《動物致傷專家共識》

《動物致傷專家共識》動物致傷是急診外科常見的問題。正確的傷口處理、高危感染傷口預(yù)防性應(yīng)用抗生素、根據(jù)需要及免疫史進(jìn)行破傷風(fēng)和（或）狂犬病等疾病的預(yù)防是動物致傷處理的基本原則。目前國內(nèi)動物致傷處置尚不規(guī)范，導(dǎo)致治療延誤，甚至并發(fā)嚴(yán)重感染引起多器官功能衰竭導(dǎo)致死亡。流行病學(xué)咬傷通常是由患者認(rèn)識的動物所貓通常是通過它們的牙或爪造成傷咬傷通常是由患者認(rèn)識的動物所貓通常是通過它們的牙或爪造成傷致。貓咬傷流行病學(xué)口。微生物學(xué)動物咬傷傷口的主要病原菌為致傷動物口腔菌群和人皮膚菌群。感染通常是由混合的多種病原體導(dǎo)致。常見病原體包括：巴斯德氏菌屬、葡萄球菌、鏈球菌及厭氧菌（按患病率排序）。犬咬傷二氧化碳噬纖維菌（一種需要復(fù)雜營養(yǎng)的革蘭氏陰性桿菌），可導(dǎo)致動物咬傷后菌血癥和致死性膿毒癥，尤其是在無脾患者、長期酗酒者以及有基礎(chǔ)肝臟疾病的患者中。貓咬傷也可傳播漢氏巴爾通體，一種導(dǎo)致貓抓病的微生物。人咬傷傷口感染涉及的病原體通常為人類口腔及皮膚的正常菌群，查到的微生物類型與動物咬傷不同：多殺巴斯德菌是一種罕見的菌株；嚙蝕艾肯菌（一種革蘭氏陰性厭氧菌），是人口腔正常菌群中的一種常見菌，在7%?29%的人咬傷傷口中查到，但在動物咬傷中罕見；需氧性革蘭氏陽性球菌（如A組鏈球菌）和厭氧菌，在人咬傷傷口中更常見（與其他動物咬傷傷口相比）。臨床表現(xiàn)犬咬傷臨床表現(xiàn)犬咬傷可導(dǎo)致從小傷口（如抓傷、擦傷）到較大且復(fù)雜的傷口（如深部開放撕裂傷、深部刺傷、組織撕脫和擠壓傷）的多種損傷。大型犬的咬合可產(chǎn)生強(qiáng)大力量，其導(dǎo)致嚴(yán)重的損傷。致死性的損傷（盡管比較罕見）通常發(fā)生在幼兒的頭部和頸部，或見于幼兒重要器官的直接貫穿傷。當(dāng)大齡兒童或成人被犬咬傷時，四肢（尤其是優(yōu)勢手）是最易受傷的部位。貓咬傷臨床表現(xiàn)2/3的貓咬傷都涉及上肢；抓傷通常發(fā)生在上肢或面部。由于貓具有細(xì)長鋒利的牙齒，應(yīng)特別注意深部穿刺傷。當(dāng)這類穿刺傷發(fā)生在手部時，細(xì)菌可被接種至手部間隙、骨膜下或關(guān)節(jié)內(nèi)，導(dǎo)致手部間隙感染、骨髓炎或膿毒性關(guān)節(jié)炎。人咬傷臨床表現(xiàn)當(dāng)患者被其他人咬傷時，?？梢娨粋€半圓或橢圓區(qū)紅斑或瘀傷，皮膚本身可能完好也可能不完好。兒科傷口。發(fā)生在幼童的人咬傷一般位于面部、上肢或軀干部，常發(fā)生于和那些咬傷他們的孩子一起進(jìn)行攻擊性游戲時，傷口可能沒有破損皮膚且通常較輕微。握拳傷。青少年和成人的人咬傷常表現(xiàn)為覆蓋在掌指關(guān)節(jié)上的小傷口，這些傷口產(chǎn)生于互毆中當(dāng)一方用握緊的拳頭揮拳碰撞上對方牙齒時。傷口感染特征咬傷傷口感染的臨床表現(xiàn)可能包括發(fā)熱、紅斑、腫脹、壓痛、膿性引流物和淋巴管炎，并發(fā)癥包括皮下膿腫、 手部間隙感染、骨髓炎、膿毒性關(guān)節(jié)炎、肌腱炎和菌血癥。多殺巴斯德菌感染在貓或犬咬傷后迅速特征性發(fā)生，紅斑、腫脹和劇烈疼痛在咬傷12~24h即已明顯。感染的全身體征，如發(fā)熱和淋巴結(jié)腫大，并不常見。該微生物導(dǎo)致的局部蜂窩織炎可亞急性發(fā)作，損傷后24?72h開始出現(xiàn)；不到20%的患者會發(fā)生全身性感染，但可能累及骨、關(guān)節(jié)、血液和腦膜。輔助檢査實驗室檢查對于有感染的咬傷傷口和全身性感染體征的患者，需要在抗生素治療前進(jìn)行需氧和厭氧血培養(yǎng)。傷口培養(yǎng) 對無感染的咬傷傷口進(jìn)行培養(yǎng)沒有價值。X線平片和超聲檢查 關(guān)節(jié)附近的深部咬傷有必要行正位和側(cè)位的X線平片，以評估骨或關(guān)節(jié)破壞以及異物（如嵌入的牙齒）證據(jù)。頭部計算機(jī)斷層掃描 頭部的犬咬傷偶爾會穿透顱骨。治療穩(wěn)定對于有活動性出血的傷口應(yīng)給予直接壓迫，并應(yīng)在傷口遠(yuǎn)端區(qū)域進(jìn)行神經(jīng)血管評估。深至重要結(jié)構(gòu)的傷口應(yīng)作為嚴(yán)重穿透傷處理。傷口準(zhǔn)備細(xì)致的傷口處理是動物或人咬傷所致撕裂傷處理的最重要步驟之一。適當(dāng)?shù)木植柯樽碛兄趥诘某浞智鍧?。為減少傷口的細(xì)菌計數(shù)，傷口表面應(yīng)使用1%的聚維酮碘或1%的苯扎氯銨清洗，同時深部應(yīng)采用大量生理鹽水加壓沖洗。失活組織清創(chuàng)術(shù)對于去除任何感染灶非常重要。在麻醉條件下，應(yīng)仔細(xì)探查傷口以尋找深部結(jié)構(gòu)損傷和可能存在的異物。應(yīng)在解剖位和握拳位仔細(xì)探查掌指關(guān)節(jié)上方或附近的傷口，以評估下方腱鞘、筋膜、關(guān)節(jié)囊和掌骨頭損傷。如果潛在深部咬傷發(fā)生在骨附近，或有可能存在異物，應(yīng)進(jìn)行恰當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查（如X線平片或超聲）。刺傷傷口處理具有相當(dāng)大的挑戰(zhàn)性。一期閉合傷口閉合的方法因咬傷類型不同而在一定程度上有差異。接受過培訓(xùn)和對撕裂傷修復(fù)有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生對犬咬傷所致的單純撕裂傷可采取一期傷口閉合。對大多數(shù)貓咬傷或人咬傷則不閉合傷口，等待二期愈合。大多數(shù)病例中，發(fā)生感染風(fēng)險較高的傷口不應(yīng)進(jìn)行一期閉合。延遲閉合選擇將咬傷傷口開放引流，可能至受傷72h以后再行延遲閉合捧，。在初期治療中仍應(yīng)進(jìn)行傷口清潔和失活組織清創(chuàng)，并用濕生理鹽水敷料包扎一日2次，直到進(jìn)行閉合。外科會診下列傷口通常需要進(jìn)行?？茣\：①穿透骨合并骨折、肌腱、關(guān)節(jié)或其他重要結(jié)構(gòu)的深傷口；②復(fù)雜的面部撕裂傷；③伴有神經(jīng)血管受損的傷口；④伴有復(fù)合感染的傷口（如膿腫形成、骨髓炎或關(guān)節(jié)感染）。預(yù)防性抗生素應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用抗生素可減少一些動物咬傷的感染發(fā)生率，尤其是貓咬傷。盡管不推薦常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，但對于某些高危傷口有必要進(jìn)行預(yù)防，包括：①深部刺傷（尤其是貓咬傷）；②擠壓傷相關(guān)的中度到重度傷口；③在有基礎(chǔ)的靜脈和，或淋巴受損區(qū)域的傷口；④手部、生殖器、面部、靠近骨或關(guān)節(jié)（尤其是手和人工關(guān)節(jié)）等部位的傷口需要閉合的傷口；⑤發(fā)生在缺乏抵抗力的宿主的咬傷（如免疫功能受損、無脾或脾功能障礙及成人糖尿病患者）。發(fā)生于兒童的人咬傷通常很輕微，不需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素?？袢『推苽L(fēng)預(yù)防狂犬病預(yù)防狂犬病是動物咬傷的常見問題，尤其是當(dāng)襲擊是非激惹所致的，或動物呈現(xiàn)病態(tài)，是野生或流浪的。我國疾病預(yù)防控制中心基于動物暴露的類型提供有關(guān)狂犬病風(fēng)險和暴露后是否需要預(yù)防的指南，咬傷、抓傷、擦傷或經(jīng)黏膜或破損的皮膚接觸到動物唾液均可傳播狂犬病?？袢”┞逗罂袢∫呙缑庖呓臃N程序包括：“2-1-1”程序和“五針法”，對于符合應(yīng)用被動免疫制劑的暴露應(yīng)給予被動免疫的注射，早期傷口沖洗、清創(chuàng)是更為重要的預(yù)防措施。破傷風(fēng)預(yù)防動物和人咬傷均為破傷風(fēng)易感傷口。對于任何皮膚破損的咬傷，應(yīng)確定患者的破傷風(fēng)免疫接種狀態(tài)。對需要的患者，在首診時就應(yīng)注射破傷風(fēng)類毒素、白喉破傷風(fēng)非細(xì)胞性百日咳混合疫苗或破傷風(fēng)白喉混合疫苗。還應(yīng)評估是否需要注射破傷風(fēng)免疫球蛋白。咬傷感染的處置經(jīng)驗性抗生素治療不常見的動物咬傷其他動物咬傷傷口處理的原則不變。大多數(shù)小動物的咬傷，如松鼠、嚙齒類動物（如大鼠）、兔、豚鼠，通常與貓咬傷的處理方式相同。發(fā)生深部結(jié)構(gòu)損傷和危及生命傷口的可能性隨咬傷動物的大小而增加（如短吻鱷、鯊魚、大型食肉動物）。隨訪治療初期治療后出院的患者應(yīng)由合適的臨床醫(yī)生在24?48h內(nèi)隨訪評估傷口狀態(tài)，對整體情況進(jìn)行評估，對進(jìn)一步治療給予決策指導(dǎo)。并發(fā)癥動物咬傷最嚴(yán)重的并發(fā)癥包括：①深部結(jié)構(gòu)創(chuàng)傷及感染。任何已感染的咬傷傷口均可進(jìn)展為深部結(jié)構(gòu)感染（骨、關(guān)節(jié)、肌腱）和血液感染。②創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）。遭遇過犬咬傷并至少需要輕微傷口修復(fù)的兒童，尤其是如果傷口深或不止一處，有可能發(fā)生PTSD的癥狀，表現(xiàn)為恐懼、不敢接觸犬類，家屬出現(xiàn)白責(zé)、害怕傷口愈合出現(xiàn)問題等情況，對于PTSD患兒沒有給予正確的