HIV職業(yè)暴露及其防護(hù)課件

HIV職業(yè)暴露及其防護(hù)概述職業(yè)暴露：職業(yè)暴露是指醫(yī)療衛(wèi)生工作人員、實(shí)驗(yàn)室工作人員及有關(guān)監(jiān)管人員在從事HIV/AIDS診斷、治療、護(hù)理、預(yù)防、檢驗(yàn)、管理工作過程中，暴露于含有HIV的血液、體液和實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)液，即暴露于含有HIV的血液等引起的危害。暴露的途徑

皮膚損傷：針刺損傷期間注入了HIV感染的血液，是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中發(fā)生HIV感染的主要途徑，皮膚的切割傷也較為常見。不完整的皮膚接觸HIV，感染HIV的危險(xiǎn)性相當(dāng)?shù)汀?/p>

粘膜暴露：粘膜接觸HIV或含有HIV的血液、羊水等濺入眼、鼻等部位。HIV的傳播方式及相對(duì)危險(xiǎn)性HIV已從HIV/AIDS的血液和多種體液中分離出來，包括血液、精液、陰道分泌物、唾液、淚水、乳汁、腦脊液、羊水、支氣管液、尿液等。對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來講，最重要而常見的HIV來源是血液和含血液的各種體液，包括含有高滴度HIV的實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)物。不同傳播方式傳播HIV的相對(duì)危險(xiǎn)性傳播方式HIV傳播的危險(xiǎn)性母嬰傳播，沒有抗病毒治療共用注射器靜注毒品1：41：150職業(yè)性針刺暴露1：300接受肛交1：300-1：1000男傳女1：500-1：1000女傳男1：1000-1：3000

在已證實(shí)的54例職業(yè)暴露感染者中主要是護(hù)士（22名）、實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員（19名）和醫(yī)生（6名）；絕大多數(shù)污染源為血液或血性體液，僅3名實(shí)驗(yàn)室人員是暴露于HIV病毒培養(yǎng)液；針刺傷感染46例，經(jīng)粘膜感染5例，兩個(gè)途徑均有者1例，不清1例；目前還沒有外科醫(yī)生和暴露于縫合針刺傷的人員出現(xiàn)HIV血清陽轉(zhuǎn)。

科室和工種確認(rèn)因職業(yè)暴露可能因職業(yè)暴露感染例數(shù)感染例數(shù)牙科工作人員07尸體防腐人員03急診室工作人員010健康助理112維修工人17臨床實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員1616非臨床實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員30各科護(hù)士2027內(nèi)科醫(yī)生611外科醫(yī)生04呼吸治療師12透析技師12外科技術(shù)員21其它技術(shù)員及治療師05其它衛(wèi)生工作人員01合計(jì)51108美國(guó)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露后感染HIV的科室分布臨床醫(yī)護(hù)人員通用的安全防護(hù)措施

有皮膚破損，或有滲出性的損害，或患有濕疹時(shí)，則不宜參加直接的醫(yī)護(hù)工作。證據(jù)已經(jīng)表明，在醫(yī)療衛(wèi)生預(yù)防保健機(jī)構(gòu)內(nèi)，用銳器刺傷的皮膚損害是傳播HIV的最常見形式。使用所有銳器和有銳器效能的工具都要十分小心。在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)，預(yù)防傳播最有效的方法是采取普遍性防護(hù)原則。嚴(yán)守通用的安全防護(hù)措施和采用安全的真空蝶形針具，可以減少直接接觸血液和/或體液的危險(xiǎn)性。

保護(hù)屏障手套a.直接接觸病人的血液和體液，以及接觸粘膜和不完整的皮膚，都應(yīng)戴手套。b.處理污染的物品或表面時(shí)也應(yīng)戴手套。c.凡有可能接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物或其它被污染的物品時(shí)都應(yīng)戴手套。d.進(jìn)行靜脈切開、內(nèi)窺鏡檢查、侵襲性診治、牙科治療和尸體解剖時(shí)必須戴手套。e.在接觸每位病人后應(yīng)更換手套。手套發(fā)生撕裂、刺破時(shí)應(yīng)更換。

戴口罩或防護(hù)眼鏡一般接觸病人不需戴口罩和防護(hù)眼鏡。a.當(dāng)處理血液、體液、分泌物、排泄物等有可能濺出時(shí)，特別在進(jìn)行氣管內(nèi)插管、支氣管鏡及內(nèi)窺鏡檢查或手術(shù)時(shí)應(yīng)戴口罩和防護(hù)眼鏡。b.對(duì)HIV/AIDS施行手術(shù)時(shí)均應(yīng)戴口罩和防護(hù)眼鏡。穿隔離衣和圍裙對(duì)HIV/AIDS施行手術(shù)時(shí)或衣服有可能被血液、體液、分泌物、排泄物等污染時(shí)均應(yīng)穿隔離衣和/或圍裙。銳器

（1）針頭等銳器：接觸HIV感染者污染的針頭和其它銳器，傳播HIV的危險(xiǎn)性很大，因此對(duì)用過的針頭、刀剪及其它銳器，處理時(shí)應(yīng)十分小心。在處理或清洗使用過的銳利器械時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取措施以防針頭、解剖刀和其它銳利器械引起的損傷。（2）注射器和針頭應(yīng)盡量使用一次性的，而且用后針頭不再套入針頭帽內(nèi)，也不要拔掉針頭，應(yīng)將其直接放入堅(jiān)固、不能穿透的容器內(nèi)消毒后廢棄。用過的尖銳物品一定要直接放入堅(jiān)固、耐穿的容器內(nèi)高壓消毒后棄去。盛器不能破損，盛器外標(biāo)有危險(xiǎn)字樣。（3）采血時(shí)要用安全的蝶形真空針具，以降低直接接觸血液的危險(xiǎn)性。房間（1）HIV/AIDS一般不要求住隔離房間，除非病人病重又無法實(shí)施良好衛(wèi)生措施時(shí)，比如病人有大量出血可能引起環(huán)境污染時(shí)或合并肺結(jié)核等其它感染時(shí)，病人應(yīng)住隔離房間。（2）病房?jī)?nèi)應(yīng)備有專用清潔用具，每日必須清潔病房，拖把、水桶、椅子和擔(dān)架等都要用熱水和去污劑洗凈。拖把必須每日清洗，不得移出病房。

HIV職業(yè)暴露的評(píng)估和對(duì)暴露后預(yù)防的處理原則堅(jiān)持“普遍性防護(hù)原則”是避免職業(yè)暴露感染HIV的根本保證；已有資料表明，預(yù)防性應(yīng)用AZT可使感染率降低79%。影響職業(yè)暴露感染HIV的因素很多，包括暴露源頭血液病毒滴度、游離病毒存在情況、毒株變異、不同亞型；暴露方式、暴露量大小、暴露時(shí)間；暴露后有無采取急救措施，接觸皮膚、粘膜的狀態(tài)（如破損、炎癥）等。因此職業(yè)暴露后預(yù)防的處理原則應(yīng)包括急救、報(bào)告與保密、對(duì)暴露源嚴(yán)重程的評(píng)估、暴露危險(xiǎn)度的評(píng)估和藥物預(yù)防。（一）急救1、刺激出血：職業(yè)暴露的緊急處理，只要情況允許，應(yīng)實(shí)行急救。如皮膚有傷口，應(yīng)當(dāng)反復(fù)輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液。2、用肥皂和清水沖洗傷口或沾污的皮膚。如果是粘膜暴露，應(yīng)用生理鹽水（或清水）沖洗干凈。3、受傷部位的消毒與包扎：傷口應(yīng)用消毒液（如70%酒精、0.2%次氯酸鈉、0.2-0.5%過氧乙酸、0.5%碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎傷口。4、由于暴露后有無采取急救措施對(duì)職業(yè)暴露后HIV感染有一定影響，故應(yīng)盡量為受傷者尋找醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以求正確護(hù)理傷口和暴露后急救處理。5、可介紹已受傷的人到艾滋病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)一步咨詢和處理。（二）評(píng)估包括確定暴露級(jí)別、確定HIV暴露源頭嚴(yán)重程度，以便確定職業(yè)暴露后藥物預(yù)防的方案。對(duì)于暴露源要檢測(cè)HIV。暴露于艾滋病病毒的潛在污染源包括：血液、血性體液、精液、陰道分泌物、腦脊液、胸膜液、腹水、心包液、滑膜液、羊水和組織或病毒培養(yǎng)液。鑒于醫(yī)務(wù)人員暴露后的感染率很低，而用藥的毒、副作用很大，所以應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥的指征。職業(yè)暴露后預(yù)防（Post-ExsposureProphylaxis，PEP），應(yīng)根據(jù)對(duì)暴露級(jí)別（步驟1）和暴露源的危險(xiǎn)程度（步驟2）的評(píng)估，來確定采用職業(yè)暴露后藥物預(yù)防的方案。1、確定暴露級(jí)別（ExposureCode）暴露物是否是傳染性物質(zhì)，如體液、含血體液、其他傳染物或其污染的器械？是不是其他傳染性物*質(zhì)物血液或含血液體暴露的類型粘膜或有損傷的皮膚**不需PEP完整的皮膚**刺、割傷皮膚暴露量不需PEP危險(xiǎn)度量小暴露時(shí)間短1級(jí)暴露低危如：表皮擦傷、實(shí)心針頭刺傷等量大暴露時(shí)間長(zhǎng)長(zhǎng)2級(jí)暴露高危如：大空心針深部刺傷、動(dòng)靜脈穿刺、肉眼可見出血+2級(jí)暴露3級(jí)暴露

步驟2確定HIV暴露源頭嚴(yán)重程度

HIV陰性**HIV陽性**暴露源的HIV狀況如何？不需PEP暴露源不明HIV暴露源級(jí)別1（輕度）暴露源的HIV滴度較低（無癥狀、CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)高）+暴露源的HIV滴度較高（有癥狀、進(jìn)展的AIDS、CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)低）HIV暴露源級(jí)別2（重度）HIV暴露源級(jí)別不明2、確定HIV暴露源頭嚴(yán)重程度Ⅵ、預(yù)防性用藥由于預(yù)防性治療藥物的效力和毒性以及不同暴露方式導(dǎo)致HIV感染的危險(xiǎn)性的數(shù)據(jù)都很有限，所以當(dāng)擬定預(yù)防性治療的處方時(shí)，必須認(rèn)真考慮可能的毒副作用。應(yīng)在“艾滋病職業(yè)暴露安全藥品貯儲(chǔ)備庫（點(diǎn)）”和HIV/AIDS防治方面的專家指導(dǎo)下使用。根據(jù)使用反應(yīng)情況，可改變處方：比如暴露者對(duì)于抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物的耐藥性；當(dāng)?shù)乜商峁┧幬锏姆N類；暴露者的健康狀況及其正在服用的藥物的配伍禁忌、暴露者的藥物禁忌。

HIV在體內(nèi)的播散在一個(gè)用猴免疫缺陷病毒（SIV）感染的模型中發(fā)現(xiàn)，在黏膜暴露于游離的病毒后24小時(shí)內(nèi)，SIV只感染注射局部的樹突狀細(xì)胞，而在24～48小時(shí)后，這些感染的細(xì)胞轉(zhuǎn)移到局部的淋巴結(jié)，在5天內(nèi)可以在周圍的血中查到病毒。（這也是職業(yè)暴露后預(yù)防用藥的機(jī)理所在）局部淋巴結(jié)2d血液系統(tǒng)全身播散5dHIVDC對(duì)HIV職業(yè)暴露后的藥物預(yù)防對(duì)感染可能性很高的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)建議使用預(yù)防性治療藥物。對(duì)于感染危險(xiǎn)性較低，但仍有危險(xiǎn)的人，也可提供預(yù)防性治療，但應(yīng)權(quán)衡較低的感染危險(xiǎn)性與藥物效力及毒性二者的利弊。對(duì)可以忽略其造成感染的危險(xiǎn)的暴露，不宜使用預(yù)防性治療。應(yīng)讓暴露者了解.目前，所有預(yù)防性治療的處方都考慮使用AZT（或ZDV），因?yàn)閆DV是臨床數(shù)據(jù)唯一能證明其效力的藥物。為了增加抗逆轉(zhuǎn)錄病毒的效力和對(duì)許多耐ZDV的毒株的效力，3TC（拉米夫定）通常應(yīng)同ZDV一起使用。對(duì)HIV感染可能性很高的暴露者，應(yīng)增加一種蛋白酶抑制劑，如是indinavir（IDV，茚地那韋）。暴露防治方案:

AZT+3TC+IDV其它方案慎重選擇:IDV+STOCRIN3TC+AZT+NVP（二）藥物的選擇1、AZT是唯一已被證明可以減少針頭刺傷后發(fā)生HIV感染的藥物，可下降79%。如果服藥者不能耐受AZT的毒副作用，可選用d4T。2、AZT加3TC與單用AZT相比，具有更強(qiáng)的抗病毒活性。而且3TC的耐受性很好，一般不會(huì)增加預(yù)防性用藥的毒副作用，故這一組合更具合理性。多數(shù)經(jīng)驗(yàn)對(duì)藥物預(yù)防的推薦方案是至少兩種藥物（AZT+3TC），或用AZT+3TC的聯(lián)合制劑雙汰芝。3、如果傷害很明顯而具有更高的危險(xiǎn)性，應(yīng)使用AZT+3TC再加一個(gè)蛋白酶抑制劑。兩個(gè)逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（或雙汰芝）聯(lián)合一個(gè)蛋白酶抑制劑具有更強(qiáng)大的抗病毒活性。并且可以防止因污染源中的病毒對(duì)3TC或/和AZT耐藥而發(fā)生的治療失敗。4、選擇何種蛋白酶抑制劑，佳息患（茚地那韋，Indinavir）或奈非那韋（Nelfinavir）經(jīng)常首先被選用，Ritonavir也常被選用。非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑維樂命，也是一個(gè)備選的預(yù)防用藥，耐受性較好，但皮疹發(fā)生率較高，且可能引起Stevens-Johnson綜合征。（三）預(yù)防性用藥的推薦方案預(yù)防性用藥方案的確定，一方面要根據(jù)暴露級(jí)別和暴露源嚴(yán)重程度，同時(shí)要考慮在我國(guó)注冊(cè)批準(zhǔn)藥物的品種。由于我國(guó)已獲批準(zhǔn)的藥物品種有限，目前可考慮的是雙汰芝以及雙汰芝合并佳息患。

表8預(yù)防性用藥的推薦方案

暴露級(jí)暴露源級(jí)別 預(yù)防性用藥推薦方案１級(jí)１級(jí)不一定使用ＰＥＰ，可由職業(yè)暴露者本人根據(jù)利害比較，作出決定１級(jí)２級(jí) 使用基本用藥程序*（AZT/3TC）２級(jí) １級(jí) 使用基本用藥程序（AZT/3TC）２級(jí) ２級(jí)使用強(qiáng)化用藥程序（AZT/3TC+蛋白酶抑制劑）

３級(jí) １或２級(jí) 使用強(qiáng)化用藥程序（AZT/3TC+蛋白酶抑制劑）不明不明使用基本用藥程序（AZT/3TC）＊1．