楊明麗繼承工作醫(yī)案記錄

（米烈漢主診）（米烈漢主診）咳嗽案患者陸某，女，40歲，工人。初診日期：11年1月17日。主訴：咽喉部作癢而咳嗽陣發(fā)25天?；颊?0天前因感冒,用抗菌消炎藥治療,外感消失。于第5天咽喉部奇癢干澀,隨之干咳直沖而出,用抗生素等及中藥治療無效而來求診。癥見:咽喉部奇癢干澀,隨之干咳直沖而出,連續(xù)不斷如聯(lián)珠般地狂作,連歇氣的時間也沒有,愈咳愈感咽喉部干燥、作癢。飲水咳可緩,咳聲干枯痰少,日作10余次,睡眠之際咳消失。舌淡紅，苔薄,脈細(xì)。診斷：咳嗽證候：陰虛燥熱型治法：養(yǎng)陰宣肺,瀉火解毒,疏風(fēng)利咽處方：治用養(yǎng)陰清肺湯加減沙參30g,生地30g,麥冬15g,玄參20g,桔梗9g，川貝12g,薄荷10g,馬勃6g、山豆根10g、射干9g、紫菀15g、款冬花15g、石斛10g,知母15g,甘草10g,6付,一日一劑，加水500ml,煎至200ml,倒出藥汁后再加水分500ml,煎至200ml,兩次兌勻后分早晚服。二診：用藥6劑咳嗽明顯減輕,舌淡紅,苔薄,脈細(xì)。繼用上方去紫菀、款冬花,6付,一日一劑，加水500ml，煎至200ml，倒出藥汁后再加水分500ml，煎至200ml，兩次兌勻后分早晚服。隨訪3個月未見復(fù)發(fā)。按語：慢性咽炎引起的干咳,臨床屢見不鮮,歷來文獻論咳嗽,謂有外感和內(nèi)傷之分,而本病咳嗽若以此類推加以治療,不僅無效反而病情加重。老師認(rèn)為咽需液養(yǎng),喉賴津濡,液不養(yǎng)咽,無津濡喉。干生燥,燥生風(fēng),風(fēng)生癢;然則干生燥,燥生火,火生風(fēng),風(fēng)火郁結(jié),風(fēng)助火勢,火借風(fēng)威,風(fēng)火相煽,上薰咽喉,致津虧液損,不能滋養(yǎng)咽喉而作癢?；蛲庑埃L(fēng)、煙酒、灰塵等）直中咽喉而致咽喉異物感強烈而作癢。治宜養(yǎng)陰宣肺,瀉火解毒,疏風(fēng)利咽。方中沙參、生地、麥冬、知母、玉竹、石斛養(yǎng)陰增液,潤肺益胃,生津利咽;玄參、胖大海、甘草,馬勃、山豆根瀉火解毒,利咽散結(jié);桔梗、川貝、薄荷、紫菀、款冬花疏風(fēng)宣肺止咳。全方合用既能養(yǎng)陰生津,潤肺益胃,促進津液的滋生,又能瀉火解毒,利咽散結(jié),疏風(fēng)宣肺而不留邪。共同達到陰津得復(fù),火毒得解,肺宣邪去,咽得液養(yǎng),喉得津濡而諸癥悉除。郁證案患者梁某，女，25歲，工人。初診日期：11年2月11日。主訴：情緒低落、精神抑郁半年?；颊咭騿誓?，半年前開始出現(xiàn)情緒低落，悶悶不樂，少語，漸次出現(xiàn)心煩抑郁，曾在西京醫(yī)院就診，診斷焦慮癥，服西藥治療后癥狀緩解不明顯，服藥后覺胸悶納呆，自行停藥。近日難以入睡甚或徹夜難眠。近日見情緒低落，心煩抑郁，時覺胸悶心慌，納呆，入睡困難，晨起喉中痰多，舌淡紅，苔黃膩，脈弦滑。診斷：郁證診斷：痰熱內(nèi)擾型治法：清熱化痰，開郁健脾處方：溫膽湯化裁，半夏9g,茯苓12g，枳實15g，竹茹9g,陳皮10g郁金15g,厚樸15g、百合15g、龍齒30g、酸棗仁30g，檀香9g6付，一日一劑，加水500ml,煎至200ml，倒出藥汁后再加水分500ml，煎至200ml，兩次兌勻后分早晚服。二診：服藥后患者喉中痰鳴減少，眼瞼紅赤好轉(zhuǎn)，納食好轉(zhuǎn)，精神好，時心煩，仍難入睡，舌苔漸化。謹(jǐn)守病機，前方加蓮子心68、夜交藤30g，合歡花30g，珍珠母30g繼服7劑限三診:患者自訴心情較佳，納香，夜寐安定，神情自如，舌淡苔薄白，脈和緩有力，溫膽湯原方繼服8劑，健脾化痰，解郁安神，鞏固療效。按語：《三因極一病證方論》“心膽虛怯，觸事易驚，夢寐不祥，或異象感惑，遂致心驚膽攝，氣郁生涎，涎與氣摶，變生諸證……”其病機不外乎“郁”臨床常用之溫膽湯。此患者因喪母，情志不舒，思慮過度，脾胃運化失司，臟腑氣機失調(diào)而使氣、血、痰、熱、濕、食內(nèi)郁所致。證屬痰熱內(nèi)阻，氣機郁滯，升降失常，選用此方使痰熱之邪得以清化，氣機調(diào)暢，則諸癥亦除。不寐案（米烈漢主診）不寐案（米烈漢主診）不寐案（米烈漢主診）不寐案（米烈漢主診）患者毛某，男，51歲，工人。初診日期：11年4月9日。主訴：入睡困難3年，加重1月?；颊?年前無明顯原因出現(xiàn)月夜休差，每晚睡眠時間不足4h,且入寐困難，心煩多夢易醒,每晚睡前不規(guī)則服用安定片1-2片，近1月來勞累后每晚睡眠時間不足2h,服用安定片2-3片仍不能入睡。癥見：入寐困難,心煩多夢易醒,頭暈耳鳴,健忘,倦怠乏力,五心煩熱,腰膝酸軟。苔薄,脈細(xì)數(shù)。診斷：不寐證候：血虛陽浮,心腎失交治法：宜滋陰潛陽,交通心腎，引火歸元，鎮(zhèn)靜安神處方：予酸棗仁湯合交泰丸加減治療，藥用：酸棗仁30g,川芎9g,茯苓15g,知母9g,甘草6g,黃連3g,肉桂3g（后下），夜交藤30g,郁金9g,珍珠母30g（先煎），煅龍牡各30g（先煎），并囑患者停服安定片。6#,一日一劑，加水500ml,煎至200ml,倒出藥汁后再加水分500ml,煎至200ml,兩次兌勻后分早晚服。二診：服藥6劑后夜夢減少,頭暈耳鳴,健忘,倦怠乏力,五心煩熱,腰膝酸軟減輕,不服安定可睡3小時，舌尖略紅，苔薄，脈細(xì)數(shù)。繼服上方加合歡花30g、磁石30g,經(jīng)治療3周后,每晚已能睡5-6h,夜夢減少;頭暈耳鳴,健忘,倦怠乏力,五心煩熱,腰膝酸軟等癥狀明顯減輕。后連續(xù)服藥2月,睡眠恢復(fù)正常,伴隨癥狀消失,隨訪半年未再復(fù)發(fā)。按語：酸棗仁湯合交泰丸加減,兩方合用,相得益彰,方中酸棗仁為君藥,性甘、酸、平,養(yǎng)心陰、益肝血而寧心安神,為滋養(yǎng)性安神藥,還有一定的斂汗作用,配合茯苓、甘草以寧心安神,且酸棗仁味酸,與甘草相伍,酸甘化陰,使陽交于陰,陰自動而靜,從而達到調(diào)攝陰陽的目的;知母性味苦寒,能清虛熱,潤燥滑腸;川芎辛溫芳香,理血疏肝,與酸棗仁相伍,一斂一散,以養(yǎng)血調(diào)肝安神。又合夜交藤之養(yǎng)心安神,酌加的生龍骨、生牡蠣、珍珠母之鎮(zhèn)靜安神,諸藥配伍,共奏調(diào)整陰陽、安神定志、寧心安眠之效?；颊邊悄常?，63歲，居民。初診日期：2010年12月17日。主訴：失眠、健忘，胸脅脹痛2年，加重1年?；颊呓?年胸脅脹痛無定處，疼痛每隨情志變化而增減，胸悶不適，善太息,納呆,月經(jīng)紊亂,頭暈乏力,腰酸腿困，曾服中藥治療后癥狀有所減輕。近1年諸癥加重,伴心煩易怒,失眠驚悸,健忘,口干而不欲飲,兩目昏花,視物不清,頭暈耳鳴,烘熱汗出?，F(xiàn)月經(jīng)已4月未至。舌黯紅、苔薄,脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷：1.不寐2.脅痛證候：肝氣郁結(jié)、肝陰不足治法：養(yǎng)陰柔肝,滋陰補腎處方：滋水腎清肝飲合二至丸化裁：方藥熟地黃、茯神、丹皮、女貞子、墨旱蓮各15g,當(dāng)歸、澤瀉、白芍、柴胡、香附各12g,生山梔、山茱萸各10g，懷山藥、炒棗仁、夜交藤各30g,6付，一日一劑，加水500ml,煎至200ml,倒出藥汁后再加水分500ml,煎至200ml,兩次兌勻后分早晚服。告知患者疾病可治，分析情感致病之理,令其心情開朗,提高其戰(zhàn)勝疾病的信心。二診：服藥后睡眠改善,烘熱汗出減輕,覺胸悶不適,善太息,耳鳴,舌黯紅、苔薄,脈細(xì)弦，繼服上方加檀香、降香各9g、磁石、合歡花各30g調(diào)理3個月，諸癥悉除，隨訪至今未再復(fù)發(fā)。按語：祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為絕經(jīng)前后,腎氣漸衰,沖任虧損,精血不足,天癸將竭。腎精不足,水不涵木以致肝熱內(nèi)郁,肝腎陰虛,精血不足,氣血陰陽失衡而發(fā)病。若患者情緒易于波動,憂郁、思慮、惱怒諸方面常交錯為患,百病皆生于氣,因郁而發(fā)。治療當(dāng)滋補肝腎,養(yǎng)陰瀉火,調(diào)肝扶脾,使陰平陽秘,腎水充足而痊愈。滋水清肝飲中的六味地黃丸滋陰補腎;當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝;柴胡配山梔理氣疏肝、清散郁火;丹皮、山梔、生地不但有助當(dāng)歸、白芍、柴胡、丹參養(yǎng)血舒肝之功,還能補肝體以和肝用,如是則體用兼顧,肝脾同治;炒棗仁養(yǎng)心安神除煩,常用于陰虛多汗,心煩不寐之更年期婦女,為治療虛煩、驚悸不眠之良藥。（米烈漢主診）（米烈漢主診）（米烈漢主診）（米烈漢主診）眩暈案患者張某，女，53歲，工人。初診日期：11年2月1日。主訴：頭暈頭脹1周。近日因工作壓力大與同事發(fā)生口角，隨即出現(xiàn)眩暈，頭脹眼脹，血壓155/95山1^8，自服左旋氨氯地平（施慧達）、血塞通等，療效不佳。就診時訴頭暈頭脹，眼脹，脅肋脹滿不舒，口苦，心煩易怒，睡眠差，耳鳴，納差，大便干結(jié)，小便黃。舌質(zhì)紅苔黃，脈弦細(xì)。診斷：眩暈證候：肝經(jīng)實熱擾亂清竅治法：清肝瀉火熄風(fēng)處方：予龍膽瀉肝化裁：龍膽草15g，黃芩15g，梔子20g，柴胡12g，車前子12g，澤瀉15g，川木通12g，生地黃15g，當(dāng)歸15g，夏枯草30g，決明子30g，白芍15g，枳殼12g，厚樸12g，葛根15g、鉤藤15g，炒大黃30g，生甘草6g。6付，一日一劑，加水500ml，煎至200ml，倒出藥汁后再加水分500ml，煎至200ml，兩次兌勻后分早晚服。二診：服藥后服藥2劑后病情好轉(zhuǎn)，頭暈眼脹、脅肋不舒等諸癥大減，血壓140/88mmHg，上方去厚樸、大黃，加丹參15g，天麻15g。繼服12劑打諸癥消失，血壓138/85mmHg。囑調(diào)情志，節(jié)飲食，低鹽低脂，適量運動。隨訪半年，血壓維持在33/82?135/88mmHg之間。按語：該患者性情急躁，嗜辛辣，極易滋生實熱，每遇小事而大動肝火，其癥狀為一派肝經(jīng)實熱之征。肝氣不舒，火熱上擾，則頭暈頭脹、脅肋不舒、心煩耳鳴諸癥齊現(xiàn)。采用龍膽瀉肝湯清肝瀉火，加白芍、枳殼、厚樸等疏肝理氣之品，以奏清瀉肝熱、調(diào)和氣機、平衡陰陽之效。便秘案（米烈漢主診）便秘案（米烈漢主診）便秘案（米烈漢主診）便秘案（米烈漢主診）患者李某，女，65歲，居民。初診日期：11年4月17日。主訴：便秘5年?；颊?年來反復(fù)出現(xiàn)便秘，每5－7d一行，排便不暢，伴腹脹、腹痛，倦怠乏力，時有頭暈。曾服用通便靈、麻仁潤腸丸等藥，大便仍不順暢，停藥即便秘加重，納可，眠差。舌淡胖，苔白厚，脈細(xì)無力。診斷：便秘證候：脾氣不足，傳化無力治法：益氣健脾、潤腸通腑處方：補中益氣湯化裁，方藥：黨參、當(dāng)歸、枳殼、麥門冬、生地黃、玄參各15g、陳皮10g、升麻、柴胡各6g,黃芪、生白術(shù)、火麻仁、肉蓯蓉各30g,6付，一日一劑，加水500ml,煎至200ml,倒出藥汁后再加水分500ml,煎至200ml,兩次兌勻后分早晚服。二診：服藥后，便秘稍減，仍感腹脹，納差，舌脈同前。上方加焦檳榔10g,焦三仙各15g,繼服7劑打大便通暢，腹脹明顯減輕，腹痛消失，納食增加，精神好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔薄白,脈較前有力。為鞏固療效,上方去焦檳榔,繼服7劑,其后癥狀消失,且無反復(fù)。按語：患者雖有大便秘結(jié),腹脹腹痛、煩躁等實證,但用瀉下導(dǎo)滯等藥物雖能解其干結(jié),但仍排解不暢,腹脹難除。故應(yīng)知老年患者脾氣虛衰,脾胃傳化功能下降,且脾不為胃行其津液,腸道干涸便秘難解,治宜益氣健脾、潤腸通腑,標(biāo)本兼顧,諸癥得除。不能一味通腑瀉下,應(yīng)緊扣病機,辯證治療,才能取得滿意療效?；颊呃钅常?，68歲，居民。初診日期：11年3月2日。主訴：便秘10余年?；颊?0年來一直便秘，訴平素常感腰酸背痛，畏寒肢冷，小便清長，胃脘脹滿、冷痛，喜熱飲食。近5年上述癥狀加重，并逐漸出現(xiàn)大便艱澀，排出困難。自服牛黃上清丸、麻仁潤腸丸即腹瀉，瀉后又秘結(jié)，并感腹脹加重，納可，眠可。舌淡苔白膩，脈沉澀。診斷：便秘證候：脾腎陽虛治法：補腎健脾，溫陽通便處方：理中丸合濟川煎加減:方藥：川牛膝、黨參、炒白術(shù)、當(dāng)歸、厚樸、枳實各15g,肉桂10g,炮姜、升麻各6g,火麻仁、郁李仁、肉蓯蓉各30g,6付，一日一劑，加水500ml，煎至200ml,倒出藥汁后再加水分500ml，煎至200ml,兩次兌勻后分早晚服。二診：服藥14劑后,大便已通,1－2d一行,腹脹緩解,腰膝酸痛,四肢不溫減輕,但仍覺胃脘發(fā)涼，舌淡苔白稍膩，脈沉。上方加砂仁（后下）6g,繼服7劑U,腰酸肢冷、胃脘發(fā)涼等癥狀均明顯減輕,為鞏固療效繼服7劑,上述諸癥皆消。按語：患者病為陽虛便秘。腎司二便,脾主運化,老年人脾腎陽氣虛衰,脾胃功能虛弱,腸道傳化失職,腸腑閉阻;腎陽虧虛則腸道失于溫煦,氣化無力。故便秘非火結(jié)之秘,而是津液不足,運化力弱,用滋腎益脾方可獲效。理中丸合濟川煎加減:黨參、白術(shù)、炮姜、肉桂、肉蓯蓉、制首烏、牛膝、當(dāng)歸、厚樸、枳實。方中黨參、白術(shù)、炮姜益氣溫脾,肉蓯蓉溫腎益精、暖腰潤腸;牛膝助肉蓯蓉補腎壯腰、善于下行;當(dāng)歸養(yǎng)血潤腸;厚樸、枳殼消脹除滿、寬腸下氣而助通便。便秘嚴(yán)重,加麻子仁、郁李仁以潤腸通便;畏寒明顯,加肉桂以溫陽散寒。諸藥配伍,重在治本,佐以通便治標(biāo),補中有通,寓通于補,通不傷正,共湊溫陽通便之功。胃痛案（米烈漢主診）胃痛案（米烈漢主診）患者李某，女,39歲，工人。初診日期：1999年5月。主訴：胃痛數(shù)年，加重7d。癥見胃脘疼痛,連及兩脅,大便不暢,噯氣,納差,四肢酸楚,舌紅,苔白,脈弦。診斷：胃痛證屬：肝氣犯胃，胃失和降方藥：柴平湯加減，柴胡9g,黃芩9g,蒼術(shù)9g,厚樸9g,陳皮9g,炒麥芽9g,清半夏9g,香附9g,白芷9g,羌活9g,蔻9g,萊菔子12g,檳榔9g,甘草3g。服上藥3劑，胃痛大減,納食轉(zhuǎn)佳,微感腹部下墜,大便不利。二診：胃痛癥狀有所改善，大便日一行，納食可，舌淡紅，苔白，脈弦。方藥：繼上方加白芍18g,廣木香6g,又服6劑而愈。按語:脾為后天之本，胃為水谷之海,機體每天都必須依靠脾胃進行受納、腐熟水谷,然后吸收其水谷之精華,才能維持正常的生理活動;又肝為將軍之官,主謀慮人的情志活動,每時每刻無不在外界的影響下發(fā)生變化。如七情所傷和四時六淫之氣的侵襲所引起的肝脾疾患,以及肝脾疾患所致的其他臟腑病變,都是最常見的疾病。這些病證阻礙了機體對水谷精華的吸收,直接影響了機體的生理功能。因此,加減柴平湯在臨床上的應(yīng)用是非常廣泛的,也是非常重要的。此方以疏肝理氣,調(diào)和脾胃為主。在臨床上,無論憂郁、憤恨、焦慮等均可使氣郁不舒,肝氣郁結(jié),而肝病影響及脾,肝與脾為木土相克關(guān)系,木旺克土,以致脾虛失其健運,諸癥蜂起,臨床均可用柴平湯加減治胃脘痛是一種臨床上常見的病證．雖然病因繁多，病機復(fù)雜，但肝胃不和，氣機郁滯者居多．胃為五臟六腑之大源，為水谷之海．主受納與腐熟水谷，以降為和；脾主運化水谷水濕，以升為??；肝主疏泄，疏泄正常則脾胃升降有序，運化有司．若憂思惱怒，氣郁傷肝，肝氣橫逆，勢必克脾犯胃；若脾郁土壅，易使肝的疏泄功能失常，致氣機阻滯，升降失常而為胃痛.《素問?天元正紀(jì)大論篇》所說：“木郁發(fā)之，民病胃脘當(dāng)心而痛”[3],“肝為氣病之源，胃為氣病之所”[4]．因此臨床治療胃脘痛應(yīng)注重肝的疏泄，脾胃的運化，氣機的升降，即使脾胃虛弱者，在健脾補氣的基礎(chǔ)上，也要注意肝的疏泄功能．柴平湯中小柴胡湯本來源于《傷寒論》，為少陽經(jīng)證的代表方劑，為和解所設(shè)；平胃散來源于《太平惠民和劑局方》，為寒濕困脾，脾失健運所司．小柴胡湯與平胃散合用，古人前人早有所明，本人把它用于治療胃脘痛中主要是照顧到了三焦的氣機，肝的疏泄，脾的運化作用．湯中柴胡疏肝解郁，調(diào)暢氣機；白芍、甘草養(yǎng)血柔肝，緩急止痛；半夏降逆止嘔；蒼術(shù)、厚樸、陳皮，除濕兼以和胃；黨參、茯苓益氣健脾，顧護胃氣；黃芩性味寒涼，與辛散溫燥之理氣藥相伍，則相得益彰，既能避黃芩之苦寒，又能除理氣藥剛燥之弊，且能解郁而化熱．縱觀全方，以調(diào)暢氣機為主，兼以除濕和胃，使肝之疏泄功能調(diào)暢，以復(fù)其脾胃升降之機，從而達到治肝之郁而使胃安之目的．故在臨床中治療胃脘痛堅持辨證施治，重視脾胃的升降功能和肝的疏泄功能是治療本病的關(guān)鍵療?；颊吒吣?，女，61歲，農(nóng)民。初診日期：2011年3月9日。主訴：胃脘灼痛3年，加重7天?；颊?年前無明顯原因出現(xiàn)胃脘灼痛，時有泛酸、燒心，曾行胃鏡檢查提示：慢性萎縮性胃炎伴糜爛。服中藥治療后胃灼痛癥狀減輕，偶有泛酸。7天前進食火鍋后出現(xiàn)胃脘灼痛明顯，泛酸，燒心，口苦，納差，時有胃脹,二便調(diào)。舌暗紅,苔黃膩,脈弦。診斷：胃痛證候：肝氣犯胃，肝胃郁熱治法：疏肝和胃泄熱處方：方用柴平湯化