顱外頸動脈狹窄治療

顱外頸動脈狹窄的外科診療背景腦卒中目前是我國首位死因，其中缺血性卒中占80%；25~30%的缺血性腦卒中是由頸動脈狹窄或閉塞引起的；頸動脈狹窄的主要病因是動脈粥樣硬化，約占90%以上；頸動脈狹窄導(dǎo)致缺血的機制粥樣物質(zhì)碎屑脫落形成栓子導(dǎo)致栓塞；碎屑脫落后，斑塊處血栓形成后脫落；狹窄造成遠(yuǎn)端腦組織血流低灌注；動脈壁結(jié)構(gòu)破壞致頸動脈夾層或內(nèi)膜下血腫；頸動脈狹窄相關(guān)概念無癥狀性頸動脈狹窄：既往6個月內(nèi)無頸動脈狹窄所致的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、

卒中或其他相關(guān)神經(jīng)癥狀，只有頭暈或輕度頭痛的臨床表現(xiàn)視為無癥狀性頸動脈狹窄；有癥狀性頸動脈狹窄：既往6個月內(nèi)有TIA、一過性黑矇、患側(cè)顱內(nèi)血管導(dǎo)致的輕度或非致殘性卒中等臨床癥狀中一項或多項的頸動脈狹窄；頸動脈狹窄與缺血性腦卒中的關(guān)系40%的前循環(huán)TIA或卒中存在同側(cè)頸動脈的重度狹窄（≥70%），其中8%完全閉塞；10%癥狀性頸動脈狹窄者1年內(nèi)發(fā)生腦梗死，5年內(nèi)發(fā)生腦梗死的危險性高達(dá)40%；無癥狀頸動脈狹窄（≥80%）每年發(fā)生卒中的危險性為6%；頸動脈狹窄---面臨卒中復(fù)發(fā)高危風(fēng)險頸動脈狹窄評估頸部血管超聲：簡單篩查，提供動力學(xué)信息MRA及灌注：無創(chuàng)簡單高分辨核磁檢查:了解斑塊信息CTA及灌注：較為無創(chuàng)，準(zhǔn)確DSA：金標(biāo)準(zhǔn)頸動脈狹窄評估歐洲頸動脈外科試驗法(ECST)北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除試驗法(NASCET)ABC頸動脈狹窄評估根據(jù)血管造影頸動脈內(nèi)徑縮小程度將頸內(nèi)動脈的狹窄程度分為4級：(1)輕度狹窄：＜30%；(2)中度狹窄：30%～69%；(3)重度狹窄：70%～99%；(4)完全閉塞：閉塞前狀態(tài)測量狹窄度＞99%；治療頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotidendarterectomy，CEA）頸動脈支架成形術(shù)（

Carotidarterystenting，CAS）CEACEACASCASCEA手術(shù)指征有癥狀(TIA或卒中)，無創(chuàng)檢查頸動脈狹窄≥70%或血管造影檢查超過50%；無癥狀，無創(chuàng)檢查狹窄≥70%或造影檢查≥60%；無癥狀，無創(chuàng)檢查狹窄＜70%，但血管檢查提示狹窄病變處于不穩(wěn)定狀態(tài)；有癥狀，無創(chuàng)檢查狹窄度處于50%～69%，預(yù)期壽命大于5年；CEA手術(shù)禁忌癥12個月內(nèi)顱內(nèi)自發(fā)出血；30天內(nèi)曾發(fā)生大面積腦卒中或心肌梗死；3個月內(nèi)有進展性腦卒中；伴有較大的顱內(nèi)動脈瘤，不能提前處理或同時處理者；慢性完全閉塞無明顯腦缺血癥狀者；凝血功能障礙，對肝素以及抗血小板類藥物有禁忌證者；無法耐受麻醉者；重要臟器如心、肺、肝和腎等嚴(yán)重功能不全者；嚴(yán)重癡呆；CEA手術(shù)時機急性缺血性腦卒中在發(fā)病6周后手術(shù)較為安全，對于近期出現(xiàn)癥狀發(fā)作，影像學(xué)檢查提示為不穩(wěn)定斑塊時應(yīng)盡量爭取盡早手術(shù)，可以建議于2周內(nèi)手術(shù)；對于TIA

或輕微卒中患者，如果沒有早期血管重建術(shù)的禁忌證，可以在事件出現(xiàn)2周內(nèi)進行干預(yù)；如為雙側(cè)病變,根據(jù)臨床情況兩側(cè)手術(shù)間隔可以在2至4周，有癥狀側(cè)和(或)狹窄嚴(yán)重側(cè)優(yōu)先手術(shù)；CEA圍術(shù)期治療術(shù)前單一抗血小板治療阿司匹林(100mg/d)或氯吡格雷(75mg/d)，降低血栓形成機會，不推薦大劑量應(yīng)用抗血小板藥；術(shù)中在動脈阻斷5分鐘前給予肝素抗凝使活化凝血時間或活化部分凝血活酶時間延長1.5倍以上;術(shù)后至少使用單一抗血小板藥物4周;CAS手術(shù)指征有癥狀(TIA或卒中)，無創(chuàng)檢查頸動脈狹窄≥70%或血管造影檢查超過50%；無癥狀，無創(chuàng)檢查狹窄≥70%或造影檢查≥60%；頸部解剖不利于CEA外科手術(shù)患者：頸部放療史或頸部根治術(shù)，CEA術(shù)后再狹窄，繼發(fā)于肌纖維發(fā)育不良的頸動脈狹窄，對側(cè)的喉返神經(jīng)麻痹，嚴(yán)重的頸椎關(guān)節(jié)炎、外科手術(shù)難以顯露的病變，頸動脈分叉位置高、鎖骨平面以下的頸總動脈狹窄；CEA髙?；颊撸盒呐叛康?心臟射血分?jǐn)?shù)＜30%)，未治療或控制不良的心律失常，心功能不全；近期心梗病史，不穩(wěn)定心絞痛；嚴(yán)重慢性阻塞性肺氣腫；對側(cè)頸動脈閉塞；串聯(lián)病變；頸動脈夾層等CAS手術(shù)禁忌癥頸動脈嚴(yán)重長段鈣化；腔內(nèi)方法無法到達(dá)的病變(主動脈弓分支嚴(yán)重扭曲、無合適導(dǎo)入動脈、主動脈弓解剖特殊）；CEA的禁忌證也適用于CAS；CAS圍術(shù)期治療術(shù)前至少4～5天使用阿司匹林(100～300mg/d)加氯吡格雷(75mg/d)進行雙聯(lián)抗血小板治療或者在術(shù)前4～6小時前服用氯吡格雷（300～600mg）;術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療至少服用4周，如果合并冠心病和再狹窄的危險因素建議延長至3個月。

建議長期服用低劑量阿司匹林(100mg/d)；CEA與CAS充足證據(jù)證明CEA可更好的控制圍術(shù)期乃至遠(yuǎn)期腦卒中及死亡率，多數(shù)指南首選CEA，CAS作為備選高齡患者，與CAS相比，CEA可能有較好的預(yù)后；術(shù)前不穩(wěn)定或長段鈣化斑塊的患者傾向CEA；頸部解剖不利于CEA外科手術(shù)患者和CEA髙?；颊呤走xCASCEA與CAS小結(jié)目前缺乏研究比較CAS和CEA的優(yōu)劣；對于有癥狀的病人，目前尚無