《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》

第第8頁共22頁有的國標(biāo).行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及部標(biāo)的數(shù)據(jù)字典，應(yīng)采用相應(yīng)的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)（見附錄），不得自定義。使用允許用戶擴(kuò)充的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)嚴(yán)格按照該標(biāo)準(zhǔn)的編碼原則擴(kuò)充。在標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)后應(yīng)立即改用標(biāo)準(zhǔn)編碼，如果技術(shù)限制導(dǎo)致已經(jīng)使用的系統(tǒng)不能更換字典，必須建立自定義字典與標(biāo)準(zhǔn)編碼字典的對(duì)照表，并開發(fā)相應(yīng)的檢索和數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換程序。第五條醫(yī)院信息系統(tǒng)保密安全防范措施。系統(tǒng)必須有嚴(yán)格的權(quán)限設(shè)置功能。為方便用戶，此設(shè)置應(yīng)盡可能靈活。數(shù)據(jù)安全：系統(tǒng)應(yīng)具備保證數(shù)據(jù)安全的功能。重要數(shù)據(jù)，系統(tǒng)只能提供有痕跡的更正功能，預(yù)防利用計(jì)算機(jī)犯罪。重要數(shù)據(jù)資料要遵守國家有關(guān)保密制度的規(guī)定。從數(shù)據(jù)輸入.處理.存儲(chǔ).輸出嚴(yán)格審查和管理，不允許通過醫(yī)院信息系統(tǒng)非法擴(kuò)散。重要保密數(shù)據(jù)，要對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行加密處理后再存入機(jī)內(nèi)，對(duì)存貯磁性介質(zhì)或其它介質(zhì)的文件和數(shù)據(jù)，系統(tǒng)必須提供相關(guān)的保護(hù)措施。第三章門診醫(yī)生工作站分系統(tǒng)功能規(guī)范第一條《門診醫(yī)生工作站分系統(tǒng)》是協(xié)助門診醫(yī)生完成日常醫(yī)療工作的計(jì)算機(jī)應(yīng)用程序。其主要任務(wù)是處理門診記錄.診斷.處方.檢查.檢驗(yàn).治療處置.手術(shù)和衛(wèi)生材料等信息。第二條《門診醫(yī)生工作站分系統(tǒng)》必須符合國家.地方有關(guān)法律.法規(guī).規(guī)章制度的要求：《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理暫行辦法》《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)－定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》第三條《門診醫(yī)生工作站分系統(tǒng)》基本功能：自動(dòng)獲取或提供如下信息：1）病人基本信息：就診卡號(hào).病案號(hào).姓名.性別.年齡.醫(yī)保費(fèi)用類別等。2）診療相關(guān)信息：病史資料.主訴.現(xiàn)病史.既往史等。3）醫(yī)生信息：科室.姓名.職稱.診療時(shí)間等。4）費(fèi)用信息：項(xiàng)目名稱.規(guī)格.價(jià)格.醫(yī)保費(fèi)用類別.數(shù)量等。5）合理用藥信息：常規(guī)用法及劑量.費(fèi)用.功能及適應(yīng)癥.不良反應(yīng)及禁忌癥等。支持醫(yī)生處理門診記錄.檢查.檢驗(yàn).診斷.處方.治療處置.衛(wèi)生材料.手術(shù).收入院等診療活動(dòng)。提供處方的自動(dòng)監(jiān)測和咨詢功能：藥品劑量.藥品相互作用配伍禁忌.適應(yīng)癥等。提供醫(yī)院.科室.醫(yī)生常用臨床項(xiàng)目字典，醫(yī)囑模板及相應(yīng)編輯功能。自動(dòng)審核錄入醫(yī)囑的完整性，記錄醫(yī)生姓名及時(shí)間，一經(jīng)確認(rèn)不得更改，同時(shí)提供醫(yī)囑作廢功能。所有醫(yī)囑均提供備注功能，醫(yī)師可以輸入相關(guān)注意事項(xiàng)。支持醫(yī)生查詢相關(guān)資料：歷次就診信息.檢驗(yàn)檢查結(jié)果，并提供比較功能。自動(dòng)核算就診費(fèi)用，支持醫(yī)保費(fèi)用管理。提供打印功能，如處方.檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單等，打印結(jié)果由相關(guān)醫(yī)師簽字生效。提供醫(yī)生權(quán)限管理，如部門.等級(jí).功能等。自動(dòng)向有關(guān)部門傳送檢查.檢驗(yàn).診斷.處方.治療處置.手術(shù).收住院等診療信息，以及相關(guān)的費(fèi)用信息，保證醫(yī)囑指令順利執(zhí)行。第四條《門診醫(yī)生工作站分系統(tǒng)》運(yùn)行要求：門診醫(yī)生工作站分系統(tǒng)不能代替醫(yī)生作出決策，也不應(yīng)該限制醫(yī)生的決策行為。在門診醫(yī)生工作站產(chǎn)生的各種醫(yī)囑信息是門診藥房.檢驗(yàn)檢查.門診收費(fèi)等系統(tǒng)的基本數(shù)據(jù)來源，在聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行中，要求數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠，速度快，保密性強(qiáng)，系統(tǒng)要求具有軟.硬件應(yīng)急方案，發(fā)生故障時(shí)，應(yīng)急方案的啟動(dòng)時(shí)間應(yīng)少于5—血液進(jìn)行管理的計(jì)算機(jī)程序。包括血液的入庫.儲(chǔ)存.供應(yīng)以及輸血科（血庫）等方面的管理。其主要目的是，為醫(yī)院有關(guān)工作人員提供準(zhǔn)確.方便的工作手段和環(huán)境，以便保質(zhì).保量的滿足醫(yī)院各部門對(duì)血液的需求，保證病人用血安全。第二條《輸血管理分系統(tǒng)》必須符合國家.地方有關(guān)法律.法規(guī).規(guī)章制度的要求：《中華人民共和國獻(xiàn)血法》衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《血站管理辦法》（中心血庫）《血站基本標(biāo)準(zhǔn)》（中心血庫）第三條《輸血管理分系統(tǒng)》基本功能：入庫管理：錄入血液制品入庫信息，包括：儲(chǔ)血號(hào).品名（如：全血.成分血等）.血型.來源.采血日期.采血單位.獻(xiàn)血者.包裝.數(shù)量等。配血管理：自動(dòng)獲得臨床輸血申請(qǐng)單并完成配血信息處理，并提供備血信息提示；發(fā)血管理：根據(jù)臨床輸血申請(qǐng)單和配血信息進(jìn)行核實(shí)，按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的附錄八打印輸血記錄單，完成發(fā)血操作。報(bào)廢管理：提供報(bào)廢血液制品名稱.數(shù)量.經(jīng)手人.審批人.報(bào)廢原因.報(bào)廢日期等信息。自備血管理：自備血入庫.發(fā)血.查詢，打印袋簽等；有效期管理：根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第五章第二二條的規(guī)定提供有效期報(bào)警，并有庫存量提示；費(fèi)用管理：完成入庫.血化驗(yàn)（定血型.Rho檢驗(yàn).配血型等）.發(fā)血等過程中的費(fèi)用記錄，并與住院處聯(lián)機(jī)自動(dòng)計(jì)費(fèi)。查詢與統(tǒng)計(jì)：入.出庫情況查詢.科室用血情況查詢；費(fèi)用情況查詢；科室工作量統(tǒng)計(jì)與查詢等。打印日?qǐng)?bào).月報(bào).年報(bào)及上級(jí)所需報(bào)表等；第四條《輸血管理分系統(tǒng)》運(yùn)行要求：能夠?qū)崟r(shí)讀取其他分系統(tǒng)的相關(guān)數(shù)據(jù)；運(yùn)行速度快，顯示信息直觀，操作方便；第八章醫(yī)學(xué)影像分系統(tǒng)功能規(guī)范第一條《醫(yī)學(xué)影像分系統(tǒng)》是處理各種醫(yī)學(xué)影像信息的采集存儲(chǔ).報(bào)告.輸出.管理.查詢的計(jì)算機(jī)應(yīng)用程序。第二條《醫(yī)學(xué)影像分系統(tǒng)》必須符合國家.地方有關(guān)法律.法規(guī).規(guī)章制度的要求：符合DI0國際標(biāo)準(zhǔn)。符合國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)。第三條《醫(yī)學(xué)影像分系統(tǒng)》基本功能：影像處理部分：數(shù)據(jù)接收功能：接收.獲取影像設(shè)備的DI3.0和非DI3.0格式的影像數(shù)據(jù)，支持非DI影像設(shè)備的影像轉(zhuǎn)化為DI3.0標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)。圖像處理功能：自定義顯示圖像的相關(guān)信息，如姓名.年齡設(shè)備型號(hào)等參數(shù)。提供縮放.移動(dòng).鏡像.反相.旋轉(zhuǎn).濾波.銳化.偽彩.播放.窗寬窗位調(diào)節(jié)等功能。測量功能：提供ROI值.長度.角度.面積等數(shù)據(jù)的測量；以及標(biāo)注.注釋功能。保存功能：支持JPG.BMP.TIFF等多種格式存儲(chǔ)，以及轉(zhuǎn)化成DI3.0格式功能。管理功能：支持設(shè)備間影像的傳遞，提供同時(shí)調(diào)閱病人不同時(shí)期.不同影像設(shè)備的影像及報(bào)告功能。支持DI3.0的打印輸出，支持海量數(shù)據(jù)存儲(chǔ).遷移管理。遠(yuǎn)程醫(yī)療功能：支持影像數(shù)據(jù)的遠(yuǎn)程發(fā)送和接收。系統(tǒng)參數(shù)設(shè)置功能：支持用戶自定義窗寬窗位值.顯示文字的大小.放大鏡的放大比例等參數(shù)。報(bào)告管理部分：預(yù)約登記功能。分診功能：病人基本信息.檢查設(shè)備.檢查部位.檢查方法.劃價(jià)收費(fèi)。診斷報(bào)告功能：生成檢查報(bào)告，支持二級(jí)醫(yī)生審核。支持典型病例管理。模板功能：用戶可以方便靈活的定義模板，提高報(bào)告生成速度。查詢功能：支持姓名.影像號(hào)等多種形式的組合查詢。統(tǒng)計(jì)功能：可以統(tǒng)計(jì)用戶工作量.門診量.膠片量以及費(fèi)用信息。第四條《醫(yī)學(xué)影像分系統(tǒng)》運(yùn)行要求：1.共享醫(yī)院信息系統(tǒng)中患者信息。2.網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行：數(shù)據(jù)和信息準(zhǔn)確可靠，速度快安全管理：設(shè)置訪問權(quán)限，保證數(shù)據(jù)的安全性。建立可靠的存儲(chǔ)體系及備份方案，實(shí)現(xiàn)病人信息的長期保存。報(bào)告系統(tǒng)支持國內(nèi)外通用醫(yī)學(xué)術(shù)語集。第九章手術(shù).麻醉管理分系統(tǒng)功能規(guī)范第一條《手術(shù).麻醉管理分系統(tǒng)》是指專用于住院病人手術(shù)與麻醉的申請(qǐng).審批.安排以及術(shù)后有關(guān)信息的記錄和跟蹤等功能的計(jì)算機(jī)應(yīng)用程序。醫(yī)院手術(shù).麻醉的安排是一個(gè)復(fù)雜的過程，合理.有效.安全的手術(shù).麻醉管理能有效保證醫(yī)院手術(shù)的正常進(jìn)行。第二條《手術(shù).麻醉管理分系統(tǒng)》必須符合國家.地方有關(guān)法律.法規(guī).規(guī)章制度的要求：1.《麻醉藥品管理辦法》2.其它相關(guān)法律.法規(guī)。第三條《手術(shù).麻醉管理分系統(tǒng)》基本功能：手術(shù)前1）手術(shù).麻醉申請(qǐng)與審批：根據(jù)有關(guān)規(guī)定完成手術(shù)麻醉的申請(qǐng)和審批信息。2）提供患者基本信息：姓名.性別.年齡.住院病例號(hào).病區(qū).床號(hào).入院診斷.病情狀態(tài).護(hù)理等級(jí).費(fèi)用情況等。3）術(shù)前準(zhǔn)備完畢信息：各項(xiàng)檢查完成；診斷明確；符合手術(shù)指征；手術(shù)同意書已簽好；麻醉簽字單已簽好。4）術(shù)前討論和術(shù)前總結(jié)信息：書面記錄。5）記錄按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)安排手術(shù)者和第一助手。6）麻醉科會(huì)診記錄：術(shù)前一天進(jìn)行并填好，麻醉前簽字。7）記錄確認(rèn)麻醉方案：術(shù)前科內(nèi)討論確定。8）記錄手術(shù)前用藥：麻醉科醫(yī)生會(huì)診決定。9）記錄手術(shù)醫(yī)囑10）記錄手術(shù)通知單：術(shù)前一日上午送交麻醉科；急診手術(shù)隨時(shí)送交。11）術(shù)前護(hù)理工作落實(shí)信息。12）病人方面準(zhǔn)備信息。13）手術(shù)器械準(zhǔn)備記錄：手術(shù)器械.麻醉器械.藥品準(zhǔn)備等。手術(shù)1）提供患者基本信息：姓名.性別.年齡.住院病例號(hào).病區(qū).床號(hào).入院診斷.病情狀態(tài).護(hù)理等級(jí)等。2）提供手術(shù)相關(guān)信息：手術(shù)編號(hào).日期.時(shí)間.手術(shù)室及手術(shù)臺(tái)；手術(shù)分類.規(guī)模.部位.切口類型等。3）提供醫(yī)生信息：手術(shù)醫(yī)生和助手姓名.科室.職稱；麻醉師姓名.職稱。4）提供護(hù)士信息：洗手護(hù)士.巡回護(hù)士，器械師姓名。5）提供麻醉信息：麻醉方法.用藥名稱.劑量.給藥途徑。6）核查手術(shù)名稱及配血報(bào)告.術(shù)前用藥.藥敏試驗(yàn)結(jié)果。7）核查無菌包內(nèi)滅菌指示劑，以及手術(shù)器械是否齊全，并予記錄。8）以上信息術(shù)前錄入，術(shù)后進(jìn)行修改；急診手術(shù)術(shù)后及時(shí)錄入，并記入醫(yī)生及操作員姓名.代號(hào)。9）核對(duì)紗墊.紗布.縫針器械數(shù)目。10）填寫麻醉記錄單。11）記錄麻醉器械數(shù)量。手術(shù)后1）提供手術(shù)情況：手術(shù)記錄.麻醉記錄。2）提供患者情況：血壓.脈搏.呼吸等。3）隨訪信息：一般手術(shù)隨訪一天，全麻及重患者隨訪三天，隨訪結(jié)果記錄，有關(guān)并發(fā)癥記錄。4）提供全部打印功能。5）提供匯總功能。6）提供費(fèi)用信息。第四條《手術(shù).麻醉管理分系統(tǒng)》運(yùn)行要求：手術(shù).麻醉的實(shí)施事關(guān)病人健康，必須保證相關(guān)信息在錄入及傳輸過程中的真實(shí)性，并在手術(shù)即將實(shí)施前仔細(xì)核實(shí)。系統(tǒng)應(yīng)設(shè)操作權(quán)限：手術(shù)及麻醉的申請(qǐng)和審批必須由不同權(quán)限的醫(yī)師進(jìn)行操作，必須保證操作的合法性及安全性，不允許越權(quán)操作。手術(shù)前后登記的有關(guān)信息一經(jīng)確認(rèn)，不得更改。特殊情況手術(shù).麻醉的安排手續(xù)要快捷.簡單，讓手術(shù)能盡快進(jìn)行。疾病診斷及其編碼庫.手術(shù)名稱及其編碼庫應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)疾病分類編碼和國家的有關(guān)要求。手術(shù)及手術(shù)相關(guān)物品的批價(jià)必須遵守國家的有關(guān)規(guī)定。與其他子系統(tǒng)的數(shù)據(jù)接口：能將與其它子系統(tǒng)相關(guān)的信息以合適的數(shù)據(jù)格式傳入或傳出。在急癥手術(shù).搶救手術(shù)以及其它特殊情況的手術(shù)導(dǎo)致手術(shù)相關(guān)資料在手術(shù)前無法及時(shí)錄入時(shí)，必須在手術(shù)后盡快補(bǔ)錄。第章藥品管理分系統(tǒng)功能規(guī)范第一條《藥品管理分系統(tǒng)》是用于協(xié)助整個(gè)醫(yī)院完成對(duì)藥品管理的計(jì)算機(jī)應(yīng)用程序，其主要任務(wù)是對(duì)藥庫.制劑.門診藥房.住院藥房.藥品價(jià)格.藥品會(huì)計(jì)核算等信息的管理以及輔助臨床合理用藥，包括處方或醫(yī)囑的合理用藥審查.藥物信息咨詢.用藥咨詢等。第二條《藥品管理分系統(tǒng)》必須符合國家.地方的有關(guān)法律.法規(guī).規(guī)章制度的要求：財(cái)政部.衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》中第二六條藥品管理；國家對(duì)醫(yī)院藥品管理的法律.法規(guī)；國家和地方物價(jià)部門的關(guān)于物價(jià)管理的有關(guān)規(guī)定；國家醫(yī)療保險(xiǎn)部門有關(guān)藥品使用的規(guī)定。第三條《藥品管理分系統(tǒng)》基本功能1.藥品庫房管理功能：1）錄入或自動(dòng)獲取藥品名稱.規(guī)格.批號(hào).價(jià)格.生產(chǎn)廠家.供貨商.包裝單位.發(fā)藥單位等藥品信息以及醫(yī)療保險(xiǎn)信息中的醫(yī)療保險(xiǎn)類別和處方藥標(biāo)志等。2）具有自動(dòng)生成采購計(jì)劃及采購單功能；3）提供藥品入庫.出庫.調(diào)價(jià).調(diào)撥.盤點(diǎn).報(bào)損丟失.退藥等功能。4）提供特殊藥品入庫.出庫管理功能（如：贈(zèng)送.實(shí)驗(yàn)藥品等）。5）提供藥品庫存的日結(jié).月結(jié).年結(jié)功能，并能校對(duì)帳目及庫存的平衡關(guān)系。6）可隨時(shí)生成各種藥品的入庫明細(xì).出庫明細(xì).盤點(diǎn)明細(xì).調(diào)價(jià)明細(xì).調(diào)撥明細(xì).報(bào)損明細(xì).退藥明細(xì)以及上面各項(xiàng)的匯總數(shù)據(jù)。7）可追蹤各個(gè)藥品的明細(xì)流水帳，可隨時(shí)查驗(yàn)任一品種的庫存變化入.出.存明細(xì)信息。8）自動(dòng)接收科室領(lǐng)藥單功能。9）提供藥品的核算功能，可統(tǒng)計(jì)分析各藥房的消耗.庫存。10）可自動(dòng)調(diào)整各種單據(jù)的輸出內(nèi)容和格式，并有操作員簽字欄。11）提供藥品字典庫維護(hù)功能（如品種.價(jià)格.單位.計(jì)量.特殊標(biāo)志等），支持一藥多名操作，判斷識(shí)別，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一規(guī)范藥品名稱。12）提供藥品的有效期管理.可自動(dòng)報(bào)警和統(tǒng)計(jì)過期藥品的品種數(shù)和金額，并有庫存量提示功能。13）對(duì)毒麻藥品.精神藥品的種類.貴重藥品.院內(nèi)制劑.進(jìn)口藥品.自費(fèi)藥等均有特定的判斷識(shí)別處理。14）支持藥品批次管理。15）支持藥品的多級(jí)管理。2.門診藥房管理功能：1）可自動(dòng)獲取藥品名稱.規(guī)格.批號(hào).價(jià)格.生產(chǎn)廠家.藥品來源.藥品劑型.藥品屬性.藥品類別.醫(yī)保編碼.領(lǐng)藥人.開方醫(yī)生和門診患者等藥品基本信息。2）提供對(duì)門診患者的處方執(zhí)行劃價(jià)功能。3）提供對(duì)門診收費(fèi)的藥品明細(xì)執(zhí)行發(fā)藥核對(duì)確認(rèn)，消減庫存的功能，并統(tǒng)計(jì)日處方量和各類別的處方量。4）可實(shí)現(xiàn)為住院患者劃價(jià).記帳和按醫(yī)囑執(zhí)行發(fā)藥。5）為門診收費(fèi)設(shè)置包裝數(shù).低限報(bào)警值.控制藥品以及藥品別名等功能。6）門診收費(fèi)的藥品金額和藥房的發(fā)藥金額執(zhí)行對(duì)帳。7）可自動(dòng)生成藥品進(jìn)藥計(jì)劃申請(qǐng)單，并發(fā)往藥庫。8）提供對(duì)藥庫發(fā)到本藥房的藥品的出庫單進(jìn)行入庫確認(rèn)。9）提供本藥房藥品的調(diào)撥.盤點(diǎn).報(bào)損.調(diào)換和退藥功能。10）具有藥房藥品的日結(jié).月結(jié)和年結(jié)算功能，并自動(dòng)比較會(huì)計(jì)帳及實(shí)物帳的平衡關(guān)系。11）可隨時(shí)查詢某日和任意時(shí)間段的入庫藥品消耗，以及任意某一藥品的入.出.存明細(xì)帳。12）藥品有效期管理及毒麻藥品等的管理同藥品庫房管理中的第12.13條。13）支持多個(gè)門診藥房管理。14）同藥品庫房管理第14條。15）支持二級(jí)審核發(fā)藥。住院藥房管理功能：1）可自動(dòng)獲取藥品名稱.規(guī)格.批號(hào).價(jià)格.生產(chǎn)廠家.藥品來源.藥品劑型.屬性.類別和住院患者等藥品基本信息；2）具有分別按患者的臨時(shí)醫(yī)囑和長期醫(yī)囑執(zhí)行確認(rèn)上帳功能，并自動(dòng)生成針劑.片劑.輸液.毒麻和其它等類型的擺藥單和統(tǒng)領(lǐng)單，同時(shí)追蹤各藥品的庫存及患者的押金等，打印中草藥處方單，并實(shí)現(xiàn)對(duì)特殊醫(yī)囑.隔日醫(yī)囑等的處理。3）提供科室.病房基數(shù)藥管理與核算統(tǒng)計(jì)分析功能。4）提供查詢和打印藥品的出庫明細(xì)功能。5）本藥房管理中的庫存管理同門診藥房管理中的第7.8.9.10條。6）藥品有效期管理及毒麻藥品等的管理同藥品庫房管理中的第12.13條。7）支持多個(gè)住院藥房管理。8）同藥品庫房管理第14條。藥品會(huì)計(jì)核算及藥品價(jià)格管理功能：1）藥品從采購到發(fā)放給病人有進(jìn)價(jià).零