1例直腸癌合并妊娠患者的MDT診治報(bào)道

1例直腸癌合并妊娠患者的MDT診治報(bào)道〔〕:

摘要：臨床上直腸癌合并妊娠患者較為罕見，其臨床表現(xiàn)往往容易被妊娠期的特殊生理狀態(tài)所掩蓋，造成延誤診，并且一些醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)上的缺乏，往往容易忽略進(jìn)一步檢查，當(dāng)診斷時(shí)大多已是晚期，給治療帶來極大難度。多學(xué)科治療〔MultipleDisciplinaryTeam，MDT〕是近年來新興的一種治療形式，對(duì)治療復(fù)雜性腫瘤疾病起到了積極的作用。本文對(duì)一例直腸癌合并妊娠患者的多學(xué)科診治過程進(jìn)展報(bào)道。

關(guān)鍵詞：直腸癌；妊娠；病理

本文引用格式：翁楨泓,許慕明,許曉萍,等.1例直腸癌合并妊娠患者的MDT診治報(bào)道[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2022,19(55):200-201.

1初診情況

患者許某，女性，29歲。因"大便習(xí)性和性狀改變6個(gè)月，產(chǎn)后2個(gè)月";于2022-11-30收治入院?；颊?個(gè)多月前無明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多，7-8次/天，伴排粘液血便、大便變細(xì)、里急后重和肛門下墜感等病癥。外院腸鏡及病理示：直腸腺癌。CT示：中上段直腸癌。病程中，患者體重略有下降。生育史：共育有1女1子，2022-09順產(chǎn)1子。入院體檢：血壓和心率正?！?】。雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)未及明顯腫大，心肺腹部未見明顯異常。直腸指檢：間隔肛緣8cm可及直腸環(huán)周腫物，基底活動(dòng)性差，指套血染。

實(shí)驗(yàn)室檢查：HGB77.9g/L。大便潛血1+。CEA3.40ng/mL，CA19914.79U/L，CA12518.56U/L。RAS基因檢測(cè)

結(jié)果示：Kras外顯子2、3、4及Nras外顯子2、3、4均無突變。

2診療經(jīng)過

2.1第1次MDT討論及治療情況

2.1.1討論過程：影像科：外院胸腹盆部增強(qiáng)CT：中上段直腸癌，進(jìn)犯漿膜外，疑心右側(cè)盆壁受累，并直腸周圍、閉孔區(qū)、髂血管旁多發(fā)淋巴結(jié)腫大，直腸左側(cè)壁內(nèi)多發(fā)小氣泡影，建議隨訪，以防潰瘍穿孔。胸部、上腹部未見異?！矆D1〕。

盆腔MRI的DISTANCE評(píng)估結(jié)果：DIS腫瘤位于中上段直腸，呈不均勻環(huán)形增厚，腫瘤下極距肛下緣約8cm。T腫瘤累及腸管長約4cm，T1WI稍等、T2WI稍高信號(hào)，信號(hào)不均，DWI高信號(hào)。腫瘤騎跨并進(jìn)犯腹膜返折，浸潤至漿膜層，兩側(cè)肛提肌未見進(jìn)犯。A〔肛管〕:肛管未見明顯腫瘤進(jìn)犯。

N直腸系膜區(qū)見多枚小淋巴結(jié)顯影，形態(tài)呈結(jié)節(jié)狀，DWI高信號(hào)，T2WI呈等信號(hào)。閉孔區(qū)及髂血管旁可見腫大淋巴結(jié)，兩側(cè)腹股溝區(qū)未見明顯腫大淋巴結(jié)。C〔CRM，環(huán)周切緣〕:直腸系膜脂肪間隙稍模糊，兩側(cè)肛提肌未見異常，環(huán)周切緣陰性。E〔EMVI，壁外血管神經(jīng)進(jìn)犯〕:直腸腫瘤周圍未見增粗血管影，未見明顯血管神經(jīng)進(jìn)犯〔圖2〕。

診斷：中上段直腸腺癌cT4N+Mx〔閉孔和髂血管旁淋巴結(jié)可疑轉(zhuǎn)移〕。

腫瘤外科：患者病理為直腸腺癌診斷明確，影像學(xué)提示臨床分期為T4N+Mx，閉孔及髂血管旁淋巴結(jié)腫大可疑為非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，分期上考慮為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，治療上因可行淋巴結(jié)清掃或放射治療，應(yīng)積極部分治療；建議行術(shù)前治療，可減少部分復(fù)發(fā)危險(xiǎn)，腫瘤縮小有利于手術(shù)平安及治療效果；患者為妊娠期直腸癌，部分血液及淋巴液豐富，子宮仍增大充血，立即手術(shù)術(shù)中可能出現(xiàn)較多，待患者產(chǎn)后恢復(fù)后手術(shù)為佳。

腫瘤內(nèi)科：患者診斷為直腸腺癌cT4N+Mx，根據(jù)EMSO指南，患者應(yīng)歸類為技術(shù)上難切除，預(yù)后較差的類型，建議積極行術(shù)前全身治療；患者RAS檢測(cè)為野生型，經(jīng)濟(jì)允許時(shí)建議化療+靶向治療，根據(jù)靶向藥物慈善贈(zèng)藥方案，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮，建議術(shù)前連續(xù)應(yīng)用一個(gè)贈(zèng)藥周期的靶向治療〔因術(shù)后輔助治療無靶向治療適應(yīng)癥〕；妊娠期直腸癌，部分血液及淋巴液豐富，激素程度變化出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能性較高，是影響患者生存的最重要危險(xiǎn)因素，推薦全程新輔助治療；患者有穿孔和梗阻傾向，建議先行橫結(jié)腸造口術(shù)，再行術(shù)前治療。

放療科：患者臨床分期為T4N+Mx，腫瘤部分浸潤較嚴(yán)重，區(qū)域和非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，輔助放療必須應(yīng)用，術(shù)前放療優(yōu)于術(shù)后放療。

綜合結(jié)論：行橫結(jié)腸造口后，術(shù)前誘導(dǎo)化療+術(shù)前放化療+手術(shù)。

2.1.2治療情況:第1次MDT后治療：根據(jù)MDT討論結(jié)果，于2022-12-02行橫結(jié)腸造口術(shù)，2022-12-22開始予西妥昔單抗+FOLFIRI兩周方案化療3個(gè)療程：西妥昔單抗500mg/m2d1，伊立替康180mg/m2d1，LV400mg/m2d1，5-Fu400mg/m2d1，5-Fu2400mg/m2civ48h。

2.2第2、3次MDT討論及治療情況。3程化療后復(fù)查CT顯示直腸病灶和淋巴結(jié)均有縮小，評(píng)價(jià)為PR。第二次MDT討論結(jié)論為繼續(xù)原方案化療3個(gè)周期。復(fù)查CT顯示，直腸病灶有所縮小，雙腹股溝、盆壁髂血管旁、閉孔未見明顯腫大淋巴結(jié)。子宮大致同前。評(píng)價(jià)為PR。第3次MDT討論結(jié)論為繼續(xù)原方案化療2個(gè)周期后行術(shù)前放化療。放療方案為：CT模擬定位，TPS制定適形方案，盆腔劑量DT45Gy/25次〔放療時(shí)間2022-6-29至2022-8-2〕。放化療后復(fù)查CT顯示，直腸病灶較前縮小，雙腹股溝、閉孔及髂血管旁未見明顯腫大淋巴結(jié)。子宮密度不均，大致同前。

患者2022-9-25行直腸癌Dixon's根治術(shù)，術(shù)后病理顯示：直腸癌綜合治療后，殘留中分化腺癌浸潤至漿膜下層，未見脈管癌栓和神經(jīng)束進(jìn)犯。上下切緣未見癌，腸旁、系膜、根部淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移〔0/3、0/14、0/8〕?；煼错?級(jí)。病理分期為：ypT3N0M0。2022-11-16行橫結(jié)腸造口回納術(shù)。隨訪至截稿為止未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

3討論

MDT治療形式是推行腫瘤專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化和個(gè)體化綜合診斷、治療的重要形式和開展方向【2】。MDT的出現(xiàn)為醫(yī)療形式的轉(zhuǎn)變帶來了新思路【3】。該理念旨在使傳統(tǒng)的個(gè)體經(jīng)歷性醫(yī)療形式轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代的小組協(xié)作標(biāo)準(zhǔn)化決策形式，以制定全方位專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化診治策略，合理配置、整合醫(yī)療資源，最終以質(zhì)量控制系統(tǒng)來不斷進(jìn)步各亞科專業(yè)學(xué)科程度，推動(dòng)多學(xué)科穿插區(qū)域醫(yī)學(xué)程度開展，最終最大限度的惠及腫瘤患者。

本例為罕見的直腸癌合并妊娠患者，MDT團(tuán)隊(duì)通過分析妊娠期直腸癌的詳細(xì)特點(diǎn)，通過文獻(xiàn)的學(xué)習(xí)，考慮可能出現(xiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為患者最重要的預(yù)后不良因素，結(jié)合盆腔的解剖生理變化，綜合腫瘤內(nèi)科、外科、放療科醫(yī)生的意見，并結(jié)合患者的經(jīng)濟(jì)程度和目前的慈善贈(zèng)藥政策，從而前瞻性地制定出全程新輔助治療〔totalNeoadjuvanttherapy，TNT〕的治療策略，增強(qiáng)的患者和家屬的信心，完成了整體制定的治療過程。隨訪至今已有18個(gè)月的無病生存時(shí)間，確實(shí)能給患者帶來獲益。

參考文獻(xiàn)

【1】湯小虎,李明,吳楠,等.直腸癌合并原發(fā)性肺腺癌患者的MDT診治報(bào)道[J].實(shí)用腫瘤雜志,2022,32(1):7-1