肺動脈高壓的臨床表格現(xiàn)、檢查落實情況、治療和預(yù)防

肺動脈高壓的臨床表現(xiàn)、檢查、治療和預(yù)防一、概述：建議就診于呼吸內(nèi)科。肺動脈高壓是指靜息時肺動脈平均壓>3.33kPa（25mmHg）或運動時>4kPa（30mmHg）者。由于肺血管阻力為肺動脈平均壓和肺靜脈平均壓之差與肺血流量之比，即肺動脈平均壓為肺靜脈平均壓加上肺血管阻力與肺血流量乘積之和，因此凡引起肺靜脈壓、肺血流量和肺血管阻力增高的因素均可引起肺動脈高壓。肺動脈高壓分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。二、臨床表現(xiàn)：1、癥狀包括原發(fā)病的癥狀及肺動脈高壓引起的癥狀，肺動脈高壓本身癥狀是非特異的，輕度肺動脈高壓可無癥狀，隨病情發(fā)展可有以下表現(xiàn)：（1）勞力性呼吸困難：由于肺血管順應(yīng)性下降，心輸出量不能隨運動而增加，體力活動后呼吸困難往往是肺動脈高壓的最早期癥狀。（2）乏力：因心輸出量下降，組織缺氧的結(jié)果。（3）暈厥：腦組織供血突然減少所致，常見于運動后或突然起立時，也可因大栓子堵塞肺動脈，肺小動脈突然痙攣或心律失常引起。（4）心絞痛或胸痛：因右心室肥厚冠狀動脈灌流減少，心肌相對供血不足。胸痛也可能因肺動脈主干或主分支血管瘤樣擴(kuò)張所致。（5）咯血：肺動脈高壓可引起肺毛細(xì)血管起始部微血管瘤破裂而咯血。（6）聲音嘶啞：肺動脈擴(kuò)張壓迫喉返神經(jīng)所致。2、體征當(dāng)肺動脈壓明顯升高引起右心房擴(kuò)大，右心衰竭時可出現(xiàn)以下體征：頸靜脈a波明顯，肺動脈瓣區(qū)搏動增強(qiáng)，右心室抬舉性搏動，肺動脈瓣區(qū)收縮期噴射性雜音，三尖瓣區(qū)收縮期反流性雜音，右心室性第3、4心音，右心衰竭后可出現(xiàn)頸靜脈怒張，肝臟腫大，肝頸靜脈回流征陽性，下肢水腫。嚴(yán)重肺動脈高壓，心輸出量降低者脈搏弱和血壓偏低。三、檢查：一、血液檢查包括肝功能試驗和HIV抗體檢測及血清學(xué)檢查，以除外肝硬化、HIV感染和隱匿的結(jié)締組織病。二、心電圖心電圖不能直接反映肺動脈壓升高，只能起提示右心增大或肥厚的作用。三、胸部X線檢查可表現(xiàn)為肺動脈高壓征，如右下肺動脈干擴(kuò)張，其橫徑>=15mm；其橫徑與氣管橫徑比值>=1.07；肺動脈段明顯突出或其高度>=3mm；中央動脈擴(kuò)張，外周血管纖細(xì)，形成“殘根”征。四、超聲心動圖和多普勒超聲檢查五、肺功能測定可有輕度限制性通氣障礙與彌散功能減低，部分重癥患者可出現(xiàn)殘氣量增加及最大通氣量降低。六、血氣分析幾乎所有的患者均存在呼吸性堿中毒。早期血氧分壓可以正常，多數(shù)患者有輕、中度低氧血癥，系由通氣/血流比例失衡所致，中度低氧血癥可能與心排出量下降、合并肺動脈血栓或卵圓孔開放有關(guān)。七、放射性核素肺通氣/灌注掃描是排除慢性栓塞性肺動脈高壓的重要手段。PPH患者可呈彌漫性稀疏或基本正常。八、右心導(dǎo)管術(shù)右心導(dǎo)管術(shù)是能夠準(zhǔn)確測定肺血管血流動力學(xué)狀態(tài)的唯一方法。PPH的血流動力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為靜息PAPm>20mmHg，或運動PAPm>30mmHg，PAWP正常（靜息時為12～15mmHg）。九、肺活檢對擬診為PPH的患者，肺活檢有相當(dāng)大的益處。對心功能差的患者應(yīng)避免肺活檢術(shù)?；顧z時應(yīng)注意取材深入肺內(nèi)1cm，肺組織應(yīng)大于2.5cm*1.5cm*1cm。四、治療：1、病因治療除少數(shù)原發(fā)性肺動脈高壓外，絕大多數(shù)肺動脈高壓均屬于繼發(fā)性。在肺動脈高壓早期原發(fā)病治愈后肺動脈高壓是可逆的。在晚期，原發(fā)病控制后肺動脈高壓則相應(yīng)下降。如COPD應(yīng)積極控制感染，用支氣管擴(kuò)張藥物，排痰引流，改善通氣；肺血栓栓塞應(yīng)采用抗凝治療；肺結(jié)締組織病或膠原病應(yīng)采用皮質(zhì)激素治療；二尖瓣病可行瓣膜置換或瓣膜擴(kuò)張術(shù)；間隔缺損或動脈導(dǎo)管未閉行缺損修補(bǔ)或?qū)Ч芙Y(jié)扎切斷縫合術(shù)，積極糾正心力衰竭等都是治療肺動脈高壓的關(guān)鍵。2、擴(kuò)血管治療藥物治療目的是使患者肺動脈壓下降，心排血量增加，緩解癥狀，增強(qiáng)體力。理想的肺血管擴(kuò)張藥應(yīng)是選擇性的松弛肺血管平滑肌并能解除支氣管痙攣，改善通氣提高PaO2、但目前臨床應(yīng)用的擴(kuò)血管藥物均對體循環(huán)有較強(qiáng)的作用，因而影響動脈血壓，甚至使PaO2下降，故在確定長期應(yīng)用血管擴(kuò)張藥以前最好行心導(dǎo)管檢查，觀察急性藥物試驗的血流動力學(xué)效果，如果肺血管阻力減少20%以上，心輸出量增加或不變，肺動脈壓降低或不變，體循環(huán)血壓無變化或下降不足以引起副作用，才可長期服用。用藥3～6個月后復(fù)查心導(dǎo)管或無創(chuàng)傷性檢查，了解藥物長期作用，如有應(yīng)用指征應(yīng)及早使用，肺血管阻力可明顯下降，當(dāng)發(fā)展到晚期絕大多數(shù)肺血管狹窄或閉塞，那時再用擴(kuò)血管藥物，只能降低體循環(huán)阻力，更易引起低血壓。（1）直接擴(kuò)張肺血管平滑肌的藥物：常用藥物有肼屈嗪（肼酞嗪）、硝普鈉、硝酸甘油和長效硝酸酯制劑。①肼屈嗪：能直接松弛平滑肌，減低外周阻力，減輕心臟后負(fù)荷，心排血量增加。其優(yōu)點：口服與注射效果幾乎相同，長期服用者效果更好，對心臟擴(kuò)大、二尖瓣關(guān)閉不全者用藥后射血分?jǐn)?shù)增加，二尖瓣反流減少，運動后引起增高的肺毛細(xì)血管楔壓降低。慢性肺心病患者服藥后不僅心排出量增加，動靜脈氧壓差減少，平均肺動脈壓下降。用法為10～25mg，3次/d，以后遞增至50mg，每6小時1次；肌內(nèi)注射或靜脈注射劑量為每次20mg酌情重復(fù)，每天不超過200mg為宜。②硝普鈉：是一種強(qiáng)效、短效、速效、低毒的血管擴(kuò)張藥，使動脈和靜脈松弛擴(kuò)張，體循環(huán)和肺循環(huán)阻力下降，增加心肌灌注及供氧。用法為避免血壓過低，應(yīng)從小劑量開始，先以15μg/min靜脈滴注，無效時每5～10min增加1次，每次增加5～10μg/min，一般劑量為25～250μg/min，最高劑量300μg/min。因?qū)w動脈壓下降比肺動脈壓下降明顯，作用時間短，必須靜脈給藥，故限制了臨床應(yīng)用。③硝酸甘油：是平滑肌強(qiáng)有力的擴(kuò)張藥，對靜脈作用明顯，肺血管床擴(kuò)張，肺動脈壓下降。用法為舌下含化，0.3mg/次，根據(jù)病情也可靜脈滴注，對伴有冠心病或高血壓的肺動脈高壓效果好。（2）α受體阻滯藥：常用藥物有酚妥拉明、妥拉唑啉（妥拉蘇林）、酚芐明等，可選擇性阻滯α受體，使血管擴(kuò)張，血壓下降，肺動脈及外周血管阻力降低，并能緩解支氣管痙攣。酚妥拉明以擴(kuò)張動脈為主，同時也擴(kuò)張靜脈，作用時間短，可用于可逆性肺動脈高壓，急性發(fā)作伴有高血壓者效果更佳。Marcelle給10例肺心病患者靜注該藥后，平均肺動脈壓下降35%，肺血管阻力降低22%。（3）β受體興奮藥：常用藥物如異丙腎上腺素、特布他林（叔丁喘寧）、多巴酚丁胺等。主要作用是興奮心肌，增加心輸出量，支氣管解痙，擴(kuò)張血管作用較差，故對于支氣管哮喘或喘息型支氣管炎所致肺動脈高壓作用較好。（4）鈣拮抗藥：硝苯地平（硝苯吡啶）、地爾硫卓（硫氮卓酮）、維拉帕米、尼卡地平等，該類藥物能阻滯血管平滑肌細(xì)胞膜的Ca2通道而松弛血管平滑肌，從而降低肺血管阻力及肺動脈高壓，還可松弛支氣管平滑肌，降低氣道阻力，改善通氣功能，故對缺氧性肺動脈高壓效果更佳。常用量：硝苯地平l0mg，地爾硫卓30mg，維拉帕米40～80mg，均3次/d。（5）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥：卡托普利（巰甲丙脯酸），依那普利（苯丁酯脯酸）等。通過血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的抑制降低其活性，阻斷腎上腺素～血管緊張素～醛固酮系統(tǒng)，使血管緊張素Ⅱ與醛固酮生成減少，周圍血管擴(kuò)張，阻力減低，長期服用不產(chǎn)生耐藥性?？ㄍ衅绽◣€甲丙脯酸）常用量25mg，3次/d，最大用量每天不超過150～400mg。（6）前列腺素：前列地爾（前列腺素E1）、E2（PGF2），依前列醇（前列環(huán)素）是一種強(qiáng)烈的外周血管擴(kuò)張劑，從而降低外周血管阻力。另外，有抗血小板聚集作用，可使肺總血管阻力和肺小動脈阻力降低，肺動脈壓降低。（7）其他：氨茶堿、乙酰膽堿、丹參、川芎嗪、粉防己堿（漢防己甲素）也能降低血液黏稠度，改善微循環(huán)，降低肺血管阻力。3、長期氧療長期氧療即每天供氧>15h，連續(xù)數(shù)月或數(shù)年，可用鼻塞法或氣管內(nèi)供氧法。COPD是缺氧性肺動脈高壓的主要原因，氧療可糾正低氧血癥，隨著PaO2上升，由缺氧引起的肺動脈痙攣緩解，肺動脈壓下降，肺血流量增加，低氧糾正對支氣管也有舒張作用，可改善通氣。Weitzenblum等觀察長期氧療對COPD所致肺動脈高壓的影響，氧療前平均肺動脈壓每年升高（1.47±2.3）mmHg，經(jīng)1年氧療后，平均肺動脈壓每年降低（2.15±4.5）mmHg。可見，長期氧療對可逆性肺動脈高壓有特殊療效。4、抗凝治療肺栓塞所致肺動脈高壓抗凝治療是關(guān)鍵，正確及時使用抗凝治療可逆轉(zhuǎn)肺動脈高壓，并能防止肺栓塞復(fù)發(fā)，原發(fā)性及先天心臟病所致肺動脈高壓，抗凝治療也有一定療效。5、一氧化氮吸入近年來一氧化氮（NO）與肺動脈高壓的關(guān)系認(rèn)識不斷深化，為肺動脈高壓治療提供了新的手段。NO即內(nèi)皮性舒張因子（endothelium～derivedrelaxingfactor，EDRF），主要產(chǎn)生于血管內(nèi)皮細(xì)胞，具有極強(qiáng)的親脂性，易通過細(xì)胞膜。當(dāng)進(jìn)入平滑肌細(xì)胞膜后激活鳥苷酸活化酶，使cGMP升高，從而肺血管擴(kuò)張，肺動脈壓下降。當(dāng)急性或慢性缺氧使血管內(nèi)皮損傷，NO產(chǎn)生減少，引起肺動脈壓升高。吸入NO同樣可達(dá)到肺血管擴(kuò)張作用。因NO半衰期短（2～4s），易被血紅蛋白滅活，故吸入NO后只擴(kuò)張肺血管而對體循環(huán)無影響。吸入NO僅使通氣良好部位的血管擴(kuò)張，從而也糾正V/Q比值，提高氧合能力。作用快，吸入lmin即起效。濃度過高會引起肺損傷，吸入濃度以5～80mg/L（5～80ppm）為宜。NO與O2結(jié)合會形成有毒的N02，應(yīng)用中盡力使NO管插入氣管末端，減少與O2接觸的時間，同時降低吸氧濃度。長期療效及耐藥性、安全性有待于進(jìn)一步研究。6、基因治療晚近，對細(xì)胞技術(shù)及分子生物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，一些生長因子、細(xì)胞因子參與了肺動脈高壓的發(fā)病?；蜣D(zhuǎn)移技術(shù)、反義技術(shù)是治療肺動脈高壓的新方法，導(dǎo)入反義內(nèi)皮素或血管緊張素基因，抑制內(nèi)皮素、血管緊張素的過量表達(dá)來抑制血管收縮反應(yīng)。如闡明各種生長因子作用在基