眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)課件

眼、耳損傷(sǔnshāng)的鑒定難點(diǎn)

第一頁，共四十三頁。眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)鑒定要點(diǎn)任何損害后果，必有其損傷或病理基礎(chǔ)(jīchǔ)（知其然，知其所以然）；損傷和損害后果的認(rèn)定，必須有客觀檢查支持；準(zhǔn)確把握鑒定時機(jī)；注意涉及傷病關(guān)系、因果關(guān)系案例的分析認(rèn)證第二頁，共四十三頁。眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)一、視網(wǎng)膜挫傷(cuòshāng)的法醫(yī)學(xué)鑒定被鑒定人：李X，男，40歲，住新鄉(xiāng)市.2004年2月2日晚7時30分左右，在新鄉(xiāng)市通威飼料廠處，被多人拳打腳踢傷頭面部及身體多處。在當(dāng)?shù)卦u定為重傷，八級殘。病歷摘要：新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院住院病歷首次病程記錄（2004年2月5日）載：以“被人打傷頭及身體多處三天余”為主訴入院。查體：神清，精神差，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。雙眼眶周瘀血，球結(jié)膜充血，右眼視物障礙。左胸部壓痛（+），腹平軟，無壓痛及反跳痛。四肢活動自如，左手食指(shízhǐ)、右手拇指有皮裂傷。第三頁，共四十三頁。眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)2004年12月12日轉(zhuǎn)入眼科，病程錄記載：查：VOD0.02，VOS0.1，右視盤界清色可，C/D=0.3，視網(wǎng)膜未見出血，黃斑區(qū)水腫，色素紊亂，中心凹反光弱。初步診斷：右眼黃斑區(qū)損傷。該院出院小結(jié)(xiǎojié)記載：入、出院日期2004年2月5日～2月24日。查視力VOD0.02，VOS0.1。出院診斷：頭面部外傷，手外傷及左胸部軟組織傷，右眼黃斑區(qū)損傷。第四頁，共四十三頁。眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院PVEP檢查報告（2004年3月2日）：雙眼P100振幅均偏低，右眼潛伏期延長(yáncháng)。P100潛伏期左眼98ms，右眼111ms。2004年3月2日PERG檢查報告：雙眼a波振幅均偏低，b波振幅正常，右眼a波潛伏期超前，雙眼b波潛伏期均延長。2004年6月3日VEP復(fù)查：右眼無波形，左眼正常。第五頁，共四十三頁。眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)法醫(yī)學(xué)檢查（2006年3月27日）：一般情況尚好，神志清。指定其到同濟(jì)醫(yī)院行眼科檢查見：視力右光（+），左0.6。右結(jié)膜充血（+），角膜（-），KP（-）。瞳孔對光（+）。眼底左（-），右眼視乳頭色稍淡，黃斑色素不勻，網(wǎng)膜平伏。本鑒定中心VEP檢查報告（2006年3月28日）：主觀視力左0.8，右眼手動/眼前；VEP客觀視力左0.8，右0.5。雙眼P1潛伏期均在正常范圍內(nèi)（左101ms，右102ms），波形(bōxínɡ)分化、重復(fù)性較好，側(cè)差未見明顯異常。第六頁，共四十三頁。眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)分析說明：1.據(jù)法醫(yī)門診檢查所見，結(jié)合病歷記載傷情及案情了解，認(rèn)為被鑒定人2004年2月2日外傷史存在。2.被鑒定人傷后主要(zhǔyào)表現(xiàn)為右眼視力障礙，既往檢查達(dá)到盲目標(biāo)準(zhǔn)，但經(jīng)本鑒定中心法醫(yī)學(xué)活體檢查，其右眼盲目不成立，理由如下：①被鑒定人傷后多次檢查表現(xiàn)為眼底視盤邊界清、顏色可，未見視神經(jīng)損傷的眼底改變；同時，本鑒定中心VEP檢查P1波潛伏期正常范圍，均說明其右眼視神經(jīng)損傷不成立；②眼底改變主要(zhǔyào)表現(xiàn)為黃斑區(qū)色素紊亂，中心凹反光弱，結(jié)合視網(wǎng)膜電圖（ERG）及視覺誘發(fā)電位（VEP）檢查結(jié)果（符合黃斑挫傷的電生理改變），均提示被鑒定人“黃斑挫傷”存在，故其視力下降的根本原因即為黃斑挫傷，該損傷視力下降范圍多在0.1～0.6，不會導(dǎo)致盲目；③最重要原因即為VEP客觀視力檢查，提示其右眼視力為0.5（左眼0.8），且雙眼P1波潛伏期正常，波形分化及重復(fù)性較好。第七頁，共四十三頁。眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)3.依據(jù)被鑒定人雙眼瞳孔光反射存在、本鑒定中心VEP檢查P1波潛伏期正常及眼底檢查結(jié)果，原新鄉(xiāng)市2004年6月3日VEP檢查報告的“右眼無波形”不能成立。當(dāng)被檢者不配合（如閉眼、受檢眼不注視(zhùshì)顯示屏）時可以出現(xiàn)該結(jié)果。4.綜上所述，被鑒定人2004年2月2日主要損傷為雙眼周軟組織挫傷，右眼鈍挫傷：黃斑挫傷；Ⅰ級腦外傷；多處軟組織傷。損傷特征符合鈍性外力作用所致，自訴的受傷方式可以形成。5.被鑒定人右眼黃斑挫傷造成右眼視力下降，為0.5，屬不可逆性損害，達(dá)到《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》第九條（四）、（五）款所規(guī)定的程度，損傷程度屬輕傷。該損傷未達(dá)到最高人民法院《人體損傷殘疾程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》2.10.16條規(guī)定的程度，不構(gòu)成殘。結(jié)論：

李X所受傷，損傷程度屬輕傷，不構(gòu)成殘。第八頁，共四十三頁。眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)VEP檢查：

視神經(jīng)損傷：VEP峰時延長，波幅降低(jiàngdī)，嚴(yán)重時完全消失；

黃斑損傷：高空間頻率刺激，記錄的P-VEP峰時延遲；一般以波幅下降為主

眼底：視神經(jīng)損傷：乳頭色淡或蒼白；

黃斑損傷：網(wǎng)膜黃斑改變；第九頁，共四十三頁。眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)視網(wǎng)膜震蕩（concussionofretina）1）概念：是指鈍傷后短時間內(nèi)發(fā)生的視網(wǎng)膜水腫性混濁；又稱Berlin水腫、鈍傷性水腫。2）臨床表現(xiàn)：①視網(wǎng)膜水腫②血管改變：一般不明顯。③色素紊亂：多自行消失。3）預(yù)后及法醫(yī)學(xué)鑒定：單純性水腫或以水腫病變?yōu)橹鳎?－2周后可消退(xiāotuì)，屬輕微傷；鑒定時機(jī)：受傷2周后。第十頁，共四十三頁。眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)視網(wǎng)膜挫傷(cuòshāng)（contusiveofretina）即黃斑挫傷、挫傷性黃斑病變等，網(wǎng)膜重度挫傷后，色素上皮屏障破壞，感光細(xì)胞受損，致視力下降。1）臨床表現(xiàn)：①水腫程度重，多伴眼底出血；②視力下降；③眼底色素異常，異常熒光：早期：透見熒光；后期：滲漏2）法醫(yī)學(xué)鑒定：視力多大于0.1，輕傷；鑒定時機(jī)：2－3月后。第十一頁，共四十三頁。眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)視網(wǎng)膜震蕩(zhèndàng)挫傷性黃斑(huángbān)病變第十二頁，共四十三頁。眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)視網(wǎng)膜挫傷與視網(wǎng)膜震蕩(zhèndàng)的鑒別

1.視網(wǎng)膜挫傷早期，眼底檢查與視網(wǎng)膜震蕩很難鑒別；后期：色素紊亂、增生，中心凹反射消失，有時伴有小的萎縮斑；色素繼續(xù)增生，黃斑中心部形成黑斑或周圍色素環(huán)；2.眼底熒光血管造影（FFA）視網(wǎng)膜震蕩一般不出現(xiàn)異常熒光，而視網(wǎng)膜挫傷在水腫消退后可出現(xiàn)透見熒光。

早期：黃斑部有多個熒光漏點(diǎn)；

晚期：熒光呈墨汁樣擴(kuò)大。3.電生理檢查：ERG檢查見a波、b波振幅下降（視網(wǎng)膜震蕩早期有）；（高空間頻率）VEP峰時延遲，波幅下降為主。第十三頁，共四十三頁。眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)FFA：透見熒光(yíngguāng)，滲漏ERG檢查見a波、b波波幅下降(xiàjiàng)，潛伏期延長abcd第十四頁，共四十三頁。眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)二、外傷性青光眼的法醫(yī)學(xué)鑒定(jiàndìng)形成原因：１．前房出血形成繼發(fā)性開角型青光眼。２．晶狀體脫位導(dǎo)致的青光眼多數(shù)為閉角型，少數(shù)為開角型。閉角型青光眼的機(jī)制為：瞳孔阻滯、虹膜周邊前粘連。而開角型是因晶狀體后脫位合并有房角損傷、睫狀體受晶狀體刺激后房水生成量增加形成。３．玻璃體出血繼發(fā)開角型青光眼。４．房角后退繼發(fā)性開角型青光眼。５．出血或炎癥機(jī)化繼發(fā)閉角型角光眼。６．其它(qítā)損傷造成的新生血管性青光眼、白內(nèi)障及晶狀體溶解性青光眼。

第十五頁，共四十三頁。眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)虹膜(hóngmó)后粘連前房角粘連(zhānlián)瞳孔(tóngkǒng)閉鎖瞳孔膜閉第十六頁，共四十三頁。眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)晶狀體嵌頓于瞳孔(tóngkǒng)玻璃體疝（進(jìn)入(jìnrù)前房）第十七頁，共四十三頁。眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)右眼前(yǎnqián)房積血第十八頁，共四十三頁。眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)被鑒定人：女，６２歲。１９９０年９月２６日被人用木棒擊傷右眼。當(dāng)即腫脹，不能視物。病歷摘要１．１９９０年１１月３日鎮(zhèn)衛(wèi)生院出具診斷證明記載：右眼被擊傷一天伴昏迷１０分鐘，嘔吐一次。檢查見右眼瞼淤血、腫脹，右眼外側(cè)球結(jié)膜下出血，眼底見黃斑中心凹反光消失(xiāoshī)，可見塊狀灰白斑，未見眼底出血。診斷：外傷性青光眼，腦震蕩。２．１９９０年１０月１０日云夢縣人民醫(yī)院病歷載：眼外傷并頭痛、惡心十三天。既往有頭痛病史５－６年。PE：右眼瞼腫脹，瞳孔中等度散大，睫狀充血。診斷：急性充血性青光眼。３．當(dāng)?shù)刈C明材料證實(shí)其右眼外傷史屬實(shí)，傷前無明顯疾病。法醫(yī)學(xué)活檢（１９９０年１２月５日）外眼已不能見外傷征。視力右眼黑朦，左眼０．９。右眼角膜周邊７點(diǎn)處混濁，虹膜無萎縮。前房淺，周邊房角小于１／３ｃｋ，瞳孔４ｍｍ，光反射消失。晶狀體后囊反光增強(qiáng)。眼底鏡檢查右眼玻璃體無明顯混濁；視盤圓，生理凹擴(kuò)大，上方達(dá)視盤邊緣，C/D比0.65，血管呈膝狀從生理凹爬出，黃斑部有硬性滲出斑。眼壓右61.75ｍｍHｇ,左17.30ｍｍHｇ。第十九頁，共四十三頁。眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)病理性青光眼與外傷性青光眼的鑒別點(diǎn)：①年齡多在40歲以上；②傷前有較長時間的頭痛、眼脹痛、視力疲勞等病史；③原發(fā)性閉角型青光眼者前房淺，房角狹窄；④因長期高眼壓，可導(dǎo)致視乳頭損害，出現(xiàn)青光眼視乳頭陷凹及萎縮，C/D比擴(kuò)大；⑤血管改變：典型體征為視網(wǎng)膜中央血管在青光眼視乳頭陷凹呈屈膝爬行現(xiàn)象(xiànxiàng)；⑥另外，尚有青光眼暈、虹膜萎縮等改變。第二十頁，共四十三頁。眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)青光眼視盤受壓C/D增大(zēnɡdà)第二十一頁，共四十三頁。眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)

法醫(yī)學(xué)鑒定:

1.外傷性青光眼的認(rèn)定依據(jù)：①明確的眼部外傷史；②有引起高眼壓的損害存在并為臨床檢查所證實(shí)(zhèngshí)；③排除病理因素2.外傷性青光眼的預(yù)后主要與眼壓升高的程度、持續(xù)時間及眼球的損傷輕重有密切關(guān)系。3.法醫(yī)學(xué)鑒定中，應(yīng)綜合考慮其原發(fā)損傷、眼壓高低及持續(xù)時間等，最終依據(jù)視力、視野損害程度來確定損傷和傷殘程度。4.對存在病理基礎(chǔ)外傷后發(fā)作者，應(yīng)把握好損傷參與度，一般不評為重傷。第二十二頁，共四十三頁。眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)三、鼓膜破裂或穿孔(chuānkǒng)的法醫(yī)學(xué)鑒定

損傷部位直接暴力(bàolì)：多位于后下方間接暴力：多位于前下方第二十三頁，共四十三頁。眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)正常(zhèngcháng)鼓膜第二十四頁，共四十三頁。眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)臨床表現(xiàn)

①一半多在損傷瞬間出現(xiàn)耳痛，繼之發(fā)生耳鳴、聽力下降；②檢查外耳道可有少量出血，鼓膜可見破裂并附有新鮮血液或有血痂；③早期鼓膜破口常呈不規(guī)則形、裂隙狀或放射狀；幾天后即可呈類圓形或橢圓形；④并發(fā)(bìngfā)內(nèi)耳損傷時伴有眩暈、惡心；⑤并發(fā)顱底骨折時可出現(xiàn)腦脊液耳漏。第二十五頁，共四十三頁。眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)鼓膜(gǔmó)穿孔鼓膜穿孔(chuānkǒng)愈合第二十六頁，共四十三頁。眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)預(yù)后

一般2-3周能自愈；破裂大者久不愈合，可行鼓膜(gǔmó)修補(bǔ)術(shù)。聽力下降輕。

第二十七頁，共四十三頁。眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)

問題點(diǎn)

①首診病歷未記載，復(fù)診病歷記載；②首診病歷記載，但加害方不認(rèn)可，要求重新鑒定，而此時穿孔已愈；

③傷后未及時檢查，復(fù)查雖發(fā)現(xiàn)穿孔但又并發(fā)感染；④首診即發(fā)現(xiàn)穿孔，但無明顯(míngxiǎn)充血、出血等新鮮損傷表現(xiàn)。解決辦法（供參考）

①根據(jù)鼓膜的損傷是否與外傷時間相符、結(jié)合調(diào)查確定；有時寧可不認(rèn)定；②一般應(yīng)根據(jù)原始病歷鑒定（證據(jù)固定重要）；③從技術(shù)上難以認(rèn)定；④不能認(rèn)定，并說明理由。第二十八頁，共四十三頁。眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)鑒定方法與原則①有明確的外傷史；②臨床首診檢查所見為主；③及時行內(nèi)窺鏡成像系統(tǒng)照相或攝像以固定證據(jù)(zhèngjù)；④法醫(yī)學(xué)鑒定中，外傷所致的鼓膜穿孔多系間接暴力造成，故穿孔一般為一個;⑤注意與病理性破裂鑒別：主要從穿孔形態(tài)及部位、有無血跡附著、有無炎癥表現(xiàn)、乳突攝片有無病理性損害（如膽脂瘤、乳突氣房密度增加或有骨質(zhì)破壞征象等）。第二十九頁，共四十三頁。眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)第三十頁，共四十三頁。眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)鼓膜穿孔(chuānkǒng)造作傷第三十一頁，共四十三頁。眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)四、迷路(mílù)震蕩的法醫(yī)學(xué)鑒定

1、概述：迷路震蕩常發(fā)生(fāshēng)于閉合性顱腦外傷。頭部外傷時，壓力波動傳至顱底，由于聽小骨的慣性活動，引起鐙骨底板活動度過大，從而導(dǎo)致迷路震蕩。

周圍性迷路震蕩：損傷柯替氏器、耳蝸神經(jīng)及螺旋神經(jīng)節(jié)等處；

中樞性迷路震蕩：損及耳蝸核及前庭核。第三十二頁，共四十三頁。眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)臨床表現(xiàn)①耳鳴、耳聾及前庭癥狀；②耳聾的發(fā)生以雙側(cè)多見，少數(shù)為單側(cè)；③耳聾為感音神經(jīng)性或混合性；④前庭功能恢復(fù)較耳蝸為早。預(yù)后一般(yībān)數(shù)周（5~6周）后癥狀可逐漸緩解，但完全恢復(fù)者少見；癥狀持續(xù)半年以上者預(yù)后較差。第三十三頁，共四十三頁。眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)幾個(jǐɡè)常用單位nHL正常聽級HL聽力級SPL聲壓級pespL峰等效聲壓級SL感覺級其中SPL、pespL高出nHL、HL35dB。第三十四頁，共四十三頁。眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)聽性腦干反應(yīng)（ＡＢＲ）

40ＨＺ聽覺(tīngjué)事件相關(guān)電位檢查法

（40HZAERP）第三十五頁，共四十三頁。眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)方XX，男，48歲。2001、2、10日，因瑣事糾紛，被人用長條凳擊傷右側(cè)頭面部。

病歷摘要：當(dāng)日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診病歷載：今日下午被人用木凳砸傷頭部，創(chuàng)口出血不止，伴昏迷10分鐘左右，傷后惡心、未吐。PE：急性病容，滿面鮮血，神清。右側(cè)額部有一“7”字形創(chuàng)口，長約4cm，深達(dá)顱骨(lúgǔ)，創(chuàng)口周圍腫脹，范圍7×7cm，右側(cè)面部約8×6cm范圍青紫腫脹。右耳及鼻前庭少量出血，耳鳴，聽力下降。余無特殊。該院五官科住院病歷載（2001、2、19）：右頭面部、右耳砸傷、頭昏、耳鳴、聽力下降9天。外傷后3天神志好轉(zhuǎn)，但耳鳴、頭昏、聽力下降漸加重，偶伴眩暈。PE：右耳廓無畸形，耳道有血跡，后壁充血，鼓膜充血、內(nèi)陷。聽力檢查：右耳語音0.5m，左耳5m；音叉試驗右氣導(dǎo)<骨導(dǎo),WT健耳，左氣導(dǎo)<骨導(dǎo),WT（－）。2001、3、2省人民醫(yī)院ABR檢查：右耳130dBpespL無反應(yīng)，左耳反應(yīng)閾80dBpespL。第三十六頁，共四十三頁。眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)40HZAERP檢查報告：反應(yīng)閾左側(cè)(zuǒcè)：500HZ35dBnHL1000HZ40dBnHL右側(cè)：500HZ90dBnHL1000HZ100dBnHLABR檢查報告：反應(yīng)閾左側(cè)：65dBnHL右側(cè)：>105dBnHL（協(xié)和醫(yī)院）第三十七頁，共四十三頁。眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)同濟(jì)(tónɡjì)醫(yī)院ABR檢查報告：反應(yīng)閾R:100dBnHL無反應(yīng)L：25dBnHL第三十八頁，共四十三頁。眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)2、臨床表現(xiàn)：

①耳鳴、耳聾及前庭癥狀；②耳聾的發(fā)生率約50%，以雙側(cè)多見，少數(shù)為單側(cè)；③耳聾為感音神經(jīng)性或混合性；④前庭功能恢復(fù)較耳蝸為早。3、預(yù)后：一般(yībān)數(shù)周（5~6周）后癥狀可逐漸緩解，但完全恢復(fù)者少見；癥狀持續(xù)半年以上者預(yù)后較差。第三十九頁，共四十三頁。眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)4、法醫(yī)學(xué)鑒定①有閉合性顱腦外傷史，且多伴有意識障礙；②必須在傷后早期即出現(xiàn)耳蝸、前庭損害癥狀；（一周內(nèi)，多1-3天）；③客觀聽力檢查證實(shí)有聽力障礙；

ABR、40HzAERP等④聽力障礙程度有一變化過程；⑤注意排除病理性聾；包括：先天性、老年性、藥物性、噪聲性、突發(fā)性聾。⑥鑒定時機(jī)至少(zhìshǎo)受傷2月后。⑦損傷程度：輕微傷－重傷。第四十頁，共四十三頁。眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)案例被鑒定人男，40歲。1991年4月10日被人用磚頭打傷頭面部及腰部。病歷摘要：1.受傷當(dāng)日XX鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診病歷載：被人