住院醫(yī)師規(guī)培病例分析實例

第一站第二部分：病例分析(共20例)號題男性，62歲，車禍外傷后右大腿疼痛，畸形，創(chuàng)口出血，不能站立 1．5小時。1．5小時前在路上被汽車撞倒，自覺右大腿疼痛，畸形，創(chuàng)口出血，不能站立行走，漸出現(xiàn)意識間斷|生朦朧，急來筆者單位急診室。傷后無腹痛，元呼吸困難。未排二便。查體：T37.9。C,P120次/分，R28次/分，BP90/50mmH9。意識尚清。骨科?？茩z查：右大腿中段畸形，向外側成角，反?；顒?，大腿外側可見長約12cm不規(guī)IIIl口，可見骨折斷端從創(chuàng)口穿出，創(chuàng)口出血較多，創(chuàng)口周圍無污物。右足背動脈搏動弱。胸腹部及其他部位體檢，未見明顯異常。分析步驟：．初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷：右股骨干開放性骨折 失血性休克診斷依據(jù)：車禍外傷后右大腿疼痛，畸形，創(chuàng)口出血，不能站立；血壓90/50mmH9；右大腿中段畸形，向外側成角，反常活動，大腿外側可見長約 Igcm不規(guī)則創(chuàng)口，與骨折端相通，創(chuàng)口出血較多；2．急診處理：病人骨折合并休克應首先搶救休克建立輸液通道，吸氧，快速輸入平衡液；緊急備血、輸血。右大腿創(chuàng)口無菌敷料臨時消毒包扎，止血，大腿骨折處夾板或石膏固定。急檢右股骨干正側位片(X線片所示)。急檢腹部彩超，急檢血常規(guī)+血型十凝血三項，急檢心電圖(ECG)收入骨科病房進一步處理。．病房處理繼續(xù)輸血、輸液抗休克治療。做急診手術前常規(guī)準備。休克搶救成功后，急診全身麻醉下行清創(chuàng)、骨折復位內(nèi)固定術。內(nèi)固定材料可根據(jù)需要選擇鋼板或帶鎖髓內(nèi)釘。．術后處理常規(guī)用藥(抗生素預防感染)其他用藥(促進骨折愈合藥物、改善循環(huán)藥物等)復查右股骨干正位片(含一側關節(jié))指導病人康復鍛煉。號題女性，37歲。右乳房痛2年，月經(jīng)前明顯，10?14天，月經(jīng)后緩解。查體發(fā)現(xiàn)右乳房外上象限片狀增厚，未觸及明顯局限性腫塊。B超可見乳腺回聲稍增厚、增強，紋理紊亂，腺體內(nèi)并可見．多個無回聲區(qū)。評分要點：（總分22分）一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷（4分）初步診斷為：乳腺囊性增生。（二）診斷依據(jù)（6分）（1）病史：周期性的乳房疼痛。2分（2）體征：查體發(fā)現(xiàn)片狀增厚，未觸及局限性腫塊。2分（3）B超可見乳腺回聲稍增厚、增強，紋理紊亂，腺體內(nèi)并可見．多個無回聲區(qū)。2分二、鑒別診斷（4分）（1）急性乳腺炎：好發(fā)于哺乳期，有局部的紅、腫、熱、痛和全身發(fā)熱及乏力的表現(xiàn)。患者不屬于急性乳腺炎的高發(fā)人群，無乳房局部紅腫及全身發(fā)熱表現(xiàn)，不支持此診斷。（2）乳腺癌：乳腺癌多可以發(fā)現(xiàn)局限的腫塊，多無疼痛。本患者的體格檢查和 B超檢查均未發(fā)現(xiàn)腫塊，不支持乳腺腫瘤的存在。三、進一步檢查（4分）鉬靶X線檢查：可以發(fā)現(xiàn)增生的腺體，同時可以排除早期乳腺癌的存在。四、治療原則（4分）可以對癥治療，可用中藥或中成藥調(diào)理。號題女性，45歲，間斷少量便血3個月，肛門異物感1周?；颊?個月前開始，每當便秘或大便干燥期間，排便時糞便外帶血，有時便后滴鮮血，一般量不多，排便通暢后好轉。近周來上訴癥狀又出現(xiàn)，并伴有肛門異物和排便不盡感。查體：發(fā)育、營養(yǎng)良好，心肺腹未見異常。肛門直腸檢查：肛周皮膚正常，未見肛裂或前哨痔，僅于截石位7點處可見靜脈團塊樣物突出。直腸指檢，直腸粘膜光滑、未見腫物、未觸壓痛。肛門鏡檢查，于齒狀線上方可見靜脈團塊樣物，11點處團塊表面黏膜有破損、出血。（一）診斷內(nèi)痔伴有出血、脫垂（4分）（二）診斷依據(jù)（4分）典型的病史：無痛性便血，低少量鮮血。肛門直腸檢查所見：可見靜脈團塊樣物從齒狀線上方垂下，表面黏膜有破損、出血。二、鑒別診斷（6分）直腸癌,有便血、便不盡感等類似癥狀；直腸指檢有可能觸及腫物。2分肛門直腸良性腫瘤，亦可有無痛性血便，需鑒別，直腸指檢有可能觸及腫物。腸鏡檢查可見息肉。2分直腸粘膜脫垂，也可由黏膜脫出，一般較平滑，無靜脈團塊樣物。2分三、進一步檢查（4分）乙狀結腸鏡檢查及纖維結腸鏡檢查用以排除其他出血性腸道疾患和腫瘤實驗室檢查血尿常規(guī)及腫瘤標記物檢查等1分四、治療原則（4分）一般治療增加纖維性食物，保持大便通暢，防止便秘2分止血治療2分手術治療痔單純切除術，必要時采用號題男性，62歲，陣發(fā)性胸痛4天，再發(fā)4小時來急診。患者4天前出現(xiàn)活動后心前區(qū)疼痛、放射至咽部，伴輕度出汗，持續(xù)10余分鐘后自行好轉。4小時前飲酒時再發(fā)心前區(qū)疼痛，有壓迫感，伴、大汗、惡心，未吐。自服“速效救心丸”6粒，胸痛仍不緩解被家人送來急診?；疾∫詠頍o咯血，無大、小便失禁。既往有冠心病家族史。無糖尿病、高血壓病史，無藥物過敏史，吸煙20年，30支/日，少量飲酒。查體：血壓120/60mmHg,，神志清。鞏膜無黃染，瞼結膜無蒼白，口唇無發(fā)紺，雙肺底可聞及細濕羅音，心界不大，心率98次/分，律不齊，可聞及期前收縮5次/分，心音梢低，未及雜音。輔助檢查：心電圖V1~V6導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3~0.5mV有提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群。CK及CK-MB正常，肌鈣蛋白T增高。診斷：冠心病，急性廣泛前壁心肌梗死，心臟不大，室性早搏，心功能(Killip)II級。其診斷依據(jù)是：(根據(jù)題目作答，以下是例題的)急性廣泛前壁心肌梗死：①有冠心病家族史，吸煙；②急性起病，有先兆胸痛，壓迫感，用藥后不緩解；③查體：心音低；④輔助檢查：心電圖：V1ST段弓背向上抬高；肌鈣蛋白T增高。室性早搏：聽診心律不齊，心電圖可見提前出現(xiàn)的寬大畸形的 QRS波群。心功能(Killip)I級：胸悶，體檢雙肺底可聞及細濕噦音。2、 鑒別診斷不穩(wěn)定性心絞痛：可有胸悶、胸痛，持續(xù)時間短，心電圖正?；虺霈F(xiàn)相應導聯(lián)的ST段壓低，心肌酶、TNT正常。肺栓塞：多有下肢靜脈血栓、外傷、手術等栓子來源病史，右心負荷急劇增加，體檢可有發(fā)紺、肺動脈瓣區(qū)S2亢進、頸靜脈充盈、肝大、下肢浮腫等表現(xiàn)。急性心包炎：胸痛伴心電圖變化，癥狀多與發(fā)熱同時出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時加重，心電圖ST段呈弓背向下抬高。急性胰腺炎：飲酒時發(fā)病，有胃腸道表現(xiàn)。3、 進一步檢查動態(tài)觀察心電圖，觀察梗死范圍變化及心律失常的發(fā)展。動態(tài)觀察血清心肌酶，描繪變化曲線，觀察酶峰變化。血氣分析，凝血功能檢查，除外肺栓塞診斷。血常規(guī)檢查，電解質(zhì)，血脂、血糖，淀粉酶，腹部 8超，除外胰腺炎。超聲心動圖了解心室壁活動及心功能。胸部X片，了解心臟大小及肺部情況。冠脈造影確定血管病變程度。4、 治療原則一般治療：休息，吸氧，監(jiān)測、護理。解除疼痛：嗎啡，硝酸酯制劑?？鼓翱寡“逅幬铮喊⑺酒チ郑冗粮窭?，肝素。再灌注治療，溶栓和(或)介入治療對癥治療：控制心律失常，改善心功能。心肌梗死的U級預防：ACEI改善心臟重塑，B受體阻滯劑減慢心率降低心肌耗氧，他汀類藥物調(diào)節(jié)血脂。號題65歲病人，5年反復左胸前區(qū)疼痛，加重8小時,既往發(fā)作服用硝酸甘油可緩解今次不能緩解。壓高既往多在150-180/90-10之間。查體：神志清。鞏膜無黃染，瞼結膜無蒼白，口唇無發(fā)紺，雙肺底可聞及細濕羅音，心界不大， 78分，律齊，心音梢低，未及雜音。一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷(4分)冠心?。杭毙孕募」Ｋ?分心臟不大，室性早搏，心功能(KiIIip)U級2分咼血壓病川期(3級，極咼危險組)4分(二)診斷依據(jù)(4分)冠心?。杭毙孕募」Ｋ?，既往有心絞痛史，此次體力活動所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后不能緩解查體：心界不大，心律齊，無心力衰竭表現(xiàn)2分2?高血壓病川期(3級，極高危險組)血壓達到3級，高血壓標準(收縮壓羽80mmHg)而未發(fā)現(xiàn)其他引起咼血壓的原因，有心絞痛2分二、 鑒別診斷(5分)急性心絞痛1分反流性食管炎1分心肌炎、心包炎1分夾層動脈瘤1分三、 進一步檢查(4分)動態(tài)觀察心電圖，觀察梗死范圍變化及心律失常的發(fā)展。動態(tài)觀察血清心肌酶，描繪變化曲線，觀察酶峰變化。血氣分析，凝血功能檢查，除外肺栓塞診斷。血常規(guī)檢查，電解質(zhì)，血脂、血糖，淀粉酶，腹部 B超，除外胰腺炎。超聲心動圖了解心室壁活動及心功能。胸部X片，了解心臟大小及肺部情況.眼底檢查，必要時冠狀動脈造影確定血管病變程度 1分四、 治療原則(3分)一般治療：休息，吸氧，監(jiān)測、護理。解除疼痛：嗎啡，硝酸酯制劑?？鼓翱寡“逅幬铮喊⑺酒チ郑嗡?。再灌注治療，溶栓和(或)介入治療對癥治療：控制心律失常，改善心功能。心肌梗死的U級預防：ACEI改善心臟重塑，p受體阻滯劑減慢心率降低心肌耗氧，他汀類藥物調(diào)節(jié)血脂。號題男性，60歲，突然昏迷2小時來診?；颊?小時前飲酒時,突然語言不清，隨即昏倒在地，嘔吐1次，為胃內(nèi)容物。同時大小便失禁，被家人急送入院。既往有高血壓病史25年，無肝炎、結核病史，無心臟病、糖尿病史，無藥物過敏史。飲酒30年，每日飲白酒4兩。查體：T368C,P90次/分，R20次/分，BP210/120mmHg。中度昏迷，雙眼向左凝視，瞳孔左側4mm,對光反應弱，右側2mm,對光反射靈敏。頸抵抗（+）,心、肺、腹無異常。右側偏癱，腱反射亢進，右側肢體少動。右側Babinski征（+），右Chaddock征（+）。急查CT：左豆狀核區(qū)有一高密度灶，出血量約40mL。評分要點（總分20分）一、 診斷及診斷依據(jù)：8分（一）診斷：腦出血（左基底節(jié)區(qū)）。（2.5分）右中樞性偏癱。（0.5分）右顳葉溝回疝形成（0.5分）2?高血壓病川期（0.5分）（二）診斷依據(jù)：飲酒中起病，顱壓增高，右側中樞性偏癱伴昏迷。 （2分）腦CT:左豆狀核區(qū)高密度影。（1分）雙側瞳孔不等大。（1分）二、 鑒別診斷：5分 1.腦梗塞。（3分） 2.腦栓塞。（2分）三、 進一步檢查： 1．出凝血時間。（2分）2．定期復查CT。（2分）四、 治療原則：3分．密切觀察生命體征、控制血壓。 （1分）2．脫水降顱壓。（1分）3．必要時手術治療。（1分）號題男性37歲，5年上腹部疼痛史，加劇刀割樣疼痛4小時住院，空腹痛，進食緩解，板狀腹，反跳痛，腹平坦，移動性濁音（-+）血象高，血鉀4.0。平片見閣下游離氣體。診斷：上消化道穿孔（胃十二指腸潰瘍穿孔）彌漫性腹膜炎慢性胃炎鑒別：急性膽囊炎，胰腺炎，腸梗阻，胃底食管靜脈曲張破裂治療手術為主診斷及診斷依據(jù)：診斷：1.二指腸潰瘍穿孔彌漫性腹膜炎（二）診斷依據(jù)：1.突發(fā)加劇刀割樣疼痛，伴有腹膜刺激征。有慢性上腹部疼痛史，且為空腹痛，進食后緩解腹部平片見隔下游離氣體及氣液平面二、鑒別診斷：1.膽囊炎，膽囊結石急性發(fā)作急性胰腺炎急性胃腸炎急性闌尾炎腸梗阻三、 1.B超檢查血尿淀粉酶測定CT三大常規(guī)、肝腎功及電解質(zhì)四、 治療原則禁食，胃腸減壓，做好術前準備手術治療：穿孔修補術號題男性患者，左側胸痛、呼吸困難30分鐘。30分鐘前患者從4米高處摔下，左側胸受傷，后胸痛，于咳嗽、呼吸加重，伴呼吸困難。PE：P140bpmBP80/60mmhg面色蒼白，呼吸急促，口唇發(fā)紺，脈搏細速，頸靜脈怒張，氣管居中，雙側呼吸音對稱，左側胸有挫傷，左側肋骨骨擦感（4、5、6），心音遙遠。一、診斷及診斷依據(jù)：（一）診斷左側肋骨4、5、6骨折休克閉合性胸部損傷心包壓塞（二）診斷依據(jù)、外傷史2、胸痛面色蒼白呼吸急促伴呼吸困難左側胸部挫傷左側肋骨骨擦感（4、5、6）3、PE:P140bpmBP80/60mmhg面色蒼白，呼吸急促，口唇發(fā)紺，脈搏細速，頸靜脈怒張二、鑒別診斷、鎖骨骨折2、肩胛骨骨折3、結核性胸膜炎胸膜肥厚三、 進一步檢查X線胸片四、 治療原則止痛、固定和預防肺部感染控制休克號題男性，62歲，陣發(fā)性胸痛4天，再發(fā)4小時來急診?；颊?天前出現(xiàn)活動后心前區(qū)鈍痛、放散至咽部，伴輕度出汗，持續(xù) 10余分鐘后自行好轉，未予診治。4小時前飲酒時再發(fā)心前區(qū)疼痛，有壓迫感，伴胸悶、大汗、惡心，未吐。自服“速效救心丸”6粒，胸痛仍不緩解被家人送來急診。患病以來無咯血、無大、小便失禁。既往有冠心病家族史。無糖尿病、高血壓病史，無藥物過敏史，吸煙20年，30支／日，少量飲酒。查體：T36.4。C，P98次/分，R18次/分，BP120/60mmH9,神志清，鞏膜無黃染，瞼結膜無蒼白，口唇無紫紺，雙肺底可聞及細濕I羅音，心界不大，心率98次／分，律不齊，可聞及早搏5次／分，心音稍低，未聞及雜音。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢不腫。輔助檢查：心電圖：V導聯(lián)sT段弓背向上抬高0.3mV?0.5mV，有提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群。CK及CK-MB正常，肌鈣蛋白T0.96n9/ml(正常值<0.05n9／ml)。分析步驟：初步診斷及診斷依據(jù)本例初步診斷：冠心病，急性廣泛前壁心肌梗死，心臟不大，室性早搏，心功能(Killip)n級。其診斷依據(jù)是：急性廣泛前壁心肌梗死：①有冠心病家族史，吸煙；②急性起病，有先兆胸痛，壓迫感，用藥后不緩解；③查體：心音低；④輔助檢查：心電圖：V1ST段弓背向上抬高；肌鈣蛋白T增高。室性早搏：聽診心律不齊，心電圖可見提前出現(xiàn)的寬大畸形的 QRS波群。⑶心功能(Killip)n級：胸悶，體檢雙肺底可聞及細濕啰音。鑒別診斷不穩(wěn)定性心絞痛：可有胸悶、胸痛，持續(xù)時間短，心電圖正?；虺霈F(xiàn)相應導聯(lián)的ST段壓低，心肌酶、TNT正常。肺栓塞：多有下肢靜脈血栓、外傷、手術等栓子來源病史，右心負荷急劇增加，體檢可有發(fā)紺、肺動脈瓣區(qū)S2亢進、頸靜脈充盈、肝大、下肢浮腫等表現(xiàn)。急性心包炎：胸痛伴心電圖變化，癥狀多與發(fā)熱同時出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時加重，心電圖ST段呈弓背向下抬高。急性胰腺炎：飲酒時發(fā)病，有胃腸道表現(xiàn)。進一步檢查動態(tài)觀察心電圖，觀察梗死范圍變化及心律失常的發(fā)展。動態(tài)觀察血清心肌酶，描繪變化曲線，觀察酶峰變化。血氣分析，凝血功能檢查，除外肺栓塞診斷。血常規(guī)檢查，電解質(zhì)，血脂、血糖，淀粉酶，腹部 8超，除外胰腺炎。超聲心動圖了解心室壁活動及心功能。胸部X片，了解心臟大小及肺部情況。冠脈造影確定血管病變程度。 ，治療原則一般治療：休息，吸氧，監(jiān)測、護理。解除疼痛：嗎啡，硝酸酯制劑?？鼓翱寡“逅幬铮喊⑺酒チ?，氯吡格雷，肝素。再灌注治療，溶栓和(或)介入治療對癥治療：控制心律失常，改善心功能。心肌梗死的n級預防：ACEl改善心臟重塑，p受體阻滯劑減慢心率降低心肌耗氧，他汀類藥物調(diào)節(jié)血脂。號題歲女童發(fā)熱皮疹一天，先是耳后頸部出現(xiàn)皮疹，然后全身，壓褪色，口唇蒼白圈，舌乳頭增大，舌苔變厚，扁桃體2度大，表面有黃白色物。評分要點：（總分20分）一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷（4分）猩紅熱（二）診斷依據(jù)（4分）典型癥狀患兒，7歲，發(fā)熱，全身皮膚紅色細小丘疹3天查體：舌乳頭紅腫突起，全身皮膚廣泛存在密集而均勻的紅色細小丘疹，口周蒼白。皮疹在腋窩、肘窩、腹股溝等皮膚皺褶易受摩擦部位更密集，可見皮下出血點形成紫紅色線條。二、鑒別診斷（5分）麻疹：患兒無麻疹接觸史，無麻疹黏膜斑，出疹時已無發(fā)熱，均可鑒別。風疹：患兒為高熱，且無耳后、枕部淋巴結腫大，發(fā)熱 3天后出疹均可鑒別。急疹：患兒突起高熱，熱退后出現(xiàn)皮疹。水痘：紅色斑疹或斑丘疹，迅速發(fā)展為清亮、卵圓形、淚滴狀小水皰，周圍有紅暈，水皰易破潰，斑疹丘疹、新舊水皰和結痂同時存在。三、進一步檢查（4分）血,尿,便常規(guī)2分血生化檢查1分病毒學檢查1分四、治療原則（3分）對癥治療：發(fā)熱時退熱,藥物降溫、物理降溫2分皮疹出現(xiàn)后防止繼發(fā)皮膚感染1分11號題50歲男患，腹脹半年，發(fā)熱1月．既往有腸結核3年，治療后因藥物反應中斷治療．查體：貧血貌，神清，無力體型，全腹壓痛反跳痛，以右下腹為甚，移濁陽性.輔查：HE92g/L,血沉54mm/h,E超正常，鋇餐：回盲部及升結腸短縮.易激陽性．一診斷：及診斷依據(jù)一） 診斷1。腸結核伴結核性腹膜炎2。中度貧血二） 診斷依據(jù)：1。腹脹伴發(fā)熱既往史：既往結合病史,用藥治療不徹底,中斷治療3。 全腹壓痛反跳痛,且移動性濁音陽性4鋇餐：回盲部及升結腸短縮.易激陽 ，血沉54mm/h5:HB92g/L,。二：鑒別診斷：1。結腸癌2?？肆_恩病3。腸扭轉三：進一步檢查：1。 便常規(guī)2。 腹部CT3。 結腸鏡檢查4。腹腔穿刺，腹水生化。培養(yǎng)等。四：治療原則：1。腹腔穿刺，放腹水治療，富強抗結核藥物應用?？菇Y核治療：早期、聯(lián)合、適量、足療程以及使用敏感藥物。號題患者，女性，50歲，陣發(fā)性右上腹痛一天。患者一天前進食油膩食物后，出現(xiàn)右上腹部疼痛，陣發(fā)加劇，疼痛向右肩部放射。繼而出現(xiàn)發(fā)熱，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)物。無嘔血、黑便。發(fā)病以來，大小便正常，既往體健，否認心、肝、腎病史，無藥物過敏史。查體：T38、8,P110次|分，R24次分，BP110|60，急性病面容，結膜無蒼白，鞏膜無黃染。心肺未見異常，腹部稍脹，未見腸型和蠕動波。右上腹部壓痛、墨菲征陽性。腹部扣診鼓音，無移動性濁音，腸鳴音正常。輔助檢查；HB130WBC13乘以10的9次方B超顯示膽囊增大，壁增厚，腔呢可見多個強回聲光團伴生影。肝胰脾腎未見異常。診斷急性膽囊炎、膽囊結石診斷依據(jù)1典型的脂餐后急性發(fā)作病史右上腹部壓痛，陣發(fā)加劇，疼痛向右肩部放射右上腹部壓痛、，輕度反跳痛墨菲征陽性。B超顯示膽囊增大，壁增厚，腔呢可見多個強回聲光團伴生影.鑒別診斷膽管結石。膽管炎。急性胰腺炎胃、十二指腸炎癥和消化性潰瘍進一步檢查1重復肝膽胰部位B超，主要了解膽總管情況，2必要時腹部CT，對肝膽胰可觀察的更清楚些血淀粉酶檢查，可協(xié)助除外胰腺炎。治療原則非手術治療禁食胃腸解壓、抗炎、對癥解痙止痛等措施，緩解后行擇期手術治療。手術治療如非手術治療不能緩解時，則急診開腹探查，行膽囊切除術。號題患兒男，6歲，母親給其洗澡時發(fā)現(xiàn)雙下肢有瘀斑和紫癜。患兒2周前曾患感冒，體溫38.5，扁桃體1度腫大，給服用感冒藥后退熱。后口腔牙齦出血，雙頰粘膜壁出現(xiàn)血泡。查體：胸骨無壓痛，腹部平軟，肝脾未觸及。扁桃體 1度腫大，而后發(fā)現(xiàn)一輕度腫大的淋巴結。實驗室檢查：wbc6.5*109hb110中性粒68%淋巴細胞32%淋巴變異細胞0.3血小板9*109.請做初步診斷、理由、鑒別診斷、進一步檢查、治療原則。一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一） 診斷（4分）特發(fā)性血小板減少性紫癜4分（二） 診斷依據(jù)（4分）雙下肢有瘀斑和紫癜體溫38.5，扁桃體1度腫大口腔牙齦出血，雙頰粘膜壁出現(xiàn)血泡胸骨無壓痛血小板明顯減少HbWBC和分類二、鑒別診斷（5分）SLE藥物原性血小板減少性紫癜進一步檢查1骨髓檢查2血小板相關抗體和補體檢查三、進一步檢查（4分）B超1分CT免疫球蛋白1分2分ANA譜1分四、治療原則（3分）立即血小板成分輸注大劑量免疫球蛋白靜脈滴注糖皮質(zhì)激素脾切除免疫抑制劑對癥治療號題男性，64歲，早上5點右側肢體麻木無力來急診，右側肢體偏癱，右側鼻唇溝淺，伸舌右偏，右側Babinski征陽性，既往高血壓病史10年，血壓控制不好。CT見左側基底節(jié)區(qū)片狀低密度影。經(jīng)高露醇、抗血小板凝聚等治療，6天后癥狀好轉，現(xiàn)轉院進一步治療。診斷為左側基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞；高血壓。診斷依據(jù)：老年男性，高血壓病史十年。臨床表現(xiàn)：右側肢體麻木無力，偏癱，右側鼻唇溝淺，伸舌右偏，右側Babinski征陽性。為偏癱和偏身感覺障礙的局灶性神經(jīng)體征。輔助檢查：CT見左側基底節(jié)區(qū)片狀低密度影。鑒別診斷：TIA:發(fā)病突然迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺失癥狀體征數(shù)分鐘達到高峰持續(xù)數(shù)分鐘或者幾小時緩解不遺留后遺癥反復發(fā)作每次發(fā)作癥狀相似腦出血小量腦出血臨床表現(xiàn)和腦梗塞相同，頭顱CT可鑒別。高血壓腦病：進一步檢查：TCD:了解顱內(nèi)外血管的血流情況。頸部血管超聲。必要時DSA.頭顱MRI或者MRA。治療原則一般治療:維持生命體征，控制血壓。復查頭顱CT觀察病灶有無變化?？鼓⒖寡“逯委熃道w治療。營養(yǎng)腦細胞、腦保護治療。病情穩(wěn)定后開始康復治療。號題自身免疫性溶血性貧血：女，56歲，2月前HB72g/l，皮膚黃染，鞏膜黃染，尿膽原陽性，coombs實驗陽性，TB36,DB4.診斷及診斷依據(jù) 結合患者出血臨床表現(xiàn)及實驗室指標，考慮自身免疫性溶血性貧血。診斷依據(jù)為：患者女性，病程有2個月，起病隱匿。臨床表現(xiàn)為皮膚黃染，鞏膜黃染，尿膽原陽性。實驗室檢查發(fā)現(xiàn)尿膽原陽性， coombs實驗陽性，鑒別診斷（1）慢性病性貧血有感染，炎癥或腫瘤性疾病，血清蛋鐵蛋白和骨髓細胞外貼增多，而血清鐵和骨髓中鐵粒幼細胞數(shù)低于正常。（2）海洋性貧血是珠蛋白生成障礙性貧血，常有遺傳家族史，血紅蛋白電泳異常，有關鐵的檢查基本正常。（3）鐵幼粒細胞貧血 是先天或后天獲得的鐵失利用性貧血，由于鐵利用障礙，體內(nèi)鐵增多，特別是骨髓中環(huán)狀鐵粒幼細胞增多。3．進一步檢查（1）血象：血紅蛋白減少，呈正細胞正色素性;白細胞、血小板正常;網(wǎng)織紅細胞增高，小球形紅細胞增多，可見幼紅細胞（2）骨髓象：增生活躍，以幼紅細胞增生明顯。粒系、巨核細胞系正常。（3）血間接疸紅素增高，血清結合珠蛋白減少或消失，血漿游離血紅蛋白增高。尿含鐵血黃素陰性。（4）冷熱溶血試驗陽性，尿含鐵血黃素試驗陽性（陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿癥）。治療原則（1）積極治療原發(fā)病，首選腎上腺皮質(zhì)激素，控制溶血和貧血（2）病情嚴重脾切除（3） 也可選用免疫抑制劑（4） 注意休息16號題患兒，男，8個月。腹瀉、發(fā)熱、嘔吐2天，加重1天伴尿少。于當年10月就診。2天前開始腹瀉，每日10余次，為蛋花狀水樣便，量多，無膿血，無腥臭味。有發(fā)熱、輕咳，時有嘔吐，為奶汁。1天來嘔吐加重，達5~6次。精神差，尿量明顯減少，近6小時無尿。查體：體溫38C、P126次/分，呈嗜睡狀，皮膚干燥，彈性差，眼窩、前囟深凹，手腳涼。唇干、色紅，咽充血明顯。呼吸較深長，心率126次/分，心音低鈍，律齊，未聞雜音。腸鳴音10次/分，肝脾未觸及。無腦膜刺激征。輔助檢查：血常規(guī) WBC6.0X109/L，N0.30,L0.70。血鈉126mmol/L，血鉀3.6mmol/L。糞常規(guī)：黃色稀便，白細胞0~1個/HP。分析步驟：初步診斷與診斷依據(jù)（10分）初步診斷：（1）嬰兒腹瀉?。ㄝ啝畈《灸c炎可能性大）2分（2）重度低滲性脫水1分（3）代謝性酸中毒1分診斷依據(jù)：6分發(fā)病年齡與季節(jié)：8個月嬰兒，秋季起病消化道癥狀：腹瀉，10日余次，蛋花狀水樣便，無腥臭，無膿血，伴有嘔吐；低熱伴上呼吸道感染癥狀：輕咳、咽紅；糞便常規(guī)有少量白細胞，血常規(guī)WBC正常。血清鈉降低，v130mmol/L。皮膚干燥，彈性差，手腳涼，眼窩、前囟深凹，唇干，心音低鈍，尿少，近 6小時無尿鑒別診斷（4分）（1） 生理性腹瀉：多見于6個月以內(nèi)的嬰兒，除大便次數(shù)增多外，無其他癥狀，不會出現(xiàn)脫水、酸中毒，不影響生長發(fā)育。（2） 細菌性痢疾：可有發(fā)熱，全身癥狀重。大便次數(shù)多，但量少，應有膿血便。糞便常規(guī)有較多膿細胞、紅細胞和吞噬細胞。（3） 壞死性小腸炎：中毒癥狀重，嘔吐更頻繁，常伴高熱，有腹痛、腹脹，糞便呈暗紅色，漸出現(xiàn)吃都湯樣血便，常伴休克。（4） 小腸吸收障礙的腹瀉：如乳酸酶缺乏，葡萄胎-半乳糖吸收不良，過敏性腹瀉等。進一步檢查（4分）（1）糞便查輪狀病毒抗原、抗體，必要時糞便培養(yǎng)，以明確病原。（2）血氣分析，以了解酸中毒的程度。（3）查肝腎功能，以了解重度脫水對肝腎功能的影響。（4）監(jiān)測血氣分析、血電解質(zhì)的動態(tài)變化，以指導治療。治療原則（4分）（1） 糾正脫水（靜脈補液）：第1日補液總量：累積損失量+繼續(xù)損失量+生理需要量，重度脫水約150~180ml/kg。溶液性質(zhì)：主要用2/3張含鈉液（4:3:2液），首批用2:1等張含鈉液擴容。輸液步驟：先快后慢，首批2:1等張含鈉液20ml/kg，30~60分鐘輸入。（2） 糾正酸中毒：按公式計算補NaHCO3量，先給予半量，再根據(jù)病情與血氣分析結果考慮是否繼續(xù)補充。（3）先尿后補鉀：根據(jù)血鉀結果，調(diào)整補鉀量。號題男性，25歲。上腹痛、嘔吐1天。患者1天前空腹飲酒后出現(xiàn)持續(xù)上腹燒灼樣痛，陣發(fā)性加劇，疼痛無放射。伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無鮮血、咖啡渣樣物，嘔吐后腹痛可暫緩解。排成行便一次，大便色黃，無粘液膿血。無發(fā)熱、反酸、燒心。未服藥。既往體健。無藥物過敏史。查體：T36.8°C,神志清楚。鞏膜無黃染，結膜無蒼白。雙肺呼吸音清。心律齊，未聞及雜音。腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛。肝脾未觸及，麥氏點無壓痛。Murphy征陰性。肝腎區(qū)無叩痛。腸鳴音正常。實驗室檢查：血：WBC6.3*109/L，AMY75U/L。尿：AMY210U/L。（一）初步診斷及診斷依據(jù)（10分）初步診斷：急性胃炎4分診斷依據(jù)：6分青年男性，急性病程1天前空腹飲酒后出現(xiàn)上腹痛，陣發(fā)性加劇，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，嘔吐后腹痛可暫緩解。體格檢查鞏膜無黃染，腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛。實驗室檢查血WBC計數(shù)正常，血、尿AMY均正常。（二）鑒別診斷（4分）急性膽囊炎本患者臨床表現(xiàn)和體征不符合典型急性膽囊炎?？尚蠦超檢查以明確診斷。急性胰腺炎本患者臨床表現(xiàn)和體征均不支持，血、尿淀粉酶正常，可除外急性胰腺炎。急性闌尾炎本患者無轉移性腹痛表現(xiàn)，查體未見右下腹壓痛，外周血細胞正常，故不支持急性闌尾炎診斷。（三）進一步檢查（4分）胃鏡證實急性胃炎的診斷腹部B超除外急性膽囊炎、急性胰腺炎等診斷。（四）治療原則（4分）戒煙，避免進一步損傷胃粘膜。合理飲食、減少食物對胃粘膜刺激，減輕胃負擔。給予抑制胃酸分泌的H2受體拮抗體。可用具有黏膜保護作用的藥物?；颊咛弁磩×視r可予解痙止痛藥物對癥處理，緩解疼痛。號題男性，21歲，咳嗽、發(fā)熱5天。5天前無明顯誘因下出現(xiàn)干咳、伴發(fā)熱，體溫波動于 37.2~38.3C。無咯血、胸痛、呼吸困難，無咽痛、鼻塞、流涕等。于門診化驗檢查示： WBC8.3*109/L，N73%。服用“感冒藥”和“頭孢菌素”等治療，效果不佳。發(fā)病以來食欲可，大小便正常。既往體健，近來單位有數(shù)人出現(xiàn)類似癥狀。查體： T37.5°C，P87次/分，R18次/分，BP100/75mmHg,—般情況可，皮膚黏膜未見出血點，鞏膜無黃染，口唇無發(fā)紺。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音。心界不大，心律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。輔助檢查：胸片示雙下肺紋理增粗，可見淺談的滲出性陰影。分析步驟：初步診斷及診斷依據(jù)（10分）本例初步診斷：肺炎4分（肺炎支原體感染可能性大）。其診斷依據(jù)是：6分（1） 青年人，急性起?。?） 臨床表現(xiàn)為干咳、中低熱，對頭孢菌素治療效果欠佳。單位有可疑小流行。（3） WBC基本正常。（4）胸片表現(xiàn)以間質(zhì)性病變?yōu)橹鳌ｈb別診斷（4分）（1）細菌性肺炎：多為高熱、膿性痰，WBC及中性粒細胞比例常明顯升高，胸片表現(xiàn)為葉段分布的實變，對頭孢菌素的治療常有反應。（2）急性支氣管炎：可表現(xiàn)為低熱、干咳，血象基本正常。胸片無滲出病變。（3）肺結核：可表現(xiàn)為低熱、干咳，血象基本正常。胸片常有典型表現(xiàn)，痰找抗酸桿菌可陽性。進一步檢查（4分）（1）病原學：非典性病原的血清學檢查，痰培養(yǎng)+藥敏，痰找抗酸桿菌。（2）必要時行胸部CT。治療原則（4分）（1）休息、對癥治療（退熱、止咳等）（2）抗感染治療：可選擇大環(huán)內(nèi)酯類抗生素或氟喹諾酮類藥物。號題患者女性，62歲，發(fā)熱、咳嗽3天，右上肢抽搐，昏迷二小時來診，近1個月口干、多飲、多尿。既往無疾病史記載。查體：體溫 38C,血壓120/80mmHg,皮膚彈性差，深昏迷，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音，心率120次/分，律齊，病理反射未引出。輔助檢查：血糖36mmol/L,血鈉158mmol/L,血漿滲透壓366mOsm/L，尿糖（++++），尿酮體（土），血乳酸1.78mmol/L。（一）初步診斷及診斷依據(jù)（10分）診斷：糖尿病,高血糖高滲狀態(tài)3分上呼吸道感染1分診斷依據(jù)：（1）癥狀：口干、多飲、多尿1個月,有發(fā)熱、咳嗽3天作為誘因,右上肢抽搐,昏迷2小時；2分（2） 體征：BP120/80mmHg，皮膚彈性差，深昏迷，心率120次/分，律齊，病理反射未引出。2分（3） 實驗室檢查：血糖36mmol/L，血鈉158mmol/L，血漿滲透壓366mOsm/L，尿糖（++++）,尿酮體（±），血乳酸1.78mmol/L。2分（二） .鑒別診斷（4分）糖尿病酮癥酸中毒：對昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，如尿糖和酮體陽性同時血糖增高、血pH或二氧化碳結合力降低，可診斷此病。乳酸性酸中毒：對高齡、有肝、腎功能不全、低血容量休克、心衰、飲酒、服用苯乙雙胍史，出現(xiàn)昏迷，應注意此病?；颊叩难樗犸@著增高。（三） 進一步檢查（4分）血常規(guī)：明確有無感染；生化檢查：肝、腎功能，血脂、電解質(zhì)；血氣分析：了解有無酸堿失衡；尿常規(guī)、尿微量蛋白排泄率：用于糖尿病腎病的診斷；眼底檢查：對診斷糖尿病視網(wǎng)膜病變有幫助；肺/