安全表格匯總

精品文檔精心整理精品文檔可編輯的精品文檔精品文檔精心整理安全表格匯總目錄：1、安全表格匯總2、安全表格匯編HSE目標、指標和管理方案規(guī)劃表年度：目標：總負責：指標：績效參數(shù)：編號：HSE105-B06序號采取措施負責人月份預算備注123456789101112制表人：審查人：批準人：日期：日期：日期：精品文檔可編輯的精品文檔環(huán)境因素檢查表編號：HSE106-B01環(huán)境因素現(xiàn)在過去將來正常操作異常操作/意外狀況緊急狀況廢氣排放（SO2、NOX、HC、CO2、等）污水排放（含油污水、生活廢水等）油污、化學品泄漏導致土壤污染固、液廢棄物的產(chǎn)生有毒有害物質使用、產(chǎn)生、泄漏噪聲大量異味、臭味散發(fā)，影響周邊居民、社區(qū)粉塵彌漫引起空氣污染余熱能源排放，造成能源浪費使用對臭氧層造成破壞的物質（哈龍、CFC等）資源使用水電氣燃料原料精品文檔可編輯的精品文檔環(huán)境因素識別評價表編號：HSE106-B02序號活動/產(chǎn)品/服務環(huán)境因素狀態(tài)（正常/異常/緊急）環(huán)境影響評價準則是否重大因素控制措施法律污染能源消耗企業(yè)形象分析人員日期審批：日期：精品文檔可編輯的精品文檔重大影響環(huán)境因素及控制措施清單編號：HSE106-B03序號活動環(huán)境因素環(huán)境影響等級有關部門控制措施負責人精品文檔可編輯的精品文檔隱患整改通知書編號：HSE107-B01受檢單位簽字檢查時間隱患部位：隱患情況：整改要求：限定完成時間：年月日簽發(fā)單位：簽發(fā)人：精品文檔可編輯的精品文檔隱患整改反饋單編號：HSE107-B02整改單位時間違章處理或隱患整改情況：（整改單位蓋章）整改責任人復驗人精品文檔可編輯的精品文檔HSE法律法規(guī)、標準及其他要求清單編號：HSE108-B01序號法律法規(guī)名稱頒布日期生效日期適用章節(jié)和內容適用部門精品文檔可編輯的精品文檔HSE法律法規(guī)、標準及其他要求符合性評審記錄單位：評審日期：編號：HSE108-B02序號法律法規(guī)名稱頒布日期生效日期適用章節(jié)和內容符合情況精品文檔可編輯的精品文檔承包商HSE管理機制檢查清單編號：HSE109-B01項目序號檢查內容符合性備注是(√)否(×)承包商安全、環(huán)境、健康方針陳述1是否有一個書面的HSE方針2方針是否包含領導的HSE承諾和HSE總體目標3領導對HSE的承諾支持是否化為實際行動：a)參加HSE會議b)發(fā)布支持信息c)定期現(xiàn)場HSE檢查d)參加事故調查e)獎勵正確的HSE行為4是否有書面HSE行動計劃；是否對行動計劃定期評審以確保計劃的實現(xiàn)HSE責任、職責及資源配備5是否有現(xiàn)成的HSE管理架構，成員是否包括高層領導6是否有專職：a)HSE領導b)HSE監(jiān)督人員c)HSE協(xié)調員7管理者、監(jiān)督人員和雇員的義務和責任、職責是否明確8符合HSE要求的資源配備9是否有每周一次的HSE會議危害識別、風險評估及控制10與公司的運作相關的危害和環(huán)境因素是否已識別及評估11對已識別的危害和環(huán)境因素是否進行記錄12已采取的控制措施是否基于風險評估結果13是否建立起控制風險措施執(zhí)行的監(jiān)督機制個人防護14是否免費提供給職工合適的個人防護用品15發(fā)放個人防護用品是否是依據(jù)風險評估結果16是否有詳細的個人防護用品清單17是否制定了個人防護用品檢查和維護的計劃18是否進行了個人防護品使用的培訓精品文檔可編輯的精品文檔承包商安全、環(huán)境、健康培訓計劃19是否建立崗位人員專業(yè)技能培訓標準20崗位人員是否在相應工作技能方面受到了培訓21特殊工種人員是否取得了相應的資格證書22是否有對新雇員、近期提升或聘用的監(jiān)督人員進行HSE上崗教育的計劃，計劃是否包括以下方面的內容：a)工作危險性b)安全監(jiān)督程序c)安全監(jiān)督程序d)應急程序e)急救程序f)火災預防與響應g)不安全行為和狀態(tài)報告23上崗HSE教育計劃時間是否達到20小時24崗位操作人員是否接受過要求的HSE培訓和再培訓25對監(jiān)督人員是否有特定的HSE培訓計劃26對職工HSE培訓及專業(yè)培訓是否有記錄27是否有職工HSE勝任考核記錄HSE規(guī)章制度和操作規(guī)程28現(xiàn)場管理29動火作業(yè)30受限空間的進入31破土作業(yè)32起重吊裝作業(yè)33高處作業(yè)34臨時用電35設備上鎖和警告標志36車輛安全37壓縮氣瓶38便攜式電動工具39個人防護用品40放射線作業(yè)41化學品儲存、使用42應急預案43廢物處理44不安全狀況報告45傷病記錄精品文檔可編輯的精品文檔定期常規(guī)醫(yī)療檢查和特殊醫(yī)療檢查程序46是否對職工進行雇傭前醫(yī)療檢查47是否對職工進行定期常規(guī)醫(yī)療檢查48是否預先確定身體適合工作的能力49是否依據(jù)風險評估的結果對從事特殊或特別工作的職工進行定期醫(yī)療檢查HSE檢查監(jiān)督50是否有監(jiān)督人員進行定期的工作場所HSE檢查51是否對HSE體系進行審核52是否有不符合分析、跟蹤整改程序53采購的有害物質是否具有材料安全數(shù)據(jù)表（MSDS）54采購的需認證的設備和物質材料是否得到認證55是否建立及實施設備定期檢查制度：a)起重設備b)移動梯子、手腳架c)升降機d)滅火器e)便攜式電動工具f)焊接設備g)特殊個人防護用品56是否按照常規(guī)要求維護操作設備57對于檢驗檢查過的設備是否有相應的檢查和維護標志58是否有設備檢查和維護記錄事故事件報告、調查和處理管理規(guī)定59是否已建立事故、事件（包括未遂事件）報告和登記程序60事故統(tǒng)計是否在事故通告板公布61是否建立事故、事件調查處理程序精品文檔可編輯的精品文檔承包商HSE資格預審記錄編號：HSE109-B02序號承包商名稱預審時間過去三年事故統(tǒng)計HSE體系運行情況預審結果存在問題預審部門：記錄人：年月日精品文檔可編輯的精品文檔合格承包商名錄編號：HSE109-B03序號承包商名稱供應產(chǎn)品類別通訊地址聯(lián)系電話聯(lián)系人備注編制批準日期精品文檔可編輯的精品文檔承包商施工現(xiàn)場檢查記錄編號：HSE109-B04承包商：工作地點：檢查人：日期：序號現(xiàn)場檢查內容不符合、欠缺或需要改進的方面（描述）整改措施負責人完成日期1現(xiàn)場整體情況（HSE意識、工作衛(wèi)生條件、材料工具存放等）2動火、火災預防和防護3個人防護用品及職業(yè)衛(wèi)生、環(huán)境4手動和機械工具、升降機、設備、機器、吊裝設備、車輛5挖掘、動土、開溝6用電（電線、電纜等）7腳手架、梯子、支撐加固、墜落防護8有害作業(yè)程序（如進入受限空間）以及作業(yè)票、許可證9HSE標識、標志、警告牌、信號等10其他（班組HSE會議、傷病記錄及其他HSE記錄情況）精品文檔可編輯的精品文檔承包商HSE表現(xiàn)評價記錄編號：HSE109-B05承包商：評審內容表現(xiàn)評價可接受需要改進不適用危險控制1.現(xiàn)場管理2.機器防護3.一般危險4.設備、防護用品、工具等的維護5.作業(yè)許可制度6.個人防護用品火工災業(yè)控衛(wèi)制生和化學品危害控制2.易燃和易爆材料控制3.火災控制手段4.廢物和垃圾收集安全計劃1.監(jiān)察人員的安全訓練2.新雇員的教育3.安全會議4.安全檢查5.安全促進6.監(jiān)察人員與雇員的安全交流7.應急演習8.事故調查和報告安全表現(xiàn)1.現(xiàn)場醫(yī)務護理的傷病數(shù)量2.可記錄傷病的數(shù)量3.損失工作日事故的數(shù)量4.設備損壞事故的數(shù)量5.違章事故的數(shù)量評審部門:記錄人:年月日精品文檔可編輯的精品文檔供應商HSE資格預審記錄編號：HSE110-B01序號供應商名稱預審時間情況預審結果存在問題預審部門：記錄人：年月日精品文檔可編輯的精品文檔采購物資HSE風險評價表編號：HSE110-B02企業(yè)名稱需要數(shù)量物資名稱供貨日期相關HSE信息內容項目：狀態(tài)：生產(chǎn)許可證產(chǎn)品合格證安全技術說明書/MSDS使用說明書安全標簽防護要求主要成分包裝、儲運要求防爆等級產(chǎn)生或排放空氣污染物質量：SO2、NOX、CO、CFC、哈龍等產(chǎn)生或排放有害廢物及數(shù)量：重金屬、磷及有機物、廢油、硫化物產(chǎn)生或排放影響健康的有害物質及數(shù)量：粉塵、苯、氯化物、硫化物及惡臭物質、噪聲不符合人機工程學：強迫體位等安全性能1）設計缺陷：強度不夠、穩(wěn)定性差，外露振動部件等；2）防護缺陷；防護不當，防護距離不夠等；3）帶電危害，如帶電部位裸露，漏電等；4）振動危害：機械振動、電磁性振動、流體動力性振動等；5）電磁輻射：X射線、Y射線、高能束、紫外線、激光、超高壓電場等；6）造成高溫灼傷/低溫凍傷：7）信號缺陷：8）使用/產(chǎn)生有毒物質：9）使用/產(chǎn)生腐蝕性物質：10）使用/產(chǎn)生易燃易爆物質。評估結論：精品文檔可編輯的精品文檔合格供應商名錄編號：HSE110-B02序號供應商名稱供應產(chǎn)品類別通訊地址聯(lián)系電話聯(lián)系人備注編制：批準：日期：精品文檔可編輯的精品文檔供應商HSE表現(xiàn)評價表編號：HSE110-B04供應商名稱價格產(chǎn)品質量服務及時程度HSE表現(xiàn)服務質量備注評價人：評價時間：精品文檔可編輯的精品文檔技術交底記錄編號：HSE112-B01工程（產(chǎn)品）名稱方案名稱施工單位交底人交底時間交底內容參加交底人精品文檔可編輯的精品文檔高處作業(yè)票編號：HSE112-B02工程名稱施工單位作業(yè)人員工種作業(yè)人員工種作業(yè)時間施工地點作業(yè)人員姓名作業(yè)人員姓名施工班組長隊、車間領導特殊高處作業(yè)審批安全部門：廠領導：操作步驟和控制措施潛在危害和可能造成后果檢查確認人作業(yè)前2h4h6h8h1技術員對施工方案、技術要求進行交底。施工交底不清，人員不了解施工情況，延誤工期、人身傷害。2作業(yè)人員健康情況符合登高要求，沒有禁忌癥。作業(yè)人員有高空禁忌癥，導致人身傷害。3作業(yè)人員必須佩帶使用a.圍欄作業(yè)安全帶（）b.懸掛安全帶：單背式（）雙背式（）c.攀登安全帶（）。防護用品不合格造成人身傷害。4作業(yè)人員必須戴：a.過濾式呼吸器（）b.空氣呼吸器（）。有毒氣體、粉塵、惡劣天氣造成人身傷害。5高處作業(yè)必須有充足照明：安裝臨時燈（）、防爆燈（）。各種事故6作業(yè)人員攜帶工具袋，工具放入工具袋內，有防墜落措施。工具未放入工具袋內，高空墜物。7準備通訊工具（特殊高處作業(yè)）不能及時傳遞信息。8準備梯子并符合要求。9未按安全操作規(guī)程（煉油、化工施工安全規(guī)程）搭設符合規(guī)定的腳手架的，不準高處作業(yè)。腳手架坍塌，人員傷害。10五級以上（≥10.8米/秒）風天不準室外高處作業(yè)，暴雨、雷電、大雪、大霧等氣象條件下，不準室外高處作業(yè)。人身傷害11與帶電設備安全距離不符合要求，不準高處作業(yè)。人員觸電12按規(guī)定掛防護網(wǎng)，設置防護欄。未按規(guī)定掛防護網(wǎng)，設置防護欄造成人身傷害。13作業(yè)過程中，嚴禁上下拋擲物品。作業(yè)中，上下拋擲物品造成人身傷害。其他必要的風險削減措施：注：1、審批人必須是車間、隊領導或有職稱的技術員。2、此證有效時間為10天，作業(yè)人員變更需重新辦理。3、此證為二聯(lián)，一聯(lián)由作業(yè)負責人隨身攜帶，二聯(lián)由審批人留存，保留三個月。精品文檔可編輯的精品文檔起重、吊裝作業(yè)工作票編號：HSE112-B03作業(yè)單位批準人（簽字）作業(yè)時間監(jiān)護人（簽字）作業(yè)人員所在區(qū)域操作步驟和控制措施潛在危害和可能造成后果檢查確認人1、道路、作業(yè)現(xiàn)場勘察未勘察清楚路況，未發(fā)現(xiàn)場地缺陷，延誤工期、交通事故。2、編制方案方案編制不合理，造成人身、設備事故和延誤工期。3、吊車檢查未發(fā)現(xiàn)吊車缺陷，造成人身、設備事故。4、吊車駛入現(xiàn)場，對吊車駕駛員明確車輛進裝置規(guī)定，在進廠前辦理車輛進廠許可證，與車間提前聯(lián)系，確保吊車駛入裝置區(qū)時有車間安全人員引導。違反公司規(guī)定，未辦理車輛進廠許可證，行駛路線錯誤，損壞設備、路面。5、支車占位，吊裝工程師與甲方機動部門技術人員現(xiàn)場確認地面強度，選擇強度足夠的支車地點，若無合適地點由吊裝工程師負責采取加強措施，確實落實后方可支車，并保證水平支腿伸出量，吊裝工程師現(xiàn)場檢查確認，吊裝工程師計算配重并現(xiàn)場確保符合。地面強度不夠或支腿與溝井安全距離不夠；水平支腿伸出量不夠；組裝配重不當；未設置警戒線，其他人員誤入；操作人員疏忽，沒有支腿造成翻車、設備、人身事故。6、伸縮旋轉吊臂，司索和駕駛員確認周圍輸電線路情況，使用技能過關的司索和駕駛員。吊臂與輸電線路安全距離不夠；狹小空間內作業(yè)造成人員觸電、設備損壞。7、吊裝索具檢查，吊裝工程師確認索具卡具等級符合所吊物要求，司索和駕駛員檢查索具、卡具狀況。鋼絲繩存在斷股、老化等缺陷造成人身、設備事故8、吊裝物捆綁按吊裝作業(yè)技術規(guī)范進行捆綁，甲乙雙方安全員監(jiān)督檢查，對貪圖方便的操作人員從重處罰。吊點位置選擇不當；捆綁方式不合理，造成吊裝物墜落、設備損壞、人員傷亡。9、吊裝遇到大雨、大霧和六級以上大風時停止作業(yè)，吊裝工程師負責吊裝方案的制定和落實，確保吊車級別符合要求。施工單位安全員用顏色鮮艷的繩帶拉好警戒線，在吊裝過程中雙方安全員現(xiàn)場監(jiān)督，嚴格控制人員進入警戒區(qū)。霧雨天氣下信號不清，大風造成吊物擺動；指揮失誤，超載；非專業(yè)人員操作；人員違章進入警戒區(qū)；造成吊裝物墜落，設備（包括下方設備）嚴重損壞，吊車傾覆、人員傷亡、設備損壞。10、收車按要求的程序操作，拆伸縮臂、副臂，拆配重。拆伸縮臂、副臂操作不當；未按程序收車；拆卸配重操作不當。造成翻車、設備損壞、人身傷亡。其他必要的風險削減措施：注：1、批準人必須是項目負責人、施工負責人或吊裝工程師。2、此證有效期為一次吊裝過程。3、此證為二聯(lián)，一聯(lián)為作業(yè)負責人隨身攜帶，二聯(lián)由安全人員保存。精品文檔可編輯的精品文檔大件、非常規(guī)運輸作業(yè)票編號：HSE112-B04作業(yè)單位批準人（簽字）作業(yè)時間監(jiān)護人作業(yè)人員所在區(qū)域（路線）操作步驟和控制措施潛在危害和可能造成后果檢查確認人1道路勘察，承運部門組織有關人員勘察、選擇運輸路線。未勘察清楚路況，延誤工期，交通事故。2制定方案，根據(jù)實際情況，編制詳細的運輸方案，對安全措施提出明確、具體的要求。方案制定不合理，交通、設備、人身事故。3必要時，根據(jù)有關規(guī)定報交通部門審批。未按規(guī)定報批，違反規(guī)定。4道路整修，對影響運輸?shù)穆范芜M行整修，保證滿足運輸要求。整修不合格，延誤工期、交通事故。5對運輸車輛進行檢查，確保完好。未發(fā)現(xiàn)車輛缺陷，交通、設備、人身事故。6裝車，執(zhí)行吊裝作業(yè)管理規(guī)定，封車道數(shù)不少于兩道，且打空道。違反吊裝作業(yè)管理規(guī)定，重心分配不好，封車不牢，貨物傾斜掉落，人身、設備、交通事故。7行駛，派專人排除運輸障礙。設置探路車。超寬、超高、超重、超長、疲勞駕駛、惡劣天氣、路況不好。交通、設備、人身事故。8卸車，執(zhí)行吊裝作業(yè)管理規(guī)定，卸車后設備要按規(guī)定擺放平穩(wěn)。違反吊裝作業(yè)管理規(guī)定，大件擺放不穩(wěn)。人身、設備事故。910其他必要的風險削減措施：注：1、批準人必須是交通安全辦公室負責人，監(jiān)護人為分公司安全人員。2、此證有效期為一次運輸過程。3、此證為二聯(lián)，一聯(lián)由作業(yè)負責人隨身攜帶，二聯(lián)由安全人員保存。精品文檔可編輯的精品文檔腳手架搭設作業(yè)票編號：HSE112-B05作業(yè)單位批準人（簽字）驗收人（簽字）作業(yè)時間監(jiān)護人（簽字）所在區(qū)域作業(yè)人員操作步驟和控制措施潛在危害和可能造成后果檢查確認人1施工交底、人員培訓，對腳手架的規(guī)格要求和HSE內容進行交底、培訓。未對腳手架規(guī)格等提出具體要求，搭設的腳手架不能滿足施工要求，導致人身傷害。2作業(yè)人員按要求領取、檢查架料，不合格架料不準使用。鋼管嚴重腐蝕、彎曲、壓扁，扣件和連接件、有脆裂、變形、有裂縫，腳手板腐蝕、裂紋，導致人身傷害。3工作環(huán)境檢查確認，作業(yè)前要明確作業(yè)要求，確認作業(yè)環(huán)境，安全距離不足時要采取有效的安全措施。離電線過近，安全距離不足或惡劣天氣導致人身傷害。4人員資格確認，搭設人員必須持有特種作業(yè)操作證，安全部門進行檢查。違反規(guī)定，無證作業(yè)，導致人身傷害。5作業(yè)人員設置警戒區(qū)，作業(yè)區(qū)域附近和下方不得有人作業(yè)，非作業(yè)人員不得入內。無關人員進入作業(yè)區(qū)導致人身傷害。6按管理規(guī)定配備合格的防護用具，使用前要進行檢查，安全人員在現(xiàn)場進行檢查、監(jiān)督。未按規(guī)定穿戴防護用品或防護用品不合格，導致人身傷害。7搭設，按《腳手架搭設管理規(guī)定》作業(yè)。未按操作規(guī)程作業(yè)，腳手架搭建質量差或作業(yè)中不遵守腳手架搭設的安全規(guī)定，導致人身傷害。8腳手架交接驗收，搭設完畢，作業(yè)人員要全面自檢，使用單位負責檢查驗收，確認合格并掛牌后方可使用。存在缺陷的腳手架交付使用，人身傷害。910其他必要的風險削減措施：注：1、批準人必須是施工單位負責人，監(jiān)護人為施工單位安全人員。2、此證有效期為一次腳手架搭設過程。3、此證為二聯(lián)，一聯(lián)由作業(yè)負責人隨身攜帶，二聯(lián)由安全人員保存。精品文檔可編輯的精品文檔臨時用電票編號：HSE112-B06工程名稱施工單位施工地點用電設備及功率電源接觸點電壓施工期限年月日時至年月日時補充措施：特殊用電審批（安全監(jiān)察）作業(yè)負責人用電負責人（班組長）供電主管部門用電單位負責人（車間、隊）供電執(zhí)行部門用電人注：1、本票一式三份，由用電人、供電主管部門、供電執(zhí)行部門各一份。2、本票保存期為三個月。3、用電結束后，第一聯(lián)由供電執(zhí)行部門簽字后，由用電執(zhí)行人交供電主管部門。精品文檔可編輯的精品文檔用火票編號：HSE112-B07申請用火單位施工單位裝置區(qū)域用火部位用火時間年月日時至年月日時用火人工種姓名級別用火監(jiān)護人工種姓名崗位（級別）用火分析數(shù)據(jù)用火補充措施：施工單位安全負責人管區(qū)安全監(jiān)督人員簽字：簽字：注：1、此火票簽發(fā)按用火規(guī)定手續(xù)辦理。2、監(jiān)護人有權隨時終止用火，所列措施如沒完全落實，用火人可拒絕用火。3、與本次用火有關的具體措施劃“√”。精品文檔可編輯的精品文檔土石方作業(yè)票編號：HSE112-B08工程名稱施工單位施工地點發(fā)包單位工作時間年月日時至年月日時工作內容：補充安全措施：地下設施審核電力電纜已確認，保護措施已落實電力部門簽字：電信電纜保護措施已落實電信部門簽字：地下水線已確認，保護措施已落實供排水部門簽字：地下工藝管線審核管線責任人簽字：管區(qū)車間審核簽字：管區(qū)生產(chǎn)調度部門審核簽字：施工單位現(xiàn)場負責人簽字：施工主管部門責任人簽字：作業(yè)負責人簽字：審批人簽字：施工單位安全環(huán)保部管區(qū)安全環(huán)保部精品文檔可編輯的精品文檔進入設備作業(yè)票編號：HSE112-B09設備名稱作業(yè)單位作業(yè)人姓名作業(yè)地點作業(yè)時間自年月日時分至年月日時分作業(yè)內容分析單爆炸分析氧含量分析毒害物質分析毒害物質不超過國家標準“車間空氣中有毒有害物質最高允許濃度”。例：mg/meq\o(\s\up5(3),\s\do2())，苯：40；溶劑汽油：350；二氧化碳：15；液化石油汽：1000；丁烯：100；硫化氫：10數(shù)值結論時間分析人*爆炸下限＞4%時，濃度應＜0.5%；爆炸下限＜4%時，濃度應＜0.2%；氧含量應為19.5-23.5%。安全措施：1所有與設備有聯(lián)系的閥門、管線加盲板斷開，進行工藝吹掃蒸煮。設備打開通氣孔自然通風兩小時以上。確認人：2必須配戴呼吸器。（①過濾式；②空氣呼吸器）確認人：為作業(yè)負責人3必須采取強制通風；缺氧時嚴禁通氧氣補氧。確認人：為作業(yè)負責人4必須使用不產(chǎn)生火化的工具。確認人：為作業(yè)負責人5帶有攪拌機等轉動設備的必須切斷電源，在開關上掛警示牌并辦理停電票證。確認人：為作業(yè)負責人6所有照明應使用安全電壓，電線絕緣良好。特別潮濕場所和金屬設備內作業(yè)，行燈電壓應24V及以下。使用手持電動工具應有漏電保護。確認人：為作業(yè)負責人7進入設備內作業(yè)，外面需由專人監(jiān)護；并規(guī)定相互聯(lián)絡方法和信號。確認人：為作業(yè)負責人8設備出入口內外無障礙物，保證暢通無阻。確認人：為作業(yè)負責人9盛裝能產(chǎn)生自聚物的的設備要求按規(guī)定蒸煮和做聚合物試驗。確認人：為作業(yè)負責人10嚴禁使用吊車、卷揚機運送作業(yè)人員。確認人：為作業(yè)負責人11作業(yè)人員必須穿符合安全規(guī)定的勞動服裝和防護器具。確認人：為作業(yè)負責人12設備外配備一定數(shù)量的應急救護用具。確認人：為作業(yè)負責人13設備外配備一定數(shù)量的滅火器材。確認人：為作業(yè)負責人14作業(yè)前后登記清點人員、工具、材料等，防止遺留在設備內。確認人：為作業(yè)負責人對進設備作業(yè)人員及監(jiān)護人進行安全應急處理、救護方法等方面教育，并明確每個人的職責。確認人：16涉及到其它作業(yè)按有關規(guī)定辦票。確認人：由作業(yè)負責人負責其它補充措施：確認人：作業(yè)負責人簽字第二聯(lián)監(jiān)護人簽字第一聯(lián)技術人意見車間領導審批簽字第三聯(lián)注：1、此作業(yè)票按進設備作業(yè)規(guī)定手續(xù)辦理；與本次作業(yè)有關的具體措施后劃“√”。精品文檔可編輯的精品文檔占用、破斷道路作業(yè)證編號：HSE112-B10企業(yè)內部地面開挖、掘進、鉆孔、打樁、爆破等破土作業(yè)必須辦理破土作業(yè)許可證許可證應在作業(yè)開始日之前三天提交，緊急情況例外申請作業(yè)單位工程名稱施工單位施工地點施工負責人姓名電話作業(yè)負責人作業(yè)人員作業(yè)內容如果作業(yè)條件變化、工作范圍等發(fā)生異常變化，必須立即停止工作，本許可證同時作廢以下所有注意事項必須有人簽字確認作業(yè)條件確認確認人1電力電纜已確認，保護措施已落實。2電信電纜已確認，保護措施已落實。3地下供排水管線、工藝管線已確認，保護措施已落實。4已按施工方案圖完成施工施工劃線。5作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設置。6已進行放坡處理和固壁支撐。7道路施工作業(yè)已報：交通部門、消防部門、生產(chǎn)調度、安全部門。8人員進出口和撤離保護措施已落實：A、梯子；B、修坡道。9備有可燃氣體檢測儀、有毒介質檢測儀。10作業(yè)現(xiàn)場夜間有充足照明：A、普通燈；B、防爆燈。11作業(yè)人員必須佩帶防護器具：補充安全措施：本許可證從年月日生效本許可證從年月日終止作業(yè)許可證簽發(fā)現(xiàn)場施工單位負責人簽名：現(xiàn)場安全負責人簽名：施工主管部門現(xiàn)場負責人意見：施工區(qū)域所在單位領導審批意見：簽名：簽名：施工主管單位責任人意見：施工區(qū)域主管單位領導審批意見：簽名：簽名：相關單位領導審批意見：簽名：廠主管領導審批意見：簽名：精品文檔可編輯的精品文檔消防器材登記表編號：HSE112-B11名稱型號生產(chǎn)廠家配置時間配置部位數(shù)量維修情況精品文檔可編輯的精品文檔消防設施一覽表編號:HSE112-B12系統(tǒng)名稱安裝部位消火拴消防炮消防泵站、泡沫站情況型號數(shù)量型號數(shù)量滅火劑名稱滅火劑儲量包括：銷火栓、消防炮、消防水泵站、消防水池（罐）、泡沫站及泡沫罐及自動消防設施、消防噴淋、水幕、汽幕等消防設施情況精品文檔精心整理精品文檔可編輯的精品文檔安全法律、法規(guī)、企業(yè)規(guī)章登記單位（部門、項目部）XA/A1-1序號法律、法規(guī)、規(guī)章名稱及代號（版本號）發(fā)布機關實施時間企業(yè)受控號保存單位備注企業(yè)安全管理人員花名冊單位（部門、項目部）XA/A3-1序號姓名性別年齡文化程度工作部門職務職稱從事崗位年限執(zhí)業(yè)證件名稱及編號安全考核證編號備注注：本表附崗位證書復印件填表人：企業(yè)安全生產(chǎn)特種作業(yè)人員花名冊單位（部門、項目部）XA/A3-2序號姓名性別年齡文化程度參加工作時間所在單位（施工隊）特種工種名稱及取證情況身體健康狀況備注工種名稱證件名稱證件編號發(fā)證/復審時間注：本表附崗位證書復印件填表人：安全生產(chǎn)責任制、目標考核記錄XA/B1-1單位（部門）考核類型考核內容考核時間參加考核人員責任制目標執(zhí)行情況存在主要問題考核意見考核負責人：年月日簽字被考核負責人：考核人員：施工企業(yè)安全生產(chǎn)獎勵與處罰記錄XA/B1-2單位（部門、項目名稱）負責人日期事由概述獎懲內容通知單號簽發(fā)人施工企業(yè)安全教育（培訓）人員花名冊單位（部門、項目名稱）XA/B2-1序號姓名性別年齡文化程度所在單位（部門）職務/職稱培訓類型已持三類人員安全考核證書情況安全教育培訓情況備注證件編號取得時間有效期截止日培訓內容課時培訓結果新入廠（場）工人三級安全教單位（部門、項目名稱）XA/B2-2項目序號教育內容起止時間授課人課時授課地點受教育人簽字1公司級教育1、黨和國家的安全生產(chǎn)方針、政策。2、安全生產(chǎn)法律、法規(guī)，標準和規(guī)范、規(guī)程等。3、本單位施工過程及安全生產(chǎn)制度、安全紀律。4、本單位安全生產(chǎn)形勢及歷史上發(fā)生的重大事故及應吸取的教訓。5、發(fā)生事故后如何搶救傷員、排險、保護現(xiàn)場和及時進行報告。2項目部級教育1、本單位施工特點及施工安全基本知識。2、本單位（包括施工生產(chǎn)現(xiàn)場）安全生產(chǎn)制度、規(guī)定及安全注意事項。3、各工種安全技術操作規(guī)程。4、高處作業(yè)、機械設備、電氣安全基礎知識。5、防火、防毒、防塵、防爆知識及緊急情況安全處置和安全疏散知識。6、防護用品發(fā)放標準及使用基本知識。7、項目HSE作業(yè)計劃書、環(huán)境管理方案、健康管理方案、應急預案。3班組級教育1、本班組作業(yè)特點及安全操作規(guī)程。2、班組安全活動制度及紀律。3、愛護和正確使用安全防護裝置（設施）及個人勞動防護用品。4、本崗位易發(fā)生事故的不安全因素及防范對策。5、本崗位作業(yè)環(huán)境及使用的機械設備、工具的安全要求。企業(yè)生產(chǎn)從業(yè)人員安全教育培訓記錄卡單位（部門、項目部）XA/B2-3姓名性別出生年月籍貫文化程度身份證號身體狀況所在單位工種本工種年限作業(yè)（操作）證書情況證書名稱證書編號取得時間發(fā)怔機關有效期至備注工種變換情況原工種現(xiàn)工種變換時間轉換教育培訓時間原工種現(xiàn)工種變換時間轉換教育培訓時間安全教育、培訓情況記錄序號時間學習內容課時學習地點考核成績記錄人施工企業(yè)安全教育培訓考核記錄單位（部門、項目部）XA/B2-4單位（部門）負責人參加考核人員考核時間考核項目考核內容考核意見1培訓工作年度培訓計劃編制與審批管理責任落實與考核培訓工作檢查與總結2外部培訓管理外培人員培訓管理送培訓人員的組織于報送培訓效果評價3內部培訓管理培訓課程設計與計劃培訓教師選聘與管理培訓組織于管理結業(yè)考核培訓效果評價存在主要問題與改進建議考核結果簽字被考核負責人：考核人員：年度建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)資金計劃表單位（部門、項目部）XA/B3-1主營項目經(jīng)濟類型資質等級在冊人數(shù)上年度完成施工產(chǎn)值（萬元）上年度完成竣工面積(㎡)本年度計劃施工產(chǎn)值（萬元）本年度計劃竣工面積(㎡)本年度資金計劃序號計劃支出項目名稱數(shù)量金額備注負責人審核人填表人填表時間建筑施工企業(yè)安全防護、臨時設施費支出統(tǒng)計表單位（部門、項目部）XA/B3-2主營項目經(jīng)濟類型資質登記上年施工產(chǎn)值上年竣工面積本年計劃產(chǎn)值安全防護費提取金額臨時設施費提取金額序號名稱數(shù)量金額備注負責人審核人填表人填表時間企業(yè)建筑施工機械設備一覽表單位（部門、項目部）XA/B3-3序號設備名稱及型號單位商標產(chǎn)地（制造單位）出廠號購置日期企業(yè)設備管理號設備檔案編號設備完好狀況備注建筑起重機械產(chǎn)權備案表填表日期：年月日XA/B3-4產(chǎn)權單位情況單位名稱（蓋章）單位地址郵政編碼834000企業(yè)性質法人姓名技術負責人職稱職務設備管理部門負責人聯(lián)系電話設備基本情況設備名稱特種設備制造許可證號規(guī)格型號及主要參數(shù)產(chǎn)品合格證號制造單位制造監(jiān)督檢驗報告編號購置時間購置價值（人民幣元）起用時間企業(yè)設備（資產(chǎn)）編號備注提交資料序號資料名稱頁數(shù)/份數(shù)審核情況備注1產(chǎn)權單位法人營業(yè)執(zhí)照副本（復印件）2特種設備制造許可證3產(chǎn)品合格證4制造監(jiān)督檢驗證明5設備購銷合同、發(fā)票（復印件）或相應有效證明6其他資料備案機關意見我機關依據(jù)國家和自治區(qū)有關建筑起重機械備案規(guī)定，經(jīng)審查：□同意備案□不同意備案，原因：備案號：新-。備案負責人：（機關蓋章）年月日注：本表一式四份，備案機關、產(chǎn)權單位各執(zhí)兩份。注銷或變更產(chǎn)權時將本表(兩份)交回.安全生產(chǎn)檢查（檢測）器具管理臺帳單位（部門、項目部）XA/B3-5序號器具名稱及型號單位商標制造單位出廠編號設備編號檢定日期檢定單位使用單位使用或保管人備注建筑施工企業(yè)重大危險源清單單位（部門、項目部）XA/B4-1序號區(qū)域活動項目危險源名稱可能導致的事故風險級別控制措施簡述批準人審核人制表人編制日期年月日危險性大的施工項目安全專項施工方案企業(yè)審批表單位（部門、項目部）XA/B4-2文件名稱工程名稱工程地點建設單位建筑面積(㎡)結構類型工程造價（萬元）設計單位監(jiān)理單位層數(shù)、高度層（m）建筑物跨度（m）開、竣工日期編制人項目負責人項目安全員參加會審人員簽字單位生產(chǎn)技術部門安全部門設備部門材料部門其他部門審核意見職務簽名修改結果主管部門負責人：企業(yè)審批意見總工程師（技術負責人）簽字：（企業(yè)蓋章）年月日備注危險性大的施工項目安全專項施工方案專家論證紀要單位（部門、項目部）XA/B4-3工程名稱建筑地址結構類型、層數(shù)建筑面積開工時間論證時間專項安全技術方案名稱論證項目及評估安全技術方法針對性方案可行性標準、規(guī)范符合型計算公式、數(shù)學模型安全驗算及風險程度其他論證意見及結論專家組組長簽名：附：本方案《專家論證報告（意見書）》年月日專家簽字欄序號姓名年齡專業(yè)職稱從事專業(yè)所在單位備注年度企業(yè)安全生產(chǎn)檢查計劃單位（部門、項目部）XA/B5-1序號工程項目名稱結構類型層數(shù)建筑面積實際開工日期計劃竣工日期項目經(jīng)理計劃檢查日期檢查類型及要求檢查實施狀態(tài)備注建筑施工企業(yè)安全管理檢查記錄單位（部門、項目部）XA/B5-2受檢單位檢查日期年月日負責人安全責任人安全管理職責與管理內容要求應得分扣減分實得分檢查結果1保證項目安全生產(chǎn)責任制未建立安全責任制度扣10分；各級各部門未執(zhí)行責任制扣4～6分；經(jīng)濟承包中無安全生產(chǎn)指標扣10分；未制定各工種安全技術操作規(guī)程扣10分；未按規(guī)定配備專（兼）職安全員扣10分；管理人員責任制考核不合格扣5分。102目標管理未制定安全管理目標（傷亡控制指標和安全達標、文明施工目標）扣10分；未進行安全責任目標分解扣10分；無責任目標考核規(guī)定扣8分；考核辦法未落實或落實不好扣5分103施工組織設計施工組織設計中無安全措施扣10分；施工組織設計未經(jīng)審批扣10分；專項性較強的項目未單獨編制專項安全施工組織設計扣8分；安全措施不全面扣3分；安全措施無針對性扣6～8分；安全措施未落實扣8分104分部分項工程安全技術交底無書面技術交底扣10分；交底針對性不強扣4～6分；交底不全面扣4分；交底未履行簽字手續(xù)扣2～4分；105安全檢查無定期安全檢查制度扣5分；安全檢查無記錄扣5分；檢查出安全隱患整改未做到定人、定時、定措施扣2～6分；對重大安全隱患整改通知書所列項目未如期完成扣5分106安全教育無安全教育制度扣10分；新工人進場未進行三級安全教育扣10分；無具體教育內容扣6～8分；變換工種時未進行安全教育扣10分；有一人不懂本工種安全技術操作規(guī)程扣2分；管理人員未按規(guī)定進行年度培訓扣5分；專職安全員未進行年度培訓考核或考核不合格扣5分107班前安全活動未建立班前安全教育活動制度扣10分；班前安全活動無記錄扣2分；10小計708一般項目特種作業(yè)持證上崗一人未經(jīng)培訓從事特種作業(yè)扣4分；一人未持操作證上崗扣2分；109工傷事故管理工傷事故未按規(guī)定報告扣3～5分；工傷事故未按事故調查分析規(guī)定處理扣10分；未建立工傷事故檔案扣4分；1010安全標志無安全標志總平面布置圖扣5分；施工現(xiàn)場實際布置情況與總平面圖不符扣5分；10小計30檢查項目合計100檢查意見或建議檢查負責人簽字：年月日企業(yè)安全主管領導意見領導簽名：年月日停工休假前安全檢查記錄單位（部門、項目部）：XA/B5-3受檢單位（項目）檢查日期負責人（項目經(jīng)理）安全責任人停工檢查類型□季節(jié)性（冬期停工）□休假（法定大假）□施工條件不滿足（欠資、待料）停工原因停工時間年月日至年月日檢查項目及檢查結果1用電及用電設備檢查2防火安全及消防器材檢查3危險品封存或移交情況4機械設備退場或保護措施5要害部位保護或防范措施6值班計劃及應急方案7其他檢查項檢查意見或建議檢查負責人：年月日受檢方負責人檢查方負責人值班領導檢查人員企業(yè)安全用電檢查記錄單位（部門、項目部）：XA/B5-4受檢單位檢查日期負責人安全責任人檢查區(qū)域□辦公區(qū)□生產(chǎn)區(qū)□生活區(qū)□大型活動檢查類型□例行周期檢查□節(jié)假日檢查檢查時間年月日至年月日檢查項目及檢查結果1供電線路及架（敷）設2變配電設備3分電箱與接線4用電設備接線與絕緣接地5防漏電保護裝置6防火安全及消防器材7值班計劃與應急預案8其他檢查項檢查意見或建議檢查負責人：年月日受檢方負責人檢查方負責人值班領導檢查人員危險品使用與保管檢查記錄單位（部門、項目部）：XA/B5-5序號危險品名稱危險性質生產(chǎn)（供貨單位購置時間保管地點庫存數(shù)量檢查情況備注管理制度與防范措施入庫檢查驗收記錄出庫批準手續(xù)定期檢查報告情況保管責任人負責人安全責任人檢查人檢查日期年月日消防安全設備、器材檢查記錄單位（部門、項目部）：XA/B5-6受檢單位消防責任人單位負責人檢查日期年月日檢查范圍□辦公場所□生活區(qū)□生產(chǎn)（加工）區(qū)□施工現(xiàn)場□其他區(qū)域檢查記錄檢查項目檢查情況記錄1消防制度和應急預案2火警監(jiān)控與報警系統(tǒng)3器材設置位置與配置4消防栓、滅火器完好5動火審批與監(jiān)護措施6重點防火區(qū)管理7消防通道8義務消防隊與演練9其他存在問題與整改意見檢查負責人：年月日整改結果驗證責任單位負責人：檢查驗證負責人：年月日施工企業(yè)安全保衛(wèi)檢查記錄單位（部門、項目部）：XA/B5-7受檢單位保衛(wèi)責任人單位負責人檢查日期年月日檢查記錄檢查項目檢查情況記錄1安全保衛(wèi)制度和責任落實2保衛(wèi)培訓與演練3重點防護部位與監(jiān)控4出、入管理與登記5防護設施完好程度6安全巡邏7安全值班與交接班記錄8其他存在問題與整改意見檢查負責人：年月日整改結果驗證責任單位負責人：檢查驗證負責人；年月日安全施工隱患整改通知書單位（部門、項目部）：XA/B5-8工程名稱通知編號責任單位負責人分部或專業(yè)安全負責人安全隱患情況：整改要求：停工整改□邊施工邊整改，并按下述要求落實責任：整改責任人：限于年月日前整改完畢將整改措施與年月日前報審批整改結果檢查驗證人：，驗證后3日內報備案其他要求：通知接收意見：整改責任人：年月日通知簽發(fā)意見：簽發(fā)人：年月日工程建設重大質量安全事故快報表單（一）□質量□安全XA/B6-1上報序號事故發(fā)生時間年月日時分天氣氣候事故發(fā)生地點發(fā)生地域類型發(fā)生區(qū)域類型事故發(fā)生部位事故類型事故簡要經(jīng)過原因初步分析（250個漢字）工程概況工程名稱工程類別工程專業(yè)工程規(guī)模（㎡/延米）工程造價結構類型形象進度工程性質投資主體本工程第幾次事故承包形式開工日期計劃竣工日期基本建設程序履行情況□立項□用地許可證□規(guī)劃許可證□施工許可證□招標投標□施工圖審查□質量監(jiān)督□安全監(jiān)督負責該工程安全生產(chǎn)監(jiān)督單位建設單位名稱資質證書編號資質等級勘察單位名稱資質證書編號設計單位名稱資質證書編號監(jiān)理單位名稱資質證書編號監(jiān)理總監(jiān)姓名注冊證書編號施工總承包單位名稱資質登記企業(yè)性質資質證書編號安全生產(chǎn)許可證編號法定代表人安全考核合格證編號項目經(jīng)理姓名安全考核合格證編號專職安全員姓名安全考核合格證編號本年度第幾次事故企業(yè)注冊地工程建設重大質量安全事故快報表單（二）□質量□安全XA/B6-1專業(yè)施工分包單位名稱資質等級企業(yè)性質資質登記編號安全生產(chǎn)許可證編號法定代表人安全考核合格證編號項目經(jīng)理姓名安全考核合格證編號專職安全員姓名安全考核合格證編號本年度第幾次事故企業(yè)注冊地勞務承包名稱資質等級企業(yè)性質資質登記編號安全生產(chǎn)許可證編號法定代表人安全考核合格證編號項目經(jīng)理姓名安全考核合格證編號專職安全員姓名安全考核合格證編號本年度第幾次事故企業(yè)注冊地事故傷亡人數(shù)死亡人員數(shù)量（人）重傷人員數(shù)量（人）總人數(shù)職工人數(shù)非職工人數(shù)總人數(shù)職工人數(shù)非職工人數(shù)施工傷亡人員情況姓名性別年齡工種用工形式文化程度從業(yè)時間承包形式傷亡情況說明該表為原建設部規(guī)定的《工程建設重大質量安全事故快報表單》格式。事故發(fā)生后相關單位（部門）應及時登錄有關網(wǎng)站，根據(jù)事故上報要求，填寫電子報表上傳施工現(xiàn)場職工傷亡事故月報表單位（部門、項目部）：XA/B6-2序號1234567891011備注事故類型物體打擊觸電機械傷害起重傷害高處墜落中毒或窒息火災或爆炸坍塌車輛事故其他傷害合計死亡重傷輕傷補充資料1.本工地本月全部職工平均人數(shù)人，負傷者全月歇工總工日工日，負傷頻率‰2.本月事故造成經(jīng)濟損失元3.企業(yè)職工以外人員：①死亡人，重傷人；②其他人員死亡人，重傷人4.開工處累計：死亡人，重傷人，輕傷人；歇工總工日工日，負傷頻率‰，經(jīng)濟損失元。工地負責人建設工程工傷事故臺帳單位（部門、項目部）：XA/B6-3姓名性別年齡文化程度工種事故時間事故地點事故類別死亡或受傷部位經(jīng)濟損失事故發(fā)生原因說明直接間接直接間接安全負責人安全員填表人建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)條件自我評價表單位（部門、項目部）：XA/B7-1單位名稱資質等級單位負責人安全生產(chǎn)許可證書編號安全主管領導安全專職部門負責人 檢查記錄1建立完善的安全生產(chǎn)責任制度，安全生產(chǎn)規(guī)章、規(guī)程2安全生產(chǎn)資金保障制度與實施效果3安全專職機構與專職安全管理人員配置4主要負責人、項目負責人、專職安全管理人員考核與上崗5特種作業(yè)人員專業(yè)考核，執(zhí)證上崗6安全管理與安全生產(chǎn)教育、培訓完成規(guī)定課時與內容7從業(yè)人員工傷保險、危險作業(yè)人員意外傷害保險8辦公、生活、作業(yè)場所安全防護與機械安全防護9職業(yè)危害防止措施與安全防護用品配置10對危險性較大的工程項目及施工現(xiàn)場易發(fā)事故預防、監(jiān)控措施及預案11生產(chǎn)安全事故應急救援預案、組織和必要的救援器材配備12法律法規(guī)規(guī)定的其他條件自我評價結論評價人員：評價負責人：年月日建筑工程施工安全生產(chǎn)評估報告單位（部門、項目部）：XA/B7-2工程名稱結構層次施工地點建筑面積開工日期竣工日期建設單位監(jiān)理單位施工單位安全生產(chǎn)許可證證號企業(yè)法人安全考核證編號項目經(jīng)理安全考核證編號技術負責人安全考核證編號安全員安全考核證編號安全監(jiān)督員監(jiān)督證書號安全生產(chǎn)條件分項評價記錄分項評價內容評價情況應得分扣減分得分權數(shù)實得分1安全生產(chǎn)管理制度分項1000.32資質、機構與人員管理分項1000.23安全技術管理分項1000.34設備與設施管理分項1000.25安全生產(chǎn)業(yè)績單項1001.0安全生產(chǎn)評價評述綜合得分安全評價匯簽施工單位負責人評價人員組長成員成員施工單位安全保障體系審查表工程代碼：XA/C1-1單位工程名稱工程地址監(jiān)理單位項目總監(jiān)施工許可證號安全生產(chǎn)許可證號有效期至年月日總承包施工單位職務姓名專業(yè)職稱執(zhí)業(yè)證書名稱證書號承擔項目安全管理崗位企業(yè)法人項目經(jīng)理技術負責人安全負責人電氣負責人機械負責人施工安全管理制度名稱（附后）：施工分包分包單位名稱負責人資質證書號安全負責人安全生產(chǎn)許可證號有效期至主要危險源識別與防范措施審批意見監(jiān)理機構：總監(jiān)理工程師：年月日安全監(jiān)督機構：項目監(jiān)督負責人：年月日施工現(xiàn)場安全教育活動記錄工程代碼：XA/C2-1項目名稱項目經(jīng)理活動時間安全負責人教育方式講授人安全教育內容：接受教育作業(yè)隊（班組）作業(yè)項目應到人數(shù)實到人數(shù)負責人簽字活動效果評價項目安全負責人：項目經(jīng)理：年月日班前安全活動記錄工程代碼：XA/C2-2工程名稱作業(yè)部位班組名稱活動方式活動時間參加人數(shù)天氣情況□晴□陰□雨□雪□大風氣溫～（℃）工作內容危險因素告知內容安全措施及注意事項作業(yè)前安全檢查內容班組長工長安全員班組成員工程項目部安全生產(chǎn)資金支出記錄工程代碼：XA/C3-1工程名稱結構/層數(shù)工程直接費工程造價安全生產(chǎn)主要經(jīng)費來源經(jīng)費總額序號時間支出項目金額資金來源經(jīng)辦人批準人單（憑）據(jù)號備注本頁合計：負責人審核人制表人工程項目安全防護、臨時設施費統(tǒng)計表工程代碼：XA/C3-2工程名稱結構/層數(shù)合同工期年月日至年月日實際開工日期工程造價工程直接費用安全防護費提取金額臨時設施提取金額序號時間支出項目名稱數(shù)量金額備注本頁合計：負責人審核人制表人填表日期年月日工程項目安全防護、臨時設施費統(tǒng)計表工程代碼：XA/C4-1單位工程名稱工程地址分包單位名稱單位負責人分包項目名稱分包負責人企業(yè)資質等級安全生產(chǎn)許可證號有效期至年月日分包單位及項目人員職務姓名專業(yè)職稱執(zhí)業(yè)證書名稱證書號承擔項目安全管理崗位企業(yè)法人項目經(jīng)理技術負責人安全負責人電氣負責人機械負責人施工安全管理制度名稱（制度附后）：主要危險源識別與防范措施審批意見項目審批意見：項目經(jīng)理：年月日總承包企業(yè)審批意見：安全部門負責人：安全生產(chǎn)主管領導年月日安全防護設備、材料、用品需用計劃表工程代碼：XA/C4-2工程名稱結構/層數(shù)合同工期年月日至年月日實際開工日期年月日項目負責人項目安全負責人序號設備、材料、用品名稱用途數(shù)量預計金額計劃進場時間備注負責人審核人制表人填表時間年月日施工安全設備、材料進場驗收記錄工程代碼：XA/C4-3工程名稱生產(chǎn)廠家產(chǎn)品名稱供應商規(guī)格、型號進場數(shù)量檢驗數(shù)量檢測工具名稱檢驗日期檢驗記錄質量證明文件檢查情況備件（附）檢查情況安全防護裝置檢查情況包裝、外觀完整情況其他安全性能檢驗（復核）結果檢驗復核項目檢驗復核意見1規(guī)格型號符合標準規(guī)定2技術性能滿足要求3控制、操作系統(tǒng)靈敏4電氣絕緣與接地裝置可靠5安全防護裝置完整、可靠驗收結論驗收人：年月日供方意見簽名：施工單位物資管理員安全員項目經(jīng)理安全施工材料、用品出廠合格證粘貼表工程代碼：XA/C4-4工程名稱材料、用品類別合格證粘貼表說明：將非規(guī)格（小于A4的小型張）及卡類的材料合格證，按工程專業(yè)、材料種類貼于本表中工程項目部危險源識別與風險評價活動記錄工程代碼：XA/D1-1工程名稱建筑地址結構類型/層數(shù)建筑面積活動時間組織人危險與風險評價方式危險因素采集方法危險性評估方法風險程度評價方法評價結果區(qū)域危險源因素數(shù)應對建議總數(shù)一般較大重大災難辦公區(qū)生產(chǎn)施工區(qū)生活區(qū)其他區(qū)域本工程主要風險與應對措施項目部意見項目部安全員：項目經(jīng)理：年月日工程項目部危險源識別與風險評價結果一覽表單位（部門、項目部）：XA/D1-2序號區(qū)域活動項目危險源名稱可能導致的事故風險級別應采取的控制措施批準人審核人制表人編制時間年月日重大施工安全風險項目與控制措施計劃單位（部門、項目部）：XA/D1-3序號活動項目危險源名稱可能導致的事故風險級別控制措施方法實施人備注批準人審核人制表人編制時間年月日危險性大的施工（作業(yè)）項目工作進度計劃工程代碼：XA/D1-4工程名稱工程地址監(jiān)督登記號結構類型層數(shù)檐高建筑面積合同工期年月日至年月日建設單位項目負責人施工單位項目經(jīng)理序號階段施工（作業(yè)）項目名稱施工部位（區(qū)域）工作量計劃進度擬使用作業(yè)隊伍名稱備注單位數(shù)量計劃開始日期計劃結束日期批準人審核人制表人編制日期年月日應急救援預案演練記錄表單位（部門、項目部）：XA/D1-5單位名稱演練項目演練地點演練組織者演練時間年月日時至年月日時應急預案名稱參加單位（部門）演練方案與要求：演練過程：演練小結：此應急預案：□可行□基本可行□不可行應急預案修訂建議：參加人員簽名工程代碼：XA/D2-1工程安全施工組織設計編制人：年月日審核人：年月日審批人：年月日（編制單位名稱）（蓋章）年月日工程代碼：XA/D2-2工程專項安全施工方案編制人：年月日審核人：年月日審批人：年月日（編制單位名稱）（蓋章）年月日工程代碼：XA/D2-3