昏迷的急診診斷與處理()課件

昏迷的急診診斷與處理目錄一、定義二、分類三、昏迷發(fā)生機(jī)制四、昏迷的診斷思路與病因判斷五、昏迷的鑒別診斷六、昏迷的救治原則七、昏迷的處理八、昏迷并發(fā)癥的處理九、昏迷的護(hù)理一、定義二、分類三、昏迷發(fā)生機(jī)制四、昏迷的診斷思路與病因判斷五、昏迷的鑒別診斷六、昏迷的救治原則七、昏迷的處理八、昏迷并發(fā)癥的處理九、昏迷的護(hù)理概述

昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，是常見(jiàn)的危急重癥之一，在接診意識(shí)障礙患者時(shí),應(yīng)盡快斷判是否昏迷及昏迷的程度,實(shí)行邊搶救、邊診斷、邊治療。既“先救命、后辨病”的急救原則。避免因延誤搶救時(shí)機(jī)而造成大腦不可逆的損害,導(dǎo)致死亡。意識(shí)障礙的類型覺(jué)醒程度障礙意識(shí)內(nèi)容障礙覺(jué)醒程度障礙

嗜睡:持續(xù)延長(zhǎng)的睡眠，定向力保留，配合檢查昏睡:深度睡眠，可有定向力障礙，不能配合檢查昏迷:不能被喚醒意識(shí)內(nèi)容障礙

意識(shí)朦朧:意識(shí)范圍縮小，常有定向力障礙，注意力不集中伴錯(cuò)覺(jué)，激惹譫妄:較意識(shí)朦朧嚴(yán)重，幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)、妄想，可引起恐懼，傷人行為。概述昏迷的定義：是指由于各種病因?qū)е碌母呒?jí)中樞神經(jīng)結(jié)構(gòu)與功能活動(dòng)(意識(shí)、運(yùn)動(dòng)和感覺(jué))受損所引起的嚴(yán)重意識(shí)障礙，但生命體征（呼吸、血壓、脈搏等）存在。概述中度昏迷期深昏迷期淺昏迷期

對(duì)強(qiáng)烈刺激有反應(yīng),表情痛苦、呻吟或肢體的防御反射和呼吸加快。各種生理反射均存在.呼吸、血壓、脈搏無(wú)明顯變化。對(duì)外界各種刺激均無(wú)反應(yīng)，但對(duì)強(qiáng)刺激或可出現(xiàn)防御反射。各種反射減低.呼吸變慢或增快，血壓、脈搏也有改變。

對(duì)外界的任何刺激，包括強(qiáng)刺激均無(wú)反應(yīng)。各種生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松馳，血壓、脈搏、呼吸等生命體征存在，但有不同程度的障礙。概述

格拉斯哥(Glasgow)昏迷計(jì)分法：主要根據(jù)眼球活動(dòng)、語(yǔ)言和肢體運(yùn)動(dòng)三大項(xiàng)進(jìn)行評(píng)估，最高分15分、最低3分。

Glasgow-Pittsburgh昏迷計(jì)分法：在原有的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)和補(bǔ)充了4個(gè)觀察項(xiàng)目，計(jì)7項(xiàng)35級(jí)，最高35分、最低7分。太田式三、三、九度評(píng)分法：主要是把覺(jué)醒水平障礙的程度分三類，每類又分三個(gè)級(jí)。但目前臨床最簡(jiǎn)便、最易行的是格拉斯哥(Glasgow)昏迷計(jì)分法。概述深昏迷：<8分中度昏迷：9-11分淺昏迷：12-14分正常：15分

4-7分預(yù)后極差，3分生存者罕見(jiàn)昏迷的病因

昏迷的病因較為復(fù)雜，可涉及多個(gè)學(xué)科的一系列疾病，目前病因分類方法繁多，我們僅以顱內(nèi)外病變分類法進(jìn)行簡(jiǎn)單介紹。顱內(nèi)疾病顱外疾病人腦的結(jié)構(gòu)人腦MRI影像

人腦結(jié)構(gòu)示意圖解剖學(xué)基礎(chǔ)：1。特異性上行投射系統(tǒng)2。非特異性上行投射系統(tǒng)（網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)）腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)不同部位腦損害昏迷的發(fā)病機(jī)制

2、彌漫性病變：①顱內(nèi)炎癥：顱內(nèi)感染時(shí)，繼發(fā)彌漫性腦水腫，顱內(nèi)壓升高，引起嚴(yán)重昏迷抽搐等。②彌漫性神經(jīng)軸索損傷：發(fā)生于腦外傷，引起顱內(nèi)結(jié)構(gòu)廣泛性神經(jīng)軸索損傷，斷裂，軸漿溢出，導(dǎo)致深昏迷。不同部位腦損害昏迷的發(fā)病機(jī)制3、腦缺血缺氧性昏迷：中摳神經(jīng)系統(tǒng)耗氧量大，因此對(duì)缺血缺氧的耐受力也較差，在缺氧2-4min后，無(wú)氧代謝就停止，能量產(chǎn)生也停止，所貯備的ATP和糖原在10min內(nèi)即完全耗竭，腦功能喪失?；杳缘牟∫蝻B內(nèi)疾病：1、腦血管?。?/p>

缺血性(大面積腦梗死、腦栓塞，腦干及小腦梗死等)

出血性(腦實(shí)質(zhì)出血、腦干出血、小腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）2、顱內(nèi)占位：各種腦腫瘤、腦囊腫等昏迷的病因顱內(nèi)疾病：3、顱內(nèi)感染：乙型腦炎、化腦、流腦、病腦，腦膿腫、腦干膿腫及腦干腦炎，其它寄生蟲(chóng)所致的腦系感染等4、顱腦外傷：顱內(nèi)血腫，硬膜外、下血腫，腦挫裂傷5、癲癇：全身性強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作昏迷的病因顱外疾?。?、系統(tǒng)性疾病：物理性缺氧性損害：中暑、CO中毒、觸電、淹溺、休克等電解質(zhì)紊亂、水酸堿平衡失調(diào)2、中毒性腦損害感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、傷寒、敗血癥、Reye綜合征等藥物中毒：酒精、鎮(zhèn)靜安眠藥、毒品等農(nóng)藥中毒昏迷的病因顱外疾病：有害氣體中毒：一氧化碳等有害溶劑中毒：苯、汽油、氰化物等金屬中毒：鉛、汞等動(dòng)物及植物毒素中毒：魚(yú)膽、毒蛇、河豚魚(yú)、霉變甘庶等昏迷的診斷

病人來(lái)診后病因往往不明，診斷需有序的步驟，首先要保持呼吸道通暢，檢查血壓、脈搏，心電圖檢查，了解基本情況后，再進(jìn)行其它檢查。診斷主題：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。病史體檢實(shí)驗(yàn)室檢查昏迷患者一般檢查體溫脈搏呼吸血壓氣味皮膚黏膜外傷昏迷患者一般檢查高熱--感染性或炎癥性疾病體溫過(guò)高--中暑或中樞性高熱(腦干或下丘腦病變)

體溫過(guò)低--休克\甲狀腺功能低下\低血糖\凍傷或鎮(zhèn)靜安眠藥(如巴比妥類)過(guò)量1.體溫緩慢有力:顱內(nèi)壓增高過(guò)緩(<40次/min):房室傳導(dǎo)阻滯\心肌梗死過(guò)速:休克\心力衰竭\(yùn)高熱\甲亢危象不齊:心臟病微弱無(wú)力:休克\內(nèi)出血2.脈搏昏迷患者一般檢查3.呼吸深快規(guī)律性呼吸:糖尿病酸中毒淺速規(guī)律性呼吸:休克\心肺疾病\藥物中毒①潮式呼吸

大腦半球廣泛損害表現(xiàn)或大或小過(guò)度呼吸,間以短暫呼吸暫停②中樞神經(jīng)源性過(guò)度呼吸中腦被蓋部病變昏迷患者一般檢查③長(zhǎng)吸式呼吸吸2~3次,呼1次,或吸足氣后呼吸暫停腦橋上部病變④叢集式呼吸頻率\幅度不一的周期性呼吸腦橋下部病變⑤失調(diào)式呼吸呼吸頻率&時(shí)間不規(guī)律延髓下部損害3.呼吸昏迷患者一般檢查A大腦半球廣泛損害-潮式呼吸B中腦被蓋部-中樞神經(jīng)源性過(guò)度呼吸昏迷患者一般檢查3.呼吸--異常節(jié)律C.腦橋上部病變-長(zhǎng)吸式呼吸D.腦橋下部病變-叢集式呼吸E.延髓下部損害-失調(diào)式呼吸昏迷患者一般檢查3.呼吸--異常節(jié)律過(guò)高--腦出血\高血壓腦病\顱內(nèi)壓增高過(guò)低--脫水\休克\心肌梗死\鎮(zhèn)靜藥中毒4.血壓昏迷患者一般檢查5.氣味酒味--急性酒精中毒肝臭味--肝昏迷蘋(píng)果味--糖尿病酸中毒大蒜味--敵敵畏中毒氨味--尿毒癥昏迷患者一般檢查患者皮膚黃染6.皮膚粘膜黃染:肝昏迷\藥物中毒發(fā)紺:心肺疾病等引起缺氧多汗:有機(jī)磷中毒\甲亢危象\低血糖蒼白:休克\貧血\低血糖潮紅:高熱\阿托品類\CO中毒大片皮下瘀斑:胸腔擠壓綜合征昏迷患者一般檢查望診可見(jiàn)

①眶周淤斑或稱浣熊眼②Battle征:耳后乳突骨表面腫脹變色③鼓膜血腫:鼓膜后積血④腦脊液鼻漏或耳漏:顱底骨折觸診可證實(shí)

凹陷性顱骨骨折或軟組織腫脹浣熊眼7.頭顱外傷體征昏迷患者一般檢查昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦膜刺激征眼征：瞳孔和眼球位置疼痛反應(yīng)癱瘓?bào)w征5.腦干反射頸強(qiáng)直\Brudzinski征

(腦膜炎\蛛網(wǎng)膜下腔出血,但深昏迷時(shí)消失)

腦膜刺激征伴發(fā)熱--CNS感染不伴發(fā)熱合并短暫昏迷--SAH1.腦膜刺激征昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查①瞳孔

一側(cè)瞳孔散大\固定

--該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損,常見(jiàn)于鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大\固定

--中腦受損\腦缺氧&阿托品類中毒等

雙瞳孔針尖樣縮小--腦橋被蓋損害如腦橋出血\有機(jī)磷中毒&嗎啡類中毒一側(cè)瞳孔縮小--Horner征如延髓背外側(cè)綜合征或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔散大2.眼征②眼底有否視乳頭水腫、出血③眼球位置（凝視）可推測(cè)腦神經(jīng)受損眼球內(nèi)收&外展障礙指示該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)&外展神經(jīng)癱瘓雙眼球分離說(shuō)明雙動(dòng)眼神經(jīng)受損眼球內(nèi)聚提示雙外展神經(jīng)受損視乳頭水腫視乳頭出血昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查2.眼征用力壓眶上緣\胸骨,判定昏迷患者疼痛反應(yīng)定位腦功能障礙水平或判斷昏迷程度單側(cè)或不對(duì)稱性姿勢(shì)反應(yīng),對(duì)側(cè)大腦半球或腦干病變健側(cè)上肢防御反應(yīng),病側(cè)無(wú)面部疼痛表情可判斷有無(wú)面癱3.疼痛反應(yīng)昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查去皮層強(qiáng)直

上肢屈曲\下肢伸直,與丘腦病變或大腦半球占位病變從上方壓迫丘腦有關(guān)。去腦強(qiáng)直

四肢伸直\肌張力增高或角弓反張?zhí)崾局心X功能受損,腦功能障礙更嚴(yán)重。腦橋&延髓病變通常對(duì)疼痛無(wú)反應(yīng),偶見(jiàn)膝部屈曲(脊髓反射)

可引起3.疼痛反應(yīng)昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查

觀察昏迷患者自發(fā)活動(dòng)減少--判定肢體癱偏癱側(cè)下肢常呈外旋位足底疼痛刺激下肢回縮反應(yīng)差\消失,可見(jiàn)病理征

墜落試驗(yàn):將患者雙上肢同時(shí)托舉后突然放開(kāi),

任其墜落,癱瘓側(cè)上肢墜落較快4.癱瘓?bào)w征昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查頭眼反射又稱玩偶頭實(shí)驗(yàn)：大腦半球彌漫性病變時(shí)該反射出現(xiàn)，腦干病變時(shí)該反射消失眼前庭反射又稱冷熱水實(shí)驗(yàn)眼脊反射，瞳孔對(duì)光反射，角膜反射等5腦干功能檢查昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查存在其他腦干功能受損，瞳孔反應(yīng)正常，是診斷代謝性腦病的金標(biāo)準(zhǔn)代謝性腦病和結(jié)構(gòu)性腦病的鑒別昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)重點(diǎn)而簡(jiǎn)潔，如瞳孔光反射，玩偶頭實(shí)驗(yàn)，疼痛刺激引起的運(yùn)動(dòng)反射及腦膜刺激癥總結(jié)昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查昏迷的診斷實(shí)驗(yàn)室檢查1、藥毒物篩查2、動(dòng)脈血?dú)猓☉岩扇毖酰?、一氧化碳定性檢查4、快速血糖5、血生化檢查6、腰穿(壓力、常規(guī)、生化)7、EEG8、血、尿、便常規(guī)昏迷的診斷神經(jīng)影像學(xué)檢查意識(shí)障礙原因較難確定，需行頭顱CT：對(duì)梗死、出血、占位、感染有一定特異性。但對(duì)早期腦梗死、等密度的蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦干病變?cè)\斷價(jià)值不高M(jìn)RI檢查對(duì)白質(zhì)腦病、后顱凹病變（腦干、小腦）或小梗死灶診斷價(jià)值很高與其它疾病鑒別植物狀態(tài)：1、認(rèn)知功能喪失,無(wú)意識(shí)活動(dòng),不能執(zhí)行執(zhí)行指令2、保持自主呼吸和血壓3、有睡眠-覺(jué)醒周期4、不能理解和表達(dá)語(yǔ)言5、能自動(dòng)睜眼或在刺激下睜眼6、可有無(wú)目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)7、丘腦下部及腦干功能存在(心跳、呼吸、血壓及腦干反射)與其它疾病鑒別木僵狀態(tài)：重癥精神病、老年癡呆、腦炎、腦腫瘤、梅毒等均可導(dǎo)致。表現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間不言不動(dòng)、表情呆板、肌肉緊張、對(duì)外界刺激一般無(wú)反應(yīng)。有睡眠覺(jué)醒周期，且意識(shí)尚存?；謴?fù)后可保持回憶。與其它疾病鑒別心因性昏迷:也稱假昏迷，是強(qiáng)烈的精神創(chuàng)傷導(dǎo)致反應(yīng)性精神病。這些患者即使在昏迷的狀態(tài)下，呼吸正?；蜻^(guò)度換氣，兩眼故意緊閉，兩側(cè)瞳孔可縮小但是對(duì)光反射正常，用手捏病人的鼻子會(huì)出現(xiàn)張口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉張力正?；驎r(shí)緊時(shí)松。與其它疾病鑒別意志缺乏癥：患者處于清醒狀態(tài)并能意識(shí)到自己的處境，但卻不講話，無(wú)自主活動(dòng)。雖然其感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)通路仍完整，而且患者對(duì)自身和環(huán)境的記憶仍存在，但對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)、無(wú)欲望，呈嚴(yán)重淡漠狀態(tài)，多見(jiàn)于雙側(cè)額葉病變患者。與其它疾病鑒別閉鎖綜合征：又稱橋腦腹側(cè)綜合征。常由于基底動(dòng)脈血栓使皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束雙側(cè)受損，導(dǎo)致幾乎全部運(yùn)動(dòng)功能喪失，僅能睜閉眼或上下活動(dòng)眼球，但認(rèn)知功能和感覺(jué)完全正常?；颊呖捎帽犻]眼對(duì)指令作出正確的應(yīng)答。發(fā)作性睡病白天嗜睡猝倒發(fā)作睡眠麻痹入睡前幻覺(jué)與其它疾病鑒別腦死亡：全腦所有功能不可逆轉(zhuǎn)地停止。腦死亡等同于已認(rèn)知的心肺死亡標(biāo)準(zhǔn)，但應(yīng)遵從醫(yī)學(xué)職業(yè)的真實(shí)標(biāo)準(zhǔn)和決策原則來(lái)應(yīng)用之。臨床表現(xiàn)：1.無(wú)反應(yīng)狀態(tài)2.自主呼吸停止

3.腦干反射消失主要表現(xiàn)：瞳孔散大、固定、角膜、咽反射消失、眼腦反射眼球無(wú)任何運(yùn)動(dòng)、眼前庭反射消失、肌腱、腹壁反射消失?；杳缘闹委熢瓌t

昏迷作為嚴(yán)重的意識(shí)障礙，不論病因如何，通常代表許多疾病危重期，可致命并使原發(fā)病加重。治療原則：盡力維持生命體征；進(jìn)行周密的檢查，確定意識(shí)障礙的病因；須避免各內(nèi)臟尤其腦部進(jìn)一步損害；盡快明確病因，給予早期干預(yù)。既對(duì)癥治療和病因治療。緊急處理對(duì)癥治療病因治療昏迷的治療急救原則：先救命、后辨病緊急處理1清理呼吸道，保持呼吸道通暢，防止病人因嘔吐導(dǎo)致窒息吸氧，呼吸興奮劑應(yīng)用，必要時(shí)氣管切開(kāi)或插管行人工輔助通氣維持有效血循環(huán)，給予強(qiáng)心、升壓藥物，糾正休克緊急處理2

癲癇消化道出血嚴(yán)重高顱壓高熱血壓過(guò)高或過(guò)低的調(diào)控血糖異常緊急處理昏迷的治療對(duì)癥治療顱壓高：降顱壓藥物如甘露醇、速尿、甘油等，必要時(shí)進(jìn)行側(cè)腦室穿刺引流等抗感染及控制過(guò)高體溫控制高血壓糾正休克：升壓藥物和中樞興奮藥處理傷口：有開(kāi)放性傷口時(shí)應(yīng)及時(shí)止血、擴(kuò)創(chuàng)、縫合、包扎，并應(yīng)注意有無(wú)內(nèi)臟出血用安定、魯米那等止抽昏迷的治療病因治療對(duì)于一旦病因得以明確，盡快病因治療。低血糖昏迷患者應(yīng)該立即靜脈注射葡萄糖溶液。對(duì)水、電解質(zhì)紊亂的盡快糾正水、電解質(zhì)紊亂。對(duì)于各種中毒患者應(yīng)該盡快清除毒物，促進(jìn)毒物的排出，解毒治療等。

昏迷并發(fā)癥的處理

1.肺部感染保持口腔清潔:口腔分泌物、嘔吐物、血塊、假牙清理體位:翻身叩背，促進(jìn)分泌物排出舌后座處理：口咽通氣導(dǎo)管及時(shí)清理氣道：吸痰解痙：超聲霧化、多索茶堿