射頻熱凝技術(shù)的應用課件

射頻熱凝靶點術(shù)臨床應用金沙縣新城醫(yī)院疼痛科

牛彥龍

春秋戰(zhàn)國時期《黃帝內(nèi)經(jīng)》，就介紹了腰痛的手法治療，至今仍指導著臨床。針灸治療開脊柱微創(chuàng)的先河。1934年開始認識腰椎間盤突出癥。1946年骨科先輩方先之教授，在國內(nèi)首開腰椎間盤突出癥的手術(shù)。1963年王寶華介紹了經(jīng)后路切除頸椎間盤突出的手術(shù)方法。1975年經(jīng)皮穿刺椎間盤摘除術(shù)用于臨床。1976年國內(nèi)第一部頸椎病專著問世。1976年針刀醫(yī)學問世，實現(xiàn)了開放性手術(shù)到閉和性手術(shù)的轉(zhuǎn)變。1997年宋文閣在國內(nèi)首用膠原酶溶核術(shù)治療腰椎間盤癥。2004年射頻熱凝靶點術(shù)在國內(nèi)應用。2007年劉洪強在國內(nèi)首先推廣射頻熱凝靶點術(shù)（民營）。脊柱微創(chuàng)歷史與發(fā)展機械性減壓： a).開窗椎間盤內(nèi)壓242.6KPa(Kambin); b).注射1.0ml水椎間盤內(nèi)壓312KPa(Choy)摘除髓核+開窗經(jīng)皮腰椎間盤摘除術(shù)(經(jīng)皮切吸術(shù)）（PLD）基本原理簡述射頻熱凝靶點術(shù)目前是一項國際先進的微創(chuàng)技術(shù)和世界前沿的疼痛治療方法，具有適應癥廣、微創(chuàng)、定性、定量、療效確切、并發(fā)癥少、痛苦小、治療和住院時間短等特點。

就頸、腰椎間盤突出癥而言：射頻熱凝靶點是直接把突出致病部分的髓核變性、凝固、收縮、減少體積，解除壓迫，很少傷及正常的髓核組織，同時修補了纖維環(huán)的破裂，滅活盤內(nèi)新生的神經(jīng)末梢，直接阻斷髓核液中糖蛋白和β蛋白的釋放，溫熱效應對損傷的纖維環(huán)、神經(jīng)根水腫、椎管內(nèi)的炎性反應起到良好的治療作用，治療后癥狀立即消失和減輕，效率高，治療時不用局部麻藥、激素和抗生素，使治療過程綠色、安全。

↑80度雞蛋清熱凝后射頻用穿刺針只有0.7mm粗，操作安全，神經(jīng)監(jiān)測功能和時間、溫度可控性不會造成神經(jīng)根的熱損，阻抗的顯示能測定出被治療組織的性質(zhì)，85—95℃的溫度很少引起出血，極少的創(chuàng)傷和高溫使發(fā)生感染的幾率很低。

射頻靶點熱凝術(shù)的六大安全措施射頻靶點熱凝術(shù)的六大安全保障徹底解決了病人和醫(yī)生最關(guān)心的醫(yī)療安全和愈后效果問題。一、大型C臂X光機的準確定位，數(shù)字減影下實時監(jiān)測，精確到0.1cm的數(shù)據(jù)測量。二、神經(jīng)的精確鑒別和刺激功能。能測量到治療范圍1cm內(nèi)的神經(jīng)，并精確分辨出是運動神經(jīng)還是感覺神經(jīng)。三、阻抗測定顯示功能。能精確的分辨出針尖所在位置是什么組織，它的阻抗多少，簡單的說：能分辨出髓核、纖維環(huán)、鈣化點、骨質(zhì)和血管并用音調(diào)和數(shù)字準確顯示。這六大安全措施是目前世界上任何一種微創(chuàng)治療椎間盤的設備和方法所不具備的。它把醫(yī)生、病人最關(guān)心的安全和療效問題提到了極點，同時改變了治療椎間盤的歷史，把以加快退變?yōu)橹饕康牡闹委煼椒?改變?yōu)橐孕迯蜑橹饕康牡闹委煼椒ā０炎甸g盤突出癥、頸椎病、脊髓型頸椎病的治療推向了醫(yī)學界(顛峰)新的歷史階段。與其他療法的對比--一般性能對比安全性能對比療效對比適應癥對比臨床適應癥;

一、外周神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)原性疼痛：三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹后遺痛、外周神經(jīng)支疼痛。癌癥疼痛：通過熱凝治療相應神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)叢及靶神經(jīng)。二、脊柱因性疼痛椎間盤膨出、突出癥，脊神經(jīng)后支痛、強脊炎引起的疼痛等。三、自主神經(jīng)系統(tǒng)自主神經(jīng)系統(tǒng)異常疾?。憾嗪拱Y、肌性斜頸、血管閉塞性脈管炎.四、軟組織疼痛各類軟組織類疼痛、網(wǎng)球肘、跟腱痛、滑膜炎等.男.63歲.骨性關(guān)節(jié)炎合并外側(cè)半月板變性張更生五、中樞神經(jīng)系統(tǒng)帕金森氏病、癲癇、舞蹈病、扭轉(zhuǎn)痙攣、腫瘤、戒毒等（配合立體定向頭架）射頻神經(jīng)毀損手術(shù)的優(yōu)點六.脊神經(jīng)背根節(jié)射頻用于治療根性頑固性疼痛以及胸部痛病人，切無感覺及運動障礙。七.脊髓背根神經(jīng)入出口射頻用于治療臂叢神經(jīng)損傷后的頑固性疼痛。但必須在外科手術(shù)暴露下進行，有一定的創(chuàng)傷性。八.交感神經(jīng)射頻常用于與交感神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)的慢性疼痛的治療。尤其適用于復雜性區(qū)域疼痛綜合癥Ⅱ型、缺血性疼痛、胸口造口術(shù)后疼痛等。九.頸椎間盤突出癥、腰椎間盤突出癥。椎骨小關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)、椎間盤源性疼痛以及肋間神經(jīng)、竇椎神經(jīng)受刺激所致的疼痛均可使用射頻治療

腰椎間盤突出癥的現(xiàn)狀腰椎間盤突出癥是引起腰腿痛最常見的疾病。有關(guān)它的發(fā)病率尚沒有精確的統(tǒng)計。青島醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨科，統(tǒng)計500例腰腿通病人，腰椎間盤突出癥18.0%。逐漸有年輕化的趨勢。腰椎間盤突出癥的診斷標準腿痛重于腰痛，腿痛呈典型的坐骨神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛。按神經(jīng)分布區(qū)域的皮膚感覺麻木。直腿抬高較正常減少50%，兼或有好腿抬高實驗陽性，弓弦實驗陽性。出現(xiàn)四種神經(jīng)體征中的兩種征象（肌肉萎縮、運動無力、感覺減退、反射減弱或消失）。與臨床檢查一致水平的影像學檢查，包括椎管造影、CT、MRI等。后縱韌帶纖維環(huán)完整纖維環(huán)變薄髓核突破纖維環(huán)，位于后縱韌帶下包容性椎間盤突出我院自09年2月23日至3月16日（計22天），共收治了36例病人;男23例；女13例；年齡18--74歲。做了56臺手術(shù)；其中射頻45臺，針刀12臺，射頻加針刀17臺；其中頸椎病12臺，涉及16個頸椎間盤，腰椎病34臺，涉及41個腰椎間盤；膝關(guān)節(jié)滑膜炎4例；股骨頭缺血壞死1例；手術(shù)體位示意圖腰椎間盤突出癥的治療體位與定位手術(shù)入路:1、椎間關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路2、側(cè)方入路。3、安全三角入路1、2、直間

接接治治療療安全三角

入路山薇雯.53歲L3-4腰椎間盤突出癥并股骨頭缺血壞死陸美華：女，48歲，江蘇太倉人。主訴：腰痛、右髖部及腿痛伴活動受限兩年，加重三個月。查體：腰4-5棘突兩旁壓痛，右側(cè)明顯，右側(cè)直腿抬高試驗30度陽性，右髖關(guān)節(jié)壓痛、叩擊痛明顯，右側(cè)“4”字試驗陽性，右髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)旋、外旋受限，右跟腱反射減弱，拇背伸無力。影像檢查：CT（外院）示；腰4-5向右側(cè)突出，X線示右側(cè)股骨頭密度不均、囊性變，無變形。治療方案：1、行腰4-5椎間盤射頻熱凝靶點術(shù)。2、用針刀行右側(cè)髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)減壓、內(nèi)收肌及股薄肌、髂腰肌起點松解術(shù)。手術(shù)入路：1、射頻行腰4-5小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣進針。2、針刀：髖關(guān)節(jié)前側(cè)、后側(cè)入路。手術(shù)中感覺：射頻熱凝60、70度無感覺，80度腰部有熱脹感覺，90、95度癥狀復制完全；針刀松解時均有酸脹痛感覺。術(shù)后感覺：疼痛消失，髖關(guān)節(jié)功能逐漸改善，滿意。迮桂英.女.53歲.腰椎間盤突出癥.何興文.男.38歲.腰椎間盤突出癥尤佳貴18歲張元耕男.74歲.腰椎間盤突出癥(多節(jié)段)戴麗萍病例;女.32.L4-5椎間盤突出癥術(shù)后處理1、創(chuàng)可貼貼敷針眼。2、束腰圍平推進病房。3、外側(cè)入路、安全三角入路，去枕平臥6小時，翻身時要軸位。4、小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路要去枕平臥48—72小時。5、要及時進入康復訓練。術(shù)中注意事項1、腰椎的穿刺要個性化設計，必須根據(jù)診斷正確選擇靶點和入路。2、小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路，當穿刺針穿過黃韌帶抵達硬膜外腔時一定要緩慢。3、運動神經(jīng)刺激模式時只要有肌肉顫動、治療時要從50度開始，試驗量60、70度時有神經(jīng)根性癥狀說明距神經(jīng)太近，要再刺入2~3毫米。4、任何情況做靶點治療時60、70度不能有癥狀。5、90度時一定復制原癥狀。中醫(yī)中藥治療辨證論治1、肝腎虧損滋補肝腎，強筋壯骨。方宜補腎壯筋湯：熟地，當歸，懷牛膝，山萸肉，茯苓，川斷，杜仲，白芍，青皮，五加皮。2、風寒閉阻疏風散寒，通絡止痛。獨活寄生湯加減：獨活，桑寄生，杜仲，川牛膝，黨參，茯苓，生地，當歸，川芎，白芍，秦艽，細辛，防風，肉桂，甘草。3、濕熱壅滯清熱利濕，通絡止痛。宜四妙湯化裁：蒼術(shù)，黃柏，薏苡仁，川牛膝，木瓜，絡石藤。4、淤血內(nèi)?；钛痧?，通絡止痛。宜桃紅四物湯加味：桃仁，紅花，當歸，赤芍，川芎，五靈脂，蒲黃，枳殼。腰椎間盤突出癥的術(shù)后康復訓練——一、床上康復訓練目的：訓練椎管內(nèi)的神經(jīng)根。1、腳拇指背伸對抗康復訓練(術(shù)后第一天)：仰臥位，助手將右手拇指放在患者蔗指關(guān)節(jié)上方，讓患者腳拇指盡力背伸（上翹）到極點的同時、瞬間對抗，連做十個動作，日兩次。2、踝關(guān)節(jié)背伸康復訓練(術(shù)后第二天)：仰臥位，助手按住患肢的膝關(guān)節(jié)，讓患者的腳用力往上鉤（背伸），堅持3~5秒鐘，再重復，連續(xù)做十個動作。3、直腿抬高康復訓練(術(shù)后第三天)：仰臥位，讓患者翹腳拇指，再勾腳（即1、2同時做），將腿繃直了，慢慢抬高，到有酸痛不適感時，堅持3~5秒鐘，慢慢放下，再重復，連續(xù)做十個動作。4、股神經(jīng)康復訓練：俯臥位，身體自然放松，兩下肢伸直，先抬健側(cè)下肢致最高點，堅持3~5秒鐘，慢慢放下，再抬患側(cè)下肢致最高點，堅持3~5秒鐘，慢慢放下，如此交替，各重復十次。二、出院后康復訓練

目的：訓練腰背肌。1、五點式：仰臥，兩下肢伸直，兩腳后跟、兩肘、頭后部著床，用力將腰背及臀部抬起，致最高程度，堅持3~5秒鐘，慢慢放下，重復十次。2、半橋式：仰臥，兩腿彎曲致90度，頭后部著床，兩上肢自然放松，用力將腰背及臀部抬起，致最高程度，堅持5~10秒鐘，慢慢放下，重復十次。3、三點式：仰臥，兩下肢伸直，兩腳后跟、頭后部著床，兩上肢自然放松，用力將腰背及臀部抬起，致最高程度，堅持3~5秒鐘，慢慢放下，重復十次。4、飛燕式：俯臥，兩上肢后伸，四指并攏，拇指外展，兩下肢伸直連同頭頸部向后上抬起，致最大程度，堅持3~5秒鐘，慢慢放下，重復十次。5、屈伸運動：俯臥，雙上、下肢成90度收腹，身體向前伸展致最大程度，堅持5~10秒鐘，再向后屈曲致腳后跟，堅持5~10秒鐘，重復十次。三、出院后一個月康復訓練

訓練腹肌及腹背肌同時訓練。1、前屈：屈曲坐位，雙上肢在雙腿內(nèi)側(cè)觸摸腳尖3~5秒，重復10次。2、摸腳：坐位，兩下肢伸直，上身與下身成90度，然后兩上肢伸直向前盡力觸摸腳尖3~5秒，重復10次。3、下蹲式：站立，兩上肢自然下垂或雙手抱住頭后部，然后下蹲停頓3~5秒鐘，再站起，重復20次。4、彎腰式：站立位，雙手叉腰，向下彎腰致最大程度，停頓3~5秒鐘，再起來，重復20次。6、腰部兩側(cè)彎：站立雙手掐腰，向左右側(cè)彎各20次。7、腰部回旋：站立雙手掐腰，向左右旋轉(zhuǎn)各20次。腰椎間盤突出癥患者出院后注意事項1、一定要按時做康復訓練，一定要規(guī)范、標準、達量。2、禁止彎腰搬運重物。3、禁止彎腰后轉(zhuǎn)身（如潑水）。4、禁止突然過度彎腰式直腰。頸椎病的概念

由于頸椎間盤退變及其繼發(fā)的椎間關(guān)節(jié)退變，累及周圍主要組織結(jié)構(gòu)產(chǎn)生相應的臨床表現(xiàn)，稱為頸椎病。1、病變性質(zhì)：退行性病變.2、首發(fā)部位：頸椎間盤.3、繼發(fā)部位：椎間關(guān)節(jié)（鉤椎關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)）4、病理損害：機械壓迫、節(jié)段失穩(wěn)、炎癥刺激.5、臨床表現(xiàn)：與病理損害相一致的癥狀、體征.脊髓型頸椎病的病理機制發(fā)育性頸椎管狹窄是脊髓型頸椎病發(fā)生的主要病理基礎。1、在生長發(fā)育過程中形成，是個體差異。2、非先天畸形存在的椎管狹窄。3、非后天病理因素或醫(yī)源性因素所致的椎管狹窄。4、病理學意義：椎管儲備間隙變小。頸椎脊髓的內(nèi)部結(jié)構(gòu)退變性頸椎管狹窄：在發(fā)育性頸椎管狹窄的基礎上，輕度的退變即可產(chǎn)生嚴重的脊髓受壓。節(jié)段性失穩(wěn)：在頸部活動時會對脊髓產(chǎn)生壓迫并刺激交感神經(jīng)，引起脊髓血管供血障礙。損傷性炎癥刺激：創(chuàng)傷反應及組織修復反應等病理改變，可致脊髓受壓。脊髓型頸椎病的臨床特點1、40歲以上，50歲左右為發(fā)病高峰2、男性多于女性3、起病潛隱漸進4、首發(fā)癥狀下肢緊縮僵硬笨拙、踩棉感5、演變規(guī)律下肢—軀干—上肢6、輕微外傷可致嚴重脊髓損傷或使脊髓癥狀明顯加重7、排便排尿功能障礙8、檢查上運動神經(jīng)元損害：（1）生理反射異常，病理反射（+）（2）屈頸試驗和頸過伸試驗：如突然將頭頸前屈或過伸，雙下肢或四肢可有觸電樣感覺脊髓型頸椎病的診斷及鑒別診斷診斷原則①重視病史及病情演變規(guī)律,癥狀、體征與病史是診斷的基礎②重視臨床查體③影像學檢查結(jié)果與患者臨床表現(xiàn)的高度吻合，沒有臨床癥狀和體征的任何影像學表現(xiàn)，都不具備診斷價值影像學檢查方法的合理應用X線平片是首選的檢查方法。頸椎正位、側(cè)位、過伸、過屈側(cè)位x線片意義：整體上觀察頸椎生理狀態(tài)，排除發(fā)育畸形和破壞性病變。椎管矢狀徑與椎體矢狀徑之比<0.75為發(fā)育性頸椎管狹窄。診斷中可能陷入的誤區(qū)不詳細進行臨床查體尤其對神經(jīng)損害的部位、性質(zhì)、程度、原因未進行詳細的分析判斷上運動神經(jīng)元性損害是診斷的重要依據(jù)誤將影像學結(jié)果作為診斷依據(jù)忽略鑒別診斷：當有x線片、CT、MRI等顯示脊髓受壓，脊髓病變的臨床癥狀和體征也具備時，就一定是脊髓型頸椎病嗎？就一定完全是脊髓受壓引起的嗎？確定那些用頸椎病無法解釋的問題（癥狀、癥狀不典型與脊髓受壓不吻合），與神經(jīng)內(nèi)科共同研究石增彩.52歲.女.神經(jīng)根型頸椎病合并脊髓空洞癥宋永彬宋永彬是以腰突癥收入院的，但我們在檢查時發(fā)現(xiàn)該患者同時還有脊髓型頸椎病.在診斷上需要注意.查體其踝振攣和腱反射能夠說明問題.麻木的徹底恢復需要時間，因為脊髓解除壓迫以后功能恢復有個體差異的，短則半個月，長則兩三個月，甚至半年還要多。鑒別診斷以神經(jīng)鞘瘤和脊膜瘤最為多見，特點：年齡輕，30-40歲多見；起病緩慢，脊髓或神經(jīng)根癥狀逐漸發(fā)生；x線片缺少退行性改變表現(xiàn)。MR可確診頸椎病的治療原則增強和保護頸椎的穩(wěn)固機制。恢復頸椎的階段功能。體位定點；加壓分離頸椎入路示意圖神經(jīng)根型頸椎病朱海龍:男,56歲,上海閔行區(qū)人.主訴:頸部不適半左前臂疼痛麻木,手指活動受限3個月.查體:頸椎5、6、7棘突旁壓痛明顯，并伴有條索壯軟組織異常改變，左側(cè)臂從神經(jīng)牽拉試驗陽性，頸5、6、7脊神經(jīng)支配區(qū)淺感覺障礙，左上肢肌肉輕度萎縮，以及皮膚及左手指、小指感覺減弱左拇指及環(huán)指、小指關(guān)節(jié)活動受限，掌骨間肌萎縮。外院（MRI）；多節(jié)頸椎盤節(jié)段突出。外院（CT）；C3-4.C4-5.C5-6.C6-7均向左側(cè)突出。治療方案:分兩次行射頻熱凝靶點術(shù)，先做C5-6.C6-7，后做C3-4.C4-5。術(shù)中感覺：溫度60℃、70℃、80℃無感覺，90℃頸部熱脹感可忍受，95℃癥狀復制明顯。術(shù)后感覺：術(shù)后第二天，左前臂疼痛消失，麻木好轉(zhuǎn)，手指功能有逐漸恢復的趨勢，第七天出院時，麻木明顯減輕，手指功能基本恢復，只是有無力的感覺，對治療非常滿意。朱海龍病例;穿刺入路：右側(cè)鞘膜間隙。趙定理52歲術(shù)后處理1、拔針后按壓10分鐘。2、頸托固定平臥推入病房。3、平臥休息6小時。4、翻身時要軸位活動，側(cè)臥時要保持軸位水平。術(shù)中注意事項1、正確體位是穿刺成功的關(guān)鍵，仰臥、雙眼正視上方，頸部墊一薄枕，雙肩盡量放松下垂，治療上位頸椎薄枕墊在肩部，治療下位頸椎薄枕墊在枕部。2、分離要徹底。3、必須正側(cè)位多次透視。4、健側(cè)入路。5、試驗量70度以下一定不能有癥狀。6、90度時一定復制原癥狀。頸椎病的中醫(yī)中藥治療辨證論治1、外邪痹阻祛風散寒，疏經(jīng)通絡除痹。蠲痹湯加減：羌活，防風，當歸，炙甘草，赤白芍，炙黃芪，片姜黃，生姜，蘇木。2、痰濕阻滯燥濕化痰，理氣通絡。指迷茯苓丸：茯苓，黃芩，陳皮，五味子，桔梗，姜半夏，白芥子，地龍，膽南星。3、氣滯血瘀活血化淤，疏通經(jīng)絡。化淤通痹湯：當歸，丹參，雞血藤，炙乳沒，玄胡，葛根，透骨草，姜黃，穿山甲，地龍。4、氣血虛弱益氣養(yǎng)血，通絡行痹。黃芪桂枝五物湯加味：黃芪，赤白芍，桂枝，鹿角粉，雞血藤，生姜，大棗。5、肝腎虧虛益精補腎，滋陰熄風。方用左歸丸。熟地，山藥，山茱萸，杞果，菟絲子，生白芍，生石決明，當歸，炙甘草，黃精。頸椎病術(shù)后康復訓練1、含胸拔伸：取站位或坐位，兩肩放松下垂，含胸，同時頸部盡量上拔，似用頭頂球壯，持續(xù)5~10秒，重復10次。2、左右旋轉(zhuǎn)：取站位或坐位，雙手叉腰，頭慢慢向左右交替旋轉(zhuǎn)致最大限度停留3~5秒，各重復10次。3、“十”字訓練：取站位或坐位，雙手叉腰，用頭慢慢畫十字，10個。4、“米”字訓練：取站位或坐位，雙手叉腰，用頭慢慢畫米字，10個。5、環(huán)轉(zhuǎn)運動：取站位或坐位，頸肩放松，呼吸自然，慢慢環(huán)轉(zhuǎn)頭頸，順時針與逆時針交替進行，各重復20次。頸椎病出院后注意事項1、禁止長時間低頭、仰頭運動。2、禁止長時間駕車，如頸部一個姿勢超過2小時，需將頸部活動并做部分康復訓練。3、禁止大幅度突然運動。4、睡覺時枕圓枕（也可放在薄枕頭上），保持頸部的生理屈度。預后因素分析年齡小、病程短、術(shù)前JOA評分高，療效好—術(shù)前全身情況及局部脊髓所處功能狀態(tài)決定了術(shù)后康復證明早期診斷、早期治療的重要性頸椎生理曲度消失，甚至后突畸形者，效果不佳—脊髓退讓空間