三級醫(yī)院質(zhì)量控制指標(biāo)

衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2011〕54號衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)2011年版）》的通知各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：為建立完善適合我國國情的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作的規(guī)范化、專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化，改善醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，我部組織制定了《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）》。現(xiàn)印發(fā)給你們，供衛(wèi)生行政部門和三級綜合醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作中使用。請各省級衛(wèi)生行政部門將執(zhí)行過程中有關(guān)情況及時(shí)反饋我部醫(yī)政司。聯(lián)系人：衛(wèi)生部醫(yī)政司醫(yī)療處付文豪、焦雅輝電話：、68792097二O一一年一月十四日（信息公開形式：主動公開）抗菌藥物使用強(qiáng)度表達(dá)方式：抗菌藥物=抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）使用強(qiáng)度■同期收治患者人天數(shù)x100注：同期收治患者人天數(shù)二同期出院患者人數(shù)X同期患者平均住院天數(shù)抗菌藥物費(fèi)用占藥費(fèi)總額的百分率表達(dá)方式：抗菌藥物費(fèi)用占=已使用抗菌藥物總費(fèi)用100%

藥費(fèi)總額的百分率已使用藥品總費(fèi)用X°抗菌藥物特殊品種使用量占抗菌藥物使用量的百分率表達(dá)方式：抗菌藥物特殊品種抗菌藥物特殊品種使用量

占抗菌藥物使用量的百分率使用量（累計(jì)抗菌藥物特殊品種使用量

占抗菌藥物使用量的百分率使用量（累計(jì)DDD數(shù)）同期抗菌藥物使用量x100%（累積DDD數(shù)）住院用抗菌藥物患者病原學(xué)檢查百分率表達(dá)方式：出院使用抗菌藥物患者住院用抗菌藥物患者=病原學(xué)檢查送檢例數(shù)x100%病原學(xué)檢查百分率—同期使用抗菌藥物總例數(shù)數(shù)°（三）外科清潔手術(shù)預(yù)防用藥指標(biāo)（Antimicrobialdrugsuseindicatorofperioperativecleanincision）。清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物百分率表達(dá)方式：清潔手術(shù)預(yù)防清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物例數(shù)二.…x100%用抗菌藥物百分率同期清潔手術(shù)總例數(shù)清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物人均用藥天數(shù)表達(dá)方式：清潔手術(shù)預(yù)防用=清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物總天數(shù)

抗菌藥物人均用藥天數(shù)=同期清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物總例數(shù)3.接受清潔手術(shù)者，術(shù)前0.5-2.0小時(shí)內(nèi)給藥百分率表達(dá)方式：清潔手術(shù)前清潔手術(shù)前0.5-2.0二0.5-2.0小時(shí)內(nèi)給藥例數(shù)x100%小時(shí)內(nèi)給藥百分率二同期進(jìn)行清潔手術(shù)總例數(shù)數(shù)°4.重點(diǎn)外科手術(shù)前0.5-2.0小時(shí)內(nèi)給藥百分率（1）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前0.5-2.0小時(shí)內(nèi)給藥百分率表達(dá)方式：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前0.5-2.00.5-2.0小時(shí)內(nèi)給藥例數(shù)—x100^%小時(shí)內(nèi)給藥百分率—同期進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)總列數(shù)（2）膝關(guān)節(jié)手術(shù)前0.5-2.0小時(shí)內(nèi)給藥百分率表達(dá)方式：

膝關(guān)節(jié)手術(shù)前0.5-2.0膝關(guān)節(jié)手術(shù)前0.5-2.0小時(shí)內(nèi)給藥百分率膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前0.5-2.0小時(shí)內(nèi)給藥例數(shù)同期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)總例數(shù)x100%（3）子宮肌瘤切除術(shù)前0.5-2.0小時(shí)內(nèi)給藥百分率表達(dá)方式：子宮肌瘤切除術(shù)前子宮肌瘤切除術(shù)前0.5-2.0小時(shí)內(nèi)給藥例數(shù)=x100%0.5-2.0小時(shí)內(nèi)給藥百分率同期進(jìn)行子宮肌瘤切除術(shù)總例數(shù)七、醫(yī)院運(yùn)行管理類指標(biāo)（HospitalPerformanceIndicators）（一）資源配置。實(shí)際開放床位、重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)際開放床位、急診留觀實(shí)際開放床位。全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。（二）工作負(fù)荷。1.年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實(shí)際占用總床日。年住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)。（三）治療質(zhì)量。1.手術(shù)冰凍與石蠟病理診斷符合率。2.惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合率患者放棄治療自動出院率。住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。1.出院患者平均住院日。2.平均每張床位工作日。床位使用率。床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。（五）患者負(fù)擔(dān)。1.每門診人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。2.每住院人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。（六）資產(chǎn)運(yùn)營。流動比率、速動比率。2.醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。資產(chǎn)負(fù)債率。固定資產(chǎn)總值。醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。（七）科研成果（評審前五年）。1?國內(nèi)論文數(shù)ISSN、國內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國科技核心期刊發(fā)布信息為準(zhǔn)）、SCI收錄論文數(shù)。承擔(dān)與完成國家、省級科研課題數(shù)。獲得國家、省級科研基金額度。附件相關(guān)名詞解釋一、重點(diǎn)病種：國際權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)為重要的，能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）學(xué)科水平，能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）醫(yī)療質(zhì)量管理水平，或/和對醫(yī)院（臨床科室）整體績效具有決定性影響的少數(shù)病種（例如出院人次排在前5-10位的病種）。二、重點(diǎn)手術(shù)：國際權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)為重要的，能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）學(xué)科水平，能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）醫(yī)療質(zhì)量管理水平，或/和對醫(yī)院（臨床科室）整體績效具有決定性影響的少數(shù)手術(shù)（例如出院人次排在前5-10位的手術(shù)）。三、重返手術(shù)室：患者同一次住院過程中，手術(shù)后重返手術(shù)室進(jìn)行兩次或兩次以上手術(shù)的情況。四、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）：本指標(biāo)體系中所指的ICU包括CCU、NICU、PICU、SICU、綜合ICU等所有ICU單元。五、并發(fā)癥：患者因某疾病住院后發(fā)生的疾病或情況。六、手術(shù)并發(fā)癥：并發(fā)于手術(shù)或手術(shù)后發(fā)生的疾病或情況，如手術(shù)后出血或血腫、手術(shù)后傷口裂開、手術(shù)中發(fā)生或由于手術(shù)造成的休克、手術(shù)后的血管并發(fā)癥及其他并發(fā)癥。七、麻醉分級（ASA分級）：根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為6級：（1）P1:正常的患者；P2:患者有輕微的臨床癥狀；P3:患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；P4:患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；P5:如果不手術(shù)患者將不能存活；P6:腦死亡的患者。八、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(NNIS分級)：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分為四級。具體計(jì)算方法是將手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級和手術(shù)持續(xù)時(shí)間的分值相加，總分0分為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)0級，1分為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)1級、2分為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)2級，3分為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)3級。分值分配:分值手術(shù)切口麻醉分級手術(shù)持續(xù)時(shí)間0分I類切口、II類切口P1、P2未超出標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間1分III類切口、IV類切口P3、P4、P5超出標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級計(jì)算舉例:病人甲病人乙病人丙發(fā)現(xiàn)評分發(fā)現(xiàn)評分發(fā)現(xiàn)評分麻醉分級P31P41P10切口清潔度分級II類0III類1IV類1手術(shù)時(shí)間否0是1否0手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)分級1級3級1級九、用藥頻度（DefinedDailyDoses,DDDs）:可以利用用藥頻度分析評價(jià)藥物在臨床的地位。以每一藥品的年消耗量除以該藥的DDD（DefinedDailyDose，約定每日規(guī)定劑量）值求得。DDDs大，反映患者（處方）對該藥的選擇傾向性大，反之說明患者（處方）已較少使用。疾病及手術(shù)編碼疾病ICD10編碼：創(chuàng)傷性顱腦損傷ICD10:S06急性心肌梗塞ICD10:121.0-121.3，121.4，121.9腦出血ICD10:160、161、I62不穩(wěn)定型心絞痛ICD10:I20.001消化道出血ICD10:K922肺炎ICD10:J12-J18，不包括J17*腦梗塞ICD10:I63敗血癥ICD10:A40-A41肺部感染ICD10:J98.402肺栓塞ICD10:I26.9深靜脈血栓ICD10:I80.205，I80.206，I82.807猝死ICD10:R96涓漏訓(xùn)昴ICD10二96ls>ICD10二8901ICD1?C64ICD10-C22ICD10-C34珊錨SSBICD10-C16m富矍BICD1?C20HiHo10-C18咄卄斗那訴ICD10-T81.0、T81.1、T81.3、T81.7、T81OO、T81.9、070、071Jrr咄毬導(dǎo)盤來曇二CD10-T81.4、086.0咄卄訕EE呂毘呂專-CD一0-T81.0、O9P2咄卄訕a□淞JHCD10-T81.3、O9P0、O9P1咄壽世M、盍番ICD10二89舉倂JLFaICD10-P10—P15FmFaICD10670、071囂斗傳ICD10-T88.2、T88.3、T88.5、074咄M-CDI9ICMI3舒甜"同養(yǎng)常囂S卄(CABG)ICD9CM—3-36?1(PCI)ICD—9—CM—3-3606、360740404040腦血腫清除術(shù)ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5剖宮產(chǎn)手術(shù)ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99髖關(guān)節(jié)置換術(shù)ICD-9-CM-3：81.51，81.52膝關(guān)節(jié)手術(shù)ICD-9-CM-3：81.54心臟瓣