硝酸甘油的使用

關(guān)于硝酸甘油的使用第1頁，共26頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)58分，星期五心絞痛心絞痛是冠心病的常見癥狀，是由于冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。發(fā)作典型的特點(diǎn)為陣發(fā)性的前胸緊縮或壓榨性疼痛，主要位于胸骨后方，可放射至心前區(qū)與左上肢。參照世界衛(wèi)生組織的命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為：⑴勞力性心絞痛

⑵自發(fā)性心絞痛

⑶混合性心絞痛第2頁，共26頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)58分，星期五勞力性心絞痛特點(diǎn)是疼痛由勞累、情緒激動(dòng)、飽餐或其他以增加心肌需氧量所誘發(fā)，休息或舌下含硝酸甘油可消失。包括最常見的穩(wěn)定型、初發(fā)型和惡化型（亦稱不穩(wěn)定型）心絞痛。第3頁，共26頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)58分，星期五自發(fā)性心絞痛特點(diǎn)是疼痛發(fā)生與心肌需氧增加無明顯關(guān)系，與冠脈血流貯備量減少有關(guān)，疼痛時(shí)間長(zhǎng)且重，不易為硝酸甘油緩解。包括臥位型（休息或熟睡時(shí)發(fā)生）、變異型（為冠脈痙攣所誘發(fā)）、中間綜合征和梗死后心絞痛。第4頁，共26頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)58分，星期五混合性心絞痛由勞累性和自發(fā)性心絞痛混合出現(xiàn)。特點(diǎn)是在心肌需氧量增加或無明顯增加時(shí)都可發(fā)生心絞痛。第5頁，共26頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)58分，星期五硝酸甘油硝酸甘油是硝酸脂類最常用藥物，化學(xué)結(jié)構(gòu)如下：CH2—O—NO2

CH2—O—NO2

CH2—O—NO2

三硝酸丙三脂NTG用作抗心絞痛藥已有一個(gè)世紀(jì)的歷史，本藥略具揮發(fā)性，由于起效快、確實(shí)、經(jīng)濟(jì)和方便，至今仍是防治心絞痛最常用藥。

第6頁，共26頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)58分，星期五藥理作用NTG的基本作用是松弛平滑肌，尤其松弛血管平滑肌，改善體循環(huán)和冠脈循環(huán)，是防治心絞痛發(fā)作的藥理學(xué)基礎(chǔ)。【藥理作用】1、擴(kuò)張外周血管，降低心肌耗氧量⑴舒張靜脈血管→回心血量減少→心室壁肌張力降低→降低前負(fù)荷→降低心肌耗氧量。⑵舒張較大動(dòng)脈，外周血管擴(kuò)張，降低心臟的射血阻抗→左室內(nèi)壓降低，室壁肌張力下降→心肌耗氧量下降。第7頁，共26頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)58分，星期五藥理作用⑶經(jīng)實(shí)驗(yàn)測(cè)定，從心外膜到心內(nèi)膜PO2呈梯度降低，說明心內(nèi)膜易發(fā)生缺氧。靜脈注射NTG后，在沒有明顯增加冠脈血流量的情況下，選擇性增加心內(nèi)膜下層PO2，增加缺血區(qū)供氧。第8頁，共26頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)58分，星期五藥理作用2、改變心肌血流分布，改善缺血區(qū)供血：⑴選擇性擴(kuò)張冠脈大的輸送血管，促進(jìn)血液從輸送血管經(jīng)側(cè)支更多的流到缺血區(qū)。⑵刺激側(cè)支循環(huán)或使已有的側(cè)支循環(huán)開放，增加缺血區(qū)血供。第9頁，共26頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)58分，星期五第10頁，共26頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)58分，星期五藥理作用⑶降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜血供：NTG減少回心血量→左室舒張末壓力降低→左室壁肌張力降低→心內(nèi)膜血管阻力下降→心外膜流向心內(nèi)膜缺血區(qū)血供增加。第11頁，共26頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)58分，星期五體內(nèi)過程N(yùn)TG舌下含化易經(jīng)口腔黏膜吸收，且可以避免口服首關(guān)效應(yīng)的影響：舌下含服的生物利用度為80%，而口服僅為8%舌下給藥約1～2分鐘起效、5分鐘達(dá)到最大效應(yīng)，作用持續(xù)20～30分鐘。主要在肝臟代謝，后經(jīng)腎臟排出。NTG也可經(jīng)皮膚吸收，用2%硝酸甘油軟膏或貼膜劑睡前涂抹在前臂皮膚或貼在胸部，可持續(xù)較長(zhǎng)的有效濃度。第12頁，共26頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)58分，星期五藥物應(yīng)用各型心絞痛：首選

在預(yù)計(jì)可能發(fā)作前，如胸前區(qū)出現(xiàn)壓迫、緊張、燒灼感、情緒激動(dòng)等，立即舌下含服硝酸甘油片，防止發(fā)作。

對(duì)心絞痛發(fā)作患者，采用坐位含服，因?yàn)榱⑽灰滓痼w位性低血壓，臥位回心血量增多而減弱降壓效果。第13頁，共26頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)58分，星期五藥物應(yīng)用對(duì)急性心梗者：

能降低心肌耗氧量，增加缺血區(qū)的供血，縮小梗死范圍。

但是血壓過低者不宜使用，因?yàn)楣诿}灌注壓過低，冠脈流量減少，反而加重缺血。第14頁，共26頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)58分，星期五第15頁，共26頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)58分，星期五制劑及用法片劑：0.3mg/片，0.5mg/片，0.6mg/片。成人一次用0.25~0.5mg舌下含服，每5分鐘可重復(fù)1片，直至緩解疼痛。如果15分鐘內(nèi)總量達(dá)3片后疼痛持續(xù)存在，應(yīng)立即就醫(yī)。在活動(dòng)或大便之前5~10分鐘預(yù)防性使用，可避免誘發(fā)心絞痛。軟膏：2%，30g/管，涂抹于前臂或胸部皮膚，直徑為1.5~3cm，用紗布或敷藥紙覆蓋，用作預(yù)防。貼膜劑：16mg/貼，每次一貼，貼在干燥無毛發(fā)處。噴霧劑：每瓶200次用量，0.4mg/次，用本品對(duì)著口腔噴1~2次，15分鐘內(nèi)不超過1.2mg。第16頁，共26頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)58分，星期五制劑及用法緩釋片（膠囊）：2.6mg/片，2.5mg/粒，1片（粒）/次，2次/天。注射劑：5mg/ml/支，用5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液稀釋后靜脈滴注，開始劑量為5ug/min，最好用輸液泵恒速輸入?；颊邔?duì)本藥的個(gè)體差異很大，靜脈滴注無固定適合劑量，注意監(jiān)測(cè)患者的血壓脈搏和面部情況，根據(jù)病人反應(yīng)逐漸增加用量。長(zhǎng)期大量應(yīng)用時(shí)，停藥逐漸減量，給藥速度掌握在10～20滴/分，避光輸注。第17頁，共26頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)58分，星期五不良反應(yīng)頭痛：可于用藥后立即發(fā)生，可為劇痛和呈持續(xù)性。偶可發(fā)生眩暈、虛弱、心悸和其他體位性低血壓的表現(xiàn)，尤其在直立、制動(dòng)患者。治療劑量可發(fā)生明顯的低血壓反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、出汗、蒼白、虛脫等。暈厥、面紅、藥疹、剝脫性皮炎均有報(bào)告。第18頁，共26頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)58分，星期五不良反應(yīng)大劑量還可以引起高鐵血紅蛋白血癥，靜脈注射亞甲藍(lán)（美藍(lán)）解救。連續(xù)用藥2～3周可出現(xiàn)耐藥性，需調(diào)整給藥次數(shù)和劑量：出現(xiàn)耐藥性后必須增加用量，但又會(huì)增加不良反應(yīng)，故而采用間歇給藥法，停藥1～2周，使耐受性消退。每天不用藥的間歇期＞8h，從最小有效量開始。第19頁，共26頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)58分，星期五藥物相互作用乙醇可抑制硝酸甘油代謝而引起低血壓，服藥期間應(yīng)禁酒。與降壓藥或血管擴(kuò)張藥合用，可增強(qiáng)降壓作用。與乙酰膽堿、組胺及擬交感胺類藥合用，療效減弱。與西地那非合用，有協(xié)同舒血管作用，容易誘發(fā)心力衰竭和心肌梗死。阿司匹林可減少舌下含服硝酸甘油的清除，并增強(qiáng)其血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。使用長(zhǎng)效硝酸鹽可降低舌下含服用藥的治療作用。第20頁，共26頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)58分，星期五注意事項(xiàng)應(yīng)使用能有效緩解急性心絞痛的最小劑量，過量可能導(dǎo)致耐受現(xiàn)象。片劑用于舌下含服，不可吞服。小劑量可能發(fā)生嚴(yán)重低血壓，尤其在直立位時(shí)。舌下含服用藥時(shí)患者盡可能取坐位，以免因頭暈而摔倒。應(yīng)慎用于血容量不足或收縮壓低的患者。誘發(fā)低血壓時(shí)可合并心動(dòng)過緩或心絞痛加重。第21頁，共26頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)58分，星期五注意事項(xiàng)可使肥厚梗阻型心肌病引起的心絞痛惡化?？砂l(fā)生對(duì)血管作用和抗心絞痛作用的耐受性。如果出現(xiàn)視力模糊或口干，應(yīng)停藥。劑量過大可引起劇烈頭痛。第22頁，共26頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)58分，星期五藥物過量

過量可引起嚴(yán)重低血壓、心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯、心悸、循環(huán)衰竭導(dǎo)致死亡、暈厥、持續(xù)搏動(dòng)性頭痛、眩暈、視力障礙、顱內(nèi)壓增高、癱瘓和昏迷并抽搐、臉紅與出汗、惡心與嘔吐、腹部絞痛與腹瀉、呼吸困難和高鐵血紅蛋白血癥。

第23頁，共26頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)58分，星期五禁忌

禁用于心肌梗塞早期