關(guān)節(jié)炎鑒別診斷課件

關(guān)節(jié)炎鑒別診斷思路北京兒童醫(yī)院潘宇琛病史

全身性或是局限性問題?什么關(guān)節(jié)和什么結(jié)構(gòu)受累？關(guān)節(jié)受累以什么形式和什么規(guī)律出現(xiàn)？關(guān)節(jié)炎癥發(fā)展速度的快慢及嚴(yán)重性自限性：每次發(fā)作時間的長短游走性：受累關(guān)節(jié)已平穩(wěn)突然有另一正常關(guān)節(jié)發(fā)作進(jìn)行性（附加性）：某一關(guān)節(jié)還在受累時另又有關(guān)節(jié)出現(xiàn)病理變化。（一）關(guān)節(jié)炎（1）起病特點(diǎn)與發(fā)展過程:注意是關(guān)節(jié)疼還是關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)疼應(yīng)注意生長痛、關(guān)節(jié)過伸癥，關(guān)節(jié)脫位，腫瘤等。JRA：起病緩慢與迅速畸形的惡性進(jìn)展均為少數(shù)；大部分處于亞急性狀態(tài)骨結(jié)核：隱襲起病、緩慢進(jìn)展化膿性關(guān)節(jié)炎：起病急驟，關(guān)節(jié)紅腫疼痛明顯，病情進(jìn)展迅速風(fēng)濕熱：起病急，關(guān)節(jié)炎變化快（3）痛的性質(zhì)及與活動的關(guān)系JRA：疼痛一般尚可忍受，有時活動后癥狀減輕。原發(fā)性O(shè)A：疼痛輕，多于活動（久站、走路多）后疼痛加劇。（4）痛的部位對稱性或非對稱性？大關(guān)節(jié)或小關(guān)節(jié)？多關(guān)節(jié)或單關(guān)節(jié)？是否牽扯到脊柱中軸？1）多關(guān)節(jié)受累JRA：侵犯任何動關(guān)節(jié)，最多為手腕，MCP，PIP等小關(guān)節(jié)，對稱性，除頸1－2（寰樞椎）外很少侵犯脊柱。自身免疫性疾病：如SLE、系統(tǒng)性血管炎等都有關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)（大小關(guān)節(jié)均可）除進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥（PSS）外多為非侵蝕性，非畸形性。

2）單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)受累：化膿性關(guān)節(jié)炎：多為下肢承重大關(guān)節(jié)、單關(guān)節(jié)受累多見JRA全身型與少關(guān)節(jié)炎型：均以單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)受累起病。腸病性關(guān)節(jié)炎：大部分累及單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)，以膝關(guān)節(jié)最為多見。感染性關(guān)節(jié)炎：（非淋球菌關(guān)節(jié)炎，結(jié)核性、霉菌性或支原體性關(guān)節(jié)炎）：單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)。感染反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎：大部分累及單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)。3）中軸脊柱受累的關(guān)節(jié)?。篔AS：腰痛和僵硬，并有不活動加重及活動后減輕的特點(diǎn)；后期呈完全性強(qiáng)直，一般沒有跳躍領(lǐng)域。血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病（瑞特綜合征，牛皮癬關(guān)節(jié)炎，腸病性關(guān)節(jié)炎），單側(cè)不對稱的骶髂關(guān)節(jié)炎；少數(shù)可發(fā)展為脊柱炎；呈跳躍性區(qū)域受累，表現(xiàn)為不完全的非對稱性強(qiáng)直。感染性：脊柱結(jié)核（POTT）?。盒刈迪露魏脱?。6）疼痛是否伴隨全身其他部位的癥狀

JRA：除關(guān)節(jié)癥狀外，還有發(fā)熱，乏力，肌肉等附屬器官的損傷（大小魚際、骨間肌萎縮）PM/DM：頸肌，肩帶肌，髖帶肌的疼痛，無力與萎縮纖維性肌痛綜合征（FS）：全身性疼痛，壓痛點(diǎn)及壓抑SLE：皮疹，紅斑，脫發(fā)和粘膜病變SS：口干，眼干SSc：皮膚的水腫和硬化Bechet：口腔潰瘍，陰部潰瘍及下肢結(jié)節(jié)紅斑PsA：特有的銀屑樣皮疹Reiter：尿道炎開始，繼而虹膜炎和結(jié)膜炎等眼部表現(xiàn)腸病性關(guān)節(jié)炎：常伴有潰瘍性結(jié)腸炎與克隆氏?。ǘ┏拷ε袛嚓P(guān)節(jié)炎、肌炎、滑囊炎價(jià)值較大，并可估量炎癥的活動性，嚴(yán)重性，要同時注意晨僵的強(qiáng)度及時間的長短晨僵持續(xù)時間＝完全松快的時間－離開床的時間JRA：一般在1hr以上，甚至4hrs或更長OA：幾分鐘或幾秒1）正常滑膜

髕上滑膜光滑、平整，可清楚地看到平行走向的小動、靜脈?；ど珴傻t，有少數(shù)滑膜絨毛，為薄膜狀、細(xì)長、半透明。（2）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期類風(fēng)濕滑膜炎依靠關(guān)節(jié)鏡檢查診斷比較困難。和一般滑膜炎一樣，僅顯現(xiàn)滑膜的非特異性病變，而其他關(guān)節(jié)內(nèi)組織，如關(guān)節(jié)軟骨面、半月板等無明顯改變。進(jìn)入滲出期時，可見有混濁細(xì)長絨毛增生，發(fā)紅，水腫，有絲狀、膜狀或不規(guī)則塊狀滲出物，稱之為“纖維素”。病程進(jìn)展時，絨毛呈膜樣息肉狀或塊狀增生，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見“纖維素壞死物”的沉積。進(jìn)入慢性期時，滑膜有纖維組織修復(fù)性絨毛，新舊交雜。特征性表現(xiàn)：內(nèi)、外髁近滑膜緣軟骨、甚至內(nèi)、外側(cè)半月板軟骨部位有明顯的血管翳伸入形成不均勻的軟骨糜爛面。繼續(xù)發(fā)展，關(guān)節(jié)軟骨面和半月板逐漸纖維化，脛股關(guān)節(jié)和髕股關(guān)節(jié)纖維組織增生并粘連后，關(guān)節(jié)腔被封閉，則關(guān)節(jié)鏡無法進(jìn)入?；さ牡湫筒±砀淖儯海?）淋巴濾泡形成，（2）類纖維蛋白變性，（3）炎性肉芽腫形成，這三型可重疊存在并交叉進(jìn)行。滑膜中還可有IgG、IgM、補(bǔ)體及類風(fēng)濕因子（RF）的沉積。

3）結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎（痛風(fēng)、假性痛風(fēng)等）

年長患者遲發(fā)的單關(guān)節(jié)炎還應(yīng)考慮結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎的可能性，關(guān)節(jié)鏡下可見白色發(fā)亮的尿酸鹽或焦磷炎結(jié)晶，位于滑膜、軟骨及關(guān)節(jié)腔壁上。在關(guān)節(jié)液中及滑膜病理切片均可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)晶體的存在。急性期時，絨毛亦可呈現(xiàn)充血、腫脹狀態(tài)。1）痛風(fēng)：關(guān)節(jié)鏡下可見白色發(fā)亮的點(diǎn)狀尿酸鹽沉積于滑膜及軟骨上，滑膜病理切片可看到單鈉尿酸鹽結(jié)晶（MSU），呈針狀或短棒狀；2）假痛風(fēng)：為焦磷酸鈣沉積在滑膜及軟骨上，病理切片可找到雙水焦磷酸鈣結(jié)晶（CPPD），呈紡錘狀、長方形或菱形；3）羥磷灰石關(guān)節(jié)炎：肉眼可見鈣沉積，滑膜切片電鏡檢查可見羥磷灰石結(jié)晶。（4）結(jié)核性關(guān)節(jié)炎早期結(jié)核性滑膜炎無明顯變化，以后可出現(xiàn)滑膜紅腫，凹凸不平，絨毛肥厚，混濁，有的可見浮腫發(fā)紅的肉芽組織覆蓋于滑膜表面，最后滑膜纖維化，壞死脫落組織充填在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，大量形狀規(guī)則的軟性游離體是其特癥性的改變，滑膜病理見較多肉芽組織形成，散在郎罕氏細(xì)胞，滑膜表面較多干酪樣壞死物。

5）感染性關(guān)節(jié)炎

肉眼可見滑膜粘連，壞死，軟骨變色，病理檢查可發(fā)現(xiàn)致病菌及大量多形核白細(xì)胞浸潤?；悍治霭ǔＲ?guī)檢查特殊項(xiàng)目檢查1.肉眼檢查1.病原學(xué)檢查

a.顏色a.細(xì)菌、真菌、病毒及

b.清亮度結(jié)核菌培養(yǎng)c.粘性b.病原體抗原檢查

d.自發(fā)凝集測定2.補(bǔ)體測定

e.粘蛋白凝集試驗(yàn)3.生化項(xiàng)目檢查2.顯微鏡檢查a.糖濃度測定a.白細(xì)胞計(jì)數(shù)b.總蛋白定量b.細(xì)胞分類c.脂肪測定c.濕涂片晶體檢查d.血清學(xué)檢查包括：等DNA、RF、ANA等2.各種風(fēng)濕性疾病滑液特點(diǎn)非炎性類型顏色清亮度凝集粘性粘蛋白凝集試驗(yàn)白細(xì)胞數(shù)/mm3%粒細(xì)胞晶體特殊細(xì)胞細(xì)菌正常淡黃清亮0高好<200<25000神經(jīng)病變性關(guān)節(jié)炎淡黃清亮0高好<5000<25磷酸鈣氟化物00損傷淡黃/血色清亮/云霧狀0/+高好<5000<25000骨關(guān)節(jié)病淡黃清亮0/+高好<5000<250/磷酸鈣氟化物焦磷酸鈣00

非細(xì)菌性，明顯炎癥類型顏色清亮度自發(fā)凝集粘性粘蛋白凝集試驗(yàn)白細(xì)胞數(shù)/mm3%粒細(xì)胞晶體特殊細(xì)胞細(xì)菌風(fēng)濕熱黃云霧狀+/2+低好/可10000-1200050-60000軟骨鈣化癥（假痛風(fēng)）黃/白/血性清亮/云霧狀+/3+中/低可/差1