PDCA項(xiàng)目降低非計(jì)劃性拔管發(fā)生率持續(xù)改進(jìn)

PDCA項(xiàng)目-降低非計(jì)劃性拔管發(fā)生率連續(xù)改良PDCA項(xiàng)目-降低非計(jì)劃性拔管發(fā)生率連續(xù)改良14/14PDCA項(xiàng)目-降低非計(jì)劃性拔管發(fā)生率連續(xù)改良.~青島西海岸新區(qū)中心醫(yī)院降低非計(jì)劃性拔管發(fā)生率連續(xù)改良（PDCA）非計(jì)劃性拔管(UnplannedExtubation，UEX)又稱不測(cè)拔管(AccidentalExtubation,AE)，指任何不測(cè)發(fā)生的或被患者存心造成的拔管。其實(shí)質(zhì)是指醫(yī)護(hù)人員非計(jì)劃范圍內(nèi)的拔管，平常包括以下狀況：未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者自行拔掉的導(dǎo)管；各樣原由致使的非計(jì)劃性拔管；因?qū)Ч苜|(zhì)量問題及導(dǎo)管擁擠等狀況需要提早的拔管。2019年1月份我院不良事件上報(bào)的導(dǎo)管滑脫事件有3例，占不良事件的42.86%，而導(dǎo)管重置給患者帶來了傷心，患者住院時(shí)間延伸、開支增添，增添了院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)，降低了患者滿意度，導(dǎo)管滑脫嚴(yán)重者甚至可危及生命致使死亡。為了保證患者安全，降低非計(jì)劃性拔管率，護(hù)理部針對(duì)1月份非計(jì)劃性拔管事件進(jìn)行分析。（見1）圖12019年1月份護(hù)理不良事件分類二、發(fā)生非計(jì)劃性拔管的原由（一）經(jīng)過護(hù)理不良事件報(bào)告表、查察病例，找出惹起患者非計(jì)劃性拔管的常有高危要素（見圖2）。患者要素年紀(jì)偏大預(yù)防管路滑脫舉措允從性差培訓(xùn)落實(shí)不到位導(dǎo)管規(guī)格選擇不適合環(huán)節(jié)要素

.~護(hù)士要素評(píng)估不到位意識(shí)不清躁動(dòng)不安風(fēng)險(xiǎn)防備意識(shí)差難以耐受、自行拔管醫(yī)護(hù)交流不到位預(yù)防管路滑脫質(zhì)控督導(dǎo)不到位舉措允從性差陪護(hù)要素圖2住院患者非計(jì)劃性拔管的高危要素

導(dǎo)管固定不規(guī)范健康宣教不到位巡視不到位看護(hù)不到位

非計(jì)劃性拔管.~（二）護(hù)理部依據(jù)患者非計(jì)劃性拔管的高危要素，制定檢盤問卷，檢核對(duì)象為各科室護(hù)士長(zhǎng)、臨床科室質(zhì)控護(hù)士，共70人。經(jīng)過問卷采集，結(jié)果見表1。1、檢盤問卷結(jié)果：序號(hào)高危要素頻率（高風(fēng)險(xiǎn)）1患者意識(shí)不清、躁動(dòng)不安692患者難以耐受、自行拔管643患者年紀(jì)≥70歲574導(dǎo)管固定不規(guī)范565護(hù)士健康宣教不到位566陪人看護(hù)不到位537患者、陪人對(duì)預(yù)防管路滑脫舉措允從性差498護(hù)士巡視察看不到位469護(hù)理評(píng)估不到位4410護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防備意識(shí)差4311醫(yī)護(hù)交流不到位4212患者翻身時(shí)外力拔出4013質(zhì)控督導(dǎo)不到位3714培訓(xùn)落實(shí)不到位34表1檢盤問卷統(tǒng)計(jì)結(jié)果.~2、經(jīng)過頻數(shù)概率統(tǒng)計(jì)方法，顯示結(jié)果以下（見圖3）：編號(hào)對(duì)應(yīng)：患者年紀(jì)≥70歲；2.患者意識(shí)不清、躁動(dòng)不安；3.患者難以耐受、自行拔管；患者翻身時(shí)外力拔出；5.陪人看護(hù)不到位；6.患者、陪人對(duì)預(yù)防管路滑脫舉措允從性差；7.醫(yī)護(hù)交流不到位；8.護(hù)士健康宣教不到位；9.護(hù)理評(píng)估不到位；10.護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防備意識(shí)差；11.護(hù)士巡視察看不到位；12.導(dǎo)管固定不規(guī)范；13.質(zhì)控督導(dǎo)不到位；14.培訓(xùn)落實(shí)不到位；圖3住院患者非計(jì)劃拔管高風(fēng)陡峭素?cái)?shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析3、結(jié)論：高風(fēng)險(xiǎn)原由比率曲線顯示：高風(fēng)險(xiǎn)原由比率＞80%的有1、2、3、8、12，“患者年紀(jì)偏大”占81.42%，“患者意識(shí)不清、躁動(dòng)不安”占98.57%，“患者難以耐受、自行拔管”占91.42%，“護(hù)士健康宣教不到位”、“導(dǎo)管固定不規(guī)范”均占80%，依據(jù)“頻數(shù)概率統(tǒng)計(jì)法”將這五項(xiàng)定為改良要點(diǎn)。.~PDCA循環(huán)1、P（Plan:計(jì)劃）依據(jù)分析結(jié)果，檢核對(duì)象以為主要從患者年紀(jì)、患者意識(shí)狀態(tài)、對(duì)導(dǎo)管難以耐受程度、導(dǎo)管固定不規(guī)范和護(hù)士宣教不到位是造成非計(jì)劃性拔管的主要原由。護(hù)理部依據(jù)患者非計(jì)劃性拔管的主要原由制定相應(yīng)付策和質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控計(jì)劃：降低率33.33%以上（見表2）。指標(biāo)名稱患者非計(jì)劃拔管發(fā)生降低率計(jì)算公式（上月非計(jì)劃拔管發(fā)生次數(shù)—本月非計(jì)劃拔管發(fā)生次數(shù)）÷上月非計(jì)劃拔管發(fā)生次數(shù)×100%閾值降低33.33%以上監(jiān)測(cè)的時(shí)間范圍2019.03—評(píng)估頻數(shù)每個(gè)月資料根源網(wǎng)絡(luò)上報(bào)系統(tǒng)資料采集方法病區(qū)即時(shí)上報(bào)樣本量全部住院患者監(jiān)測(cè)地區(qū)臨床科室.~P-對(duì)策制定（見表3）3真因?qū)Σ唛_始時(shí)間患者年紀(jì)≥70歲1.護(hù)士增添為患者及陪護(hù)人員宣教的頻率2.向患者及陪護(hù)人員解說管路滑脫的危害性2019.03患者意識(shí)不清、躁動(dòng)不安1.進(jìn)行拘束帶的規(guī)范使用及培訓(xùn)2019.032.拘束帶患者嚴(yán)格交接班1.置管前提早做好宣教，賞賜耐受的心理預(yù)期患者難以耐受、自行拔管2.在知足治療需要的狀況下選擇管徑較細(xì)的導(dǎo)2019.03管，減少患者的不適感導(dǎo)管固定不規(guī)范改良導(dǎo)管固定方式（鼻胃管、尿管、胸腔引流管）2019.03實(shí)行個(gè)性化宣教，經(jīng)過直觀的漫畫、ipad等形式，調(diào)換患者及陪人的主動(dòng)性2019.03經(jīng)過事例解說管路滑脫的危害性，提升護(hù)士的護(hù)士健康宣教不到位認(rèn)識(shí)，聯(lián)合舉措為患者做好宣教經(jīng)過督導(dǎo)檢查患者及陪人對(duì)非計(jì)劃性拔管防備舉措的允從性2、D（Do：履行）對(duì)策一：護(hù)患之間有效交流針對(duì)年紀(jì)大、記憶力差、聽力降落的置管患者，宣教方式簡(jiǎn)潔簡(jiǎn)要、平常易懂，患者置管后，各班護(hù)士依據(jù)護(hù)理級(jí)別要求巡視時(shí)、各樣操作治療時(shí)進(jìn)行宣教，雙人交接班時(shí)間再次宣教置管的重要性，直至患者拔管或出院。并詳盡見告患者及陪人.~導(dǎo)管滑脫、導(dǎo)管重置帶來的傷心，不單延伸住院時(shí)間、增添住院開支及院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)，導(dǎo)管滑脫嚴(yán)重者甚至可危及生命致使死亡。對(duì)策二：實(shí)行有效保護(hù)性拘束護(hù)理部制定于2月份安排急危重癥護(hù)理?？茖W(xué)組對(duì)各科室部分N2級(jí)護(hù)士進(jìn)行《拘束帶的使用和注意事項(xiàng)》培訓(xùn)，經(jīng)過培訓(xùn)以點(diǎn)帶面，達(dá)到全覆蓋。護(hù)理部與安全管理、護(hù)理文書質(zhì)控小組針對(duì)保護(hù)性拘束的要求進(jìn)行督導(dǎo)檢查，做到學(xué)懂弄通做實(shí)。責(zé)任護(hù)士針對(duì)意識(shí)不清、躁動(dòng)不安、病情危重、不配合治療等患者仔細(xì)評(píng)估，實(shí)時(shí)與醫(yī)生交流，醫(yī)生下達(dá)保護(hù)性拘束醫(yī)囑，規(guī)范合理使用拘束帶。遵醫(yī)囑正確合理應(yīng)用沉穩(wěn)劑，保證患者安全和治療、護(hù)理順利進(jìn)行。.~圖4各樣拘束帶的種類及固定方法對(duì)策三：降低患者對(duì)管路的耐受程度①置管前提早做好宣教，賞賜耐受的心理預(yù)期。②在知足治療需要的狀況下選擇管徑較細(xì)的導(dǎo)管，減少患者的不適感。③管腔的留置對(duì)病情的預(yù)后起著決定的作用，經(jīng)過事例解說，提升患者及陪人配合治療的踴躍性。對(duì)策四：導(dǎo)管的有效固定①尿管結(jié)繩固定法.~第一步：取一條7cm×5cm大小的3M加壓固定膠帶；第二步：將7cm×5cm3M加壓固定膠帶中間對(duì)折；第三步：對(duì)折后沿黑色虛線剪開（每邊長(zhǎng)1cm，共2cm）.~第四步：撕去中間2cm的部分；第五步：將2cm的粘性部分對(duì)折；第六步：裁剪達(dá)成后，取一條長(zhǎng)約10cm的繩索，從中間2cm處穿過并打結(jié)；.~第七步：用酒精去除大腿內(nèi)側(cè)皮膚的角質(zhì)，將3M膠布平坦粘貼于大腿內(nèi)側(cè)（長(zhǎng)度以不牽拉尿管為宜），將尿管“Y”型分叉口放于繩索正上方，打兩個(gè)結(jié)牢牢固定尿管。②鼻胃管固定.~③胸腔引流管固定.~對(duì)策五：護(hù)士健康宣教到位①護(hù)士針對(duì)不一樣樣患者實(shí)行個(gè)性化宣教，經(jīng)過直觀的漫畫、ipad視頻等形式，讓患者及陪人更主動(dòng)更愿意接受健康教育。②經(jīng)過管路滑脫事件解說其危害性，提升護(hù)士的認(rèn)識(shí)，聯(lián)合舉措為患者做好宣教。③經(jīng)過護(hù)理部、科室護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控護(hù)士督導(dǎo)檢查患者及陪人對(duì)非計(jì)劃性拔管舉措允從性。護(hù)理部制定《非計(jì)劃性拔管防備管理查檢表》并每個(gè)月進(jìn)行督導(dǎo)檢查。3、C（check：檢查）非計(jì)劃性拔管發(fā)生率分析閾值66.67%PDCA圖52019

年1月、2月住院患者非計(jì)劃拔管發(fā)生例數(shù)比較如圖5所示：2019年

2月份非計(jì)劃性拔管護(hù)理事件發(fā)生率較

1月份降低為66.67%，達(dá)到所指定的閾值。4、A（Action:

辦理）護(hù)理部針對(duì)

1、2

月份發(fā)生非計(jì)劃