河南省病歷的書寫基本規(guī)范實施細則(試行)(2011注解版第6章)課件

河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則

（2011注解版第6章）河南省職工醫(yī)院楊景勛第六章

知情同意書HenanProvinceZhigongHospital第一節(jié)

手術(shù)同意書第一百三十六條

手術(shù)同意書指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。第一百三十七條

記錄內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的意外與并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。應(yīng)另頁書寫。注：與《舊版》對比，本條強調(diào)了患方必須明確表示是否同意的意見尤其注意，《新版》對醫(yī)師簽名的表述為“經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名”，這與《舊版》的“醫(yī)師簽名”是顯著區(qū)別的，意味著手術(shù)同意書的醫(yī)方簽字主體是兩個而不是一個同時，無權(quán)在本醫(yī)療機構(gòu)獨立合法行醫(yī)者即使管床也不是經(jīng)治醫(yī)師。告知者必須是經(jīng)治醫(yī)師HenanProvinceZhigongHospital第二節(jié)

麻醉同意書第一百三十八條

麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。應(yīng)另頁書寫。第一百三十九條

記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷，擬行手術(shù)方式，擬行麻醉方式患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況患者簽署意見并簽名，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期第一百四十一條

記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號、診斷輸血指征擬輸血液成份輸血前有關(guān)檢查結(jié)果輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果患者簽署意見并簽名，醫(yī)師簽名并填寫日期注：要求同麻醉同意書。醫(yī)師是指經(jīng)治醫(yī)師強調(diào)每次輸血前都需簽署輸血同意書HenanProvinceZhigongHospital第四節(jié)

特殊檢查、特殊治療同意書第一百四十二條

特殊檢查、特殊治療同意書指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。應(yīng)另頁書寫。第一百四十五條

記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名，醫(yī)師簽名并填寫日期。通知書應(yīng)一式兩份，一份交患方保存，另一份粘貼在下達病危（重）醫(yī)囑的長期醫(yī)囑單背面。通知患者病危（重）后，應(yīng)即時書寫相關(guān)的病程記錄。問題：該條款與“第六條，??所有醫(yī)療文書一律使用A4大小的紙張”有沖突，既然所有文書使用A4紙張，貼在長期醫(yī)囑單背面不如直接放在病歷中。

答復(fù)：為了減少醫(yī)療糾紛，國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院的病危（重）通知書均為上下聯(lián)格式，撕開后醫(yī)院、患者各持一聯(lián)；由于撕開的通知書較小，保存在病歷中查找困難也容易丟失，所以統(tǒng)一粘貼在某一固定部位。另外，通知書上下聯(lián)打印或印刷在A4紙上，與本文第六條無沖突。如果醫(yī)院內(nèi)部要求通知書為三聯(lián)或四聯(lián)，增加醫(yī)院及醫(yī)務(wù)部門為保存對象，屬醫(yī)院內(nèi)部政策，應(yīng)由醫(yī)院自行解決。