二級心理咨詢師考試ADHD藥物治療課件

ADHD的藥物治療

ADHD治療目標：減少破壞性行為改善與家長、兄弟姐妹、老師和小伙伴間的關系提高學習成績，尤其是工作量、效率、準確性增加自我照顧或家庭作業(yè)的獨立性改善自尊提高生活安全性，如過街或騎自行車

目前對ADHD的治療采用綜合治療方案，包括藥物治療、輔導父母、學校行為處理、社交技能訓練、學業(yè)干預等醫(yī)師應針對每個兒童的臨床特點和家庭背景，選擇不同治療方案

是否需要藥物治療根據(jù)以下情況酌定

1.癥狀的嚴重程度：造成社會功能損害

社會功能指兒童學習、與人交往和適應環(huán)境的能力，包括學習能力：

學習成績差、成績下降人際交往能力

親子關系：這些兒童難于管理，常導致父母情緒急躁、缺乏耐心，采用粗暴、專制、拒絕的養(yǎng)育方式；這種親子關系又進一步加劇兒童不良行為的發(fā)展,形成惡性循環(huán)

伙伴關系：常和小伙伴發(fā)生沖突，同學不喜歡和他們交往師生關系：不守紀律、經(jīng)常惹禍，給教師帶來很多麻煩，不服從管教、與老師頂撞，以致師生關系不良適應環(huán)境的能力：不能遵守學校、課堂紀律、適應集體生活；在社會活動中，不能接受社會規(guī)則、制度的制約

兒童情況：年齡：學齡前期軀體情況：發(fā)育不良，有器質性問題，如心、肝、腎損害，癲癇、抽動、焦慮首先不考慮藥物治療，權衡利弊治療前教育醫(yī)生應該使家長和患兒知道ADHD能影響學習、行為、自尊、社交技能和家庭功能向家長提供ADHD發(fā)病原因、治療方法、長期預后等方面的信息，鼓勵治療依從性在家庭成員對這些問題有全面的了解的基礎上，與家長討論治療的選擇和副作用讓家長了解教育體系在ADHD患兒的治療和監(jiān)控中發(fā)揮重要作用，取得教師的配合醫(yī)生、家長、教師建立治療聯(lián)盟，制定一個有效的治療方案

中樞興奮劑定義：能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能活動的一類藥物1937年Bradley發(fā)現(xiàn)苯丙胺能夠明顯減少兒童的多動、改善注意力和動機。近二十年來，在這類藥物中出現(xiàn)了許多新的品種，且對這類藥物的藥理作用藥動學、藥效學、臨床運用范圍的研究也愈來愈深入大約75%的ADHD兒童用興奮劑治療會顯示良好的反應；另有研究報道使用一種或兩種興奮劑，有效率可達96％

是藥物治療ADHD的一線藥物

哌甲酯（短效、中效和長效哌甲酯）右旋苯丙胺（短效、中效和長效右旋苯丙胺）匹莫林治療作用對核心癥狀的影響雙盲的、安慰劑對照的研究發(fā)現(xiàn)，在提高注意廣度、減少活動過度和沖動方面，興奮劑顯著優(yōu)于安慰劑

兩個雙盲試驗治療青少年ADD，證實利他林在治療青少年的臨床功效

攻擊行為：Allen，Klorman報道精神興奮劑可減少ADDH兒童的攻擊行為Amery比較了右旋苯丙胺和安慰劑在ADDH男孩中的作用。給藥后matic認知測驗中敵對量表分、holtzman墨跡測驗中敵對量表分、以及在實驗室內自由活動狀態(tài)下公開的攻擊行為的觀察結果的得分均顯著地減少

對情緒的影響：報告不一致Walker報告多動兒童用藥后，自覺憤怒、敵意情緒減退，老師反映其伴發(fā)的焦慮、抑郁癥狀減輕；Pe1oquin發(fā)現(xiàn)其可減輕正常兒童在實驗環(huán)境中的不安情緒DuPanl發(fā)現(xiàn)，伴有內向化癥狀的患者，例如焦慮或抑郁，和在兒童行為量表(CBCL)的內向化因子得分高的患者，對三種不同劑量的利他林(5,10,和15毫克)效果均不佳青少年用藥問題是否會導致成年藥物依賴？有證據(jù)（從警方抓獲）提示有非法使用利他林者，但利他林濫用的比率較低，選擇濫用的方法主要是靜脈注射

Barkley對一組服用MPH的青少年（平均15歲）追蹤13年，結論認為無論應用MPH的時間長短，與對照組比較，無成人期物質使用、依賴和濫用的證據(jù)青少年用藥問題Wile's對應用興奮劑的前瞻性和回顧性研究的薈萃分析表明,ADHD使用中樞興奮劑治療可以防止物質濫用問題的發(fā)生，幾乎是沒有使用興奮劑治療的2倍（OR：1.9）。保護效應可能的機制：ADHD的癥狀尤其是沖動行為的減少、品行障礙及日后的反社會性人格障礙的減少、學習成績和經(jīng)歷的改變或者同伴及家庭關系的改善等對其他非重性精神所致的多動，如精神發(fā)育遲滯、孤獨癥伴ADHD癥狀也有一定效果，可以試用。以控制多動、不服從，使行為矯正、家庭治療和補救的教育措施得以實施

如果為ADHD患兒選擇的治療方案沒有達到治療目標，臨床醫(yī)生應評價初始診斷是否正確、所用的治療方法是否都恰當、治療方案的依從性如何、是否有合并疾病等

一些ADHD兒童會對一種興奮劑反應良好，卻對另一種反應稍差,甚至無效或惡化如果系統(tǒng)用藥，至少80%以上的兒童會對一種興奮劑有反應。對于缺乏陽性反應或出現(xiàn)難以耐受的不良反應的兒童，應換用另一種興奮劑，對一種藥物反應欠佳的絕大多數(shù)兒童在換用另一種興奮劑后都會出現(xiàn)陽性反應治療的監(jiān)控隨訪臨床醫(yī)生應該對ADHD患兒定期進行有計劃的隨訪。通過從家長、老師和患兒匯總信息直接監(jiān)控目標預后和不良反應監(jiān)測的頻率取決于障礙的程度、并發(fā)癥和依從性。剛開始用藥時應該每周隨訪，以了解治療效果和副反應，根據(jù)癥狀改善情況和副反應調整藥物劑量。一旦患兒病情穩(wěn)定，可每隔3-6個月進行訪談以評價學習和行為，評價興奮劑潛在的副作用，例如食欲下降和體重、身高及發(fā)育速度改變等藥理作用與苯丙胺相比，中樞興奮作用較溫和，擬交感作用弱，能改善活動，解除輕度抑制及疲乏感,使精神興奮，對呼吸中樞有較弱的興奮作用，劑量大時也能引起驚厥。通過抑制轉運蛋白活性，提高突觸間隙去甲腎上腺素和多巴胺的水平。增加網(wǎng)狀網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的NE,提高警醒水平;前額葉富含DA和NE受體，推測藥物通過這些受體而起作用

哌甲酯作用機制vv儲存囊泡轉運蛋白胞漿多巴胺/去甲腎上腺素哌甲酯抑制轉運蛋白活性，阻斷多巴胺/去甲腎上腺素再攝取突觸前神經(jīng)元突觸間隙WilensT,SpencerTJ.HandbookofSubstanceAbuse:NeurobehavioralPharmacology.1998;501-513劑量及用法從群體而言，興奮劑存在劑量-效應關系，但有明顯的個體差異，因此劑量應因人而異

常用劑量5～40mg/d，國外可達60-80mg/d,

每日一次早餐后服，由于半衰期較短，大多數(shù)兒童需在中午第二次服藥，還有用每日三次,以保證晚上完成家庭作業(yè)。下午4時后禁服。低劑量：有報道0.3mg／kg/d時療效最好，若劑量再增加，療效不見提高，而且副作用增加中等劑量：Whalen則提出0.6mg／kg/d較低劑量（0.3mg／kg，Bid）效果好。對于體重小于21kg的兒童不能給該

劑量劑量及用法用法：開始劑量應低（每公斤體重0.2mg）

，根據(jù)反應增加，總量應增加到出現(xiàn)療效，或者出現(xiàn)不良反應，或者達到每公斤體重0.7mg的上限，維持此劑量治療。一般以最小劑量達理想效果為宜。治療維持時間：利他林在使用超過一年的時間里的療效優(yōu)于安慰劑。

療程很難事先預見，可能需要持續(xù)數(shù)年。定期（例如，每年一次）對病人的情況進行評價，決定是否需要繼續(xù)治療。治療有時要持續(xù)到成人。部分兒童在用藥一段時間后，藥物逐漸耐受，可酌情增加劑量；如不宜增加藥量，應改用其他藥物。

劑量及用法

關于藥物假日：為提高藥效和減少副作用，早期提倡藥物假日：星期日或寒暑假停藥。近年來，由于認識到ADHD是一種慢性的終身疾病，藥物旨在管理兒童的行為而不僅僅是改善學習，而不主張假日停藥。給藥方案可根據(jù)目標、預后進行調整，如果只需要在學校時緩解癥狀，則每周5天的給藥方案就足夠了；如果需要緩解家里和學校的癥狀則應采用7天給藥方案副反應常見副作用：食欲減退、失眠、惡心、腹痛或上腹部不適、頭痛、口干、嘔吐、情緒不穩(wěn)、易激動、心率和／或血壓增高等短期副作用，一般在1～2周后可逐漸消失，無須特殊處理或可適當減量

副反應食欲減退是用藥的最大障礙，使很多家長無法堅持。處理辦法是早晚餐吃好，以彌補中餐攝入的不足，或睡前加餐。將藥加在食物中同時吃下，可以減少腹痛反應。失眠嚴重者，可改為早上一次服藥情緒不穩(wěn)、易激動、心境惡劣在治療開始時多見，劑量減小可控制副反應極少數(shù)病例因MPH引起中毒性精神障礙的報告，表現(xiàn)躁狂癥狀和妄想運動性抽動：如果出現(xiàn)，需要判斷它們是否嚴重到要停止治療、減量或者換另一種藥物過量：可以引起譫妄、意識錯亂、震顫、出汗、嘔吐和肌肉抽搐副反應伴抽動患兒的用藥問題，存在爭論，臨床研究發(fā)現(xiàn)興奮劑用藥劑量較大或敏感個體，可引起抽動、刻板動作，因而抽動癥曾作為MPH的禁忌癥。Sverd綜述了MPH治療ADHD和Tic及Tourette障礙的文獻，結論為ADHD和Tic及Tourette障礙存在遺傳上的關系，使用MPH可以引起和加重抽動癥狀，但總的來說用來治療伴抽動的ADHD患兒是安全的Law認為控制劑量在0.5mg/kg/d不會引起抽動復發(fā)和惡化必要時可以與治療抽動的藥物合用臨床應用時應權衡利弊，在嚴密檢測藥物副作用和癥狀的情況下慎重選用副反應癲癇兒童的用藥問題：據(jù)動物實驗，利他林可降低動物的驚厥閾經(jīng)驗提示利他林對大多數(shù)合并癲癇發(fā)作和注意缺陷/多動障礙的兒童和青少年是安全有效的—至少癲癇能被很好控制，服中樞興奮劑過程未發(fā)現(xiàn)癲癇腦波活動增加和發(fā)作增加因而癲癇兒童如合并ADHD確須MPH治療者，應同時并用抗癲癇病藥，仔細監(jiān)控癲癇發(fā)作頻率，如果頻率增加，或者癲癇發(fā)作重新開始，應停用

副反應對身高體重的影響報道不一，自Safer(1972)報道MPH和苯丙胺可能抑制生長和身高體重的增加以來，這個問題一直引起關注Vincent、Steven追蹤研究6個月～6年，發(fā)現(xiàn)MPH對青少年身高體重無顯著影響。有認為身高體重的減少是暫時的，一旦停藥身高體重可以加速增長或反彈，其最終體重和對照組比較無顯著性差異但確有個別兒童導致生長發(fā)育受阻，因此，密切追蹤生長發(fā)育指標是必須的，如果出現(xiàn)生長遲緩跡象，推薦藥物假日的使用

副反應癥狀的反跳：某些患兒在下午或晚上(大約用藥5小時左右)出現(xiàn)癥狀的反跳,兒童比平時更急躁、不安寧，做家庭作業(yè)困難。很可能造成家長認為服藥無效，此時應向老師了解兒童在校表現(xiàn)對于反跳現(xiàn)象，合并三環(huán)類抗抑郁劑或可樂定有效在用藥一段時間后停藥也可以出現(xiàn)ADHD癥狀的反跳、失眠及抑郁癥狀，應注意不要突然停藥副反應的監(jiān)控監(jiān)控：記錄血壓和脈搏（每次劑量調整，以后每6月一次）身高、體重和食欲生長圖（6月）抽動、抑郁、易激惹、退縮、過度持續(xù)動作（每次診察）定期做血液檢查：血常規(guī)、谷-丙轉氨酶

禁忌：精神分裂癥，甲狀腺機能亢進、心律失常、心絞痛，青光眼；肝功能、腎功能損害，嚴重的焦慮、緊張或恐懼、易激惹，對本藥物過敏，最近曾服用單胺氧化酶抑制劑慎用：高血壓、抑郁癥、抽動（或有Tourette綜合征家族史）、廣泛性發(fā)育障礙、重度精神發(fā)育遲滯，或有藥物依賴或酒精中毒史者

禁忌癥療效維持時間短，每日需2-3次服藥對于ADHD患兒，每日多次服藥存在困難ADHD患兒容易遺忘在同學面前服藥感到尷尬傍晚參加課外活動前服藥需先回家服藥依從性差，直接影響藥物療效目前哌甲酯制劑的缺點專注達?

—量身定做的控釋劑型哌甲酯衣層膠囊殼推動層哌甲酯層

#2激光打孔哌甲酯層

#1SwansonJetal.ArchGenPsychiatry,inpress024681012201612840時間(小時)速釋哌甲酯10mgtid(n=15)專注達?36mgqd(n=15)血藥濃度(ng/mL)專注達?成功實現(xiàn)了最佳血藥濃度曲線服藥后血藥濃度迅速升高至有效水平，快速控制癥狀隨后逐漸增加血藥濃度，形成上升型血藥濃度曲線，良好控制全天癥狀（12小時）專注達?對睡眠無影響各治療組間睡眠質量無顯著差異Stein,Swanson.PosterpresentationatNCDEU,2001兒童評定睡眠質量為好或很好的百分數(shù)％1008060402000日14日28日專注達?

哌甲酯3次/日安慰劑

使用方法及注意事項早晨1次服藥推薦劑量目前未服用哌甲酯的患兒，推薦起始劑量為18mg/日如需劑量調整，可每周向上調整18mg，直至最高劑量為54mg/日需整顆吞服，不得咀嚼、掰開或磨碎服藥不受食物影響苯丙胺又名安非他明（Amphetamine），是中樞興奮藥類中最古老的一種,以右旋苯丙胺效果較好臨床療效和利他林相似；但一些利他林治療無效的患者使用右苯丙胺有效，反之亦然

由于其副作用較多，國內控制較嚴，應用較少

苯異妥因又名匹莫林（Pemoline），一種較新的中樞興奮劑匹莫林半衰期較長，T1／24～15.5小時，服后1～2小時起效，持續(xù)7～8小時，故每日服藥一次治療機制是阻斷多巴胺的再攝取劑量：20～80mg／d。該藥無明顯反跳最近有報道引起兒童肝臟損害和死亡，須定期檢查肝功能不推薦作為一線藥物三環(huán)類抗抑郁劑（TCA）是除興奮劑外治療ADHD應用最多的藥物，已有20多年的歷史，是常用的二線藥常用去甲丙咪嗪和丙咪嗪抑制活動過度的作用機制：可能是抑制去甲腎上腺素的再攝取通常用于利他林和其它興奮劑無效或引起抽動加重或使情緒障礙惡化（ADHD伴抽動時去甲丙咪嗪控制癥狀比可樂定好）劑量：從小劑量起，2周后加至2.5mg/kg/d，分早晚兩次服用

三環(huán)類抗抑郁劑（TCA）臨床研究報道對于ADHD約60～70%獲得療效，可改善多動和注意障礙，但改善認知的作用不像MPH那樣明顯TCA對伴焦慮抑郁的兒童尤其適用,Spencer認為可能有一個對TCA敏感的臨床亞組TCA不引起ADHD癥狀的反跳及失眠，并可防止使用MPH后癥狀的反跳近年來由于副作用較大，加之新型抗抑郁劑的問世，其應用已逐漸減少丙咪嗪副作用：主要是抗膽堿能副作用和對心臟的毒性。常見口干、視力模糊、體位性低血壓、頭昏、嗜睡、心悸、嘔吐、便秘等。心血管系統(tǒng)反應包括心動過速、心律失常，心電圖變化常見T波倒置或低平、Q-T間期延長，ST段降低。丙咪嗪對心肌有奎尼丁樣作用，可造成心肌損害，偶有猝死的報道。臨床應注意檢查心臟，并定期復查心電圖

丙咪嗪兒童停用TCA可能產(chǎn)生撤藥綜合征，如惡心、嘔吐、食欲減退、恐懼、淡漠、頭痛、易激動或失眠等癥狀，故應緩慢減量，不宜驟停。禁忌證：

有心血管疾病、癲癇發(fā)作、青光眼、甲狀腺功能亢進、尿潴留病史者禁用

安非它酮

安非它酮

（Bupropion）是一種抗抑郁劑，能抑制多巴胺回收，加強突觸后多巴胺活性臨床應用：幾項開放性和布魯普吡與MPH雙盲交叉對照研究，均發(fā)現(xiàn)治療ADHD有效，療效與MPH無差異，Conners父母和教師問卷以及持續(xù)性注意測驗均明顯改善。對于ADHD和抑郁、物質濫用、品行障礙共病者，也有顯著療效副作用：有輕微的抗膽堿能及心血管系副作用和皮疹

萬拉法新（Venlafaxine）是一種新型的抗抑郁劑，主要抑制突觸間隙5－HT和NE再攝取。臨床應用：幾項使用萬拉法新治療兒童和成人ADHD的研究發(fā)現(xiàn)用藥后多動癥狀有減輕，兒童劑量60mg(1.4mg/kg)/d，分2～3次口服副作用：主要是消化道反應，如厭食、惡心、嘔吐，有的多動癥狀惡化，對心臟和血壓無明顯影響萬拉法新

α2受體激動劑可樂定和胍法辛結合突觸前膜的a2受體，致去甲腎上腺素釋放減少當利他林或其它興奮劑或三環(huán)類藥物無效或不當時可換用這類藥用臨床應用①伴有抽動障礙的ADHD②伴有對立違抗障礙、品行障礙、攻擊性行為的ADHD③伴有睡眠障礙或服用MPH后出現(xiàn)睡眠障礙者④使用MPH后下午、晚上癥狀反跳者⑤使用MPH療效不佳者

α2受體激動劑劑量及用法：在2－4周的時間逐漸加量，通常是3－5ug/kg/d，分兩次（早飯和睡前）服用，6周足劑量治療后可以評價療效。常見的副作用有鎮(zhèn)靜、嗜睡和抑郁，低血壓和心律失常是少見但潛在的危險，因此，治療師應該監(jiān)測血壓、脈搏和心電圖禁忌癥：心律失常（尤其是病竇綜合癥）和嚴重抑郁；腎衰患者慎用。此藥不能驟停，會出現(xiàn)反跳性高血壓和抽動

托莫西汀托莫西?。ˋtomoxetine）是一種新的特異的去甲腎上腺素再攝取抑制劑。最近被美國FDA批準用于治療兒童、青少年和成人ADHD藥理作用：可能的作用機制是阻斷突觸前膜去甲腎上腺素轉運體，該藥物對這種轉運體的親和力很高，而對其他轉運體（5-羥色胺轉運體、多巴胺轉運體）的親和力很低。化學結構與氟西汀相似，但不含氟。主要在肝臟內由