積血，應(yīng)按摩子宮以刺激子宮收縮，排除血塊，避免產(chǎn)后出血。每日應(yīng)在同一時(shí)間測(cè)量子宮底高度，檢查前先排空膀胱，觀測(cè)子宮復(fù)舊狀況。

（2）惡露：惡露的評(píng)估應(yīng)涉及惡露量、性質(zhì)、顏色和氣味的變化。避免感染發(fā)生。

有組織物從陰道排出時(shí)，應(yīng)保存并送病理檢查。疑有感染時(shí)，應(yīng)查血象，做陰道拭子細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)，同步應(yīng)注意體溫和脈搏的變化。

（3）會(huì)陰護(hù)理：分娩后，必須做好外陰的清潔護(hù)理，避免感染，增進(jìn)傷口愈合，增長(zhǎng)產(chǎn)婦舒服感。

每日用1：5000稀釋絡(luò)合碘溶液沖洗外陰2次。每次沖洗前應(yīng)先排空小便，掌握由上至下的沖洗原則，動(dòng)作要輕柔，勿使沖洗水進(jìn)入陰道，以免引起感染，并保持會(huì)陰部清潔干燥。>>會(huì)陰水腫→50%硫酸鎂濕熱敷

>>傷口疼痛→鎮(zhèn)痛藥→若疼痛劇烈或有肛門墜脹感→外陰及陰道壁深部血腫

>>側(cè)切傷口→產(chǎn)婦應(yīng)采用健側(cè)臥位，勤換會(huì)陰墊，以減少惡露流進(jìn)會(huì)陰傷口。產(chǎn)后3～5日拆線，拆線前應(yīng)排便，1周內(nèi)避免下蹲，以防傷口裂開。

>>傷口感染→拆線引流、擴(kuò)創(chuàng)解決

>>傷口局部有硬結(jié)或分泌物→分娩后7～10日可溫水坐浴，但惡露量多且顏色鮮紅者應(yīng)嚴(yán)禁坐浴。3.尿潴留和便秘的解決因充盈的膀胱可影響子宮收縮，故產(chǎn)后4～6小時(shí)應(yīng)排尿。

協(xié)助產(chǎn)婦坐起或下床小便、用溫開水沖洗外陰或聽流水聲誘導(dǎo)排尿反射，也可按摩膀胱或針刺三陰交、關(guān)元、氣海等穴位，以上措施無效時(shí)，應(yīng)導(dǎo)尿并留置導(dǎo)尿管，開放引流24～48小時(shí)。

產(chǎn)后產(chǎn)婦應(yīng)多飲水，多食蔬菜類及水果，盡早下床運(yùn)動(dòng)，以防便秘發(fā)生。

4.乳房護(hù)理產(chǎn)婦應(yīng)穿大小合適的胸罩，每次哺乳前，產(chǎn)婦應(yīng)洗凈雙手，用濕毛巾擦凈乳房。

產(chǎn)婦因多種因素不能哺乳時(shí)，應(yīng)及時(shí)退奶。①已泌乳者可外敷芒硝，將芒硝250g碾碎放在兩個(gè)薄布袋中敷于雙側(cè)乳房，用乳罩托住，皮硝結(jié)塊時(shí)應(yīng)更換，甚至無乳汁分泌。②麥芽60～90g水煎當(dāng)茶飲。③維生素B6200mg口服，每日3次，共5～7日。

5.產(chǎn)褥期保健操產(chǎn)后運(yùn)動(dòng)可增進(jìn)子宮復(fù)舊，增強(qiáng)肌肉張力，恢復(fù)器官功能，避免子宮脫垂。產(chǎn)后運(yùn)動(dòng)可增進(jìn)血液循環(huán)，避免血栓性靜脈炎。增進(jìn)腸道蠕動(dòng)，增進(jìn)食欲及避免便秘。產(chǎn)后第2日開始可進(jìn)行產(chǎn)后鍛煉。

6.性生活指引一般產(chǎn)褥期期間惡露尚未干凈時(shí)，不適宜性生活，以免引起感染。應(yīng)在產(chǎn)后6周檢查完畢，生殖器官已復(fù)原的狀況下，恢復(fù)性生活。

排卵可在月經(jīng)未復(fù)潮前即先恢復(fù)，故應(yīng)采用避孕措施。一般正常分娩者產(chǎn)后3個(gè)月，剖宮產(chǎn)者產(chǎn)后6個(gè)月可放宮內(nèi)節(jié)育器。

7.產(chǎn)后復(fù)查分娩后6周進(jìn)行產(chǎn)后復(fù)查。

8.做好心理護(hù)理。

9.出院指引產(chǎn)婦在出院前1日，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真評(píng)估其身體狀況，以及她與否具有護(hù)理嬰兒的知識(shí)及技能，與否具有自我護(hù)理的能力，若有疑問應(yīng)及時(shí)予以指引。告訴產(chǎn)婦隨訪的時(shí)間，保證母嬰在產(chǎn)后42日到醫(yī)院隨訪?！纠}】產(chǎn)后如果浮現(xiàn)宮底上升，宮體變軟，也許浮現(xiàn)的狀況是

A.尿潴留

B.子宮收縮乏力

C.宮腔積血

D.子宮破裂

E.產(chǎn)后出血

『對(duì)的答案』C

『答案解析』宮腔積血可宮底上升，宮體變軟。第三節(jié)母乳飼養(yǎng)

母乳飼養(yǎng)的長(zhǎng)處

①乳清蛋白、脂肪酸含量較多，易于消化吸取。

②乳糖含量多，可以減少新生兒患腹瀉及被大腸桿菌感染的機(jī)會(huì)。

③鈣磷比例合適，鐵吸取率高。

④具有溶菌酶、補(bǔ)體和巨噬細(xì)胞，抗感染作用強(qiáng)。

⑤初乳具有輕瀉的作用，可減輕新生兒黃疸的發(fā)生。

⑥母乳飼養(yǎng)可增進(jìn)母子感情，增進(jìn)子宮收縮，避免產(chǎn)后出血，并可減低媽媽患乳腺癌、卵巢癌的發(fā)病率，延長(zhǎng)排卵時(shí)間。

⑦母乳直接從乳腺分泌，溫度合適，無污染，飼養(yǎng)以便，可減少家庭經(jīng)濟(jì)上的開支。母乳飼養(yǎng)指引

（一）純母乳飼養(yǎng)與母嬰同室

1.純母乳飼養(yǎng)指嬰兒從出生至產(chǎn)后4～6個(gè)月，除給母乳外不給嬰兒其她食品及飲料，涉及水（除藥物、維生素、礦物質(zhì)滴劑外），稱為純母乳飼養(yǎng)。

2.母嬰同室指產(chǎn)后母嬰24小時(shí)在一起，母嬰分離不應(yīng)超過1小時(shí)。

（二）影響母乳飼養(yǎng)成功的因素

1.媽媽的因素涉及心理因素、社會(huì)因素和生理因素。

2.嬰兒的因素早產(chǎn)兒、嬰兒畸形、顱內(nèi)出血、新生兒窒息等。

（三）護(hù)理措施

1.解說嬰兒的營(yíng)養(yǎng)需求，母乳飼養(yǎng)的好處。

2.產(chǎn)前乳房護(hù)理妊娠7個(gè)月后用濕毛巾擦洗乳頭，不要損傷皮膚，不能用肥皂和乙醇。產(chǎn)前常常擦洗乳頭能使乳頭、乳暈皮膚堅(jiān)韌，可避免哺乳時(shí)乳頭疼痛和皸裂，流產(chǎn)及早產(chǎn)先兆的孕婦應(yīng)嚴(yán)禁刺激乳頭。

3.做好心理護(hù)理。4.母乳飼養(yǎng)的技巧指引

（1）媽媽的體位：媽媽可采用坐位或臥位。媽媽的手指貼靠在乳房下的胸壁上，拇指輕壓乳房上部，使嬰兒容易含接。注意托乳房的手不要太接近乳頭處，示指支撐著乳房基底部。嬰兒的頭與身體呈始終線，臉對(duì)著乳房，鼻子對(duì)著乳頭，嬰兒身體緊貼媽媽。

（2）嬰兒含接姿勢(shì)：嬰兒的下頜接觸到乳房，讓乳頭和大部分乳暈都含在嬰兒口內(nèi)，下唇外翻，嬰兒嘴下方露的乳暈比上方少。

5.乳頭皸裂的護(hù)理導(dǎo)致乳頭皸裂的重要因素是嬰兒含接姿勢(shì)不良。

發(fā)生皸裂后，若癥狀較輕，可先喂健側(cè)乳房，再喂患側(cè)。喂奶結(jié)束時(shí)，媽媽用示指輕輕向下按壓嬰兒下頜，避免在口腔負(fù)壓狀況下拉出乳頭而引起局部疼痛或皮膚損傷。

如果媽媽因疼痛回絕哺乳時(shí)，應(yīng)將乳汁擠出收集在一種消毒容器內(nèi)，用小勺喂哺嬰兒，每3小時(shí)1次，直至好轉(zhuǎn)。

每次哺乳后，再擠出數(shù)滴奶涂于皸裂的乳頭、乳暈上，并將乳房暴露在新鮮的空氣中，使乳頭干燥，有助于傷口愈合。6.乳房腫脹的護(hù)理

（1）因素：產(chǎn)后開奶時(shí)間晚，嬰兒含接姿勢(shì)不良，未做到按需哺乳。

（2）避免：分娩后立即吸吮，保證對(duì)的的含接姿勢(shì)，做到充足有效地吸吮，鼓勵(lì)按需哺乳。

（3）解決：如果嬰兒能吸吮應(yīng)采用對(duì)的的含接姿勢(shì)頻繁飼養(yǎng)，若因乳房過度腫脹，嬰兒無法吸吮時(shí)應(yīng)將乳汁擠出喂哺嬰兒，擠奶前先刺激射乳反射?？刹捎脽岱?、按摩、拍打等措施，媽媽應(yīng)精神放松，然后再用手或吸奶器將乳汁擠出，每次擠奶時(shí)間一般為20～30分鐘。（4）人工擠奶措施

1）徹底洗凈雙手。

2）將已消毒的容器接近乳房。

3）拇指及示指放在乳暈上，其她手指托著乳房。

4）用拇指及示指向胸壁方向輕輕下壓，不可壓得太深，否則將引起乳腺導(dǎo)管阻塞。

5）壓力應(yīng)作用于乳暈下方的乳竇，反復(fù)一壓一放。

6）乳汁會(huì)流出甚至噴出。

7）擠壓乳暈時(shí)手指不能滑動(dòng)或摩擦動(dòng)作，應(yīng)依各個(gè)方向擠壓乳暈，使每個(gè)乳竇的乳汁都被擠出。

8）一側(cè)乳房至少擠壓3～5分鐘，待乳汁少了，就可擠另一側(cè)乳房。7.乳腺炎護(hù)理輕度時(shí)，喂奶前熱敷乳房4～6分鐘并按摩乳房，由乳房外側(cè)向乳頭方向環(huán)行按摩。喂奶時(shí)先喂患側(cè)，因饑餓時(shí)的嬰兒吸吮力最強(qiáng)，有助于吸通乳腺管。同步按摩患側(cè)乳房，充足吸空乳汁，并增長(zhǎng)喂奶的次數(shù)。

8.平坦或凹陷乳頭的護(hù)理協(xié)助媽媽喂奶時(shí)采用對(duì)的的喂奶體位，試行不同的喂奶體位，如環(huán)抱式。也可采用其她措施，如用手刺激乳頭、手動(dòng)吸奶器或用空針筒抽吸乳頭將乳頭豎立起來，有助于嬰兒含接。

9.做好出院指引。

【例題】產(chǎn)后，產(chǎn)婦血清中的胎盤生乳素僅能在產(chǎn)后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)可以測(cè)出

A.產(chǎn)后2小時(shí)

B.產(chǎn)后4小時(shí)

C.產(chǎn)后6小時(shí)

D.產(chǎn)后1周

E.產(chǎn)后2周

『對(duì)的答案』C

『答案解析』產(chǎn)后6小時(shí)后血清中的胎盤生乳素消失?！纠}】初乳的顏色為

A.淡黃色

B.渾濁淡白色

C.渾濁淡黃色

D.黃色

E.白色

『對(duì)的答案』C

『答案解析』初乳具有胡蘿卜素，顏色為渾濁淡黃色?！纠}】產(chǎn)后陰道組織物排出時(shí)首選應(yīng)做的檢查是

A.病理檢查

B.藥物敏感實(shí)驗(yàn)

C.化學(xué)實(shí)驗(yàn)檢查

D.陰道拭子細(xì)菌培養(yǎng)

E.冰凍

『對(duì)的答案』A

『答案解析』產(chǎn)后陰道組織物排出時(shí)要做病理檢查?！纠}】經(jīng)產(chǎn)婦，27歲，足月順產(chǎn)后第2日，浮現(xiàn)輕微下腹部陣痛。