消毒供應(yīng)中心質(zhì)量管理與持續(xù)改進

消毒供應(yīng)中心質(zhì)量管理與持續(xù)改進醫(yī)院消毒毒供應(yīng)中中心管理理規(guī)范

醫(yī)院消毒毒供應(yīng)中中心管理理規(guī)范管理要求求（醫(yī)院院）應(yīng)采取集集中管理理的方式式，對所所有重復(fù)復(fù)使用的的診療器器械、器器具和物物品由消消毒供應(yīng)應(yīng)中心回回收，集集中進行行清洗、、消毒、、滅菌和和供應(yīng)；；內(nèi)鏡、口口腔診療療器械的的清洗消消毒，可可以依據(jù)據(jù)衛(wèi)生部部有關(guān)的的規(guī)定進進行處理理，也可可集中由由CSSD統(tǒng)一一清洗、、消毒。。應(yīng)理順CSSD的管理理體制，，使其在在院長或或相關(guān)職職能部門門的直接接領(lǐng)導(dǎo)下下開展工工作。應(yīng)將CSSD納納入本機機構(gòu)的建建設(shè)規(guī)劃劃，使之之與本機機構(gòu)的規(guī)規(guī)模、任任務(wù)和發(fā)發(fā)展規(guī)劃劃相適應(yīng)應(yīng)；將消消毒供應(yīng)應(yīng)工作管管理納入入醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理，保障障醫(yī)療安安全。醫(yī)院消毒毒供應(yīng)中中心管理理規(guī)范鼓勵符合合要求并并有條件件醫(yī)院的的CSSD為附附近醫(yī)療療機構(gòu)提提供消毒毒供應(yīng)服服務(wù)。應(yīng)建立健健全崗位位職責、、操作規(guī)規(guī)程、消消毒隔離離、質(zhì)量量管理、、監(jiān)測、、設(shè)備管管理、器器械管理理（包括括外來醫(yī)醫(yī)療器械械）及職職業(yè)安全全防護等等管理制制度和突突發(fā)事件件的應(yīng)急急預(yù)案；；應(yīng)建立質(zhì)質(zhì)量管理理追溯制制度、完完善質(zhì)量量控制過過程的相相關(guān)記錄錄，保證證供應(yīng)的的物品安安全。應(yīng)建立與與相關(guān)科科室的聯(lián)聯(lián)系制度度主動了解解各科室室專業(yè)特特點、常常見的醫(yī)醫(yī)院感染染及原因因，掌握握專用器器械、用用品的結(jié)結(jié)構(gòu)、材材質(zhì)特點點和處理理要點。。醫(yī)院消毒毒供應(yīng)中中心管理理規(guī)范對科室關(guān)關(guān)于滅菌菌物品的的意見有有調(diào)查、、有反饋饋，落實實持續(xù)改改進，并并有記錄錄CSSD的工作作人員應(yīng)應(yīng)當接受受與其崗崗位職責責相應(yīng)的的崗位培培訓(xùn)，正正確掌握握以下知知識與技技能:醫(yī)院應(yīng)根根據(jù)工作作量及各各崗位需需求，科科學(xué)、合合理配置置護士、、消毒員員和其他他工作人人員；人員配置置：a)各類類診療器器械、器器具和物物品的清清洗、消消毒、滅滅菌的知知識與技技能。b)相關(guān)關(guān)清洗、、消毒、、滅菌設(shè)設(shè)備的操操作規(guī)程程。c)職業(yè)業(yè)安全防防護原則則和方法法。d)醫(yī)院院感染預(yù)預(yù)防與控控制的相相關(guān)知識識。應(yīng)建立CSSD工作作人員的的繼續(xù)教教育制度度，根據(jù)據(jù)專業(yè)進進展，開開展培訓(xùn)訓(xùn)，更新新知識無菌物品品存放區(qū)區(qū)（清潔潔區(qū)）輔助區(qū)域域緩沖間傳傳遞遞窗工作區(qū)域域照明要要求工作區(qū)域域溫度、、相對濕濕度及機機械通通風換氣氣次數(shù)要要求醫(yī)院消毒毒供應(yīng)中中心管理理規(guī)范清洗消毒毒設(shè)備及及設(shè)施醫(yī)醫(yī)院應(yīng)根根據(jù)CSSD的的規(guī)模、、任務(wù)及及工作量量，合理理配置清清洗消毒毒設(shè)備及及配套設(shè)設(shè)施。設(shè)設(shè)備、設(shè)設(shè)施應(yīng)符符合國家家相關(guān)標標準或規(guī)規(guī)定。應(yīng)配有污污物回收收器具、、分類臺臺、手工工清洗池池、壓力力水槍、、壓力氣氣槍、超超聲清洗洗裝置、、干燥設(shè)設(shè)備及相相應(yīng)清洗洗用品等等。宜配備機機械清洗洗消毒設(shè)設(shè)備。檢查、包包裝設(shè)備備：應(yīng)配配有帶光光源放大大鏡的器器械檢查查臺、包包裝臺、、器械柜柜、敷料料柜、包包裝材料料切割機機、醫(yī)用用熱封機機及清潔潔物品裝裝載設(shè)備備等。滅菌設(shè)備備及設(shè)施施……醫(yī)院消毒毒供應(yīng)中中心管理理規(guī)范清潔劑：：應(yīng)符合合國家相相關(guān)標準準和規(guī)定定。根據(jù)據(jù)器械的的材質(zhì)、、污染物物種類，，選擇適適宜的清清潔劑。?！狢SSD主主要負責責消毒劑：：應(yīng)選擇擇取得衛(wèi)衛(wèi)生部頒頒發(fā)衛(wèi)生生許可批批件的安安全、低低毒、高高效的消消毒劑。。洗滌用水水：應(yīng)有有冷熱自自來水、、軟水、、純化水水或蒸餾餾水供應(yīng)應(yīng)。自來來水水質(zhì)質(zhì)應(yīng)符合合GB5749的的規(guī)定；；純化水水符合電電導(dǎo)率………消毒供應(yīng)應(yīng)中心（（CSSD）的性質(zhì)質(zhì)和任務(wù)務(wù)性質(zhì)：它它是醫(yī)院院消毒滅滅菌系統(tǒng)統(tǒng)中具備備清洗，，消毒，，滅菌功功能的核核心部門門，是無無菌物品品供應(yīng)周周轉(zhuǎn)的物物流中心心，是臨臨床醫(yī)療療服務(wù)的的重要保保障科室室。它已已成為一一個獨立立的專業(yè)業(yè)領(lǐng)域！！有“心臟臟”和““肝臟””之稱任務(wù)：具具備對醫(yī)醫(yī)療用品品回收，，清洗，，包裝，，滅菌，，儲存，，發(fā)放的的任務(wù)。。保證滅滅菌物品品的質(zhì)量量是消毒毒供應(yīng)中中心工作作的核心心，更是是降低醫(yī)醫(yī)院感染染發(fā)生，，保證醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量和病人人安全的的重要環(huán)環(huán)節(jié)。消毒供應(yīng)應(yīng)中心（（CSSD）工作與與醫(yī)院感感染它是醫(yī)院院感染管管理的一一個重要要部分醫(yī)院感染染的發(fā)生生嚴重影影響醫(yī)療質(zhì)量量病床周轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)率病人健康康與預(yù)后后以及導(dǎo)導(dǎo)致巨大大經(jīng)濟支支出醫(yī)院聲譽譽乃至社社會安定定消毒供應(yīng)應(yīng)中心（（CSSD）按其職職能分類類分散式消消毒供應(yīng)應(yīng)中心：：指僅承承擔醫(yī)院院各臨床床科室部部分需清清洗，包包裝，消消毒，滅滅菌物品品的處理理，部分分物品仍仍由各科科室自行行清洗，，包裝等等處理集中式消消毒供應(yīng)應(yīng)中心：：指醫(yī)院院各臨床床科室，，所有需需要消毒毒滅菌的的物品全全部集中中到該處處統(tǒng)一處處理，由由經(jīng)過專專業(yè)化培培訓(xùn)的人人員進行行專業(yè)化化管理，，保證滅滅菌物品品質(zhì)量。。消毒供應(yīng)應(yīng)中心管管理模式式分散式管管理———供應(yīng)室室集中式管管理———消毒供供應(yīng)中心心CSSD消毒供應(yīng)應(yīng)中心（（CSSD）的優(yōu)點點物品處理理的整個個過程由由專業(yè)人人員規(guī)范范化操作作，從而而減少擴擴散污染染的機會會，利于于感染管管理和無無菌物品品質(zhì)量控控制；減減少人員員和設(shè)備備投入，，達到資資源共享享，提高高工作效效果。消毒供應(yīng)應(yīng)中心（（CSSD）感染控控制保障障要素硬件條件件是控制制醫(yī)院感感染的有有力保證證保證滅菌菌質(zhì)量是是控制醫(yī)醫(yī)院感染染的基礎(chǔ)礎(chǔ)嚴格基礎(chǔ)礎(chǔ)管理是是控制醫(yī)醫(yī)院感染染的關(guān)鍵鍵職業(yè)素質(zhì)質(zhì)提高是是保證工工作質(zhì)量量的根本本消毒供應(yīng)應(yīng)中心（（CSSD）的區(qū)域域劃分分為工作作區(qū)域和和輔助區(qū)區(qū)域，其其中工作作區(qū)域分分為去污污區(qū)，檢檢查，保保證及滅滅菌區(qū)，，無菌物物品存放放區(qū)，輔輔助區(qū)域域占20%：前前兩區(qū)間間建議設(shè)設(shè)緩沖間間。消毒供應(yīng)應(yīng)中心（（CSSD）的工作作流程回收—分分類—清清洗—消消毒—干干燥—器器械檢查查與保養(yǎng)養(yǎng)—包裝裝—滅菌菌—儲存存—發(fā)放放消毒供應(yīng)應(yīng)中心（（CSSD）的領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)體制應(yīng)實行護護理部垂垂直領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)下的護護士長負負責制，，護理部部負責人人員的調(diào)調(diào)配和質(zhì)質(zhì)量管理理，應(yīng)定定期進行行業(yè)務(wù)指指導(dǎo)和工工作質(zhì)量量監(jiān)督感染管理理科應(yīng)定定期進行行業(yè)務(wù)指指導(dǎo)，主主要負責責院內(nèi)感感染的項項目監(jiān)控控。（一）物物品回收收清洗質(zhì)質(zhì)量控制制盡量簡化化清點程程序收送物品品時潔，，污分開開，專用用密閉容容器，分分類放置置物品應(yīng)密密閉運送送特殊感染染性物品品需專用用標識在相對固固定的區(qū)區(qū)域回收收物品車輛應(yīng)及及時清洗洗消毒診療器械械，器具具和物品品處理的的基本原原則清潔程序序清潔“三三部曲””清洗除銹潤滑改變過去去污染器器械先消消毒，后后清洗，，再滅菌菌的操作作程序，，污染器器械操作作程序應(yīng)應(yīng)先清洗洗，后消消毒或滅滅菌診療器械械，器具具和物品品處理的的基本原原則先清洗后后消毒優(yōu)優(yōu)點防止蛋白白質(zhì)凝固固，提高高清洗質(zhì)質(zhì)量使用消毒毒劑再次次污染環(huán)環(huán)境減少器械械化學(xué)侵侵蝕，延延長器械械使用壽壽命節(jié)省資金金物品清洗洗方式和和要求手工，機機器，手手工和機機器結(jié)合合清洗可以以不滅菌菌，滅菌菌不可以以不清洗洗！正確的清清洗的步步驟沖洗，洗洗滌，漂漂洗，終終末漂洗洗；均為為流動水水多酶清潔潔劑是清清洗需要要的保障障條件物品清洗洗要求1.有明明顯污染染時加酶酶清洗。。濃度比比例：重重度污染染1:100；；中度污污染1::150；輕度度污染1:200；浸浸泡時間間不超過過5分鐘鐘；4小小時更換換一次。。2.潤滑滑劑一定定要用水水溶性石石蠟油。。濃度比比例：手手工清洗洗1:15；機機器清洗洗1:200；；浸泡時時間30秒即可可。清洗時需需要的防防護裝備備帽子面罩或護護目鏡口罩防水圍裙裙手套防水膠鞋鞋物品檢查查目測物品光潔潔如新，，器械完完好且無無銹無斑斑點，關(guān)關(guān)節(jié)靈活活，剪刀刀及針頭頭鋒利無無鉤鏡檢保養(yǎng)：除銹，潤潤滑，器器械干燥燥（二）物物品包裝裝及質(zhì)量量控制正確的包包裝方法法：1.盆，，盤，碗碗等器皿皿類物品品，盡量量單個包包裝，否否則器皿皿間應(yīng)有有毛巾或或紗布隔隔開2.待滅滅菌物品品如能拆拆卸，則則必須拆拆卸包裝裝3.包內(nèi)內(nèi)物品齊齊全，性性能良好好，包名名與內(nèi)容容物。4.物品捆捆扎不宜宜過緊，，不使用用別針，，繩子等等封包。。用下排氣氣式壓力力蒸汽滅滅菌的物物品，其其體積不不得超過過30CM*30CM*25CM；；用預(yù)真真空和脈脈動真空空壓力蒸蒸汽滅菌菌的物品品，其體體積不得得超過30CM*30CM**50CM；金金屬包小小于7KG，敷敷料包小小于5KG；用用環(huán)氧乙乙烷滅菌菌，其中中體積不不得超過過30CM*25CM*25CM（二）物物品包裝裝及質(zhì)量量控制5.打包程程序規(guī)范范化，標標簽清除除，包外外有指示示膠帶，，高度危危險性包包內(nèi)有指指示卡；；6.用于干熱熱滅菌時時，其包包體積不不得超過過10CM*10CM*20CM，，油劑，，粉劑的的厚度不不得超過過0.635CM，凡凡士林紗紗布條厚厚度不得得超過1.3CM包裝材料料新棉布應(yīng)應(yīng)先去漿漿后才可可以使用用包布清潔潔，無破破損，至至少兩層層，不允允許縫補補，重復(fù)復(fù)使用的的包布應(yīng)應(yīng)一用一一洗；一次性無無紡布，，一次性性復(fù)合材材料必須須經(jīng)國家家衛(wèi)生行行政部門門批準后后方可使使用新包裝材材料在使使用前應(yīng)應(yīng)先用生生物指示示劑驗證證滅菌效效果后方方可使用用；包裝材料料應(yīng)允許許物品內(nèi)內(nèi)部空氣氣的排出出和蒸汽汽的透入入。自備包存存在的問問題1.包內(nèi)內(nèi)物品不不干燥，，器械容容器不清清潔有銹銹跡2.包內(nèi)內(nèi)化學(xué)指指示卡不不放或不不更換3.化學(xué)學(xué)指示卡卡未放在在難滅菌菌的部位位金屬器械械與敷料料混合打打包，體體積超大大超重包布贓物物，破損損7.儲槽槽孔不打打開，用用鋁飯盒盒盛裝物物品8.一次次性包裝裝處理重重復(fù)使用用等（三）物物品滅菌菌的卸載載1.用下下排氣式式滅菌器器物品卸卸載不得得超過柜柜室容積積的80%；用用預(yù)真空空和脈動動真空滅滅菌器不不得超過過柜室容容積的90%；；同時預(yù)預(yù)真空和和脈動預(yù)預(yù)真空滅滅菌器的的卸載量量又分別別不得小小于柜室室容積的的10%%和5%%2.物品品裝放時時不能太太緊，以以利蒸汽汽置換空空氣3.難于于滅菌的的大包放放在上層層，較易易滅菌的的小包放放在下層層；金屬屬包放下下層，敷敷料包放放上層；；金屬包包應(yīng)平放放，敷料料包應(yīng)垂垂直放置置。（四）滅滅菌操作作管理滅菌———蒸汽滅滅菌過程程失敗原原因1.空氣氣排出不不徹底2.蒸汽汽質(zhì)量差差3.循環(huán)環(huán)溫度不不夠4.時間間不夠5.不適適當?shù)那迩逑?、包裝冷空氣存存在的原原因1.物品品放置擁擁擠2.包裹裹過大過過擠3.包裝裝材料不不透氣4.滅菌菌性能不不良（五）滅滅菌物品品的取出出1.清潔潔雙手2.戴無無菌手套套3.盡量量減少接接觸無菌菌物品次次數(shù)4.最好好用雙扉扉滅菌器器5.無菌菌包掉地地，濕包包放到不不潔處應(yīng)應(yīng)視為污污染，要要重新處處理包內(nèi)內(nèi)物品并并更換包包布，進進行重新新滅菌6.觀察察指示膠膠帶變色色情況7.完善善滅菌記記錄（六）滅滅菌物品品的存放放1.分類類正確2.按滅滅菌日期期順序擺擺放3.滅菌菌物品應(yīng)應(yīng)放入潔潔凈的櫥櫥柜內(nèi)4.一次次性物品品拆除外外包裝后后進入無無菌間保保存5.滅菌菌物品應(yīng)應(yīng)放在離離地高20-25CM，離天天花板50CM，離墻墻5CM處的載載物架上上6.下送送的無菌菌物品應(yīng)應(yīng)封閉存存放或加加防塵罩罩7.無菌菌間物體體表面，，空氣，，地面按按時進行行清潔和和消毒8.專人人管理，，按規(guī)定定著裝，，非無菌菌物品不不得入內(nèi)內(nèi)9.一般般布類包包裝的物物品，滅滅菌有效效期宜為為7D（七）無無菌物品品的發(fā)放放1.發(fā)放放時嚴格格檢查無無菌包的的名稱，，數(shù)量，，有效期期，嚴禁禁將過期期包發(fā)出出2.發(fā)放放順序：：先近期期，后遠遠期3.發(fā)放放前統(tǒng)計計好無菌菌包數(shù)量量，對剩剩余的包包不得直直接放回回無菌室室，需重重新處理理4.無菌菌物品過過期應(yīng)視視為污染染包，按按清洗流流程重新新處理并并更換包包布。（八）有有關(guān)檢測測問題1.每一一滅菌周周期要進進行工藝藝檢測2.預(yù)真真空和脈脈動真空空滅菌器器，每天天早上第第一鍋必必須要做做B-D試驗3.根據(jù)據(jù)物品的的危險性性，包內(nèi)內(nèi)放置化化學(xué)指示示卡4.包外外指示膠膠帶封口口粘貼，，長度約約3道黑黑線5.定期期進行滅滅菌效果果檢測，，合格率率必須達達到100%，，每月至至少檢查查3-5個無菌菌包。6.每周周對滅菌菌器進行行生物檢檢測7.新滅滅菌器或或維修后后的滅菌菌器，必必須要做做三次生生物檢測測，合格格后方可可使用8.每月月進行環(huán)環(huán)境衛(wèi)生生學(xué)檢測測全程質(zhì)量量管理監(jiān)監(jiān)測應(yīng)定期進進行監(jiān)測測材料的的質(zhì)量檢檢查，包包括檢查查衛(wèi)生部部消毒產(chǎn)產(chǎn)品衛(wèi)生生許可批批件及有有效期等等，檢查查結(jié)果應(yīng)應(yīng)符合要要求。自自制測試試標準包包應(yīng)符合合《消毒毒技術(shù)規(guī)規(guī)范》的的有關(guān)要要求。CSSD負責：：定期：每每批次，，有效期期、適應(yīng)應(yīng)滅菌條條件、入入庫登記記。每月月或根據(jù)據(jù)相關(guān)要要求。索證：必必須有衛(wèi)衛(wèi)生許可可批件。。儲存要求求分析不合合格原因因醫(yī)院感染染管理部部門負責責首次驗驗證全程質(zhì)量量管理監(jiān)監(jiān)測設(shè)備的維維護與保保養(yǎng)應(yīng)遵遵循生產(chǎn)產(chǎn)廠家的的使用說說明或指指導(dǎo)手冊冊對清洗洗消毒器器、滅菌菌器進行行日常清清潔和檢檢查。按照以下下要求進進行設(shè)備備的檢測測與驗證證：a）清洗洗消毒器器應(yīng)遵循循生產(chǎn)廠廠家的使使用說明明或指導(dǎo)導(dǎo)手冊進進行驗證證；b）壓力力蒸汽滅滅菌器應(yīng)應(yīng)每年對對壓力和和安全閥閥進行檢檢測校驗驗；c）干熱熱滅菌器器應(yīng)每年年用多點點溫度監(jiān)監(jiān)測儀對對滅菌器器各層內(nèi)內(nèi)、中、外各各點的溫溫度進行行物理監(jiān)監(jiān)測；d）低溫溫滅菌應(yīng)應(yīng)遵循生生產(chǎn)廠家家的使用用說明或或指導(dǎo)手手冊進行行驗證。。CSSD負責日日常維護護，設(shè)備備主管部部門主要要負責定定期維護護及維修修質(zhì)量確確認。清洗質(zhì)量量的監(jiān)測測清洗質(zhì)量量的監(jiān)測測器械、器器具和物物品清洗洗質(zhì)量的的監(jiān)測日常監(jiān)測測：定期抽查查清洗消毒毒器及其其質(zhì)量的的監(jiān)測日常監(jiān)測測定期抽查查。消毒質(zhì)量量的監(jiān)測測濕熱消毒毒：應(yīng)監(jiān)測、、記錄每每次消毒毒的溫度度與時間間或A0值。應(yīng)每年檢檢測清洗洗消毒器的主主要性能能參數(shù)。。化學(xué)消毒毒：定期監(jiān)測測消毒劑劑的濃度度、消毒毒時間和和消毒時時的溫度度，并記記錄。滅菌質(zhì)量量的監(jiān)測測對滅菌質(zhì)質(zhì)量采用用物理監(jiān)監(jiān)測法、、化學(xué)監(jiān)監(jiān)測法和和生物監(jiān)監(jiān)測法進進行。物理監(jiān)測測不合格格、包外外化學(xué)監(jiān)監(jiān)測不合合格、包包內(nèi)化學(xué)學(xué)監(jiān)測不不合格的的滅菌物物品不得得發(fā)放；；并應(yīng)分分析原因因進行改改進，直直至監(jiān)測測結(jié)果符符合要求求；生物監(jiān)測測不合格格時，應(yīng)應(yīng)盡快召召回上次次生物監(jiān)監(jiān)測合格格以來所所有尚未未使用的的滅菌物物品；滅菌植入入型器械械應(yīng)每批批次進行行生物監(jiān)監(jiān)測；按照滅菌菌裝載物物品的種種類，可可選擇具具有代表表性的PCD進進行滅菌菌效果的的監(jiān)測。。消毒員的的培訓(xùn)與與考核消毒員的的角色：：消毒技術(shù)術(shù)員感染控制制員管理者消毒滅菌菌工作是是一項技技術(shù)性較較強也較較特殊的的工作，，要求消消毒員持持證上崗崗消毒員應(yīng)應(yīng)具有高高度敬業(yè)業(yè)精神和和慎獨的的工作能能力，能能熟練操操作和日日常維護護滅菌設(shè)設(shè)備對消毒員員的培訓(xùn)訓(xùn)是多方方面的，，包括醫(yī)醫(yī)學(xué)理論論，感染染控制，，基礎(chǔ)護護理操作作等相關(guān)關(guān)內(nèi)容供應(yīng)室環(huán)環(huán)境衛(wèi)生生學(xué)檢測測標準1.2類環(huán)環(huán)境（無無菌物品品存放區(qū)區(qū)）空氣=<<200CFU/m3物表=<<5CFU/cm22.3類環(huán)環(huán)境（檢檢查，包包裝及滅滅菌區(qū)））空氣=<<500CFU/m3物表=<<10CFU//cm2醫(yī)務(wù)人員員手=<<10CFU//cm2（九）質(zhì)質(zhì)量控制制與追溯溯可追溯性性記錄內(nèi)內(nèi)容有哪哪些？必須記錄錄所生產(chǎn)產(chǎn)，提供供，使用用的無菌菌物品相相關(guān)信息息，包括括滅菌日日期，失失效日期期，滅菌菌器鍋號號，滅菌菌鍋次，，同鍋次次多滅菌菌物品，，數(shù)量，，滅菌程程序，滅滅菌質(zhì)量量的結(jié)果果，操作作員簽名名或代號號，使用用科室等等等清洗，消消毒監(jiān)測測資料的的保存期期限應(yīng)>>=6個個月滅菌質(zhì)量量的監(jiān)測測資料保保留的期期限應(yīng)>>=3年年（十）建建立健全全各項規(guī)規(guī)章制度度，操作作規(guī)程并并貫徹執(zhí)執(zhí)行（一）制制度：1.消毒毒供應(yīng)室室工作制制度2.消毒毒供應(yīng)室室感染管管理制度