重癥醫(yī)學(xué)科重點病種診療規(guī)范、急救預(yù)案及流程

重癥醫(yī)學(xué)科重點病種診療規(guī)范、急救預(yù)案及流程LT和田地區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科重點病種診療規(guī)范、急救預(yù)案及流程心臟驟停與心源性猝死一、診療規(guī)范（一）概述心源性猝死是在急性癥狀發(fā)生后1小時內(nèi)突然發(fā)生意識喪失的因心臟原因?qū)е碌淖匀凰劳隹诠谛牟∈菍?dǎo)致心源性猝死最主要的原因,尤其是心肌梗死后1年內(nèi)。除冠心病外，心源性猝死的第二大病因是心肌病。此外，一些先天性或遺傳性疾病導(dǎo)致的原發(fā)性心電異常也是猝死的原因，包括:長Q-T綜合征,Brngada綜合征、馬凡蹤合征等.心源性猝死發(fā)生的主要病理機制是冠狀動脈痙攣或微血栓所引起的急性心肌缺血進而產(chǎn)生嚴(yán)重心律失常，室顛是猝死的具體表現(xiàn)。產(chǎn)生室顫的電生理基砒是心肌缺血使心電活動下穩(wěn)定和心肌折返激動。（二）臨床表現(xiàn)猝死的臨床表現(xiàn)框架分為4個組成部分：K前驅(qū)癥狀新的血管癥狀的出現(xiàn)或原有的癥狀加重，如胸悶或心前區(qū)不適，典型的心絞痛，心慌、氣短或乏力等，發(fā)生在終末事件之前的數(shù)天,數(shù)周或數(shù)月,但這些癥狀既不敏感也缺乏特異性。2、終末事件的發(fā)生急驟發(fā)生的心悸或心動過速、頭暈、呼吸困難、軟弱無力或胸痛。時間非常短暫，患者往往不能回憶起暈厥發(fā)生之前的癥狀。終末事件的發(fā)生代表了心臟的結(jié)構(gòu)性異常與功能性影響之間的相互作用,其結(jié)果是易于產(chǎn)生心律失常及心肌代道環(huán)境的改變。3、心臟驟停由于腦血流量不足而致的意識突然喪失、呼吸停止和脈搏消矢&其心電機制是室顫（60%?80%）、緩慢心律失?；蛐呐K停搏（20%?30%）、持續(xù)VT《5%?1。％）。其他少見機制包括電機械分離、心室破裂、心臟壓塞、血流的急性機械性阻塞（大的肺動脈栓塞）以及大血管的急性事件（大動脈穿孔或破裂）等.4、生物學(xué)死亡如不進行治挎干預(yù)，持續(xù)4F分鐘的室顫引起不可逆的大腦損害。在猝死后4分鐘內(nèi)開始進行復(fù)蘇術(shù)成活的可能性是很大的。8分鐘內(nèi)若缺乏生命支持治療措施,即刻復(fù)蘇和長時間存活幾乎不可能.（三）診斷要點和田地區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科K突然意識喪失伴有抽搐，多發(fā)生在心臟停跳后10秒內(nèi)。2、大動脈如頸動脈、股動脈搏動消失，血壓測不到.3、心音消失。4、呼吸呈嘆息樣，隨即停止。5、瞳孔散大,對光反應(yīng)遲鈍或消失，多在心臟停跳后30yo秒后出現(xiàn).（四）治療方案及原則現(xiàn)場搶救心肺復(fù)蘇（CPR）是提高存活率的關(guān)鍵。1,開放氣道（“invay）使用抬下額一仰頭法幫助無意識患者開放氣道，在頭頸部有損害時考慮使用托頜法；用指套或紗布保護手指去除患者口中分泌液體，清除固體物時可用另外一只手分開舌和下效。2、人工呼吸（brEath）最初的□對口人工呼吸應(yīng)緩慢吹氣，時間應(yīng)在2秒以上，判斷吹氣有效的直接方法是見胸部有抬高,如心肺復(fù)蘇5分鐘尚未見效,應(yīng)及早做氣管插管,連接人工呼吸器。3、人工循環(huán)（circulation）①心前叩擊轉(zhuǎn)復(fù)：在胸骨中部心前區(qū)拳擊2?3次，如無復(fù)跳迅速做胸外按壓；②胸外心臟按壓；按壓部位為患者的^骨下半部;按壓頻率100次/分。無論單人操作還是雙人操作，按壓與通氣的比率30:2（胸外按壓用）次再行人工呼吸2次，周而復(fù)始工4、電除顫凡有室顫者應(yīng)立即電除顫，“盲目”除顫可使復(fù)蘇率明顯提高.僅進行1次雙相波電擊，以保持心臟按壓的連續(xù)性.工復(fù)蘇藥物腎上腺素為一線用藥，因能使室顫波變粗，有利于除顫;胺碘酮是復(fù)蘇的首選抗心律失常藥物；阿托品在心動過緩時用,如無效給予臨時起搏；多巴胺、間羥胺在低血壓時用.6、復(fù)蘇后支持治疔包括治療原發(fā)?。ㄈ缂毙孕募∮菜馈⑿穆墒С?、水電解質(zhì)平衡紊亂等）；保護腦細(xì)胞，防止腦水腫（甘露醇脫水.低溫療法，激素的應(yīng)用等）；糾正酸中毒（碳酸氫鈉用于有高鉀血癥、酸中毒、三環(huán)類抗抑郁薊過量以及長時間心臟停搏的患者）；維持有效循環(huán)《多巴胺、間羥胺。腎上腺素等,藥物無效可應(yīng)用主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)）'維持呼吸功能（給氧、機械通氣、呼吸興奮劑如洛貝林，尼可剎米、二甲弗林）；防治腎衰竭；防止繼發(fā)感染等.二、急救預(yù)案和田地區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科和田地區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(一)復(fù)蘇方法：1、基礎(chǔ)生命支持：(CRP及除顫)(1)胸外按壓及除顫：連續(xù)胸外心月4按壓頻率100次/min,呼吸與按壓比為2:30,監(jiān)測到心室顫動波予以360J一次電除顫(對兒童患者，推薦初始劑量為2J/kg),一次除顫后予以5組CPR。五個周期的CPR后，再次分析心律；不應(yīng)中斷胸部按壓檢查循環(huán)體征或反應(yīng)，除非有特殊情況如氣管插管或使用除顫器，胸部按壓中斷時間不超過10秒。CPR過程中不要搬動患者，每2分鐘輪換胸部按壓者，替換時間小于5秒。(2)呼吸支持：開放氣道進行有效人工通氣，氣管插管人工機械通氣(略)；(3)有條件應(yīng)持續(xù)進行心電監(jiān)測；(4)CPR成功標(biāo)準(zhǔn)：①ECG顯示心跳恢復(fù)，有效循環(huán)建立，瞳孔由大變小，面色逐漸轉(zhuǎn)為紅潤；②ECG顯示心跳恢復(fù)，收縮壓>60mmH(g或者觸摸到頸動脈搏動；③ECG顯示心跳恢復(fù)，自主呼吸、意識恢復(fù)。有上述三項之一維持到進入醫(yī)院內(nèi)或者持續(xù)時間>30min判定為成功。(二)高級循環(huán)生命支持：1、升壓藥(1)腎上腺素：在成人心臟驟停，每3?5min經(jīng)靜脈或經(jīng)骨給予1mg,特殊情況下使用較高劑量(&阻滯劑或鈣通道阻滯劑過量)。靜脈或骨通道不能建立，可經(jīng)氣管給予2.0?25mg(2)阿托品：在無收縮和無脈電活動時可考慮使用阿托品。心臟驟停時阿托品的推薦劑量為1mg靜推。如果無收縮持續(xù)存在，可每3?5min重復(fù)一次(最大總劑量為3劑或3mg)。室顫、無脈性室性心動過速患者不推薦使用阿托品。2、抗心律失常藥物(1)胺碘酮：室顫或無脈搏室速對CPR、電擊和血管收縮藥物無反應(yīng)時可給予胺碘酮。初始劑量300mg靜推或經(jīng)骨通路，繼之可給150mg靜推或經(jīng)骨通路。(2)利多卡因：僅可考慮作為胺碘酮的替代治療藥物。(3)硫酸鎂：當(dāng)室顫/無脈搏室速性心臟驟停與尖端扭轉(zhuǎn)性室速有關(guān)時，急和田地區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科救者可給予硫酸鎂1?2彝靜脈或經(jīng)骨推注，時間5?20min3、不推薦治療措施：(1)對無收縮性心臟驟停患者進行起搏治療。(2)普魯卡因酰胺(3)去甲腎上腺素(4)室顫或無脈搏室速時心前區(qū)捶擊(三)復(fù)蘇后處理：復(fù)蘇后的治療迄今尚無特殊治療，也無標(biāo)準(zhǔn)療法。在復(fù)蘇后，要準(zhǔn)備維持心肌和臟器的功能，維持血壓，調(diào)節(jié)體溫(特別預(yù)防和治療高熱)和血糖濃度,以及避免常規(guī)通氣過度。成人院外室顫性心臟驟停的患者，如果初始即昏迷，治療性低體溫能改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后。三、搶救流程ICU患者突然發(fā)生心臟驟停，對外界刺激無反應(yīng)報告醫(yī)生并通知相關(guān)臨床科室進行急會診迅速才查Bp、P、R,評價生命體征，判斷意識與循環(huán)情況(觸摸頸動脈搏動，時間不超過10秒)擺放患者為復(fù)蘇體位：去枕平臥，解上衣、腰帶，

使患者頭、頸、軀干平直無彎曲，雙臂放于軀干兩側(cè)胸外按壓：雙手疊加，手指翹起，不可觸及胸壁，雙臂垂直于胸壁，肘關(guān)節(jié)伸直，用掌根按壓30次，頻率至少100次/分，深度戢少5厘米開放氣道：觀察口腔，側(cè)頭取異物或假牙，恢復(fù)原位，搶救者手用小魚際至患者前額，手掌用力向后壓，使其頭部后仰，另一手食指，暢通氣道，下頜角與水平間成900中指抬下頜，簡易呼吸氣囊加壓給氧，準(zhǔn)備呼吸機，醫(yī)生迅速進行氣管插管，接呼吸機供給氧治療并使用心電監(jiān)護

迅速建立至少兩條靜脈通道

遵醫(yī)囑給藥并準(zhǔn)確記錄時間及藥物種類和田地區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科及時采取腦復(fù)蘇，頭部置冰袋或戴冰冒以保護腦細(xì)胞IJ 觀察生命體征、神志和瞳孔的變化并做好記錄繼續(xù)進行下一步治療做好有關(guān)搶救和觀察的記錄一急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）一、診療規(guī)范（一）概念急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是急性肺損傷（ALI）的最嚴(yán)重階段，是指心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素引起的肺泡-毛細(xì)血管炎癥損傷為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥，常并發(fā)多器官功能衰竭。（二）診斷1、急性肺損傷（ALI）診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性發(fā)??；（2）氧合障礙，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<300mmHg（3）胸片可有或沒有浸潤性陰影；（4）肺毛楔壓（PCWP）018mmHg或無左心衰的表現(xiàn)。2、ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)除氧合指數(shù)0200mmHg余同ALI。3、ARDS柏林定義（1）時間：已知臨床發(fā)病或呼吸癥狀新發(fā)或加重后1周內(nèi)。（2）胸腔影像學(xué)改變：X線或CT掃描示雙肺致密影，并且胸腔積液、肺葉/肺塌陷或結(jié)節(jié)不能完全解釋。（3）肺水腫原因：無法用心力衰竭或體液超負(fù)荷完全解釋的呼吸衰竭。如果不存在危險因素，則需要進行客觀評估（例如超聲心動圖）以排除流體靜力型水月中。（4）氧合狀態(tài)：①輕度：PaO2/FIO2=201~300mmHg,且呼氣末正壓（PEEP）或持續(xù)氣道正壓（CPAP）<5cmH2O②中度：PaO2/FIO2=101~200mmHg,且PEE庚5cmH2O和田地區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科③重度：PaO2/FIO2c100mmHg,且PEE庚10cmH2O如果海拔高于1000m，校正因子應(yīng)計算為PaO2/FIO2X（大氣壓力/760）。（三）處理治療關(guān)鍵在于原發(fā)病因，如：處理好各種創(chuàng)傷、盡快控制感染、制止炎癥反應(yīng)對肺進一步損傷，更緊迫的是要及時糾正患者的嚴(yán)重缺氧，贏得治療原發(fā)病的時間。由于目前ARDS發(fā)病機制尚不十分清楚，故治療主要是支持性措施。1、病因治療如充分引流感染病灶膿液，糾正休克、骨折的固定等；積極控制感染，聯(lián)合使用抗生素，減少耐藥菌株產(chǎn)生。2、肺外臟器功能的支持治療ARDS病人多數(shù)有肺外臟器功能不全或衰竭，事實上 ARDS患者多死于多臟器衰竭（MOF）,故肺外臟器功能支持非常重要。（1）循環(huán)支持：ARDS時肺間質(zhì)和肺泡水雖然增加，但肺血管內(nèi)和全身有效循環(huán)容量可能欠缺，過度限液可能對機體不利，液體平衡正負(fù)要以血流動力學(xué)監(jiān)測結(jié)果為準(zhǔn)。血流動力學(xué)穩(wěn)定，液體出入要保持負(fù)平衡。早期以輸入晶體液為主，血漿蛋白低于20g/L,適當(dāng)補充膠體液。（2）腎臟支持和糾正電解質(zhì)酸堿紊亂：保證充足的心排量、血壓和尿量，是腎臟功能最好的支持和維護。出現(xiàn)無尿型腎衰可給予血液凈化治療（CBP）。（3）營養(yǎng)支持：盡早實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）,腸道功能較差時，可給予腸外營養(yǎng)（PN）,原則上要保證病人的營養(yǎng)及能量供給。不過分強調(diào)高熱卡，碳水化合物所占熱卡比例適當(dāng)下調(diào)，脂肪比例增加，總熱量攝取 20~40卡/kg/d,熱氮比降至100：1?？蛇m當(dāng)補充如谷氨酰胺、不飽和脂肪酸、生長激素等。（4）腸道功能支持：保持鉀代謝平衡，適當(dāng)制酸，防治胃腸道應(yīng)激性潰瘍，腸蠕動差或有腸麻痹時，適當(dāng)使用生大黃粉口服治療。（5）血液系統(tǒng)支持：不追求正常的血紅蛋白值，防止血液濃度及粘稠度增加，加強出凝血功能監(jiān)測，防止DIC和各種血栓形成。（6）嚴(yán)重肺水月中的治療：連續(xù)性靜-靜脈血液濾過（CVVH）:通過超濾和/或液體置換消除多余的血管外肺水，并可通過消除多種炎癥介質(zhì)等綜合作用，有效改善肺部的氧合功能，尤其對肺水較多和發(fā)生肺部滲漏綜合癥的病人有特和田地區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科效。3、呼吸支持（1）氧療和無創(chuàng)通氣入科即給予氧療，無效及時行無創(chuàng)通氣，以能維持住病人的氧合為原則（動脈血氧分壓大于60mmHg）,應(yīng)優(yōu)先考慮。應(yīng)盡可能保留患者的自主呼吸，必要時可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑，以減少人機對抗、呼吸肌做功、氧耗增加等，改善肺順應(yīng)性。病情加重時一般需要有創(chuàng)通氣支持。（2）有創(chuàng)通氣現(xiàn)在ARDS的機械通氣治療策略較傳統(tǒng)方式有較大不同：①不追求正常的血氣分析結(jié)果，一般PaO2維持在60mmHg左右即可；②強調(diào)最佳"PEEP的應(yīng)用（一般在低拐點"上2~5cmH2O）最佳"PEEP的選擇：所謂 最佳"PEEP是指在安全 FiO2下（一般低于50%）,使PaO2>60mmHg,同時又不使心指數(shù)（CI）及氧輸送（DO2）下降的PEEP值，臨床上較為實用的是根據(jù)病人的SpO2、血氣分析結(jié)果、血壓及全身灌注綜合判斷而定（過高的PEEP會影響循環(huán)，需增加液體輸入量和鎮(zhèn)靜劑的用量）；③強調(diào)小潮氣量，如4~8ml/kg,適當(dāng)時機的肺泡復(fù)張的肺開放”策略，氣道峰壓控制在30~35cmH2O以下；④允許性高碳酸血癥（PHC）通氣策略的應(yīng)用：限制氣道峰壓，低通氣量，導(dǎo)致PaCO2上升，PH值下降，顯示有利于氧合及肺順應(yīng)性的改善，但對患有COPD、顱腦損傷、代謝性酸中毒者不宜使用，主要目的是為了改善氧合，減少機械通氣相關(guān)性肺損傷。（3）俯臥位通氣（PronePosition）:ARDS的肺不張具有不均一性的特點，改變體位有利于重力依賴區(qū)的肺復(fù)張，從而改善氧合。但實施此法需要較多的人力和增加鎮(zhèn)靜劑及液體的用量，有時患者不能耐受，一般間斷性應(yīng)用，最好在白天。（4）其他措施：部分液體通氣（PLV）;表面活性物質(zhì)的應(yīng)用；吸入一氧化氮；氣管內(nèi)氣體吹入法；體外膜氧合（ECMO）;體外CO2去除及靜脈內(nèi)氧交換（IVOX）04、皮質(zhì)激素的應(yīng)用有爭議。原發(fā)病因不同，激素治療效果不同，應(yīng)區(qū)別對待：（1）脂肪栓塞綜合征、誤吸、呼吸道刺激性氣體（含高濃度氧）損傷、燒和田地區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科傷、膿毒性休克、急性重癥胰腺炎并發(fā)的ARDS主張應(yīng)用激素治療；（2）敗血癥、嚴(yán)重呼吸道感染并發(fā)ARDS忌用激素。（3）在ARDS整個病程中使用小劑量的激素（甲強龍 2mg/kg/d,口服1個月），可改善氧合并減輕后期肺部纖維化，多數(shù)人主張應(yīng)用。二、急救預(yù)案（一）診斷要點：1、高危因素：（1）直接肺損傷因素：嚴(yán)重肺感染，胃內(nèi)容物吸入，肺挫傷，吸入有害氣體，淹溺，氧中毒；（2）間接肺損傷因素：膿毒血癥，嚴(yán)重的肺胸部損傷，重癥胰腺炎，大量輸血，體外循環(huán)，彌散性血管內(nèi)凝血等。2、急性起病，呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫。3、低氧血癥時氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<200mmHg4、胸部X線檢查兩肺浸潤性陰影。5、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）<I8mmHg或臨床上除外心源性肺水月中。符合以上5項可診斷為ARDS。（二）搶救措施：1、針對原發(fā)病進行治療。2、呼氣末正壓呼吸（PEEP）,壓力在+5~+10cmH2O左右，持續(xù)給予，并觀察血壓及血流動力改變。3、在無禁忌證情況下，可早期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，如：氫化可的松200~400mg/d,或潑尼松（強的松）20~80mg/d,必要時可大劑量激素沖擊治療3~5do4、控制晶體液輸入量，適當(dāng)給予膠體液并利尿劑，以消除肺泡及間隙水月中。5、改善微循環(huán)，可使用654-2,10~50mg靜注，每1~4h重復(fù)1次；在監(jiān)測凝血功能前下，早期使用肝素50~100mg/d,持續(xù)靜滴；有條件亦可使用前列腺素E1（PGE1）100-200u/d靜滴。6、烏司他丁60~120win、大劑量維生素C2~6g、谷胱甘肽0.6~1.8g靜滴，以抗系統(tǒng)性炎性反應(yīng)。10和田地區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科、搶救流程評估患者臨床癥狀。咳嗽、咳痰、喘憋、進行性呼吸困難，持續(xù)性低氧血癥;

口唇、顏面、四肢末梢顏色、溫濕度。患者取舒適臥位（半臥位），高濃度甚至純氧給氧,

使PaO2較快提高到安全水平（60~70mmHg）。備好吸引裝置、監(jiān)護儀、電極片、氣管插管用物、呼吸機接監(jiān)護儀，進行心電、血壓、呼吸和血氧飽和度監(jiān)測。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥，急查動脈血氣，注意保暖、防止受涼扣背、協(xié)助排痰，必要時行無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸或氣管插管嚴(yán)密觀察病情，做好搶救記錄嚴(yán)重多發(fā)傷一、診療規(guī)范（一）定義同一致傷因素導(dǎo)致2個或2個以上解剖部位或臟器受到損傷，至少一個部位的損傷是嚴(yán)重傷。具備下列傷情2條以上者可定為多發(fā)傷：1、頭顱：骨折、昏迷、顱內(nèi)血月中、腦挫裂傷、頜面骨折；2、頸部：外傷伴有大血管損傷、血月中、頸椎損傷；3、胸部：多發(fā)肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷、縱膈、心臟、大血管和氣管損傷，膈肌破裂；4、腹部：腹腔內(nèi)出血、內(nèi)臟損傷、腹膜后血月中；5、泌尿生殖系：腎破裂、膀胱破裂、子宮破裂、尿道斷裂、陰道破裂；6、骨盆：骨折伴有休克；7、脊柱：骨折伴有神經(jīng)系統(tǒng)損傷；8、肩胛骨骨折：上肢長骨干骨折；9、下肢長骨干骨折；10四肢廣泛撕脫傷。（二）嚴(yán)重多發(fā)傷的檢查與救治程序1、CRASHPLAN順序：C（Cardiac,心臟），R（Respiratory,呼吸），11和田地區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科A（Abdomen,腹部）,S（Spine,脊柱）,H（Head,頭部）,P（Pelvis,骨盆）,L（Limb,肢體），A（Arteries,動脈），N（Nerves,神經(jīng)）。按此順序進行傷情檢查。2、VIPCOIN程序V（Ventilation,通氣），I（Infusion,輸液）,P（Pulsation,搏動）,C（ControlBleeding,控制出血）,O（Opration,手術(shù)）,I（ICU）,N（Nurse,護理）。按此順序進行急診救治。（三）處理1、顱腦外傷為主的嚴(yán)重多發(fā)傷（1）嚴(yán)密監(jiān)護循環(huán)、呼吸、血氧飽合度、血壓、體溫、意識、瞳孔、反射、顱內(nèi)壓、運動、感覺、腦血流灌注等變化，發(fā)現(xiàn)異常隨時調(diào)整治療方案。（2）術(shù)后血月中最多發(fā)生于手術(shù)后6?8h內(nèi)，也可發(fā)生于術(shù)后24?48h內(nèi)，以腦內(nèi)和硬膜外血月中多見（原因：創(chuàng)面滲血、血壓波動、顱壓增高、硬膜與顱骨硬板分離、凝血機制障礙等）。術(shù)后應(yīng)常規(guī)復(fù)查腦CT1?2次，必要時再次手術(shù)消除血月中。（3）術(shù)后腦水月中腦水腫一般在3?5天達(dá)到高峰（原因：廣泛腦挫裂傷、長時間低血壓狀態(tài)、腦嚴(yán)重缺氧、中央溝靜脈受損、側(cè)裂血管痙攣鞍上或丘腦下部損傷等）。處理以控制輸液量（1500?2000ml/d）和使用脫水利尿劑（甘露醇、速尿、甘油果糖）為主，輔以抬高床頭（血壓正常的病人） 、鈣離子拮抗劑、大劑量激素（有爭議）、抑制腦脊液分泌藥物、亞低溫32-35度（有爭議）等措施。過度通氣療法已證明其降低顱壓效果有限。（4）應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率高達(dá)90%左右。在顱腦損傷早期，胃粘膜保護劑和胃酸分泌抑制劑應(yīng)作為常規(guī)用藥，發(fā)生出血后，應(yīng)及時給予胃腸減壓、凝血酶冰鹽水或去甲腎上腺素冰鹽水胃內(nèi)灌注，全身使用止血劑，可同時使用善寧或施他寧，停用激素。（5）術(shù)后顱內(nèi)感染易發(fā)生于開放性顱腦損傷、術(shù)前傷口污染、內(nèi)開放性顱腦損傷逆行感染、手術(shù)時間過長、腦室引流時間過長（大于7天）等，CSF常規(guī)及CSF培養(yǎng)可明確診斷。應(yīng)及時選用有效抗生素全身使用，必要時鞘內(nèi)給2、胸部損傷為主的嚴(yán)重多發(fā)傷12和田地區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主要監(jiān)測、發(fā)現(xiàn)和治療呼吸衰竭(1)多發(fā)肋骨骨折、單側(cè)或雙側(cè)血氣胸 胸腔閉式引流至關(guān)重要。一般保留5~7天，引流量少于50ml/d,應(yīng)及時拔管。(2)雙側(cè)多發(fā)段肋骨骨折或出現(xiàn)連枷胸 出現(xiàn)ARDS應(yīng)及時使用機械通氣，正確調(diào)整各項通氣參數(shù)。3、腹部為主的嚴(yán)重多發(fā)傷分開放性和閉合性兩大類，進入ICU的患者大多是剖腹探查術(shù)后的狀態(tài)，監(jiān)測腹壓、控制腹壓在25cmH2O以下，觀察腹腔引流物，不定期做CT或B超等檢查，嚴(yán)密觀察生命體征的變化，防止術(shù)后病發(fā)癥的發(fā)生是ICU的主要工作。二、急救預(yù)案(一)搶救措施1、保持呼吸道通暢及充分給氧(1)在開放氣道的基礎(chǔ)之上，保證患者有充分的氧氣吸入，以改善氣體交換，必要時上呼吸機輔助通氣。(2)吸除口腔異物。如病人呼吸頻率大于每分鐘30次/分，或有呼吸困難，應(yīng)盡快行氣管插管的準(zhǔn)備。(3)如氣管插管后呼吸困難仍不緩解，則可能有嚴(yán)重氣胸、或血氣胸，應(yīng)做好胸腔穿刺的準(zhǔn)備與配合。2、迅速止血(1)開放性出血傷口：無菌敷料覆蓋，加壓包扎，壓迫止血，變開放性傷口位閉合傷口。(2)骨盆骨折出血、軟組織廣泛出血，可使用抗休克方案，壓迫止血，固定骨折，提高血壓，提高全身血液供應(yīng)。(3)配血護士在靜脈穿刺成功后，應(yīng)立即常規(guī)采集血液標(biāo)本，以便及時做交叉配血及生化、腎功能等化驗檢查。(4)抬高傷肢，增加回心血量。(5)體內(nèi)臟器大出血，在抗休克的同時，做好術(shù)前準(zhǔn)備。(6)備好各種夾板，固定骨折，控制休克，防止繼發(fā)性損傷，如血管損傷。3、輸液、輸血擴充血容量及細(xì)胞外液13和田地區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(1)迅速建立有效的靜脈通路：迅速建立2?3條靜脈通路，以防傷員休克失三代償后血壓下降，靜脈萎縮，而導(dǎo)致穿刺困難。靜脈通道應(yīng)選擇上肢靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈等較大的靜脈，以利于提高靜脈輸液速度，疑有骨盆骨折、腹部內(nèi)臟出血損傷時不能從下肢靜脈輸液，不能再受傷肢體的遠(yuǎn)端輸液。目前臨床上多采用18號靜脈套管針進行靜脈穿刺，此法操作簡單，穿刺速度快,容易固定，管徑粗，或者給予深靜脈置管術(shù)，迅速達(dá)到補充血容量的目的。(2)選擇液體：晶體液和膠體液兼補為宜。一般用平衡液和萬汶。4、尿管、胸腔引流管的留置(1)搶救中一般均需留置尿管，觀察尿液顏色、性質(zhì)和量，目的是了解有效循環(huán)血量有效情況及有無泌尿系統(tǒng)損傷和損傷程度。(2)患者合并氣胸，請普外科會診后，給予胸腔閉式引流術(shù)，應(yīng)及時協(xié)助醫(yī)生行胸腔閉式引流術(shù)，引流出20ml左右血性液體，目的是減輕胸腔壓力，改善肺氣體交換功能，并嚴(yán)密觀察引流液顏色及量。置管后要妥善固定，確保通暢。5、重要臟器的功能監(jiān)測(1)循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測：傳統(tǒng)的循環(huán)動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)，如觀察意識、皮膚、觸摸周圍的動脈搏動，測量血壓。(2)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測：包括觀察呼吸的頻率、節(jié)律、幅度、口唇、末梢有無紫荊，連續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，定時做動脈血氣分析。7、心理護理(1)在搶救中幾乎所有傷員均有不同程度的恐懼心理，迫切要求得到最佳治療和護理。造成多發(fā)傷事件對患者是一負(fù)性刺激，外傷、出血、疼痛、呼吸困難等癥狀以及各種監(jiān)護和搶救儀器的使用都會導(dǎo)致傷員恐懼和焦慮不安。因此，對意識清醒的患者，心理護理應(yīng)貫穿在整個急救護理中。(2)主動關(guān)心，同情患者，緊迫處理做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快，沉著冷靜，讓患者有安全感。樹立時間就是生命的觀念，盡快采取相應(yīng)的急救措施。(3)做好說服開導(dǎo)工作，解除其恐懼的心理。(4)護士對患者的焦慮行為應(yīng)善于忍耐和克制，不計較傷員的過激言行，使患者能配合各種急救措施，早日康復(fù)。14和田地區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（二）改變診療模式傷后60分鐘的處理是決定傷員生命的關(guān)鍵時刻，稱之為 黃金時間”故要集中精力搶救。做特殊檢查的必要條件：危機生命的原因暫時得到控制、搶救工作獲得一定成效、傷情相對穩(wěn)定，搬動不會加劇傷情惡化，檢查很有必要性又有可行性。三、搶救流程隨時備好各種搶救物品及藥品 |多發(fā)傷患者，按輕重緩急優(yōu)先處理危重急患者對心跳呼吸驟停者，立即行心肺復(fù)蘇，保持呼吸道通暢密切監(jiān)測生命體征、神志、瞳孔變化，發(fā)現(xiàn)異常及時處理,?？茊栴}及時請相關(guān)?？茣\開放性氣胸應(yīng)用大塊敷料封閉創(chuàng)口,對于閉合性氣胸或血胸請求?？菩行厍婚]式引流控制外出血，出血處加壓包扎，遇有肢體大血管撕裂，要用止血帶綁扎,

注意定時收放，以免肢體壞死，凝有內(nèi)臟出血者要協(xié)助?？漆t(yī)生

進行胸腹腔穿刺，采取有效的治療措施對于開放性骨折，用無菌輔料包扎，閉合性骨折用夾板固定按醫(yī)囑給予補液、止痛、鎮(zhèn)靜等藥物在搬運中要保持患者呼吸道通暢和恰當(dāng)?shù)捏w位，以免加重?fù)p傷準(zhǔn)確記錄搶救過程彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）一、診療規(guī)范（一）概念DIC是一種獲得性凝血障礙綜合癥，表現(xiàn)為凝血因子消耗、纖溶蛋白系統(tǒng)激活、微血栓形成和出血傾向。1、病因：（1）感染：占DIC發(fā)病30%,革蘭氏陰性桿菌感染最常見；15和田地區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(2)產(chǎn)科意外：占DIC發(fā)病8~20%左右，以羊水栓塞最常見；(3)外科手術(shù)及創(chuàng)傷：占DIC12~15%,燒傷、腦外傷、擠壓綜合癥、蛇咬傷、骨折及胰腺、前列腺、子宮、肺、心、胃、肝及腎臟手術(shù)；(4)惡性月中瘤及各種白血?。捍蠖啾憩F(xiàn)為慢性型為主；(5)輸血反應(yīng)和溶血性輸液、嚴(yán)重肝病、血管疾病、重癥胰腺炎(胰蛋白酶可直接激活凝血酶元等凝血因子)。2、分期：(1)高凝期(2)消耗性低凝期(3)繼發(fā)性纖溶期3、分型：急性型和慢性型(二)診斷1、臨床表現(xiàn)(1)存在原發(fā)疾病；(2)有下列兩項以上臨床表現(xiàn)：①多發(fā)出血傾向；②不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭和休克；③多發(fā)微血管栓塞的癥狀體征如皮膚皮下和粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎肺腦等器官的功能障礙。2、實驗室指標(biāo)：主要指標(biāo)同時有以下三個異常(1)血小板＜100X109/L或進行下降(肝病可以＜50X109/L)或有下述兩項以上血小板活化產(chǎn)物增高：①B血小板球蛋白；②PF4;③TXA2(血栓素A2);④GMP(顆粒膜蛋白)-140。Fg＜1.5g/L或進行型下降＞4g(白血病、月中瘤＜1.8g/L,肝病＜1.0g/L)。3P試驗(+)或FDP＞20mg/L(肝病＞60mg/L)或D-D二聚體升高。PT延長或縮短3秒以上或呈動態(tài)變化(肝病延長5秒以上)。纖溶酶原含量和活性降低。AT-m含量及活性降低。(7)血漿FVme活性低于50%(肝病患者為必備項目)。3、疑難病例應(yīng)有以下一項以上異常：(1)F-Vin:C降低，vWF:Ag升高,F-Vm:C/vWF:Ag比值降低；16和田地區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（2）血漿凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（TAT）濃度升高或F1+2水平升高；（3）血漿纖溶酶和抗纖溶酶復(fù)合物濃度升高；（4）血（尿）FPA水平升高?？傊?，目前缺乏統(tǒng)一的特異性試驗室指標(biāo)，各項指標(biāo)可信性依次為：凝血酶原片斷1+2（F1+2）＞D-D二聚體＞AT-m（抗凝血酶-田）＞FPA（纖維蛋白肽A）＞血小板第四因子（PF4）＞FDP（纖維蛋白降解產(chǎn)物）＞血小板計數(shù)＞3P試驗＞TT（凝血酶時間）＞Fg（纖維蛋白原）＞PT＞APTT。（三）處理1、常規(guī)ICU及凝血功能監(jiān)測。2、原發(fā)病治療去除病因是治療DIC成功的關(guān)鍵，原發(fā)病不能控制往往是治療失敗的根本原因。3、替代治療主要目的補充Fg0首選新鮮冰凍血漿（FFP）。止匕外，可選冷沉淀（輕度出血：10?20u/kg、中度：20?30u/kg、重度：30?40u/kg,1ml為1u）、凝血酶原復(fù)合物。每單位冷沉淀含0.25gFg,輸入3g/kg,可使成年人血漿Fg升高1g/L,至少應(yīng)維持Fg在1?1.5g/L。補充血漿時應(yīng)同時補充少量肝素，一般按200ml:10?20mg,以防輸入血漿導(dǎo)致血栓形成。 PC＜5萬/dl應(yīng)補充。4、肝素的使用意見尚不統(tǒng)一。（1）DIC診斷明確，可使用，1mg/kg,q6hih。診斷不明，可預(yù)防性使用，0.25?0.5mg/kg,q12hih（《現(xiàn)代危重病醫(yī)學(xué)》）。（2）對栓塞為主的DIC應(yīng)早用，如臨床提示出現(xiàn)血栓并發(fā)癥時，像血壓、血容量正常卻出現(xiàn)進行性少尿，表明腎小球血管床已出現(xiàn)廣泛微小血栓。對膿毒癥、胎盤早剝、羊水栓塞、妊娠中毒和肝病、腦外傷引起的要慎用肝素。原發(fā)病可以很快控制的不宜使用肝素，原發(fā)病難以控制的，可能不得不較長時間的使用肝素以等待原發(fā)病的控制（《默克手冊》）0（3）幾種用法如下：①0.5?1.2mg/kg,ivgttq4h,或0.12?0.16mg/kg/h持續(xù)泵入（70kg體重每天用量200?270mg（《實用危重病醫(yī)學(xué)》）。②0.4mg/kgivgttq4h（70kg,每日168mg）或0.04?0.08mg/kg/h（70kg,70?140mg/d,《實用危重病醫(yī)學(xué)》）。17和田地區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科③1.2?4.8mg/kg/d(70kg,84?336mg/d,《重癥監(jiān)護學(xué)》美國)。(4)使用肝素過程監(jiān)測：凝血時間在20?30分，APTT維持正常的1?2.5倍，F(xiàn)g應(yīng)在使用的過程中漸升，若凝血時間大于30分，出血增加，病情惡化，提示過量，應(yīng)用魚精蛋白中和。(5)肝素使用禁忌癥：①有手術(shù)或組織損傷創(chuàng)面未經(jīng)良好止血者；②近期有大量出血的活動性潰瘍、出血性腦卒中、大咯血的肺結(jié)核；③蛇毒所致的DIC;④DIC晚期(多種凝血因子缺乏及纖溶亢進)。5、抗纖溶藥物一般禁止使用。能明確以繼發(fā)纖溶為主要出血原因的，促凝因素已消失時可以使用。二、急救預(yù)案(一)診斷要點：1、有誘發(fā)DIC的原因。2、有出血、栓塞、頑固性低血壓及血管病變性溶血等臨床表現(xiàn)。3、實驗室檢查有血小板進行性減少及凝血酶原是時間、部分凝血活酶時間延長，纖維蛋白溶解實驗縮短，魚精蛋白副凝(3P實驗)陽性或D-二聚體陽性，血塊收縮不良，凝血時間延長或縮短，血涂片有大量畸形或破碎紅細(xì)胞。(二)搶救措施：1、消除誘因，治療病因。2、抗休克糾正微循環(huán)障礙。3、成分輸血、補充血小板及止血藥物，糾正出血傾向。4、抗凝治療(1)高凝期：用肝素+潘生丁、右旋糖酊-40(低分子右旋糖酊)；(2)低凝期：肝素+新鮮全血或血漿；(3)纖溶期用肝素+抗纖溶劑。(4)肝素可加入5%葡萄糖鹽水中，以輸液泵持續(xù)靜滴方法為好。預(yù)防可用25?50mg/d,早期輕型可用50?100mg/d,明確重型可用200?500mg/d。須觀察凝血時間、凝血酶原時間、纖維蛋白原等指標(biāo)，用至DIC控制、誘因消除，凝血指標(biāo)正常后逐漸停用肝素。三、搶救流程消除誘因18和田地區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科治療基礎(chǔ)疾病抗凝治療補充血小板及凝血因子抗纖溶藥物溶栓治療其他治療記錄救治經(jīng)過重癥急性胰腺炎一、診療規(guī)范（一）概念重癥急性胰腺炎（SAP）是指伴有器官衰竭和/或局部并發(fā)癥如壞死、膿月中或假性囊月中，Ranson評分>5APACHEII評分》3暴發(fā)性胰腺炎是重癥胰腺炎中的特重者（占SAP25%左右）。整個病程分三個階段：急性反應(yīng)期、全身感染期、腹膜后殘余感染期。（二）診斷1、臨床表現(xiàn)全身狀況不良，有MODS表現(xiàn)（如休克、呼吸困難、少尿、皮膚粘膜及消化道出血、精神癥狀）。伴有腹痛、嘔吐、腹脹、發(fā)熱、腹膜刺激征、血性腹水、腰部及臍周淤斑等。2、實驗室檢查：血、尿、腹水胰淀粉酶含量升高。血清脂肪酶升高（特異性90~97%,高于淀粉酶）。其他：WBC>20109/L,PaO2<60mmHg,血鈣<2.0mmol/L,血糖>10mmol/L,血LDH>600u/L,血BUN>16mmol/L等。3、影像學(xué)檢查：超聲、CT顯示胰腺月中大，炎癥浸潤胰周組織，大量液體潴留等。動態(tài)增強CT檢查是目前SAP診斷、分期、嚴(yán)重度分級、并發(fā)癥診斷最準(zhǔn)確的影像學(xué)方法。4、嚴(yán)重程度評分?Ranson評分（11個危險因素）（1）年齡>55歲；19和田地區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科WBC>1.6萬/m3;(3)血糖>11.2mmol/L(200mg/dl);LDH>350u/L;AST(谷草)>250u/L。(此5項為入院時資料)PaO2<8Kpa(60mmHg);(7)血Ca++<2mmol/L(8mg/dl);(8)血細(xì)胞壓積下降>10%;BUN升高>1.79mmol/L(5mg/dl)(10)堿缺乏>4mmol/L;(11)失液量>6Lo以上指標(biāo)<3個為輕型，3?5個為重型，死亡率明顯增加，具備6個以上，死亡率60?100%。?APACHEII評分大于等于8分者為重癥胰腺炎。5、嚴(yán)重度評估：(1)入院評估：①臨床評估：主要觀察呼吸、心血管和腎臟功能狀態(tài)；②體重指數(shù)：>30kg/m2有一定危險性，>40kg/m2危險性更高；③胸部：有無胸腔積液；④增強CT:是否有30%胰腺組織出現(xiàn)血液灌注不良；⑤APACHEII評分：是否>3⑥是否存在器官衰竭。(2)24小時評估：①臨床評估；②Glasgow評分；③CRP>150ml/L;④有否器官衰竭。(3)48小時評估：①臨床評估；②Glasgow評分；③CRP;④有否器官衰竭。(三)處理1、非手術(shù)治療(1)進入ICU給予各項生命體征嚴(yán)密監(jiān)護，重點監(jiān)測血流動力學(xué)、呼吸功能、腎功能、水電酸堿平衡、出入量、出凝血功能等。(2)糾正水電酸堿代謝紊亂，及時有效容量復(fù)蘇(常用膠體如鮮血、血漿、代血漿、白蛋白和晶體液如平衡液、生理鹽水)，此項在治療初期為關(guān)鍵措施。20和田地區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(3)止痛度冷丁50~100mg,肌注，忌用嗎啡。(4)特殊治療，抑制或減少胰液分泌。①禁食、胃腸減壓；②應(yīng)用抑制胰腺分泌藥物如膽堿能受體阻斷劑 654-2,最大用至1000mg/d;一、二、三代H2受體阻斷劑；生長抑素如施他寧：250ug,靜注，隨后250ug/h靜滴，療程視病情而定；善寧：0.3~0.6mg/d,分次或持續(xù)靜脈泵入；蛋白酶抑制劑如抑肽酶：早用、大劑量，第一天5萬u/h,總量10~25萬u,隨后1~2萬u/h,療程1~2周；加貝脂：300mg,靜滴qdX3d,隨后100mg/dX7~10天；細(xì)胞毒性藥物如5-Fu、6-MP(上述各種特殊藥物治療對SAP并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的影響，目前尚無最后結(jié)論)。(5)抗生素治療可選用碳青酶烯類、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、滅滴靈等。(6)腹腔灌洗全腹灌洗、局部灌洗、經(jīng)腹腔鏡灌洗，可減少胰酶和毒素的吸收，應(yīng)用時機、療程長短及療效，目前各家報道不一。(7)其他治療：中藥生大黃粉有一定療效，尤其對腹脹、胃腸道出血病人，劑量：3~20g/次，q8h口服；血液濾過治療有積極意義和肯定療效。(8)營養(yǎng)支持使用原則：腸道功能未恢復(fù)時-腸外營養(yǎng)；而在腸道可用時-應(yīng)全部或部分采用腸內(nèi)營養(yǎng)。目前在歐洲更趨向于對SAP病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)，一般在病程的4天左右，經(jīng)鼻或內(nèi)鏡或手術(shù)放置空腸導(dǎo)管(距屈氏韌帶以下20cm以上，腸內(nèi)營養(yǎng)物濃度大致為1kca/ml)。使用方法：①早期：熱量20kcal/kg/d,糖：月旨=5:5,氮量0.2g/kg/d;②進展期：熱量25~30kcal/kg/d,糖：脂=6:4,氮量0.2~0.3g/d;此期應(yīng)腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)結(jié)合應(yīng)用，以腸外營養(yǎng)為主；③恢復(fù)期：熱量30~35kcal/kg/d,糖：脂=6:4,氮量0.2~0.3g/d,此期營養(yǎng)劑應(yīng)主要從腸道給予；以上三期中均可適當(dāng)補充谷氨酰胺、胰島素、生長激素等。④根據(jù)Ranson指標(biāo)調(diào)整：Ranson指標(biāo)＞7項，腸外營養(yǎng)維持2月以上；Ranson指標(biāo)5~6項，維持一月左右；Ranson指標(biāo)＜4項；可轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營養(yǎng)。2、內(nèi)鏡治療21和田地區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主要用于膽源性胰腺炎的治療。如緊急O(jiān)ddi氏括約肌切開術(shù)、取出梗阻的膽石、降低膽胰管的壓力。3、手術(shù)治療（1）目前選擇手術(shù)時機的原則是：個體化治療與病情發(fā)展相結(jié)合；發(fā)病一周內(nèi)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征；有明確手術(shù)指征者，應(yīng)盡早進行手術(shù)；避免入院 12小時內(nèi)急診手術(shù)。（2）手術(shù)指征：①梗阻性膽源性胰腺炎；②胰腺壞死繼發(fā)嚴(yán)重腹腔感染；③胰周膿月中或假囊月中；④診斷未定，疑有腸壞死、腸穿孔或外傷急腹癥胰腺外傷者；⑤腹壓持續(xù)大于35mmHg,應(yīng)及時手術(shù)減壓。4、并發(fā)MODS的治療（1）主要是休克、ARDS、急性腎衰、DIC、膿毒癥的治療。（2）治療原則：綜合全盤考慮，均衡細(xì)致治療。以搶救治療危及生命的器官衰竭為重點。（3）治療方法有：液體復(fù)蘇、血管活性藥物應(yīng)用、機械通氣、腎替代、肝素和抗感染等。二、急救預(yù)案（一）阻斷細(xì)胞因子，消除炎癥介質(zhì)全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）是SAP并發(fā)多臟器功能衰竭（MODS）的重要病理基礎(chǔ)。而MODS則是SAP的最常見死亡原因，故消除炎癥介質(zhì)成為近年來SAP研究的主攻方向之一）1、血液慮過：早期（72h內(nèi)）應(yīng)用，越早越好。2、腹腔引流+灌洗：可使腹腔減壓，同時可消除胰腺及周圍壞死組織，有效中止SAP急性期內(nèi)全身中毒反應(yīng)，使患者存活率顯著提高。3、經(jīng)皮引流；對極度衰弱者。4、中醫(yī)中藥（二）抑制胰酶分泌生長抑素（SS）及其類似物對SAP治療效果明確。SS和生長激素聯(lián)合應(yīng)用可多水平阻止胰腺外分泌，松弛Oddi括約肌，減少炎癥介質(zhì)釋放，糾正負(fù)氮平衡。加貝酯雖不能降低病死率，但可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，與奧曲肽聯(lián)合應(yīng)用效果更佳。22和田地區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（三）改善胰腺微循環(huán)胰腺微循環(huán)障礙是SAP的啟動因素之一，例如血管通透性增加、血流減少、血管內(nèi)血栓形成等。丹參、低右可降低血液粘稠度，改善血供多巴胺、納絡(luò)酮、磷脂酶可改善血液流變學(xué)和增加胰組織灌注。血管活性物質(zhì)，直接改善細(xì)胞功能等的研究尚處試驗階段。（四）營養(yǎng)支持治療根據(jù)病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，分階段選擇營養(yǎng)途徑和方式：第一階段為強化全胃腸外營養(yǎng)（TPN）階段：一般7?10d;待病情穩(wěn)定可逐步過度到第二階段，即TPN+EN（腸內(nèi)營養(yǎng)）階段：持續(xù)2?3周。此期間逐漸減少TPN用量，增加EN用量；隨胃腸適應(yīng)性提高，由EN代替TPN,進入第三階段（TEN）。只要病情許可，EN盡早實施。早期空腸置管一定要到達(dá)Treitz韌帶以下。鼻腸管可長期實施EN。（五）全身抗感染治療初選抗生素要有足夠的抗菌覆蓋面，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，盡快降低抗菌譜的覆蓋面，轉(zhuǎn)入目標(biāo)性治療。目前認(rèn)為，三代頭抱、哌拉西林、亞胺培南、四代唯喏酮對SAP的抗感染有較好效果。碳青酶烯類在治療SAP方面效果優(yōu)于唾喏酮，甲硝唾是目前公認(rèn)的輔助性抗炎藥，可與前兩種藥物合用并發(fā)深部真菌感染是SAP致死致殘的主要原因，將抗生素使用限制在5?7d可避免此類并發(fā)癥。腸道細(xì)菌移位是SAP繼發(fā)感染的主要原因，應(yīng)用腸道去污劑谷氨酰胺、微生態(tài)調(diào)節(jié)劑益生菌、抗氧化劑對維護腸道黏膜屏障功能，防止細(xì)菌移位有積極意義。（六）內(nèi)鏡治療膽源性胰腺炎（ABP）首選內(nèi)鏡治療。包括急診ERCP+乳頭括約肌切開術(shù)（EST）或鼻膽引流（ENBD）可迅速緩解癥狀，安全有效。（七）關(guān)于手術(shù)治療在SAP早期，手術(shù)創(chuàng)傷會增加患者死亡率，但以下情況應(yīng)考慮外科手術(shù)治23和田地區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科1、腹腔高壓及腹腔間室綜合征減壓及引流；2、暴發(fā)性SAP經(jīng)內(nèi)科積極治療48h無好轉(zhuǎn)，器官功能損傷進行性加重；3、ABP因膽石嵌頓，經(jīng)內(nèi)鏡治療失?。?;胰腺及胰外組織壞死后感染、膿月中形成或囊月中感染需行病灶清除引流。三、搶救流程評估：腹痛，腹膜刺激，惡心嘔吐J 絕對臥床休息，通知醫(yī)生禁食、吸氧、建立靜脈通道、心電監(jiān)護、胃腸減壓、鎮(zhèn)痛J 準(zhǔn)備搶救藥物及器械遵醫(yī)囑急查血氣分析、血尿淀粉酶、出凝血時間、血型、生化全套根據(jù)病人情況確定采取內(nèi)科治療或者外科手術(shù)治療密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，及時處理心理護理，健康指導(dǎo)記錄救治經(jīng)過休克一、診療規(guī)范（一）概念以突然發(fā)生的系統(tǒng)低灌注導(dǎo)致廣泛的細(xì)胞缺氧和重要器官功能嚴(yán)重障礙為特征的一種臨床綜合征。（二）分類1、低容量性休克特點：循環(huán)血容量減少（血及血漿丟失），心輸出量降低,血流動力學(xué)呈低排高阻（由于外周血管收縮和低灌注，末梢皮膚濕冷，又稱冷休克）。原因：內(nèi)外失血、脫水、大面積燒傷、腹瀉嘔吐、多發(fā)創(chuàng)傷及重癥胰腺炎早期。2、心源性休克特點：心肌收縮力減弱，心臟泵功能衰竭，心輸出量降低。24和田地區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科原因：急性心梗、嚴(yán)重心律失?；蛐牧λソ叩?、心外梗阻性休克特點：心臟血流通道受阻，心排量降低。原因：心包填塞、巨塊型肺栓塞、主動脈夾層動脈瘤。4、分布型休克特點：小動脈和小靜脈過度擴張，周圍阻力極度下降，血容量相對不足，高排低阻；原因：膿毒性休克、過敏性休克、神經(jīng)元性、內(nèi)分泌性休克及藥物過量（麻醉）。其中膿毒性休克主要由于動脈血管張力和反應(yīng)性降低所致。（三）休克診斷1、低血壓（成人MAP小于60mmHg,原有高血壓者，MAP較前下降40mmHg、慢性低血壓者MAP小于50mmHg）;2、心動過速（無特異性，同時伴有直立性低血壓，提示休克） 。3、腎上腺素能反應(yīng)（病人出汗、焦慮不安）。4、外周組織低灌注狀態(tài)（四肢皮膚濕冷、網(wǎng)狀青斑、脈搏細(xì)弱無力等） 。5、精神改變（隨休克發(fā)展，依次為焦慮不安、精神紊亂、表情冷淡、嗜睡、昏迷，由大腦血流灌注減少所致）。休克嚴(yán)重程度判斷：1、輕度休克無精神狀態(tài)改變，尿量輕度減少，無或僅有輕度代酸。2、中度休克重要器官（肝腎、胃腸道）出現(xiàn)低灌注，出現(xiàn)少尿（尿量少于0.5ml/kg/h）和代酸表現(xiàn)，神志尚無變化。3、重度休克除嚴(yán)重少尿和代酸外，出現(xiàn)心腦低灌注表現(xiàn)，如精神異常、心肌缺血和心律失常。（四）處理1、低容量性休克（1）嚴(yán)重程度判斷：①輕度：收縮壓80~90mmHg,脈壓20~30mmHg,失血量750~1500m1;②中度：收縮壓60~80mmHg,脈壓10~20mmHg,失血量1500~2500ml;③重度：收縮壓＜60mmHg,脈壓0~10mmHg,失血量＞2500ml。休克指數(shù)SI（脈搏/收縮壓）：正常0.45;SI=1,失血量為1000ml;SI=2,失血量為2000ml025和田地區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(2)治療原則：恢復(fù)有效循環(huán)血容量。①幾個要點：迅速恢復(fù)血容量比苛求液體種類更重要；所用液體量不能拘泥于失血量評估，應(yīng)遵循需要多少，給多少”的原則；②復(fù)蘇時機：在創(chuàng)傷出血未充分手術(shù)止血以前，應(yīng)遵循低壓、延遲復(fù)蘇的原則。(3)液體復(fù)蘇補充三個量：失血量、擴張的血管內(nèi)容積、丟失的功能性細(xì)胞外液。①液體的質(zhì)a.晶體：以平衡液最常用，主要補充細(xì)胞外組織間液(晶體輸入后 2小時，80%漏到血管外，可達(dá)到此目的)。b.膠體：常用的有白蛋白、羥基淀粉和右旋糖酊，分子量不同在血管內(nèi)停留的時間不同。用量過大可使組織液丟失，發(fā)生出血現(xiàn)象，故輸入膠體一般不超過1500~2000m1,重度休克應(yīng)輸一部分全血。c.高滲溶液：有3%、5%、7.5%鹽水NS,如7.5%NS4m1/kg,10分鐘可使血壓上升，維持30分鐘。②液體的量一般為失血量的2~4倍，晶膠比為3:1,血球壓積小于25%或血紅蛋白低于60g/L,應(yīng)補充全血。③液體的速度第一個半小時，可給平衡液1500ml,膠體500ml,BP上升,可放慢速度，血壓不升，可再輸平衡液1000ml,無反應(yīng)，可給全血600~800ml,其余液體在6~8h輸完。(4)其它治療見分布性休克。(5)復(fù)蘇終點標(biāo)準(zhǔn)：①傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)：恢復(fù)血壓、心率及尿量，現(xiàn)認(rèn)為這些指標(biāo)常導(dǎo)致病人死亡，在代償期根本不能反應(yīng)組織灌注和氧合情況。②新標(biāo)準(zhǔn)：氧供和氧耗、乳酸與堿缺失、胃粘膜Phi,復(fù)蘇目標(biāo)是在24h內(nèi)恢復(fù)這些反應(yīng)組織灌注的指標(biāo)達(dá)到常水平，具體如下：a.氧供(DO2)和氧耗(VO2)超常值復(fù)蘇(現(xiàn)臨床上不太實用) 標(biāo)準(zhǔn)：CI>2.5~3.5L/min/m2,DO2>600ml/min/m2(520-720),VO2>170ml/min/m2(110~18。。有人統(tǒng)計兩組病人，超常復(fù)蘇組存活率為 96%,常規(guī)組67%,也26和田地區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科有人結(jié)果不一致，故認(rèn)為超常復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)作為結(jié)果預(yù)測是有用的，但不適宜作復(fù)蘇終點標(biāo)準(zhǔn)。提高氧供和氧耗的方法有：擴容、正性肌力藥物（多巴胺、多巴酚丁胺）、多巴胺無效或高動力型使用血管收縮劑（腎上腺素、去甲腎、苯腎）、改善通氣、維持氧分壓。b.血乳酸水平許多研究表明：血乳酸水平與嚴(yán)重休克的預(yù)后及病死率密切相關(guān)，是一個較好的復(fù)蘇終點標(biāo)準(zhǔn)。正常值：小于2mmol/L（有人觀察76例創(chuàng)傷休克患者，復(fù)蘇24h內(nèi)血乳酸達(dá)正常值以內(nèi)全部存活，24~48h正常者78%存活，超過48h僅14%存活）。c.堿缺失該指標(biāo)可較好地反映組織灌注與全身組織酸中毒的情況， 與患者病情與預(yù)后也密切相關(guān)，目前認(rèn)為是一個方便、敏感的判定組織低灌注程度、時間的指標(biāo)和休克復(fù)蘇終點的標(biāo)準(zhǔn)。分度：輕：+2~-5mmol/L,中：-6~-14mmol/L,重：-15mmol/L以上。d.胃粘膜PHi認(rèn)識不一，根據(jù)2000年以來前瞻性臨床資料分析結(jié)果，不再支持應(yīng)用胃粘膜Phi值指導(dǎo)輸液復(fù)蘇治療。休克治療終點標(biāo)準(zhǔn)（《實用危重病學(xué)》）HR<100bpmCVP<20cmH2OPCWP（肺毛嵌壓）10~12mmHg或18~20mmHg（高血壓、左心衰病人）LAC（血乳酸）<2mmol/LDO2（氧運輸）>800ml/min/m2或300~400ml/min/m2（心源心休克）VO2（氧消耗）>170ml/min/m2CI（心指數(shù)）>2.2~4.5L/min/m2O2ER（氧攝?。?lt;31%2、分布性休克（感染性休克、過敏性休克、神經(jīng)元性休克、內(nèi)分泌性休克、藥物過量等均屬此類）（1）感染性休克①癥狀體征：早期血壓正常和偏高，心動過速，四肢暖，脈壓增高，暖休克表現(xiàn)，可有發(fā)熱寒戰(zhàn)。②實驗室檢查：血像高，代酸并呼堿（早期），血流動力學(xué)：高排低阻，SVR（周圍循環(huán)阻力）降低，小于800d.s/cm5,CO可達(dá)8~15L/min,MAP、CVP下降，SvO2升高，大于80%,晚期可出現(xiàn)心排量降低，周圍阻力增高。③治療原則：重建組織灌注，恢復(fù)細(xì)胞正常代謝，避免持續(xù)氧債，防治27和田地區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科MODS/MOF。a.控制感染，清除感染源（很關(guān)鍵）。b.循環(huán)支持加強液體復(fù)蘇，維持MAP在60mmHg以上（很重要）。目前對輸入液體種類尚有爭議。要達(dá)到相同的擴容終點，晶體溶液量為膠體的 2~4倍，并可引起大部分組織水月中，包括肺臟。一般原則是：開始復(fù)蘇時，快速輸入500?2000ml晶體（不用糖），如白蛋白低于20g/L,應(yīng)輸入白蛋白和膠體提高血漿膠滲壓，血紅蛋白維持在7?10g以保證氧輸送，PCWP維持在12?18mmHg。晶膠比例一般為2?4:1。如外周血管床極度擴張，此時可能需要輸入大量的液體以維持血容量。c.血管活性藥物去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素及苯腎。使用原則：經(jīng)大量液體復(fù)蘇效差，血壓低到危及生命水平時（影響心腦腎灌注，MAP最好保持在65mmHg以上，低于此域值，腎、腦、冠脈自身調(diào)節(jié)功能喪失）。使用方法見相關(guān)治療常規(guī)。d.供氧氧療、機械通氣。e.營養(yǎng)支持熱卡：20?25kcal/kg,氧自由基消除劑，如VitC>E、甘露醇等。f.控制體溫病人自身出現(xiàn)低體溫，提示預(yù)后不良。g.環(huán)氧化酶和血栓素合成酶抑制劑 如布洛芬、消炎痛等（可減少花生四烯酸代謝產(chǎn)物生成，穩(wěn)定細(xì)胞膜、溶酶體膜，減少炎癥介質(zhì)釋放，降低炎癥反應(yīng)，緩解休克）。h.其他治療納洛酮（機制：抑制花生四烯酸生成，產(chǎn)生與布洛芬相同的作用，并可增加心排量，改善微血管口徑與血流，具有細(xì)胞水平抗休克作用） 、激素（主張用的理由：抑制TNF及多種炎癥介質(zhì)釋放及細(xì)胞穩(wěn)定作用來保護器官功能，并使兒茶酚胺與腎上腺素能受體作用增強，提高存活率。反對用理由：大劑量使用，使病人感染機會增加，死亡率增加。現(xiàn)認(rèn)為，小劑量長期使用，可使感染性休克的病人受益，最好配合強有力的抗生素和免疫增強劑） 、血液濾過（CVVH）0④復(fù)蘇治療終點：同低容量性休克。（2）過敏性休克28和田地區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科①治療a.給予氧療或建立人工氣道給予機械通氣。b.清除過敏源。c.液體復(fù)蘇血壓低或休克者，需要快速液體復(fù)蘇。給予晶體和膠體，比例同感染性休克，經(jīng)充分補液后效差，應(yīng)做血流動力學(xué)監(jiān)測，適當(dāng)應(yīng)用正性肌力和血管活性藥物。d.藥物治療.腎上腺素1:100003~5ml,iv或經(jīng)氣管插管內(nèi)給予，癥狀持續(xù)存在，可5~10分鐘重復(fù)給予或?qū)?~4mg腎上腺素+1000mlNS以2~4ug/min靜滴；病情輕者可皮下或肌注1:1000腎上腺素0.3~0.5ml。.氨茶堿負(fù)荷量：5~6mg/kg,iv20分鐘，繼以0.2~0.9mg/kg/h靜滴，血藥濃度維持在10~20ug/ml。.B腎上腺素能受體興奮劑，如異內(nèi)腎。.激素氫考100~200mg,靜7q6h,維持24小時。.抗組織胺藥苯海拉明25~50mg,靜脈或口服；甲鼠咪月瓜300mg,ivq6h。.其他藥物：納洛酮、胰高糖素、多巴胺等。源性休克(1)癥狀、體征心臟病的的癥狀和體征(心臟充盈壓增高、奔馬律、雙肺低濕啰音等左心衰表現(xiàn)或右心衰竭的表現(xiàn))。(2)實驗室檢查主要是心電圖、超聲、X線的檢查。(3)治療目的：減少急性缺血，迅速恢復(fù)全身灌注，提高主動脈舒張壓和冠脈血流；適當(dāng)減少心臟做功，降低心肌氧耗量；維持心排量，降低外周阻力。①止痛(心?；颊?。②恢復(fù)有效循環(huán)容量 如病人無容量負(fù)荷過重和肺水月中體征，可輸注生理鹽水100ml/min,直至恢復(fù)適當(dāng)灌注，維持PCWP在16~18mmHg,此時心肌收縮力和心排量能達(dá)到理想狀態(tài)。③機械通氣肺水腫、缺氧呼衰者可給予有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣。④糾正心律失常藥物、臨時起搏、電復(fù)律等。29和田地區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科⑤藥物治療：a.升壓藥使用原則：快速輸入2L以上液體血壓仍低于70mmHg。常用藥物有：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素等。b.強心藥洋地黃類（不作為心源性休克一線用藥） 、氨力農(nóng)（首劑0.75ug/kg,緩慢iv,繼而以5~10ug/kg/min持續(xù)輸入，在伊受體數(shù)目減少的情況下可能有效，對單一藥物無效者可聯(lián)合應(yīng)用）。c.血管擴張藥使用原則：血壓恢復(fù)到100mmHg以上，仍存在組織器官低灌注、心指數(shù)小于2.2L/min/m2。常用藥物：硝普鈉、硝酸甘油。d.聯(lián)合用藥（注意：使用原則與感染性休克不同）：中度低血壓：首選多巴酚丁胺；重度低血壓：多巴酚丁胺+小劑量多巴胺，或多巴胺+硝酸甘油或硝普鈉；頑固性低血壓：大劑量多巴胺或最小劑量去甲腎上腺素（心源性休克原則上禁用a受體興奮劑）。⑥機械循環(huán)輔助裝置治療 主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）。⑦血管再通治療 溶栓、緊急冠脈搭橋術(shù)（CABG）、經(jīng)皮冠脈成形術(shù)（PTCA）04、梗阻性休克根本治療是解除梗阻，對心包填塞者行心包腔引流，張力性氣胸行胸腔穿刺抽氣或閉式引流。二、急救預(yù)案1、護理在及時通知醫(yī)生的同時，迅速為患者建立靜脈通路，氧氣吸入，補充血容量，由于失血過多，末梢循環(huán)不良，靜脈充盈差，以致穿刺困難，所以在輸液時應(yīng)選擇較粗大且直的血管，可用大號套管針，必要時采用雙通路同時輸入液體及其他血制品，但要防止發(fā)生肺水月中。2、立即給予止血劑及新鮮血或706代血漿，如患者繼續(xù)出現(xiàn)血壓下降，心率＞120次/分、血壓＜80/50mmHg,且神志恍惚，四肢厥冷，患者甚至出現(xiàn)失血性休克，應(yīng)迅速補充血容量，應(yīng)及時查找原因是否有合并內(nèi)臟破裂，及時請有關(guān)科室會診，同時臨時結(jié)扎肢體出血部位。3、準(zhǔn)備好各種搶救物品及藥品。4、搶救創(chuàng)傷性休克期間應(yīng)每15~30min測生命體征一次，病情穩(wěn)定后可改30和田地區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科為1~2h一次，同時應(yīng)用心電監(jiān)護，病情允許時，去手術(shù)室處理（必要時）。5、密切觀察患者的神志面色、口唇、指甲的顏色，密切觀察病情的動態(tài)變化。6、注意為患者保暖，適當(dāng)增加蓋被，但應(yīng)避免用熱水袋或熱水瓶，防止?fàn)C傷。7、及時留取各種標(biāo)本，并送檢。8、安慰患者和家屬，給患者提供心理服務(wù)。9、按《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定在搶救結(jié)束6h內(nèi)，據(jù)實準(zhǔn)確記錄搶救過程。三、搶救流程發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)休克立即取中凹臥位給予氧氣吸入快速建立有效的靜脈通路一立即給予擴容、糾酸、糖皮質(zhì)激素和血管活性類藥物明確休克類型，針對病因采取相應(yīng)措施:感染性休克-糾正休克，控制感染低血容量性休克-止血、補液、輸血心源性休克-糾正心衰，抗心律失常神經(jīng)源性休克-鎮(zhèn)靜止痛過敏性休克-抗過敏治療，腎上腺素0.5~1ml記錄救治經(jīng)過有機磷農(nóng)藥中毒一、診療規(guī)范（一）概述指有機磷農(nóng)藥通過各種途徑進入體內(nèi)，抑制膽堿酯酶活性引起乙酰膽堿蓄積，使膽堿能神經(jīng)持續(xù)興奮，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制及內(nèi)臟功能受損等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可因昏迷、呼吸和循環(huán)衰竭而死亡。31和田地區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(二)診斷1、與有機磷農(nóng)藥接觸史。2、臨床表現(xiàn)(1)毒蕈堿樣癥狀瞳孔縮小、多汗流涎、支氣管痙攣、氣道分泌物增加并有蒜臭味，氣急、嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水月中。(2)煙堿樣癥狀肌顫、肌肉強直性痙攣、最后出現(xiàn)肌麻痹。(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 頭暈頭痛、無力、共濟失調(diào)、抽搐、意識障礙、昏迷。(4)內(nèi)臟功能受損中毒性心肌炎、心律失常、心力衰竭、循環(huán)衰竭、腦、肺水月中、呼吸衰竭、腎功衰竭。(5)中間肌無力綜合征3、實驗室檢查(1)血膽堿酯酶活力降到正常人均值70%以下。(2)血、尿、胃內(nèi)容物或洗胃液中檢出有機磷農(nóng)藥，或尿中檢出其分解產(chǎn)物三氯乙醇或硝基酚。(三)處理1、ICU常規(guī)監(jiān)測，每天復(fù)查膽堿酯酶一次。2、迅速清除毒物溫水或肥皂水清洗污染的皮膚、毛發(fā)。經(jīng)口中毒者應(yīng)催吐或用2%小蘇打溶液(敵百蟲除外)或微溫、清淡鹽水反復(fù)洗胃，直至洗凈無味為止。然后用硫酸鎂導(dǎo)瀉，眼部污染者可用生理鹽水沖洗。3、應(yīng)用解毒劑(1)膽堿酯酶復(fù)能劑①首選氯磷定：輕度中毒0.25~0.5g(或0.5~1g)imoriv,必要時2h后重復(fù)一次；中度中毒0.5~0.75g(或1~2g)imoriv,1~2h后重復(fù)一次，以后每2h重復(fù)0.5~1.0g,共2~3次。重度中度0.75~1.0g(或2~2.5g)imoriv,半小時后重復(fù)一次，以后每2h給予0.5g(或1g),病情好轉(zhuǎn)后延長用藥間隔(酶活力恢復(fù)到50~60%以上時)至漸停用。世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦氯磷定用法用量為：首劑＞30mg/kg(2.1g/70kg),隨后以8mg/kg/h速度靜滴。32和田地區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科強調(diào)第一次使用氯磷定一定要給予一個負(fù)荷量，靜推速度＜500mg/min,每日總量＜12g（氯磷定有效血液濃度為4mg/l,最高作用濃度17mg/l,首次肌注0.5g,血藥濃度可達(dá)4mg/l,給藥1.5~2g可達(dá)15mg/l）。②解磷定（現(xiàn)已少用，有氯磷定時最好不用）：輕度中毒0.5~1.0g靜注或靜滴，必要時2h后重復(fù)一次。癥狀好轉(zhuǎn)后減量。中度中毒0.5~1.5g靜注或靜滴，1~2h后重復(fù)一次，計2~3次，也可0.5g/h靜滴，維持6h。重度中毒1.0~1.5g靜注或靜滴，半小時后可重復(fù)一次，以后以0.5g/h靜注或靜滴，病情好轉(zhuǎn)后延長用藥間隔（酶活力恢復(fù)到50~60%以上時2~3天后停藥）至停藥。（2）抗膽堿藥阿托品：輕度中毒1~2mg/次，中度2~4mg/次，重度3~10mg/次，15~20分鐘重復(fù)應(yīng)用一次，以后根據(jù)有無異常分泌、體溫、脈搏來調(diào)整阿托品用量，以出現(xiàn)輕度阿托品化為治療標(biāo)準(zhǔn)，主要指標(biāo)為：口干、心率 90~100次/分，體溫略高或有小躁動。瞳孔散大、顏面潮紅、肺部 啰音消失等為參考指標(biāo)。應(yīng)嚴(yán)防阿托品過量中毒。阿托品使用注意事項：實際使用劑量與標(biāo)準(zhǔn)用法差異較大，應(yīng)以臨床表現(xiàn)為準(zhǔn)（輕度阿托品化），并在監(jiān)測中不斷調(diào)整使用劑量；尤其對重度中毒者，應(yīng)防止在治療初期超大劑量使用阿托品的 "傾”治療方法，因為此類病人的阿托品化過程很不典型，極易導(dǎo)致阿托品中毒而致病人死亡，臨床上有很多慘痛的教訓(xùn)I。4、血液凈化治療近年來應(yīng)用取得顯著的療效，常用的有血液灌流、灌流加透析、血液濾過等。5、對癥與支持治療保持呼吸道通暢，氧療，防治感染，糾正肺水月中、休克、心衰、心律失常，防治腦水月中，保護腎功能，維持水電酸堿及營養(yǎng)代謝平衡等，出現(xiàn)呼吸衰竭及時給予機械通氣。6、中間綜合征的治療 一般發(fā)生于中毒后的2~7天，膽堿能危象已經(jīng)消失，病人意識清醒，但逐漸出現(xiàn)咽肌、面肌、頸肌和呼吸肌等無力，最危險的是呼吸肌麻痹。治療：（1）機械通氣出現(xiàn)呼吸衰竭，應(yīng)立即給予建立人工氣道，呼吸機輔助呼吸。（2）氯磷定治療給予突擊量氯磷定肌注，用法如下：1gim/h3次；以后33和田地區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科1gim/2h3次；以后1gim/4h,直至24h；第一日用量為10g左右。24h后1gim,q4~6h,2~3天為一個療程，以后視病情而定。（3）輔以少量的阿托品治療。二、急救預(yù)案（一）急救與治療：1、清除毒物皮膚污染者，用肥皂水清洗（忌用熱水）；口服者先抽凈胃液，清水反復(fù)洗胃至無味、不渾為止。2、解毒治療阿托品量首次l~5mg,可重復(fù)肌注或靜注，以后每隔10~30min重復(fù)（如系誤服，阿托品首次量可適當(dāng)加大，間隔可縮短），至阿托品化后，酌情減量或停藥。碘解磷定0.4~1.0g（或氯解磷定0.75~1.0g）靜注，必要時30min后可再注射碘解磷定0.8~1.2g（或氯解磷定0.5~0.75g）,以后每l~3h重復(fù)，共2~3次，也可于首次量后改靜滴（速度為1h碘解磷定0.4g或氯解磷定0.25g）,癥狀好轉(zhuǎn)時（至少在6h以后）酌情停藥。美曲瞬酯、敵敵畏、樂果、馬拉硫磷中毒時，碘解磷定、氯解磷定復(fù)活膽堿酯酶效果較差，治療中不能因膽堿酯酶活力恢復(fù)較差而過量使用。24h內(nèi)碘解磷定以4.0g、氯解磷定以2.5g為宜。3、對癥支持治療有缺氧、發(fā)絹、呼吸困難者須加壓給氧，必要時氣管插管人工呼吸或機械通氣，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，治療心律失常等。（二）注意事項：1、美典瞬酯中毒時忌用碳酸氫鈉液洗胃，以防變成毒性更大的敵敵畏。2、清洗皮膚和洗胃要徹底，避免毒物重吸收。3、阿托品指征為：顏面潮紅、瞳孔擴大、無汗、分泌物消失、心動過速、體溫升高、腹脹等。要綜合判斷，不能只靠 1~2項指標(biāo)確定阿托品化。4、阿托品過量應(yīng)主即停藥，并用毛果蕓香堿3~6mg肌注或鎮(zhèn)靜劑，忌用膽堿酯酶抑制劑毒扁豆堿和新斯的明。5、碘解磷定與氯解磷定不能合并應(yīng)用，以免增加副作用。6、1605中毒時禁用腎上腺素，以免發(fā)生心室纖顫。7、樂果、久效磷中毒后3~5d可發(fā)生猝死，故阿托品維持用藥時間不宜過34和田地區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科短，住院觀察應(yīng)不少于7d。8、二嗪農(nóng)、谷硫磷中毒禁用氯解磷定。9、夏季必須注意與中暑、食物中毒等相鑒別。10、馬拉硫磷、1605、樂果等口服中毒不宜用高鈕酸鉀液洗胃。11、全血膽堿酯酶活力可與臨床表現(xiàn)不平行。三、搶救流程初步懷疑有機磷農(nóng)藥中毒緊急評估：有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚臥床，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，建立靜脈通道心電監(jiān)護，吸氧、保持血氧飽和度~~95%以上，鎮(zhèn)靜脫去衣物，清水洗受染皮膚、毛發(fā)|洗胃或催吐，導(dǎo)瀉，補液，利尿|阿托品和復(fù)能劑應(yīng)用必要時應(yīng)用血液透析和血液灌流 |記錄搶救過程一重度顱腦損傷一、診療規(guī)范（一）概述顱腦損傷是指頭部遭受直接或間接暴力所產(chǎn)生的損傷，頭皮、顱骨、腦膜、腦組織等成分都可能發(fā)生損傷。（二）診斷1、癥狀與體征主要有頭皮損傷（包括頭皮裂傷、挫傷、撕脫傷及頭皮血月中）、顱骨骨折（顱蓋骨折、顱底骨折）、腦膜撕裂、腦損傷（腦震蕩、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷）、顱內(nèi)血月中（硬膜外血月中、硬膜下血月中、腦內(nèi)血月中、腦室35和田地區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)出血、后顱窩血月中、遲發(fā)性血月中)五大方面。2、輔助檢查CT(最常用)、MRI(診斷彌漫性軸索損傷優(yōu)于CT)及頭顱平片。(三)處理現(xiàn)場急救與手術(shù)治療均由相關(guān)科室完成，病人轉(zhuǎn)到ICU多數(shù)為伴有呼吸衰竭、循環(huán)障礙、嚴(yán)重復(fù)合傷或手術(shù)后需要加強監(jiān)護治療者，病人在ICU的監(jiān)護治療如下：1、常規(guī)治療(1)嚴(yán)密監(jiān)護各項生命體征，尤其是瞳孔和呼吸節(jié)律的變化；抬高床頭15~30度，記出入量，每日化驗電解質(zhì)；傷后和術(shù)后的第1~2天視病人情況復(fù)查1~3次顱腦CT,發(fā)現(xiàn)新的病變應(yīng)及時通知神經(jīng)外科醫(yī)師前來會診，做出及時處理；保持呼吸道通暢，持續(xù)昏迷同時伴有頜面骨折、胸部嚴(yán)重?fù)p傷者，應(yīng)做氣管切開建立人工氣道，出現(xiàn)呼吸衰竭者及時給予機械通氣。(2)脫水降顱壓根據(jù)病情實際需要使用甘露醇、甘油果糖、速尿等藥物。(3)限制靜脈輸液量一般每日保持在1500~2000ml(不含脫水劑)，伴有休克者例外。傷后早期應(yīng)減少糖的入量，忌用高漲葡萄糖液，注意電解質(zhì)平衡(鈉、鉀)，3d后應(yīng)給予營養(yǎng)支持，如腸鳴音正常，應(yīng)給予鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)。(4)控制胃酸分泌，保護胃粘膜，防治消化道出血，可給予甲鼠咪月瓜、洛賽克等0(5)使用祛痰劑，清除呼吸道分泌物。(6)使用B內(nèi)啡肽受體拮抗劑促醒，如納洛酮，使用神經(jīng)細(xì)胞營養(yǎng)劑改善腦組織功能。(7)使用抗生素預(yù)防和控制全身和腦部感染。(8)激素的使用：目前意見不一。(9)冬眠、亞低溫及鎮(zhèn)靜劑的使用：魯米那鈉作用比較肯定， 有積極作用。其他治療目前意見不一。(10)止血劑使用視病情使用1~3天。(11)治療中樞性尿崩征尿崩停：開始劑量0.2ml(0.1g/5ml)肌注，以后每次增加0.5~0.7ml,視情況隔1~5天注射一次。彌凝：1~4ug/次(4ug/支)ih36和田地區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科orim,qd-bid。2、特殊治療顱底骨折伴腦脊液漏者，須在嚴(yán)格有效抗生素治療下臥床 4周。彌漫性軸索損傷 以保守治療為主，傷后早期可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營養(yǎng)因子等。二、急救預(yù)案（一）診斷要點1、有外傷史。2、輔助檢查CT（最常用）、MRI（診斷彌漫性軸索損傷優(yōu)于CT）及頭顱平片。（二）搶救措施1、保持呼吸道通暢：采取側(cè)臥位或平臥位，頭偏向一側(cè)，以利于呼吸道分泌物排出，防止嘔吐物誤吸引起窒息，舌后墜阻塞呼吸道時應(yīng)插入氣管導(dǎo)管或用舌鉗將舌拉出，必要時可行氣管切開。2、迅速建立靜脈通路，腦疝病人應(yīng)遵醫(yī)囑快速靜脈滴注脫水劑 20%甘露醇125ml,2?3次/d,或速尿20?40mg靜脈推注每12h與甘露醇交替使用，降低顱內(nèi)壓。3、糾正休克：快速輸血輸液擴容治療抗休克，同時保持平臥，注意保暖。4、體位：術(shù)前術(shù)后均應(yīng)抬高床頭15?30,以利靜脈回流，減輕腦水月中，有腦脊液鼻漏者，需半臥位，有腦脊液耳漏者，頭偏向患側(cè)，以便引流，防止腦脊液逆流造成顱內(nèi)感染。5、預(yù)防顱內(nèi)感染：開放性顱腦損傷應(yīng)及時清創(chuàng)及常規(guī)應(yīng)用抗生素，有腦脊液耳、鼻漏者要注意保持耳、鼻孔及口腔的清潔，盡可能避免挖鼻孔、打噴嚏、咳嗽，嚴(yán)禁阻塞、用水沖洗耳、鼻及經(jīng)鼻吸痰和插胃管，以免引起逆行感染。每日測體溫4次，密切觀察有無顱內(nèi)感染征象。三、搶救流程快速接診，立即通知神經(jīng)外科會診立即清理呼吸道分泌物，吸氧心電監(jiān)護，密切觀察生命體征、神志、瞳孔的變化37和田地區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科開放靜脈通道，遵醫(yī)囑配血、輸入平衡鹽和甘露醇留置尿管，記錄尿量手術(shù)治療者做好術(shù)前準(zhǔn)備備好各種搶救器械及藥品安慰患者家屬，做好其心理疏導(dǎo)

準(zhǔn)確記錄救治過程腦出血一、診療規(guī)范（一）概念指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)（大腦腦葉、小腦、基底節(jié)、丘腦和腦干）的出血，可來源于腦內(nèi)動脈、靜脈、或毛細(xì)血管，但以深部交通支小動脈出血為多見。絕大多數(shù)病人為高血壓晚期并發(fā)癥所致，少數(shù)為其他原因（先大腦血管畸形、血液病等）所致。（二）診斷癥狀、體征、CT檢查可明確診斷（此類病人為神經(jīng)科收治的病人，轉(zhuǎn)入ICU的病人多因為：出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙、外科手術(shù)后需要監(jiān)護治療） 。（三）處理原則：降低顱內(nèi)壓，控制腦水月中，防止腦疝形成，適當(dāng)降低血壓，防止再出血。1、常規(guī)治療（1）嚴(yán)密監(jiān)護意識、瞳孔、血壓、呼吸節(jié)律、心率及血氧飽合度等生命體征，保持血壓穩(wěn)定，收縮壓最好控制在150?160mmHg為宜。一般處理保持安靜，絕對臥床，避免不必要的搬動。保持呼吸道通暢，隨時吸盡口咽部分泌物，適當(dāng)給氧，昏迷或呼吸衰竭者給予建立人工氣道和機械通氣。保持營養(yǎng)代謝（腸外、腸內(nèi)）、水電及出入量平衡，插鼻胃管，抽吸胃內(nèi)容物或鼻飼營養(yǎng)物質(zhì)。預(yù)防和控制感染，適當(dāng)應(yīng)用抗應(yīng)激反應(yīng)藥物及神經(jīng)細(xì)胞營養(yǎng)藥物。（3）脫水降顱壓20%甘露醇125ml靜滴（20?30分鐘滴完）,q6?8h;速38和田地區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科尿20~40mg靜推，視顱壓高低情況2~4次/日(有降顱壓和血壓的雙重作用)；甘油果糖2