內(nèi)科學(xué) 高血壓課件

高血壓

Hypertension

第一節(jié)原發(fā)性高血壓

原發(fā)性高血壓(primaryhypertension)是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，通常簡稱為高血壓高血壓是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險因素迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一

高血壓定義

我國采用國際上統(tǒng)一的血壓標(biāo)準(zhǔn)

﹙成人﹚收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，

兒童則采用不同年齡組血壓值的95％位數(shù)，通常低于成人水平[流行病學(xué)]

高血壓患病率和發(fā)病率在不同國家、地區(qū)或種族之間有差別工業(yè)化國家較發(fā)展中國家高美國黑人約為白人的2倍

高血壓患病率、發(fā)病率及血壓水平隨年齡增加而升高

我國高血壓患病率和流行存在地區(qū)、城鄉(xiāng)和民族差。1959年，1979年，1991年成人血壓普查，患病率分別為5．11％，7．73％與11.88％。目前成人發(fā)病率接近20％

[病因]

可分為遺傳和環(huán)境因素兩個方面。1、遺傳占40%2、環(huán)境因素占60％一、遺傳因素

高血壓具有明顯的家族聚集性，父母均有高血壓，子女的發(fā)病概率高達(dá)46％，約60％高血壓患者可詢問到有高血壓家族史三、其他因素(一)體重超重或肥胖是血壓升高的重要危險因素體重指數(shù)(BMI)，即體重(Kg)／身高(m2)(20～24為正常范圍)(三)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)

OSAS是指睡眠期間反復(fù)發(fā)作性呼吸暫停。常伴有重度打鼾。

從血流動力學(xué)角度，血壓主要決定于心排出量和體循環(huán)周圍血管阻力：

(MBP)＝(CO)×(PR)

(一)交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)

去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺、神經(jīng)肽Y、5－羥色胺、血管加壓素、腦啡肽、腦鈉肽和中樞腎素-血管緊張素系統(tǒng)，導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，血漿兒茶酚胺濃度升高，阻力小動脈收縮增強(qiáng)

(二)腎性水鈉潴留

機(jī)體為避免心輸出量增高使組織過度灌注，全身阻力小動脈收縮增強(qiáng)，導(dǎo)致外周血管阻力增高，壓力-利鈉（pressure-natriuresis）機(jī)制可將潴留的水鈉排泄出去。也可能通過排鈉激素分泌釋放增加

(三)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活腎素（腎小球入球動脈的球旁細(xì)胞分泌）血管緊張素原（肝臟）AⅠ（血管緊張素Ⅰ）肺循環(huán)ACE(AⅡ)＋血管緊張素Ⅱ受體(ATl)小動脈平滑肌收縮腎上腺皮質(zhì)球狀帶交感神經(jīng)末梢突觸前膜的正反饋去甲腎上腺素醛固酮血壓（血管壁、心臟、中樞神經(jīng)、腎臟及腎上腺等，也有RAAS各種組成成分）(四)細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常

血管平滑肌細(xì)胞有許多特異性的離子通道、載體和酶，組成細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)

轉(zhuǎn)運(yùn)異常，可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈉、鈣離子濃度升高，膜電位降低，激活平滑肌細(xì)胞興奮–收縮耦聯(lián)，使血管收縮反應(yīng)性增強(qiáng)和平滑肌細(xì)胞增生與肥大，血管阻力增高其它

大動脈彈性和外周血管的壓力反射波

內(nèi)皮細(xì)胞功能[病理]

高血壓早期無明顯病理改變長期高血壓引起全身小動脈病變，表現(xiàn)為小動脈中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化，管壁增厚和管腔狹窄長期可促進(jìn)動脈粥樣硬化的形成及發(fā)展，該病變主要累及中、大動脈二、腦三、腎臟

惡性高血壓時，入球小動脈及小葉間動脈發(fā)生增殖性內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死，可在短期內(nèi)出現(xiàn)腎功能衰竭四、視網(wǎng)膜

四、視網(wǎng)膜[臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥]

一、癥狀

二、體征

三、惡性或急進(jìn)型高血壓

舒張壓持續(xù)≥130mmHg，并有頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫，腎臟損害突出，持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿。病情進(jìn)展迅速，常死于腎功能衰竭、腦卒中或心力衰竭。病理上以腎小動脈纖維樣壞死為特征。部分患者繼發(fā)于嚴(yán)重腎動脈狹窄(三)腦血管病

(四)心力衰竭

(五)慢性腎功能衰竭

(六)主動脈夾層

[診斷和鑒別診斷]

高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測定所得的平均值為依據(jù)

心血管危險分層

指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后，將高血壓患者分為低危、中危、高危和極高危，分別表示10年內(nèi)將發(fā)生心、腦血管病事件的概率為<15％、15％～20％、20％～30％和>30％

[實(shí)驗室檢查]

一、常規(guī)項目

二、特殊檢查

24小時動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)

踝／臂血壓比值，心率變異

頸動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)

動脈彈性功能測定

血漿腎素活性(PRA)等[治療]一、目的與原則

最終目的

是減少高血壓患者心、腦血管病的發(fā)生率和死亡率收縮壓下降10～20mmHg或舒張壓下降5～6mmHg，3～5年內(nèi)腦卒中、心腦血管病死亡率與冠心病事件分別減少38％、20％與16％，心衰減少＞50％

治療原則

(一)改善生活行為

①減輕體重

②減少鈉鹽攝入：每日＜6g。

③補(bǔ)鈣、鉀

④減少脂肪攝入

⑤限制飲酒

⑥增加運(yùn)動

(二)降壓藥治療對象

高血壓≥2級患者(≥160/100mmHg)

合并糖尿病，或已有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥患者凡血壓持續(xù)升高6個月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制患者

(三)血壓控制目標(biāo)值

原則上應(yīng)將血壓降到患者能最大耐受的水平，至少<140／90mmHg

糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓患者，血壓控制目標(biāo)值＜130／80mmHg

老年收縮期性高血壓的降壓目標(biāo)，收縮壓(SBP)140～150mmHg，舒張壓(DBP)＜90mmHg但不低于65～70mmHg

二、降壓藥物治療

(一)降壓藥物種類

(二)降壓藥物作用特點(diǎn)

1．利尿藥

有噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類

2．β受體阻滯劑

有選擇性(β1)，非選擇性(β1與β2)和兼有α受體阻滯三類撤藥綜合征3．鈣通道阻滯劑

二氫吡啶類

非二氫吡啶類

4．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)分為巰基、羧基和磷酰基三類不良反應(yīng)主要是刺激性干咳和血管性水腫。可能與體內(nèi)緩激肽增多有關(guān)5．血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑

最大的特點(diǎn)是直接與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)很少，不引起刺激性干咳

6.其它

交感神經(jīng)抑制劑，如利血平(reserpine),可樂定(clonidine)直接血管擴(kuò)張劑，如肼屈嗪(hydrazine)α受體阻滯劑，如哌唑嗪(prazosin)、特拉唑嗪(terazosin)、多沙唑嗪(doxazosin)

(三)降壓治療方案

目前，2級高血壓(≥160／100mmHg)開始就可采用兩種降壓藥物聯(lián)合治療

三種合理聯(lián)合方案除有禁忌證外必須包含利尿劑

三、有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療

(一)腦血管病最好不減少腦血流量

(二)冠心病應(yīng)選擇β受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑；心肌梗死患者應(yīng)選擇ACEI和β受體阻滯劑(三)心力衰竭

(四)慢性腎功能衰竭

常需3種或3種以上降壓藥方能達(dá)到目標(biāo)水平。ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化，但在低血容量或病情晚期(肌酐清除率＜30ml／min或血肌酐超過265μmol／L，即3．0mg／d1)可能反而使腎功能惡化血液透析患者仍需降壓治療

(五)糖尿病

ARB或ACEI、長效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇，ACEI或ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖控制

四、頑固性高血壓治療約10％高血壓患者。

(一)血壓測量錯誤間接測量假性頑固可疑假性高血壓

(二)降壓治療方案不合理

(三)藥物干擾降壓作用

(四)容量超負(fù)荷

(五)胰島素抵抗

(六)繼發(fā)性高血壓

[高血壓急癥]

指短期內(nèi)(數(shù)小時或數(shù)天)血壓重度升高，舒張壓>130mmHg和(或)收縮壓>200mmHg分為緊急和次急兩類。前者需要在幾分鐘到1小時內(nèi)迅速降低血壓；后者需要在幾小時到24小時內(nèi)降低血壓一、治療原則

(一)迅速降低血壓

(二)控制性降壓24小時內(nèi)將血壓降低20％～25％，48小時內(nèi)不低于160／100mmHg。隨后的l～2周內(nèi)，再將血壓逐步降到正常水平

(三)合理選擇降壓藥

硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平等注射液相對比較理想

(四)避免使用的藥物

利血平肌注作用起始較慢

二、降壓藥選擇與應(yīng)用

(一)硝普鈉(sodiumnitroprusside)

作用能同時直接擴(kuò)張動脈和靜脈，降低前、后負(fù)荷

方法

開始時以50mg／500ml濃度每分鐘10～25μg速率靜滴，作用僅維持3～5分鐘。

適應(yīng)癥硝普鈉可用于各種高血壓急癥。

不良反應(yīng)

在通常劑量下輕微，長期或大劑量使用可能發(fā)生硫氰酸中毒。

(二)硝酸甘油(nitroglycerin)

作用擴(kuò)張靜脈和選擇性擴(kuò)張冠狀動脈與大動脈

方法開始時以每分鐘5～10μg速率靜滴，然后每5～10分鐘增加滴注速率至每分鐘20～50μg。適應(yīng)癥硝酸甘油主要用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合征時高血壓急癥

不良反應(yīng)有心動過速、面部潮紅、頭痛和嘔吐等

(三)尼卡地平(nicardipine)

作用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，起效迅速，持續(xù)時間較短，降壓作用同時改善腦血流量

方法開始時從每分鐘0．5μg／kg靜脈滴注，逐步增加劑量到每分鐘6μg／kg

適應(yīng)癥尼卡地平主要用于高血壓危象或急性腦血管病時高血壓急癥

不良反應(yīng)

有心動過速、面部潮紅等

(四)地爾硫

作用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，降壓同時具有改善冠狀動脈血流量和控制快速性室上性心律失常作用

方法配制成50mg／500ml濃度，以每小時5～15mg速率靜滴，根據(jù)血壓變化調(diào)整速率

適應(yīng)癥主要用于高血壓危象或急性冠脈綜合征。

不良反應(yīng)

有頭痛、面部潮紅等

(五)拉貝洛爾(1abetalo1)第3代β受體阻滯劑

作用兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑同類還有卡維地洛，阿爾馬爾，貝凡洛爾抑制交感神經(jīng)又對代謝無不良反應(yīng)

方法開始時緩慢靜脈注射50mg，以后可以每隔15分鐘重復(fù)注射，總劑量不超過300mg，也可以每分鐘0．5～2mg速率靜脈滴注。拉貝洛爾主要用于妊娠或腎功能衰竭時高血壓急癥

不良反應(yīng)

有頭暈、體位性低血壓、心臟傳導(dǎo)阻滯等

三、幾種常見高血壓急癥的處理原