中大康復(fù)醫(yī)學(xué)課件10腦血管病的康復(fù)治療

腦血管病的康復(fù)治療腦卒中的功能障礙評(píng)定腦卒中后常有的功能障礙：偏癱，兩側(cè)癱，言語(yǔ)障礙，認(rèn)知功能障礙與情感障礙等。腦卒中后的障礙有三個(gè)層次：殘損（impairement）,有生理、解剖結(jié)構(gòu)和運(yùn)動(dòng)功能缺失或異常。殘疾（disability），有個(gè)體能力受到限制、缺失或不能正常完成某項(xiàng)任務(wù)。殘障（handicap），個(gè)體已不能充分參加社交活動(dòng)，即人的基本權(quán)利活動(dòng)受到影響?？祻?fù)醫(yī)學(xué)概念研究患者功能障礙和伴隨功能障礙而產(chǎn)生的各種殘疾，以及提高康復(fù)治療效果、改善患者功能障礙、提高患者生活自理能力。與保健、預(yù)防、治療醫(yī)學(xué)并重，被國(guó)際上稱為第四醫(yī)學(xué)。腦卒中的特點(diǎn)是“障礙與疾病共存”，故康復(fù)應(yīng)與治療并進(jìn)。同時(shí)進(jìn)行全面的監(jiān)護(hù)與治療。腦卒中的康復(fù)原則

康復(fù)應(yīng)盡早進(jìn)行。在缺血性腦卒中時(shí)，只要病人神智清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不再發(fā)展48小時(shí)后即可進(jìn)行。高血壓、實(shí)質(zhì)性腦出血一般宜在10-14天后進(jìn)行。腦卒中后恢復(fù)主要是在開(kāi)始的11周內(nèi)，最大的恢復(fù)是在病后4、5周?；謴?fù)的過(guò)程和結(jié)果與腦卒中的嚴(yán)重程度有關(guān)。卒中后異常姿勢(shì)同義詞：痙攣性偏癱，Wernike-Mann姿勢(shì)上肢姿勢(shì)：肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、下垂、后縮。上臂內(nèi)旋。肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂旋前。腕關(guān)節(jié)下垂。手指屈曲、握拳。下肢姿勢(shì)：骨盆上提。下肢外旋。髖關(guān)節(jié)伸展。膝關(guān)節(jié)伸展。踝關(guān)節(jié)下垂，足內(nèi)翻，步行時(shí)足掌外側(cè)落地。卒中后異常姿勢(shì)Brunnstrom偏癱后恢復(fù)六階段（過(guò)程）理論第一期無(wú)隨意運(yùn)動(dòng)。第二期出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，可出現(xiàn)輕度痙攣。第三期出現(xiàn)共同運(yùn)動(dòng)，痙攣可達(dá)高峰。第四期出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)，痙攣開(kāi)始減輕。第五期分離運(yùn)動(dòng)更加充分，諸關(guān)節(jié)獨(dú)立活動(dòng)能力更強(qiáng)，痙攣明顯減輕。第六期痙攣基本消失，協(xié)調(diào)及技巧性運(yùn)動(dòng)接近正常。第一期軟癱期隨意運(yùn)動(dòng)喪失，肌力0級(jí)，肌張力低下，腱反射減弱或消失。第二期聯(lián)合反應(yīng)(Associatedreaction)：表現(xiàn)是患肢無(wú)隨意運(yùn)動(dòng)，由于健肢的運(yùn)動(dòng)引起患肢的肌肉收縮。是脊髓的隨意異常運(yùn)動(dòng)，在癱瘓恢復(fù)的早期出現(xiàn)。在上肢呈現(xiàn)為對(duì)稱性；下肢內(nèi)收外展為對(duì)稱性，屈伸為相反的表現(xiàn)。它可用于誘發(fā)患肢的活動(dòng)。第三期共同運(yùn)動(dòng)(Synergicmovement)由意志引起的但只能按一定模式的運(yùn)動(dòng)稱之共同運(yùn)動(dòng)。其組成部分為隨意，部分為不隨意運(yùn)動(dòng)，是由脊髓控制的原始性運(yùn)動(dòng)。在癱瘓恢復(fù)的中期出現(xiàn)。此時(shí)要注意不要強(qiáng)化這種模式，不然對(duì)功能的恢復(fù)是不利的。上肢共同運(yùn)動(dòng)屈肌共同運(yùn)動(dòng)伸肌共同運(yùn)動(dòng)肩胛帶上舉后伸前方突出肩關(guān)節(jié)屈曲外展外旋伸展內(nèi)收內(nèi)旋肘關(guān)節(jié)屈曲伸展前臂旋后旋前腕關(guān)節(jié)掌屈背屈下肢共同運(yùn)動(dòng)屈肌共同運(yùn)動(dòng)伸肌共同運(yùn)動(dòng)髖關(guān)節(jié)屈曲外展外旋伸展內(nèi)收內(nèi)旋膝關(guān)節(jié)屈曲伸展踝關(guān)節(jié)背屈蹠屈足趾伸展（背屈）屈曲（蹠屈）第四、五、六期分離運(yùn)動(dòng)逐漸充分，先是近端大關(guān)節(jié)如肩、肘、髖、膝等，后進(jìn)一步擴(kuò)大。Brunnstrom偏癱后恢復(fù)六階段（過(guò)程）理論（圖示）運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)、姿勢(shì)的控制、維持一定的張力是主要的，是運(yùn)動(dòng)“質(zhì)”的反映，也是中樞性肌無(wú)力和周圍性肌無(wú)力的功能區(qū)別之處。

在急性期，康復(fù)運(yùn)動(dòng)主要是抑制異常的原始反射活動(dòng)，重建正常運(yùn)動(dòng)模式，其次才是加強(qiáng)肌肉力量的訓(xùn)練。卒中康復(fù)是一個(gè)改變“質(zhì)”的訓(xùn)練，旨在建立病人的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，要保護(hù)病人，防止并發(fā)癥發(fā)生。姿勢(shì)反射體位改變引起四肢屈肌、伸肌張力按一定模式改變稱姿勢(shì)反射。為腦干、脊髓所控制，在癱瘓?jiān)缙诔霈F(xiàn)，隨著病情好轉(zhuǎn)，姿勢(shì)反射逐漸減弱，但很少完全消失。計(jì)有：□緊張性頸反射□緊張性迷路反射□緊張性腰反射□其他緊張性頸反射非對(duì)稱性頸轉(zhuǎn)向，面向側(cè)上下肢伸肌優(yōu)勢(shì)，對(duì)側(cè)屈肌優(yōu)勢(shì)。對(duì)稱性頸前屈：上肢屈肌優(yōu)勢(shì)，下肢伸肌優(yōu)勢(shì)。頸后伸：上肢伸肌優(yōu)勢(shì)，下肢屈肌優(yōu)勢(shì)。陽(yáng)性支持反射由于足底突然受到壓迫刺激而引起的、伴有拮抗肌放松的全下肢伸肌張力增高。存在陽(yáng)性支持反射的患者，其下肢伸肌表現(xiàn)出過(guò)度的痙攣反應(yīng)。上下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定Fugl-Meyer評(píng)價(jià)：上下肢總分為100分，其中上肢運(yùn)動(dòng)功能最高積分為66分，下肢運(yùn)動(dòng)功能最高積分為34分。運(yùn)動(dòng)積分，<50分嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙

50-84分明顯運(yùn)動(dòng)障礙

85-95分中度運(yùn)動(dòng)障礙

96-99分輕度運(yùn)動(dòng)障礙運(yùn)動(dòng)療法（PT）屬于物理療法，為達(dá)到某種目的而進(jìn)行的積極的運(yùn)動(dòng)。作業(yè)療法（OT）以有目的的作業(yè)活動(dòng)為主要治療手段，用來(lái)維持、改善和補(bǔ)助患者功能。偏癱運(yùn)動(dòng)療法1.床邊訓(xùn)練2.床上動(dòng)作訓(xùn)練3.步行準(zhǔn)備訓(xùn)練4.步行訓(xùn)練1.床邊訓(xùn)練*良肢位設(shè)計(jì)（如圖）*體位變換*關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持訓(xùn)練（絕對(duì)無(wú)痛狀態(tài)下訓(xùn)練動(dòng)作宜緩慢注意保護(hù)肩關(guān)節(jié)）*體位性低血壓適應(yīng)性訓(xùn)練（傾斜45度訓(xùn)練5分鐘開(kāi)始）2.床