安責(zé)險(xiǎn)索賠材料一覽表

安責(zé)險(xiǎn)索賠材料一覽表安責(zé)險(xiǎn)索賠材料一覽表安責(zé)險(xiǎn)索賠材料一覽表xxx公司安責(zé)險(xiǎn)索賠材料一覽表文件編號(hào)：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度安責(zé)險(xiǎn)索賠材料一覽表所需材料案件類型共用材料其他應(yīng)備材料備注醫(yī)療費(fèi)用門診1、索賠申請(qǐng)書2、出險(xiǎn)證明（企業(yè)）3、賠償協(xié)議（死亡、殘疾）4、保險(xiǎn)賠款支付委托書（以上四項(xiàng)均需加蓋單位公章）5、從業(yè)人員或受害第三者的身份證復(fù)印件6、從業(yè)人員勞動(dòng)合同主要頁復(fù)印件1、門診發(fā)票原件【或發(fā)票復(fù)印件（加蓋原件留存地的章）及第三方報(bào)銷憑證原件】2、門診藥品清單3、門診病歷4、交通費(fèi)發(fā)票原件1、門診病歷需有完整的首診、復(fù)診記錄,門診發(fā)票注明西藥費(fèi)重要費(fèi)的必須提供處方，在門診做檢查的必須提供A4紙的檢查報(bào)告單2、如涉及誤工費(fèi)，需提供勞動(dòng)合同主要頁復(fù)印件及銀行流水住院1、住院發(fā)票原件【或發(fā)票復(fù)印件（加蓋原件留存地的章）及第三方報(bào)銷憑證原件】2、住院費(fèi)用明細(xì)清單3、住院病案、住院證5、銀行出具的工資流水6、交通費(fèi)發(fā)票原件7、護(hù)理人員身份證復(fù)印件、銀行工資流水（或護(hù)理協(xié)議及護(hù)理費(fèi)發(fā)票）8、護(hù)理人員與傷者的關(guān)系證明1、勞動(dòng)合同主要頁包括：甲乙方基本信息、合同期限、簽章頁2、工資流水：事故發(fā)生日前3個(gè)月或?qū)嶋H在職月份明細(xì)(護(hù)理人員提供事故日前三個(gè)月銀行流水)殘疾生產(chǎn)安全事故1、職工工傷傷殘等級(jí)鑒定表原件或加蓋原件留存單位公章的復(fù)印件（適用于企業(yè)從業(yè)人員）如未簽定勞動(dòng)合同提供招錄人員信息登記表其他意外事故1、道路交通事故受傷人員傷殘等級(jí)評(píng)定表原件或加蓋原件留存單位公章的復(fù)印件（適用于受害第三者）2、與本次意外事故相關(guān)的其他證明材料如：交通意外，需提供交警部門出具的《交通事故責(zé)任認(rèn)定書》身故生產(chǎn)安全事故1、醫(yī)學(xué)死亡證明原件（或加蓋原件留存單位公章的復(fù)印件）2、縣級(jí)以上（含）安監(jiān)部門出具的生產(chǎn)安全事故證明其他意外事故1、醫(yī)學(xué)死亡證明原件（或加蓋原件留存單位公章的復(fù)印件）2、與本次意外事故相關(guān)的其他證明材料宣告死亡1、法院出具的宣告死亡證明原件（或加蓋原件留存單位公章的復(fù)印件）注：1、涉及死亡、一次性傷殘補(bǔ)助的如果賠款打給企業(yè)，需提供企業(yè)給受傷職工打款的回單或者收條。2、索賠時(shí)需同時(shí)提供共用材料及其他應(yīng)備材料出險(xiǎn)證明茲證明__________________(員工姓名)，身份證號(hào):______________________，為：_____________（企業(yè)）_____________（崗位）職工，從事_____________工作。時(shí)間：地點(diǎn)：事故經(jīng)過：企業(yè)名稱：企業(yè)公章：________年_______月_______日寧夏回族自治區(qū)安全生產(chǎn)責(zé)任保險(xiǎn)統(tǒng)保示范項(xiàng)目出險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書報(bào)案號(hào)碼：批單號(hào)碼：保單號(hào)碼：出單公司：被保險(xiǎn)人：聯(lián)系電話：險(xiǎn)別：□基本險(xiǎn)□附加從業(yè)人員保障□附加第三者保障受害人姓名受害人身份證號(hào)碼性別年齡出險(xiǎn)項(xiàng)目□受傷□殘疾□死亡□其它保險(xiǎn)期限年月日至年月日出險(xiǎn)類別□生產(chǎn)安全事故□其它意外事故出險(xiǎn)時(shí)間年月日時(shí)受害人類別□從業(yè)人員□第三方出險(xiǎn)地點(diǎn)出險(xiǎn)經(jīng)過說明（事故經(jīng)過、出險(xiǎn)原因、施救情況）：估計(jì)損失情況與金額賠款接受人被保險(xiǎn)人